Cour d'appel de Lyon, Sécurité sociale, 21 novembre 2017, n° 16/05749

TASS Lyon 30 juin 2016

CA Lyon
Confirmation 21 novembre 2017

Arguments

Le contenu a été généré à l’aide de l’intelligence artificielle. Pensez à vérifier son exactitude.

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Accepté
Rejet de la demande d'indû
La cour a confirmé que la CPAM était en droit de réclamer la restitution des prestations remboursées en raison de l'inobservation des règles de tarification et de facturation.
Rejeté
Dépenses engagées pour la défense
La cour a estimé que la procédure était gratuite et sans frais devant les juridictions de la sécurité sociale, rendant la demande sans objet.

Résumé par Doctrine IA

Dans cette affaire, Madame B C D conteste un jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de Lyon qui l'a condamnée à rembourser 30 937,60 euros à la CPAM du Rhône pour des surfacturations et des actes non remboursables. La cour d'appel devait examiner la légalité de ces demandes et la conformité des facturations avec les règles de tarification. Le tribunal de première instance a débouté Madame B C D, confirmant que les surfacturations étaient justifiées par des violations des conventions de facturation. La cour d'appel, après avoir analysé les éléments de preuve et les arguments des parties, a confirmé le jugement de première instance, validant ainsi la demande de remboursement de la CPAM et déboutant Madame B C D de ses demandes.

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Sur la décision

Référence :	CA Lyon, sécurité soc., 21 nov. 2017, n° 16/05749
Juridiction :	Cour d'appel de Lyon
Numéro(s) :	16/05749
Décision précédente :	Tribunal des affaires de sécurité sociale de Lyon, 30 juin 2016, N° 20130606
Dispositif :	Confirme la décision déférée dans toutes ses dispositions, à l'égard de toutes les parties au recours

Sur les parties

Président :	Elizabeth POLLE-SENANEUCH, président
Avocat(s) :	Michel GRILLAT
Cabinet(s) :	GRILLAT & DANCHAUD
Parties :	CPAM DU RHONE

Texte intégral

AFFAIRE SÉCURITÉ SOCIALE

RAPPORTEUR

R.G : 16/05749

C D

CPAM DU RHÔNE

APPEL D’UNE DÉCISION DU :

Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de LYON

du 30 Juin 2016

RG : 20130606

COUR D’APPEL DE LYON

Sécurité sociale

ARRÊT DU 21 NOVEMBRE 2017

APPELANTE :

B C D

née le […]

[…]

69800 SAINT-PRIEST

représentée par M^e Michel GRILLAT de la SELARL GRILLAT ET DANCHAUD, avocat au barreau de LYON

INTIMEE :

CPAM DU RHÔNE

Service des affaires juridiques

[…]

Représentée par Madame Isabelle LE BRUN, munie d’un pouvoir

DÉBATS EN AUDIENCE PUBLIQUE DU : 10 Octobre 2017

Présidée par G H-SENANEUCH, Président, magistrat rapporteur, (sans opposition des parties dûment avisées) qui en a rendu compte à la Cour dans son délibéré, assistée pendant les débats de E F, Greffier

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ

G H-SENANEUCH, Président

Laurence BERTHIER, Conseiller

Thomas CASSUTO, Conseiller

ARRÊT : CONTRADICTOIRE

Prononcé publiquement le 21 Novembre 2017 par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile ;

Signé par G H-SENANEUCH, Président, et par E F, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

********************

FAITS PROCEDURE PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES.

Madame B C D exerce la profession de chauffeur de taxi sous l’appellation taxi Emeraude.

Suite à un contrôle diligenté par la CPAM du Rhône sur la période allant de 2009 à 2012, des anomalies ont été relevées concernant des surfacturations et des actes non remboursables.

Par courrier du 23 Novembre 2012, la caisse lui a adressé une mise en demeure portant sur une somme de 30 937,60 euros.

Les indûs portent sur des surfacturations en application de la convention entre les entreprises de taxi et les organismes locaux d’assurance maladie, et des surfacturations en application des règles de remboursement des transports fixées par le code la sécurité sociale et du code de l’action sociale et familles.

Madame B C D a saisi la commission de recours amiable.

Par courrier du 21 Janvier 2013, la commission de recours amiable a confirmé le rejet de la réclamation de Madame B C D.

C’est en l’état que l’affaire s’est présentée devant le tribunal des affaires de la sécurité sociale de Lyon, saisi par Madame B C D le 4 Mars 2013.

Par jugement du 30 Juin 2016 le tribunal des affaires de la sécurité sociale a :

— Ordonné la jonction de recours enregistré sous le n°20130606 en date du 2 Avril 2013 et le recours enregistré sous le n°20131507 en date du 25 Juillet 2013

— Débouté Madame B D C de ses demandes

— Condamné Madame B D C à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône la somme de 30 937,60€

— Statué sans frais ni dépens

Madame C D a régulièrement interjeté appel du jugement déféré le 22 Juillet 2016. Dans ses conclusions visées, communiquées et reprises oralement lors de l’audience, elle demande à la Cour de :

— Infirmer le jugement rendu par le tribunal des affaires de la sécurité sociale de Lyon en date du 30 Juin 2016

— Rejeter la demande d’indû de la CPAM du Rhône

— Condamner la CPAM du Rhône à verser 1500 euros au titre de l’article 700 du code de la sécurité sociale

— Condamner la même aux entiers

— A titre subsidiaire, elle demande à la Cour de prendre acte de la possibilité pour Madame B C D de pouvoir refaire le factures critiquées en respectant la forme requise par la convention.

Dans ses conclusions visées, communiquées et reprises oralement lors de l’audience, la CPAM du RHONE demande à la Cour de confirmer l’ordonnance entreprise et de condamner M^me C D au paiement de la somme de 30 937,60 euros au titre de l’article L 133-4 du code de sécurité sociale.

En application de l’article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé, pour un plus ample exposé des moyens des parties, aux conclusions qu’elles ont soutenues lors de l’audience.

MOTIFS DE LA DÉCISION

L’article L 133-4 du code de la sécurité sociale dispose :

« En cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :

— des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L 162-1-7, L 162-17, L 165-1, L 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L 162-22-1 et L 162-22-6 ;

— des frais de transports mentionnés à l’article L 321-1,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement..»".

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie est donc en droit de réclamer la restitution des prestations remboursées à un professionnel des prestations, dés lors que les règles de tarification n’ont pas été scrupuleusement respectées, indépendamment de toute notion de fraude ou de bonne foi.

Il résulte de l’annexe 5 de la convention applicable signée par Madame B C D en qualité de taxi en application des dispositions de l’article L. 322 – 5 du Code de la Sécurité Sociale, que lors de la course qui donnera lieu à remboursement par l’assurance-maladie, le transporteur s’engage à respecter les tarifs fixés annuellement par arrêté préfectoral dans les conditions prévues par l’annexe.

Il s’engage ainsi à facturer le montant de la course calculé et affiché par un compteur horokilométrique dit « taximètre » intégrant l’ensemble des composants de la course à savoir la prise en charge, l’indemnité kilométrique et la marche lente outre un abattement de 10 % sur le montant total de la facture.

L’annexe prévoit également que le contrôle de facturation diligentée par l’assurance- maladie s’effectuera sur la base du logiciel « via Michelin – transport le plus rapide ».

La caisse justifie en l’espèce avoir informé Madame B C D du détail des anomalies détectées par l’envoi d’un tableau reprenant l’ensemble des factures non conformes.

Il résulte des articles L. 322-5, R.322-10-2, L.332-1 du Code de la Sécurité Sociale ainsi que les termes de la convention locale des taxis (article 8 et annexe V) :

* que dans le cadre de son programme de contrôle de l’activité des transporteurs sanitaires et des

taxis, l’assurance-maladie a mis en place des outils de détection des professionnels ne respectant pas

les règles de facturation des prestations de transport, ce qui lui permet de cibler les transporteurs

sanitaires et les taxis apparaissant comme atypiques au regard de différents indicateurs prédéterminés

;

* que ce ciblage a permis de faire ressortir l’activité atypique de l’entreprise individuelle de Madame

B C D pour les années 2009, 2010 et 2011.

Sur les transports non remboursables, Madame C D soutient que l’indû porte sur des irrégularités de factures considérant que la domiciliation de trois enfants X, Y et Z ne correspondait pas aux facturations. Elle fait valoir que leurs adresses réelles sont rapportées par le biais de justificatifs, de sorte que les facturations, nonobstant ces erreurs sont justifiées.

Sur l’erreur de facturation de Yanis A qui a été faite au nom de Yanis Z, l’absence de facturation de Monsieur A correspond à une erreur due à une confusion avec Yanis Z.

Sur la surfacturation, Madame C D soutient que le récapitulatif qu’elle produit ne fait pas état de surfacturation. Par voie de conséquence, elle n’a aucun indû à rembourser à la caisse.

La Caisse soutient d’abord que les surfacturations pour les enfants X, Y et Z ont été relevés car ces enfants, objets de 42 factures pour un montant de 13 879,26 euros, ont fait l’objet d’un placement dans des instituts éducatifs et pédagogiques, lesquels prennent en charge les frais de transport conformément à l’article L 242-12 du code de l’action sociale et des familles.

Elle indique ensuite que les surfacturations relevées concernant 121 factures correspondent à la violation par M^me C D de la convention qu’elle a signée avec la caisse, mentionnant que le contrôle sera opéré par cette dernière sur le fondement du logiciel Via Michelin, sur le mode de course la plus rapide et qu’en principe, les taxis doivent donc facturer la course selon les renseignements donnés par le taximètre, intégrant l’ensemble des composantes de la course que sont la prise en charge, la marche lente et l’indemnité kilométrique et avec abattement de 10 % sur le montant total de la facture.

En l’espèce, il apparaît d’abord que la CPAM justifie que les enfants X, Y et Z était à l’époque des transports les concernant placés en instituts éducatifs et pédagogiques de sorte que nonobstant leur domiciliation familiale, les frais de transports les concernant devaient être facturés à l’établissement les accueillant.

Les sommes payées à ce titre à M^me C D par la Caisse sont donc indues et doivent être remboursés par l’appelante à hauteur de 13 879,26 euros , comme l’a décidé le premier juge.

Ensuite, M^me C D critique le calcul des facturations en prétendant que la caisse n’intègre pas la prise en charge des patients à domicile jusqu’à la transmission des informations nécessaires à l’équipe soignante.

Or, l’équation appliquée, qui résulte de la convention que M^me C D a signée, prend en compte le nombre de kilomètres facturés et celui calculé sur la base du logiciel VIA MICHELIN, la différence d’indication étant intégrée au titre de la marche lente .

Ainsi, il est établi par la caisse que le tarif calculé par elle résulte de l’équation suivante :

tarif kilométrique X nombre de kms déclarés + temps déclaré- temps Via Michelin + prise en charge- 10 % d’abattement.

Dans ces conditions, lors du contrôle effectué sur ces bases, la CPAM a pu mettre en évidence à titre d’exemple :

— une surfacturation de 245,34 euros pour les 18 trajets facturés concernant la facture référencée 2510 du 22 mars 2011,

— une surfacturation de 244,85 euros pour les 8 trajets aller et retour concernant la facture référencée 2827 du 16 novembre 2011

Ce grief a été retenu pour 12 factures pour un montant total de 17 058,34 euros.

Il convient donc de confirmer la décision déférée en ce qu’elle a validé l’indû pour un montant total de 30 937,60 euros.

Il convient de débouter M^me C D qui succombe de sa demande formée sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

La procédure étant gratuite et sans frais devant les juridictions de la sécurité sociale en vertu de l’article R 144-10 du code de la sécurité sociale, la demande relative aux dépens est sans objet.

PAR CES MOTIFS

La Cour,

Statuant publiquement, par arrêt contradictoire et après en avoir délibéré,

Confirme le jugement rendu le 30 juin 2016 par le Tribunal des affaires de sécurité sociale de LYON,

Y ajoutant,

Déboute M^me B C D de ses demandes plus amples ou contraires,

Dit n’y avoir lieu à dépens ou à paiement de droit en application de l’article R144-10 du code de la sécurité sociale,

Dit que la demande relative aux dépens formée par M^me B C D est sans objet.

LA GREFFIÈRE LA PRESIDENTE

E F G H-SENANEUCH