C8

N° RG 21/01900

N° Portalis DBVM-V-B7F-K252

N° Minute :

Notifié le :

Copie exécutoire délivrée le :

la SELARL GRILLAT ET DANCHAUD

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE GRENOBLE

CHAMBRE SOCIALE – PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU LUNDI 27 FEVRIER 2023

Ch.secu-fiva-cdas

Appel d’une décision (N° RG 17/00161)

rendue par le pôle social du tribunal judiciaire de Grenoble

en date du 05 mars 2021

suivant déclaration d’appel du 22 avril 2021

APPELANTE :

Mme [T] [L]

[Adresse 2]

[Localité 3]

représentée par M^e Ludivine DANCHAUD de la SELARL GRILLAT ET DANCHAUD, avocat au barreau de LYON, substituée par M^e GAYET, avocat au barreau de GRENOBLE

INTIMEE :

La CPAM DE L’ISERE, prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège

[Adresse 1]

[Localité 4]

comparante en la personne de Mme [C] [U], régulièrement munie d’un pouvoir

COMPOSITION DE LA COUR :

LORS DU DÉLIBÉRÉ :

M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président,

M^me Isabelle DEFARGE, Conseiller,

M. VERGUCHT Pascal, Conseiller,

DÉBATS :

A l’audience publique du 13 décembre 2022

M^me Isabelle DEFARGE, Conseiller, en charge du rapport et M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président, ont entendu les représentants des parties en leurs observations et dépôts de conclusions, assistés de M^me Chrystel ROHRER, greffier, conformément aux dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, les parties ne s’y étant pas opposées ;

Puis l’affaire a été mise en délibéré au 27 février 2023, délibéré au cours duquel il a été rendu compte des débats à la Cour.

L’arrêt a été rendu le 27 février 2023.

Le 02 novembre 2016, à l’issue d’un contrôle ciblé, la CPAM de l’Isère a notifié à Mme [T] [L], infirmière à [Localité 4], plusieurs indus correspondant aux factures n° 1612187098 à 1612227459 adressées à la caisse pour un montant de 9 977,83 €.

Le 07 novembre 2016, à l’issue du contrôle ciblé concernant les soins dispensés à Mmes [X] [I] et [P] [B], la même caisse a notifié à Mme [L] plusieurs indus correspondant aux factures n° 1612354475 à 1612395515 pour un montant de 12 819,30 €.

Le 15 novembre 2016, Mme [L] a formé une réclamation relative au contrôle dont elle a fait l’objet, qui a été rejetée par la caisse au motif que 'les ordonnances ont été fournies à posteriori'.

Le 21 novembre 2016, Mme [L] a répondu que 'les ordonnances demandées’ le 04 octobre 2016 étaient déjà en possession de la caisse de longue date sur 2013, 2014 et 2015 pour les patients [D] [G], [S] [A] et [N] [R] et a interrogé la caisse au sujet d’un éventuel dysfonctionnement du système de télé-transmission.

Le 02 janvier 2017, la caisse a accusé réception de cette réclamation concernant l’indu notifié le 02 novembre 2016 et l’a rejetée, au motif que l’absence ou la présentation à posteriori de prescriptions :

— du 04 août 2015 pour un montant de 1 977,40 €,

— du 12 août 2015 pour un montant de 1 757,55 €,

— du 16 octobre 2015 pour un montant de 6 090,88€ soit au total 9 825,83 €,

— du 07 janvier 2016 du Dr [E] concernant 5 factures (pour un montant non précisé ) ne lui permettait pas de revenir sur la décision initiale.

Le 02 janvier 2017, la caisse a également rejeté la réclamation concernant l’indu notifié le 07 novembre 2016 au motif que la présentation à posteriori de prescriptions dont certaines surchargées :

— des 12 décembre 2015, 12 mars 2016 et 10 juin 2016 pour un montant total de 10 523,10 €,

— du 24 septembre 2016 pour un montant de 2 296,20 € soit au total 12 819,30 € ne lui permettait pas de revenir sur la décision initiale.

Le 02 décembre 2016, Mme [L] a saisi la commission de recours amiable d’une contestation 'du bien fondé de l’indu d’un montant total de 22 797,13 €' et par décision du 03 avril 2017 cette commission 'considérant la contestation portant sur la facturation et le remboursement d’actes infirmiers pour 3 assurés sociaux ([S], [D] et [N])' 'suivant tableau ci-après’ a confirmé la décision se rapportant 'aux notifications du 02 et 07 novembre 2016 relatives (à ces assurés)' pour un montant de 9 825,83 €.

Mme [L] a contesté cette décision devant le tribunal de Grenoble et par jugement du 05 mars 2021 le pôle social de ce tribunal a :

— fixé le montant de l’indu à la somme de 11 461,24 € et

— condamné Mme [L] à rembourser cette somme à la CPAM de l’Isère,

— débouté les parties de leurs autres demandes

— condamné Mme [L] au dépens.

Le 22 avril 2021, Mme [L] a interjeté appel de ce jugement qui lui a été notifié le 19 mars 2021 par LRAR ( pli avisé non réclamé retourné à l’envoyeur le 22 mars 2021) et au terme de ses conclusions déposées le 22 octobre 2021 reprises oralement à l’audience elle demande à la cour:

— de constater que la CPAM ne rapporte pas la preuve des anomalies invoquées et du montant réclamé à leur titre,

En conséquence

— d’infirmer le jugement,

— d’annuler le montant de l’indu réclamé notifié par courriers du 02 novembre 2017 et du 07 novembre 2017 et d’infirmer la décision de la commission de recours amiable du 03 avril 2017,

A titre subsidiaire

— de constater que la CPAM est infondée ou à tout le moins injustifiée à invoquer un remboursement de ces sommes,

En conséquence,

— d’infirmer le jugement en ce qu’il a retenu un indu d’un montant de 11 461,24 €,

En tout état de cause

— d’annuler purement et simplement le montant de l’indu et infirmer la décision de la commission de recours amiable,

— de condamner la CPAM à lui payer la somme de 3 500 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Au terme de ses conclusions déposées et développées à l’audience la CPAM demande à la cour :

— de débouter Mme [L] de son recours,

— de constater qu’elle a respecté les dispositions légales,

— de dire que c’est à bon droit qu’elle a notifié les indus des 02 et 07 novembre 2016,

— de condamner Mme [L] au remboursement de la somme de 22 797,13 €.

En application des dispositions de l’article 455 du code de procédure civile il est expressément référé aux dernières écritures des parties pour plus ample exposé de leurs prétentions et moyens.

SUR CE :

1. Selon l’article 538 du code de procédure civile le délai de recours par une voie ordinaire est d’un mois en matière contentieuse ; en l’espèce la notification par le greffe du jugement du 05 mars 2021 est intervenue le 19 mars 2021 mais le pli est revenu 'avisé non réclamé’ le 22 mars 2021 et l’appel intervenu le 22 avril 2021 est donc recevable.

2. Selon les dispositions des articles L. 162-1-7 (version en vigueur du 22 décembre 2010 au 28 janvier 2017), L. 161-33 (version en vigueur du 25 avril 1996 au 14 mai 2021), R. 161-47 (version en vigueur depuis le 15 février 2007) L. 162-12-2 (version en vigueur du 28 janvier 2016 au 19 janvier 2018) du Code de la Sécurité sociale ainsi que de l’article 5 de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels – NGAP -

— la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d’un exercice libéral, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans certaines conditions.

Lorsqu’il s’agit d’actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d’actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d’un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie.

— l’ouverture du droit aux prestations de l’assurance maladie est subordonnée à la production de documents dont le contenu, le support ainsi que les conditions et délais de transmission à la caisse du bénéficiaire sont fixés par décret en Conseil d’Etat.

En cas de transmission électronique, si le professionnel dispensant des actes ou prestations remboursables par l’assurance maladie est responsable d’un défaut de transmission à la caisse du bénéficiaire de ces documents ou s’il les a transmis hors du délai prévu, et sans préjudice d’éventuelles sanctions prévues par des conventions nationales, la caisse peut exiger du professionnel ou de l’organisme concerné la restitution de tout ou partie des prestations servies à l’assuré. Pour son recouvrement, cette restitution est assimilée à une cotisation de sécurité sociale.

— les feuilles de soins sont transmises par voie électronique ou par envoi d’un document sur support papier.

1° En cas de transmission par voie électronique, le professionnel ayant effectué des actes ou servi des prestations remboursables par l’assurance maladie transmet les feuilles de soins électroniques dans un délai dont le point de départ est la date fixée au 10° et au 11° de l’article R. 161-42 et qui est fixé à :

a) Trois jours ouvrés en cas de paiement direct de l’assuré ;

b) Huit jours ouvrés lorsque l’assuré bénéficie d’une dispense d’avance de frais.

— les rapports entre les organismes d’assurance maladie et les infirmiers sont définis, dans le respect des règles déontologiques fixées par le code de la santé publique, par une convention nationale conclue pour une durée au plus égale à cinq ans entre une ou plusieurs organisations syndicales les plus représentatives des infirmiers et l’Union nationale des caisses d’assurance maladie.

Cette convention détermine notamment :

1° Les obligations respectives des caisses primaires d’assurance maladie et des infirmiers (…)

— seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession : (…)

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence.

3. Selon les dispositions de l’article L. 133-4 du Code de la Sécurité sociale en vigueur du 28 janvier 2016 au 25 décembre 2016, en cas d’inobservation des règles (de tarification ou) de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 (…) l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. (…).

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.(…)

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. (…)

Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l’objet d’une remise.

4. Enfin l’article 5 de la NGAP, résultant du décret n° 60-451 du 12 mai 1960 pris pour l’application des chapitre 1er du Titre II et 2 du titre IV du livre III du Code de la Sécurité sociale et l’article 20 de l’Ordonnance du 31 décembre 1958 portant Loi de finances pour 1959, ne fait, en exigeant une prescription préalable, qu’appliquer au domaine des soins infirmiers, en l’occurrence, la règle générale de l’ordonnancement préalable qui préside à l’engagement de finances publiques.

L’appelante soutient que la caisse ne rapporte pas, en s’établissant à elle-même les tableaux qu’elle produit à l’exception de tout autre élément, la preuve des anomalies de facturation sur lesquelles sont fondées les notifications d’indus et a en conséquence méconnu les dispositions de l’article 1353 al 1 du Code civil selon lesquelles celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver.

Ce faisant, elle inverse la charge de la preuve qui lui incombe, à l’appui de ses contestations, de démontrer qu’elle disposait, au moment où elle a dispensé les soins litigieux, des prescriptions médicales correspondantes et qu’elle a adressé celles-ci dans les délais légaux à la caisse avec les feuilles de soins constatant les prestations dont elle demandait le remboursement.

Constatant que n’ont été produites qu’a posteriori et de manière partielle les ordonnances qui auraient dù être jointes à la télétransmission des feuilles de soins dont la prise en charge était demandée, la CPAM était dès lors en droit de demander, sur le fondement de l’article L. 133-4 précité, le remboursement des prestations prises en charge sans cause.

En effet, aux termes de l’article 5.3 e) §2 de l’arrêté du 18 juillet 2007 portant approbation de la convention nationale prise pour l’application de l’article L.162-12-2 précité, 'en cas de dispense d’avance des frais et sauf disposition particulière l’infirmière ou l’infirmier s’engage à transmettre simultanément les ordonnances papier à l’organisme d’assurance maladie (régime de l’assuré mais circonscription d’exercice du professionnel de santé) dans les mêmes délais que ceux réglementairement prévus pour la transmission des feuilles de soins électroniques, et non à la caisse gestionnaire de l’assuré.

Si l’ordonnance est déjà transmise à la caisse de l’assuré avec une demande d’entente préalable ou si l’ordonnance est transmise à l’appui d’une feuille de soins antérieure, aucune copie n’en sera exigée par la caisse.

Dans tous les cas, l’ordonnance est nécessaire pour la prise en charge des soins.'

Mme [L] soutient ensuite que la commission de recours amiable n’a statué, alors qu’elle était saisie de la contestation de l’intégralité des indus, que sur le cas de 3 patients et a de ce fait 'rejeté les autres demandes d’indus’ en ramenant le montant initial réclamé de 22 707,13 € à 9 825,83 €, ce d’autant plus que ne lui a été notifiée aucune mise en demeure contrairement aux dispositions de l’article L. 133-4-2 du Code de la Sécurité sociale précitées.

Le tribunal a sur ce point considéré que la commission avait en confirmant l’indu notifié le 02 novembre 2016 pour un montant de 9 825,83 € implicitement rejeté la contestation de l’indu notifié le 07 novembre 2016 pour 12 819,83 €.

Toutefois, la commission de recours amiable, saisie de la 'contestation du bien fondé de l’indu d’un montant de 22 797,13 €' (soit la somme des montants initialement réclamés les 02 et 07 novembre 2016), a le 06 avril 2017 'décid(é) en conséquence de confirmer la décision entreprise se rapportant aux notifications du 02 et 07 novembre 2016 relatives aux assurés en cause de la contestation [S] [D] [N]' et pour le seul montant total de 9 825,83 € correspondant au montant initial de l’indu notifié le 02 novembre 2016 (9 977,83 €) sous déduction des 5 dernières factures pour un montant de 152 €, ce qui démontre de surcroît qu’elle s’est livrée à un contrôle précis des pièces du dossier.

Contrairement à ce qu’ont décidé les premiers juges, la commission a donc expressément accueilli, et non implicitement rejeté, la contestation de l’indu notifié le 07 novembre 2016 pour un montant de 12 819,30 €.

Quoi qu’il en soit, le délai de prescription de l’action, en l’absence de fraude alléguée, étant de 3 ans à compter ici du 02 janvier 2017 date du rejet de la contestation des indus par Mme [L], l’action en recouvrement est prescrite depuis le 02 janvier 2020 faute, comme celle-ci le soutient, de délivrance subséquente d’aucune mise en demeure.

S’agissant de la seule somme portée par la décision de la commission de recours amiable en date du 06 avril 2017 soit 9 825,83 €, sa contestation par Mme [L] devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Grenoble n’a pas pu avoir pour effet d’interrompre à son encontre le délai de prescription de l’action en recouvrement dont disposait la caisse à son égard, ainsi acquise depuis le 06 avril 2020.

Le jugement sera en conséquence infirmé et la caisse déboutée de toutes ses demandes devra supporter les dépens de l’entière instance.

L’équité ne commande pas ici de faire application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement par arrêt contradictoire, après en avoir délibéré conformément à la loi,

Infirme le jugement.

Statuant à nouveau,

Déclare prescrite l’action en recouvrement de la CPAM de l’Isère :

— à l’égard de l’indu de 9 977,83 € notifié le 02 novembre 2016 partiellement confirmé à hauteur de 9 825,83 € par la décision de sa commission de recours amiable du 06 avril 2017 ;

— à l’égard de l’indu de 12 819,30 € notifié le 07 novembre 2016 et implicitement abandonné par la décision de sa commission de recours amiable du 06 avril 2017.

Déboute en conséquence la CPAM de l’Isère de toutes ses demandes.

Y ajoutant,

Condamne la CPAM de l’Isère aux dépens.

Dit n’y avoir lieu à application des dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile.

Prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Signé par M. Jean-Pierre Delavenay, président et par M^me Chrystel Rohrer, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

Le greffier Le président