SD/RB/KC/MI

Grosse + copie

délivrées le

à

4^e B chambre sociale

ARRÊT DU 27 Novembre 2019

Numéro d’inscription au répertoire général : N° RG 15/09039 – N° Portalis DBVK-V-B67-ML2B

ARRÊT n°

Décision déférée à la Cour : Jugement du 21 OCTOBRE 2015 TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE HERAULT

N° RG21401290

APPELANTE :

SOCIETE CONFORT MEDICAL SANTE

[…]

[…]

Représentant : M^e Anne cécile PERROUTY, avocat au barreau de MONTPELLIER

INTIMEE :

CPAM DE L’HERAULT

[…]

CS49001

[…]

M^me Y Z (Représentante de la CPAM) en vertu d’un pouvoir du 17 juin 2019

COMPOSITION DE LA COUR :

L’affaire a été débattue le 17 OCTOBRE 2019, en audience publique, devant la Cour composée de :

Monsieur Richard BOUGON, Conseiller, exerçant les fonctions de Président, spécialement désigné à cet effet

Madame Karine CLARAMUNT, Conseillère

Madame Magali ISSAD, Conseillère

qui en ont délibéré.

Greffier, lors des débats : Mademoiselle Sylvie DAHURON

ARRÊT :

— Contradictoire;

— prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile ;

— signé par Monsieur Richard BOUGON, Conseiller, exerçant les fonctions de Président, spécialement désigné à cet effet , et par Mademoiselle Sylvie DAHURON, greffier.

*

* *

FAITS ET PROCEDURE

Dans le cadre de la surveillance du système de soins et notamment au regard de la Liste des Produits et des Prestations, ci-après LPP, la CPAM de l’Hérault procédait à l’analyse de l’activité des remboursements perçus par la société CONFORT MEDICAL SANTE durant la période du 1^er janvier 2011 au 31 décembre 2012 .

Cette société vend et loue du matériel médical pour des soins ou pansements, des hospitalisations à domicile, ou des incontinences.

Par courrier recommandé du 15 octobre 2013, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de l’Hérault notifiait un indu de 31.439,28 euros correspondant aux anomalies suivantes :

— Forfaits de livraison : Cumul non autorisé ou forfait de livraison sans prestation LPP associée,

— Lits médicaux et accessoires : non-respect des conditions d’achat, de renouvellement ou de location,

— Coussins médicaux : non-respect des règles de renouvellement,

— Non-respect des conditions d’association de certaines prestations,

— Facturation de délivrances ou locations après décès du bénéficiaire,

— Tarif dégressif non appliqué pour la location de fauteuil roulant,

— Tarif dégressif non appliqué pour la location du soulève malade,

— Délivrances de coussins de série de positionnement en dehors des indications prévues par la LPP.

Des états et un récapitulatif détaillés des dossiers litigieux était joints en annexe et présentés par type d’anomalie.

La société SAS CONFORT MEDICAL SANTE écrivait le 15 novembre 2013 pour lui faire part de ses observations et par courrier du 3 décembre 2013, la Caisse répondait et, compte tenu des explications fournies, ramenait le montant de l’indu à la somme de 30.088,36 euros .

La SAS CONFORT MEDICAL SANTE saisissait la Commission de Recours Amiable, ci-après CRA, le 16 décembre 2013 en formulant de nouvelles observations.

La CRA transmettait ces observations pour avis au service Surveillance du Système de Soins , lequel par courrier du 10 mars 2014 :

— répondait aux nouvelles observations émises par la société CONFORT MEDICAL SANTE.

— précisait qu’en ce qui concerne le forfait de livraison, sans prestation associée, il était possible de facturer un forfait seul et la location à terme échu ,

— était d’avis , après réexamen des facturations , de ne pas tenir comme indus les factures 11910, 11986, […] ,

— par ailleurs concernant l’assurée immatriculée N° 2640675120150 un matelas en mousse avait été facturé deux fois, en sorte qu’après analyse des arguments développés par la société, celle-ci restait encore redevable de la somme de 29.583,31 euros.

Au vu de ces développements la CRA considérait, dans sa séance du 5 juin 2014, qu’il existait un non-respect de la réglementation de la part de la société , en sorte qu’elle décidait d’une part de maintenir sa décision, d’autre part de poursuivre le recouvrement de l’indu, pour une somme de 29.583,31 euros.

La société saisissait le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de l’Hérault le 1^er août 2014 sollicitant l’annulation du redressement sur la période du 28 mars au 31 décembre 2012 dont le montant global s’élèverait, selon elle, à 11.580,59 euros ainsi que l’annulation de la pénalité financière d’un montant de 900 euros.

Par jugement du 21 octobre 2015 cette juridiction :

— condamnait la société CONFORT MEDICAL SANTE au paiement des sommes de :

—  29.583,31 euros au titre du montant des facturations prises en charge à tort par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie,

-1.000 euros sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile.

— déclarait irrecevable le recours exercé quant à la pénalité financière pour n’avoir pas été présentée préalablement devant la CRA.

La société SAS CONFORT MEDICAL SANTE a régulièrement relevé appel de cette décision et sollicite l’infirmation du jugement déféré en se référant :

— à une désorganisation du fonctionnement de la société à la suite d’une cession d’actions et d’un changement de propriétaire,

— aux indications résultant de la Liste des Produits et Prestations Remboursables.

*

Pour un plus ample exposé des faits de la procédure et des prétentions respectives des parties, la Cour se réfère aux exposés ci-après.

En effet compte tenu du nombre d’anomalies, de leurs caractéristiques propres , et des différentes argumentations des parties il convient, pour plus de clarté, d’apprécier distinctement chaque chef de demande qui sera examiné successivement après avoir exposé l’argumentation de chacune des parties.

*

IDENTIFICATION DES REGLES APPLICABLES

Le Livre 1 du Code de la sécurité sociale comporte des dispositions qui sont communes à tout ou partie des régimes de base, dont celles suivantes:

— article L161-33 selon lequel :

L’ouverture du droit aux prestations de l’assurance maladie est subordonnée à la production de documents dont le contenu, le support ainsi que les conditions et délais de transmission à la caisse du bénéficiaire sont fixés par décret en Conseil d’Etat.

Si le bénéficiaire, ayant reçu du professionnel, de l’organisme ou de l’établissement dispensant des actes ou prestations remboursables par l’assurance maladie, les documents nécessaires à la constatation des soins ou d’une incapacité de travail les transmet à la caisse hors du délai prévu, il encourt une sanction fixée par voie réglementaire, pouvant aller jusqu’à la déchéance du droit aux prestations pour la période pendant laquelle le contrôle de celles-ci aurait été rendu impossible.

En cas de transmission électronique, si le professionnel, l’organisme ou l’établissement dispensant des actes ou prestations remboursables par l’assurance maladie est responsable d’un défaut de transmission à la caisse du bénéficiaire de documents mentionnés à l’alinéa précédent ou s’il les a transmis hors du délai prévu, et sans préjudice d’éventuelles sanctions prévues par les conventions nationales mentionnées au chapitre 2 du présent titre, la caisse peut exiger du professionnel ou de l’organisme concerné la restitution de tout ou partie des prestations servies à l’assuré. Pour son recouvrement, cette restitution est assimilée à une cotisation de sécurité sociale.

-l’article L165-1 , dans sa rédaction applicable, édicte :

Le remboursement par l’assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu’en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l’article L. 162-17 et des prestations de services et d’adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d’une commission de la Haute Autorité de Santé mentionnée à l’article L. 161-37.L’inscription est effectuée soit par la description générique de tout ou partie du produit concerné, soit sous forme de marque ou de nom commercial. L’inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect de spécifications techniques, d’indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription et d’utilisation.

Les conditions d’application du présent article, notamment les conditions d’inscription sur la liste, ainsi que la composition et le fonctionnement de la commission sont fixées par décret en Conseil d’Etat.

La procédure et les conditions d’inscription peuvent être adaptées en fonction des dispositifs selon leur finalité et leur mode d’utilisation.

-l’article L133-4, alinéa 1 qui ,dans sa rédaction alors applicable, édicte:

en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation , des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

- l’article R133-9-1, selon lequel :

I. ' La notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel ou à l’établissement par lettre recommandée avec demande d’avis de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai d’un mois à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle informe ce dernier qu’à défaut de paiement dans ce délai, il sera mis en demeure de payer l’indu avec une majoration de 10 %. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

-l’article R147-8, dans sa rédaction alors applicable

Peuvent faire l’objet d’une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale , n’ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants :

Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l’inscription au remboursement par l’assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1,

('')

-l’article R165-38 selon lequel:

L’ordonnance comportant la prescription d’un produit ou d’une prestation inscrit sur la liste mentionnée à l’article L. 165-1 doit être conforme notamment aux conditions particulières de prescription que peut fixer cette liste et auxquelles est subordonnée la prise en charge.

Outre les éléments et références mentionnés à l’article R. 161-45, l’ordonnance comportant la prescription d’un produit ou d’une prestation indique notamment, pour en permettre la prise en charge et lorsque ces informations sont utiles à la bonne exécution de la prescription :

1° La désignation du produit ou de la prestation permettant son rattachement précis à la liste mentionnée à l’article L. 165-1 ;

2° La quantité de produit ou le nombre de conditionnements nécessaires compte tenu de la durée de prescription prévue ;

3° Le cas échéant, les conditions particulières d’utilisation du produit ou de la prestation auxquelles est subordonnée son inscription sur ladite liste;

4° Le cas échéant, l’âge et le poids du bénéficiaire des soins.

SUR l’IRRECEVABILITE du recours de la société SAS CONFORT MEDICAL à l’encontre de la pénalité financière

Selon l’article L. 162-1-14, devenu l’article L. 114-17-1 à la suite de la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 du Code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, la pénalité qu’il prévoit peut s’appliquer, notamment aux professionnels de santé pour les manquements, inobservations, agissements et abus qu’il énumère et il appartient au juge du contentieux général de la sécurité sociale saisi d’un recours formé contre la pénalité prononcée dans les conditions précisées par ce texte de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise par cette dernière.

La société SAS CONFORT MEDICAL SANTE sollicite l’annulation de la pénalité financière d’un montant de 900 euros qui lui a été notifiée le 18 décembre 2013 par la commission des pénalités.

Cependant selon l’article R. 142-1 du Code de la sécurité sociale , le tribunal des affaires de sécurité sociale ne peut être saisi d’une réclamation contre une décision d’un organisme de sécurité sociale qu’après qu’elle a été soumise à la Commission de Recours Amiable, CRA, de celui-ci.

La jurisprudence est constante :

Cass civ 2^e 21 septembre 2017 N°16-21330 Publié

Cass civ 2^e 21 juin 2018 N°17-20724 non Publié

Cass civ 2^e 11 octobre 2018 N°17-22686 Publié

De plus la société, qui n’a pas contesté cette décision devant la Commission de Recours Amiable, a procédé au règlement de la pénalité financière en 2014. Toute contestation devant la Cour doit donc être déclarée irrecevable

PRETENTIONS AU FOND ET DISCUSSION

I/ Sur les périodes alléguées des anomalies retenues

Argumentation de la société appelante

Ces anomalies ont eu lieu durant l’année 2011 soit antérieurement au rachat de la société qui est intervenu le 29 mars 2012. Cette première période ne peut concerner l’actuelle direction de la société qui est différente.

Argumentation de la caisse intimée

Les anomalies concernent l’année 2011, et effectivement les anomalies sont bien antérieures au rachat de la société qui a eu lieu le 29 mars 2012.

Il convient de rappeler que lors du rachat d’une société le repreneur acquiert l’actif de cette société y compris le passif c’est-à-dire les dettes.

Ainsi si après le rachat, un passif nouveau se révèle l’acquéreur est obligé de payer.

En l’espèce Monsieur X a racheté la société CONFORT MEDICAL SANTE le 29 mars 2012 en sorte qu’il a récupéré le passif de cette société.

Lors de l’analyse des factures il n’a pas été fait une distinction entre les facturations antérieures et postérieures en sorte que le fournisseur actuel est donc redevable de la totalité de l’indu à ce titre pour toute la période.

Motifs de la Cour

Il résulte de l’ensemble des textes précités que le professionnel-fournisseur de produits ou de prestations, publiés dans une liste, dite en abrégée LPP , est soumis à toutes les obligations précités qui sont d’ordre public et il lui appartient d’établir, pour l’ensemble des remboursements sollicités, tant la réalité des prestations correspondantes que leur éligibilité au paiement.

Cass.civ.2 du 19 juin 2014 N° de pourvoi: 13-20624 Publié au bulletin.

La société prétend que, pour la période antérieure au 28 mars 2012, date de l’acquisition des actions par une nouvelle personne physique, elle ne peut être recherchée.

D’abord il convient de rappeler que seule la société appelante, personne morale, est débitrice et les personnes physiques n’ont pas été attraits aux débats .

Si les parties pouvaient convenir d’une clause de garantie, entre elles, obligeant le c é d a n t à r e v e r s e r a u c e s s i o n n a i r e u n e s o m m e c o r r e s p o n d a n t aux dettes sociales antérieures à la cession et ne figurant pas sur la situation intermédiaire ayant servi de base à la transaction, il n’en demeure pas moins qu’en l’absence d’une telle clause et de sa notification à l’égard de l’organisme social, les obligations incombant au professionnel de santé -fournisseur pèsent personnellement sur la seule société et ceci rétroactivement depuis l’origine.

Si les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé peuvent faire l’objet, entre autres, d’une pénalité financière décernée à leur encontre , dans le cadre de leur activité, par une commission rattachée à la CPAM, cette poursuite est distincte de la présente procédure.

Pour la période antérieure au 28 mars 2012, l’acheteur devait donc interroger son vendeur et obtenir de lui tant l’ensemble des documents que de la teneur des circonstances relatives à des ventes ou locations.

Quant à la période postérieure la société appelante ne peut alléguer un dysfonctionnement informatique interne à l’entreprise elle-même, alors qu’il appartenait au gérant d’y mettre fin pour procéder à des ventes . D’ailleurs l’appelante reconnait un manque de suivi dans la gestion informatique des dates, ce qui a eu des conséquences, à plusieurs reprises, sur la dégressivité et , par la même ,sur la facturation.

Dans ces conditions ne peut avoir aucune incidence en la cause cette argumentation de la société appelante .

En conséquence il convient de confirmer le jugement de ce chef .

II/ Sur les forfaits de livraison : cumul non autorisé au forfait de livraison sans prestation LPP associée

Argumentation de la société appelante

Il est tout à fait possible de facturer un forfait livraison seul puisque ce dernier est facturable dès la livraison alors que la location à laquelle il est rattaché ne se facture qu’à terme échu soit au minimum une semaine après.

En conséquence pour un même dossier de location il peut y avoir deux factures, une pour la livraison et une pour la première semaine de location alors qu’il s’agit d’un même dossier.

Par courrier du 25 juin 2014 la Caisse a d’ailleurs annulé les indus sur les factures 11910, 11986, 13332 et R 4378 sans en préciser les raisons.

Argumentation de la caisse intimée

A la suite des observations effectuées par le conseil de la société devant la CRA, cette commission a indiqué à la page 3 de sa décision qu’elle avait interrogé le service à l’origine de la qualification d’un indu en sollicitant un nouvel examen du dossier à ce titre.

C’est ainsi qu’après un réexamen des facturations il a été annulé les factures numéros 11910, 11986, 13332 (partiellement) et R 4378.

Toutefois concernant l’assurée A O. un matelas en mousse a été facturé 2 fois aussi le montant des anomalies retenues s’élève à la somme de 1.379,37 euros.

Motifs de la Cour

Cette partie du litige est devenue sans objet après un nouvel examen des factures étant précisé que le service spécialisée a découvert qu’un matelas de mousse avait bien été facturé 2 fois, ce qui n’est pas discuté.

La société appelante n’a pas émis d’observations sur ce point, en sorte qu’il convient de retenir la somme de 1.379,37 euros de ce chef.

III/ Sur les lits médicaux et accessoires : conditions d’achat, de renouvellement ou de location

Argumentation de la société appelante

Elle expose que l’historique, afférent à la période antérieure au rachat de la société, ne figure pas en informatique, d’où la difficulté pour elle de gérer ces dossiers qui sont à l’origine de certains indus.

De même, le fait que certaines factures soient en doublon est lié à des problèmes informatiques.

Concernant les factures 30110 et 30111après recherches elle a pu mettre en évidence que le renouvellement était dû à l’usure des matelas au bout de 19 mois, usures dues à la morphologie du patient.

Lorsque le produit est hors d’usage ,ou est devenu inadapté à l’état du patient, ce qui est le cas lors d’une usure prématurée du matelas, le renouvellement n’est aucunement soumis à l’avis du service du contrôle médical.

Elle invoque sa bonne foi et conteste le bien-fondé d’un indu pour la période postérieure au 28 mars 2012.

Argumentation de la caisse intimée

Dans un premier temps le conseil du professionnel fournisseur a indiqué qu’il y avait eu des erreurs dues à l’informatique pour tous les mouvements, conditions d’achat, renouvellements, et locations.

Dans un second il a exposé qu’était remplacé le produit, hors d’usage ou inadapté à la santé du patient , ce qui est le cas lors d’une usure prématurée du matelas.

Or il est exigé pour toutes ces opérations l’avis du contrôle médical.

Motifs de la Cour

D’une part selon les dispositions de l’article R 165-24 du Code de la sécurité sociale tel que modifié en 2001, le renouvellement des produits mentionnés à l’article L. 165-1 est pris en charge :

-si le produit est hors d’usage, reconnu irréparable ou inadapté à l’état du patient,

-et, pour les produits dont la durée normale d’utilisation est fixée par l’arrêté d’inscription, lorsque cette durée est écoulée ; toutefois, l’organisme peut prendre en charge le renouvellement avant l’expiration de cette durée après avis du médecin-conseil.

Les frais de renouvellement ou de réparation des produits mentionnés à l’article L. 165-1 ne peuvent être pris en charge qu’une fois leur délai de garantie écoulé.

D’autre part selon les dispositions de la fiche Code LPP, ancien numéro 10A04-32 et numéro actuel 1223228 ,insérée au Titre I , Chapitre 2, Section 1, Sous section 2 , il est expressément indiqué, au titre des dispositifs médicaux, que la prise en charge est assurée :

-pour les patients ayant un antécédent d’escarre et présentant un risque d’escarre évalué à un score inférieur ou égal à 14 sur l’échelle de Norton ,ou ayant un risque équivalent évalué par une autre échelle validée,

- dans la limite d’un matelas maximum tous les trois ans.

En l’espèce il n’est pas établi que les matelas en question étaient des produits hors d’usage, reconnus irréparables ou encore inadaptés à l’état physique du patient comme il est prétendu.

De plus aucun élément n’est fourni sur un antécédent d’escarre ayant atteint le patient ou un risque d’escarre selon la proportion réglementaire évaluée sur une échelle normative.

Enfin :

— le respect des conditions légales ne permettait pas en l’espèce un remboursement car le renouvellement dudit matelas n’était possible qu’à l’expiration d’un délai de trois ans, ce qui n’a pas été le cas

— le produit litigieux avait été prescrit et administré en dehors des conditions de prise en charge ou de remboursement, figurant sur la LPP, sans que le médecin prescripteur ne mentionne sur l’ordonnance, support de la prescription, son caractère non remboursable, de sorte que la règle de facturation n’avait pas été respectée.

C’est donc à juste titre qu’un renouvellement au bout de 19 mois par le professionnel-fournisseur ne pouvait être pris en charge pour les factures 30110 et 30111, en l’absence d’un avis du contrôle médical.

Le jugement doit être confirmé de ce chef.

IV/- Coussins médicaux : règles de renouvellement

Argumentation de la société appelante

L’évolution de la morphologie du patient peut justifier un renouvellement anticipé de coussins si le patient a besoin d’une taille plus grande ou plus petite.

En effet le produit peut être devenu inadapté à l’état du patient, ce qui est le cas pour une prise ou de perte de poids importante.

Contrairement à ce que soutient l’organisme social le renouvellement n’est aucunement soumis à l’avis du service du contrôle médical, car il peut être anticipé.

Argumentation de la caisse intimée

Elle demande de faire application des dispositions de l’article R 165-24 car il n’a pas été formulé une demande auprès du contrôle médical et, contrairement à ce que soutient le professionnel-fournisseur, le prestataire a l’obligation de vérifier la prescription médicale.

Motifs de la Cour

Les dispositions précitées de l’article R165-24 sont aussi applicables à ces coussins car le délai, selon ce texte, ne pouvait être écarté sans l’avis du contrôle médical que si leur délai de garantie était écoulé.

Sans autre explication détaillée du fournisseur relative à l’expiration du délai de garantie il n’est pas justifié de la nécessité d’un renouvellement.

D’ailleurs la société a délivré les coussins sur simple présentation, par les assurés, de prescriptions médicales sans autres précisions Selon l’appelante, ici aussi, aucun controle n’a pu être possible à cause d’une panne du matériel informatique interdisant la vérification du point de départ du délai.

Dans de telles conditions et circonstances l’argumentation de la société appelante n’est pas fondée, et le jugement doit être confirmé de ce chef.

V- Non-respect des conditions d’association de certaines prestations

Argumentation de la société appelante

Comme allégué précédemment l’évolution de la morphologie du patient peut justifier un renouvellement anticipé de coussins si le patient a besoin d’une taille plus grande ou d’une taille plus petite

En effet le produit est alors devenu inadapté à l’état du patient, ce qui est le cas pour une prise ou de perte de poids importante. Contrairement à ce que soutient l’organisme social le renouvellement n’est aucunement soumis à l’avis du service du contrôle médical, car il peut être anticipé.

De plus l’évolution de la pathologie du patient peut amener le médecin à changer le type de coussin utilisé et c’est à la CPAM de vérifier éventuellement les prescriptions, car ce changement découle de la responsabilité du prescripteur, mais n’incombe pas au prestataire.

C’est d’ailleurs ce qu’affirme l’UNPDM (Union Nationale des Prestataires de Dispositifs Médicaux) organisme professionnel auprès de ses adhérents .

Argumentation de la caisse intimée

Selon la CPAM la prescription médicale ne conditionne pas obligatoirement la facturation d’une prestation et, le cas échéant, le fournisseur doit informer le prescripteur afin qu’une prescription conforme soit rétablie.

Motifs de la Cour

Selon les dispositions de l’article 165-38 du Code de la sécurité sociale précitées , applicable à compter du mois de juillet 2012 , l’ordonnance doit comporter la prescription d’un produit ou d’une prestation inscrit sur la liste mentionnée à l’article L. 165-1 et doit être conforme notamment aux conditions particulières que peut fixer cette liste et auxquelles est subordonnée la prise en charge.

Et lorsque ces informations sont utiles à la bonne exécution de la prescription l’ordonnance doit aussi comporter:

1° La désignation du produit ou de la prestation permettant son rattachement précis à la liste mentionnée à l’article L. 165-1 ;

2° La quantité de produit ou le nombre de conditionnements nécessaires compte tenu de la durée de prescription prévue ;

3° Le cas échéant, les conditions particulières d’utilisation du produit ou de la prestation auxquelles est subordonnée son inscription sur ladite liste ;

4° Le cas échéant, l’âge et le poids du bénéficiaire des soins.

Dans son argumentation la société appelante se borne à retenir uniquement la remise initiale d’une ordonnance :

— comportant la prescription d’un produit ou d’une prestation inscrit sur la liste mentionnée à l’article L. 165-,1

— conforme notamment aux conditions particulières fixées par cette liste et auxquelles est subordonnée la prise en charge.

Cependant la société omet de prendre en considération l’exigence d’une bonne exécution de la prescription en sorte que l’ordonnance doit aussi comporter, si nécessaire, des informations utiles s’agissant d’exécution de soins, le professionnel-fournisseur-vendeur, devant attirer l’attention du médecin si existe une absence de précisions relatives aux prescriptions lors du déroulement du traitement par association.

En cet état le jugement doit être confirmé en ce qu’il a rejeté cette argumentation de la société.

VI /Facturation de délivrances ou locations après décès du bénéficiaire

Argumentation de la société appelante

Elle expose que la société n’est pas nécessairement et immédiatement informée par les parents proches .

La période facturée peut donc englober une période restreinte mais postérieure au décès, la facturation cessant dès que la société est avisée du décès.

Cet état de fait ne peut lui être reproché, car elle est de bonne foi . Elle ne peut être informée du décès des assurés les proches de l’assuré concerné ne l’avisant pas immédiatement.

Argumentation de la Caisse intimée

Le professionnel fournisseur prétend qu’il n’est pas nécessairement avisé rapidement du décès des assurés en sorte que la période facturée peut donc englober une période restreinte mais postérieure au décès, cette facturation cessant dès que la société est avisée du décès.

Cependant les locations sont prises en charge jusqu’à la fin de la semaine où l’assuré est décédé et non jusqu’à la date où le fournisseur est informé du décès. Ce délai est suffisant.

Motifs de la Cour

Si effectivement le professionnel-fournisseur n’est pas nécessairement avisé immédiatement du décès des bénéficiaires par leurs proches, le point de départ de la somme indue est par principe la date de ce décès.

En effet à cette date, disparaît l’objet même de la prestation ou du produit fourni régulièrement par échéance ou par renouvellement.

La prise en charge de la location par l’organisme social est automatiquement arrêtée lors du décès du patient.

En conséquence, dans le cas où l’entourage du patient n’aurait pas signalé le décès, la location sera directement facturée à son entourage ou à ses héritiers.

Selon les explications de la caisse intimée les locations sont prises en charge actuellement jusqu’à la fin de la semaine où le patient assuré est décédé et non jusqu’à la date où le fournisseur est informé du décès.

Ce délai était suffisant à une connaissance certaine d’un tel événement par la société appelante, compte tenu des avis de décès publiés dans l’agglomération et d’ailleurs il n’est pas fourni des exemples contraires à cet égard.

A défaut d’une disposition particulière, la période facturée par le fournisseur ne peut donc englober une période postérieure au-delà de ce délai d’une semaine consenti par la Caisse. Et le paiement d’actes qui ne correspondent plus à la réalité caractérise une inobservation de la facturation d’actes professionnels .

Selon l’article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, l’action en recouvrement de l’indu, qui est ouverte à l’organisme de prise en charge en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation d’actes actes professionnels, tend à la restitution par le professionnel, à l’origine du non-respect de ces règles, des sommes perçues à tort.

En conséquence la caisse intimée peut réclamer au fournisseur les sommes reçues à l’occasion de son activité professionnelle s’il existe une inobservation de ce fournisseur au sens de l’article précité, étant précisé qu’il est de jurisprudence constante, en application de l’article L. 256-4 du Code de la sécurité sociale ,que seul l’organisme social a la faculté de remettre ou de réduire le montant de sa créance et seulement en cas de précarité de la situation du débiteur.

Dans ces conditions le jugement doit être confirmé de ce chef.

VII /- Tarif dégressif non appliqué pour la location de fauteuil roulant et d’un soulève malade.

Argumentation de la société appelante

Il convient de relever que selon les explications , relatives à l’assuré immatriculé n°2200299127671, l’indu est de 9,91 euros par semaine, alors que le remboursement a été fait à 60% pour 15 semaines.

Cependant son montant aurait dû être de 5,946 euros par application de ce pourcentage de 60%.

Concernant les tarifs dégressifs à appliquer à la location du soulève-malade , pour l’assuré n°2200234147003, d’après le tableau récapitulatif de la CPAM, toutes les factures concernant cet assuré auraient été payées deux fois ce qui est, par principe, impossible.

Pour la période postérieure au 29 mars 2012 elle invoque sa bonne foi dans la mesure où elle a appliqué les tarifs sans possibilité de vérification informatique de la date de délivrance des matériels concernés ce qui a engendré les anomalies relevées.

Concernant les tarifs dégressifs à appliquer à la location de fauteuil roulant elle estime que pour un assuré est intervenue une interruption de location pendant quatre mois car la location a cessé le 20 octobre 2011 et a repris le 5 mars 2012.

Ainsi la société ne conteste pas l’indu en son principe mais uniquement en son montant.

Concernant les tarifs dégressifs à appliquer à la location du soulève malade pour un assuré l’appelante expose que d’après le tableau récapitulatif de la caisse toutes les factures concernant cet assuré auraient été payés deux fois, lors des mêmes dates et des mêmes numéros ce qui est impossible.

Le montant de l’indu est donc nécessairement erroné et résulte d’une erreur de la caisse.

Argumentation de la Caisse intimée

Sur le tarif dégressif non appliqué pour la location de fauteuil roulant.

Concernant l’assurée immatriculée n°2200299127671, le fournisseur conteste le montant de l’indu. Toutefois conformément à l’article L 133-4 du Code de la sécurité sociale lorsque le fournisseur , faisant l’objet de la notification d’indu, est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu.

Sur le tarif dégressif non appliqué pour la location du soulève malade.

Le fournisseur indique qu’il n’est pas possible que la facture pour l’assurée immatriculée n°2200234147003 ait été payée deux fois.

Cependant le service Surveillance du Système de Soins a joint au courrier du 10 mars 2014, le reflet des facturations remboursées par la Caisse d’Assurance Maladie pour cette assurée confirmant le double paiement de certaines prestations.

Motifs de la Cour

D’abord la société CONFORT MEDICAL SANTE ne conteste pas l’indu mais uniquement son montant.

Ensuite elle demande l’annulation de 2.654,51 euros pour la période postérieure au 28 mars 2012 en invoquant une interruption de quatre mois de l’assuré sans présenter et expliquer les calculs détaillés qui lui permettent d’y parvenir, alors que le matériel informatique était défaillant.

Il en est de même de l’assuré bénéficiaire d’un soulève malade. La société ne peut légitimement soutenir que les seuls montants qu’elle invoque correspondent à une annulation de 2.654,51 euros d’autant que le service Surveillance du Système de Soins a joint dans une lettre du 10 mars 2014 les facturations pour l’assuré n°2200234147003 euros confirmant le double paiement par la caisse.

Cette argumentation n’est donc pas fondée.

X/ Délivrances de coussins de série de positionnement en dehors des indications prévues par la LPP

Argumentation de la société appelante

-Anomalie n°l : Facturation d’une base sans plot :

La LPP ne prévoit pas qu’il soit nécessaire de facturer une base avec un plot associé ou un plot avec un coussin modulaire.

Cette liste ne prévoit pas non plus de délais minimum avant une nouvelle attribution.

Egalement la LPP ne prévoit pas une interdiction d’associer un coussin standard aux plots et/ou à une base modulaire.

A titre subsidiaire, sur ce point, pour 3 assurés, l’anomalie reprise dans le tableau de la CPAM indique : « facturation d’un coussin modulaire sans plot ».

Or, l’indu a été calculé sur un montant de 173,79 euros, soit le tarif d’un coussin standard, et non d’un coussin modulaire (dont le tarif est de 129,58 euros pièce).

Egalement le redressement concernant la botte anti-équin est infondé, puisque cette botte se prescrit seule et bénéficie d’un code base modulaire attribué par la CNAMTS. De plus, si ce patient est atteint aux deux membres inférieurs, il a bien besoin de deux bottes anti-équin, sans avoir besoin nécessairement d’un plot

— Anomalie n°2 : facturation d’un plot sans coussin modulaire ou avec un coussin standard : Comme indiqué précédemment, la LPP ne prévoit pas qu’il soit nécessaire de facturer une base avec un plot associé ou un plot avec un coussin modulaire.

Egalement la LPP ne prévoit pas d’interdiction d’associer aux plots et/ou à une base modulaire, un coussin standard.

En outre, et à titre subsidiaire, dans un cas, le redressement a été effectué sur la base de 173,79 euros, alors que la prise en charge a porté sur 60% de ce montant, soit 104,27 euros.

Le montant de l’indu serait donc nécessairement inexact.

— Anomalie n°3 : facturation d’un coussin prescrit par un professionnel de santé non habilité :

L’unique obligation de la société CONFORT MEDICAL SANTE est uniquement de délivrer un produit conforme à une prescription médicale.

— Anomalie n°4 : facturation non médicalement justifiée :

Concernant les anomalies relevées et concernant la période postérieure au 29 mars 2012, les

coussins ont été délivrés sur présentation de prescriptions médicales.

Or, en sa qualité de prestataire, la société CONFORT MEDICAL ne fait qu’exécuter une prescription médicale.

A ce titre, la société n’est pas légitime pour apprécier le bien-fondé médical d’un produit par rapport à un patient et à ses besoins médicaux.

C’est le prescripteur qui doit, seul, apprécier si le produit prescrit est adapté à l’état médical du patient et donc, de se conformer aux indications de la LPP.

C’est en ce sens que le décret n°2012-860 du 5 juillet 2012 a créé l’article R165-38 du Code de la sécurité sociale dont les dispositions ont été précédemment exposées.

— Anomalie n°6 : « plusieurs anomalies précitées » :

II n’est pas possible, sur ce point, de savoir ce qui est reproché à la société.

Or, la charge de la preuve de l’existence de la créance repose sur la Caisse (article 1315 du Code civil qui précise que « celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver »).

Dans la mesure où la Caisse n’indique pas en quoi consiste cette créance, non seulement, elle ne remplit pas ses obligations relatives à la charge de la preuve, mais bien plus, le principe du contradictoire n’est pas non plus respecté.

La juridiction ne pourra que constater que l’indu d’un montant de 6.375,348 euros pour la période postérieure au 28 mars 2012 doit être annulé.

Argumentation de la Caisse intimée

La Caisse intimée soutient que le contrôle de facturation a fait apparaitre plusieurs anomalies concernant la délivrance de coussins de positionnement :

1/facturation d’une base sans plot associé ;

2/facturation d’un plot sans coussin modulaire ou un coussin standard ;

3/facturation d’un coussin prescrit par un professionnel de santé non habilité ;

4/facturation d’un coussin délivré à une femme enceinte ou allaitante ;

5/facturation d’un coussin non médicalement justifié.

6/plusieurs anomalies précitées.

Elle reprend ces anomalies en les développant :

1/ La liste des Produits et Prestations Remboursables par l’Assurance Maladie au Titre I- Chapitre 2-Section 2 – Sous-section 3, indique des codes LPP :

— « 1269224 -Coussin de série de positionnement, modulaire, des hanches et des genoux, base.

— « 1254895 – Coussin de série de positionnement, modulaire, des hanches et des genoux, plot. – « 1220471- Coussin de série de positionnement, standard des hanches et des genoux, plot.

Il est évident que:

— Une base ne peut être prise en charge qu’en association avec un plot,

— Un plot ne peut être pris en charge qu’en association avec une base,

— Un plot ne peut être pris en charge avec un coussin standard.

Cette position est confirmée par l’avis émis le 8 mars 2011 par la Commission Nationale d’Évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé, sous l’égide de la Haute Autorité de Santé.

De plus, la nomenclature LPP indique clairement qu’un coussin doit obligatoirement être associé à celle d’un plot. Cette obligation ressort tout simplement de la définition du mot « modulaire ».Il convient aussi de rappeler que la fiche du code LPP 1254895 précise «Plot(s) pour coussin de série de positionnement » ce qui confirme que le plot ne peut être vendu sans une base.

Concernant les deux indus de coussins modulaires avec l’anomalie1qui apparaissent sur la notification du 10 mars 2014 (factures n°l1215 et 24708), la Caisse tient à préciser que :

— le code anomalie de l’indu de la facture 11215 est erroné mais l’indu est justifié par le fait que le fournisseur a délivré deux coussins standards le même jour à l’assurée.

— le code anomalie de l’indu de la facture 24708 est également erroné. Il s’agit en réalité de l’anomalie 5 (facturation d’un coussin non médicalement justifié) et non 1.

Concernant l’argumentaire du fournisseur sur la botte anti-équin, la Caisse ne peut y répondre compte tenu du fait que le fournisseur ne précise pas la ou les factures concernées.

Enfin la Caisse tient à rappeler que conformément à l’article L 133-4 du Code de Sécurité Sociale lorsque le fournisseur faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu.

Elle conclut au rejet de l’appel.

Motifs de la Cour

Il convient de relever que le numéro de code numéro 1269224 de la LPP est ainsi rédigé:

Dispositifs médicaux et matériels de maintien à domicile et d’aide à la vie pour malades et handicapés.

Dispositifs médicaux et matériels d’aide à la vie.

Base du coussin de série de positionnement, modulaire, des hanches et des genoux pour patients polyhandicapés, en position allongée.

La prise en charge du coussin modulaire est assurée pour les patients dont les déformations orthopédiques sont asymétriques ou symétriques en abduction bilatérale de hanche.

La prise en charge peut s’ajouter pendant la même période à celle d’un corset siège mais exclut celle d’un appareil de maintien en position horizontale sur moulage .

En conséquence la base du coussin de série de positionnement est modulaire en sorte qu’il s’agit de deux éléments se complétant dans un ensemble.

Pour le code numéro 1254895, sa rédaction est la suivante :

Dispositifs médicaux et matériels de maintien à domicile et d’aide à la vie pour malades et handicapés. Dispositifs médicaux et matériels d’aide à la vie. Plot(s) pour coussin de série de positionnement des hanches et des genoux pour patients polyhandicapés, en position allongée. La prise en charge des plots est limitée à 164,64 maximum par coussin.

Il en est de même pour le code numéro 1220471 qui fait état de coussins de série de positionnement standard des hanches et des genoux.

Selon l’avis de la Commission d’évaluation du 8 mars 2011 , pris dans le cadre des dispositions de articles L165-1, R 165-1 ,R-161-71 et R161-77du Code de sécurité sociale , celle-ci recommandait les conditions de prescription et d’utilisation suivantes :

Aide technique à la posture en position allongée

Aide technique de positionnement des hanches et des genoux en position allongée

Définition :

Dispositif médical permettant, en position allongée, d’assurer un maintien postural des

membres inférieurs dans le but de soutenir et/ou corriger et/ou prévenir les postures vicieuses

et d’aider à la prévention ou au traitement d’une escarre.

Spécifications fonctionnelles et techniques :

Le coussin de série de positionnement, standard ou modulaire, est destiné en position allongée, à la mise en flexion de l’articulation des deux genoux et le positionnement en abduction modérée des hanches.

Le coussin standard :

' est constitué de deux éléments dissociables ou non ;

' doit avoir une largeur s 45 cm.

Le dispositif modulaire est constitué d’une base associée à un ou plusieurs plots (dans la limite de quatre) :

' Une base est un élément qui permet la mise en flexion de l’articulation des deux genoux ;

' Un plot est un élément destiné au calage des membres inférieurs en complément d’une base ;

Un coussin :

' Est une base si sa largeur est > 45 cm ;

' Est un plot si sa largeur est < 45 cm.

' En forme de bouée ou de demi-bouée est un plot.

Le dispositif doit être intégralement réalisé en matériau de rembourrage composé de mousse viscoélastique et/ou de mousse haute résilience et/ou défibres synthétiques et/ou de microbilles de polystyrène et/ou de microbilles de polypropyléne (annexe III) ;

Un revêtement (amovible ou non) doit recouvrir le dispositif intégralement.

Indications :

Préserver l’intégrité fonctionnelle (position de l’articulation et antalgie notamment) et l’intégrité structurelle (cutanée notamment) de la hanche et du genou du patient plurihandicapé lors de l’alitement prolongé (au-delà de 15 heures par 24 heures) quelle que soit l’étiologie.

Contre-indications :

Agitation ;

Postures douloureuses.

Conditions de prescription et d’utilisation :

Prescripteur : Médecin. Prescription :

Pour les dispositifs modulaires :

' un plot ne peut pas être prescrit sans une base ;

' une base ne peut pas être prescrite sans au moins un plot ;

' une base peut être associée à quatre plots maximum ;

' un plot ne peut pas être prescrit avec un coussin standard. Le dispositif est destiné à l’usage d’un seul patient.

Prise en charge :

La prise en charge des coussins d’aide au positionnement des hanches et des genoux en position allongée peut s’ajouter dans la même période à celle d’un corset de siège mais exclut celle d’un appareil de maintien en position horizontale sur moulage.

La prise en charge d’un coussin standard est assurée pour les patients dont les déformations orthopédiques sont symétriques en abduction bilatérale de la hanche.

La prise en charge d’un coussin modulaire est assurée pour les patients dont les déformations orthopédiques sont asymétriques en abduction bilatérale de la hanche.

La prise en charge est assurée dans la limite d’un dispositif tous les deux ans.

Conditions d’utilisation :

Les opérateurs doivent être les membres de l’équipe soignante intervenant au domicile du patient, spécialistes du positionnement et/ou des tierces personnes formées par ces professionnels de santé à l’utilisation du produit.

Les professionnels de santé des soins à domicile spécialistes du positionnement doivent informer le patient et/ou son entourage sur les différentes annulations des articulations des membres inférieurs attendues et la durée de maintien de la posture. Le médecin peut définir dans sa prescription ces spécifications.

Accessoires et prestations associées :

Accessoires :

Le revêtement (amovible ou non) doit être conforme aux spécifications techniques minimales correspondantes contenues dans l’annexe IV et doit présenter des caractéristiques anallergiques en contact direct avec la peau (norme NF EN ISO 10993 parties 1, 5 et 10 ou analyse de risque).

Le revêtement (amovible ou non) doit être imperméable et pouvoir être nettoyé à l’aide de détergents-désinfectants.

Prestations :

Le prestataire doit :

Informer le patient et/ou son entourage sur le fait que la livraison est comprise ;

Constituer le dossier administratif du patient et assurer la traçabilité ;

Livrer à domicile ;

Vérifier et préparer le matériel ; Vérifier l’installation du patient ;

Instruire le patient et/ou son entourage sur le matériel, son entretien et ses réglages. Description générique 1 : Aide technique de positionnement des hanches et des genoux en position allongée

Ligne 1a : Coussin de série de positionnement, standard, des hanches et des genoux

Ligne Ib : Coussin de série de positionnement, modulaire, des hanches et des genoux, base pour coussin modulaire

Ligne 1c : Coussin de série de positionnement, modulaire, des hanches et des genoux, plot(s) pour coussin modulaire

Les recommandations ainsi formulées sont précises et doivent être interprétées comme assurant de meilleurs pratiques au sens des articles R.I61-72 du Code de la sécurité sociale et L4394-1 du Code de la santé publique.

Outre la nature de ces recommandations qui destinées à améliorer la dispensation des soins , elles sont opposables aux professionnels de santé, dans la mesure où elles ont pour objet de « guider les professionnels de santé dans la définition et la mise en 'uvre des stratégies de soins »

Dans ces conditions , de telles recommandations participent des données acquises de la science et il appartenait aux professionnels concernés de les intégrer dans leur pratique professionnelle.

La société appelante n’ayant pas satisfait à ces recommandations , son recours ne peut être que rejeté par confirmation du jugement déféré.

XI / Autres anomalies

Il s’agit des anomalies concernant la facturation d’un coussin prescrit par un professionnel de santé non habilité , la facturation d’un coussin délivré à une femme enceinte ou allaitante, et facturation de coussins non médicalement justifié, et autres anomalies listées sous le chapitre 6.

Si la société appelante conteste la facturation d’un coussin prescrit par un professionnel de santé car elle avait une étendue d’activité aux lits médicalisés et accessoires, aux fauteuils roulants et soulève- malades, aux supports de prévention d’escarres, à la mobilité et au transfert, et l’incontinence , il n’en demeure pas moins que la prescription d’un coussin ne pouvait être effectué par une personne qui ne pouvait pas y procéder.

Sur l’ensemble de ces points le jugement a répondu par des motifs qui ne sont pas actuellement discutés par une argumentation contraire décisive de la part de la société appelante, étant observé qu’il a déjà été relevé que le professionnel-fournisseur de produits ou de prestations, publiés , est soumis à toutes les obligations précités qui sont d’ordre public et il lui appartient d’établir, pour l’ensemble des remboursements sollicités, tant la réalité des prestations correspondantes que de leur éligibilité au paiement.

En conséquence il convient de confirmer les prétentions de la Caisse d’Assurance Maladie de l’Hérault qui a fait une juste application des textes en vigueur et de condamner la société appelante par confirmation au paiement de la somme de 29 583,31 euros .

Enfin il convient de préciser que :

— l’article 11 du décret 2018-928 du 29 octobre 2018 abroge les chapitres III et IV du titre IV du livre 1^er du Code de la sécurité sociale sous réserve des dispositions des articles 16 et 17 dudit décret,

— l’article 17 point III dudit décret édicte que les dispositions relatives à la procédure devant les juridictions sont applicables aux instances en cours,

— l’article R142-1-A point II du Code de la sécurité sociale prévoit que, sauf dispositions particulières, les demandes portées devant les juridictions spécialement désignées pour le présent contentieux sont formées, instruites et jugées selon les dispositions du Code de procédure civile.

S’agissant de dispositions de procédure, non transitoires mais expresses et de nature impérative, il incombe à la juridiction saisie d’appliquer les dispositions du Livre 1 du Code de procédure civile comprenant l’article 696 du Code de procédure civile.

En conséquence la gratuité des frais a été abrogée et la société doit être condamnée aux dépens,

PAR CES MOTIFS

LA COUR

Déclare irrecevable le recours de la société SA CONFORT MEDICAL SANTE tendant à obtenir l’annulation de la pénalité financière d’un montant de 900 euros qui lui a été notifiée le 18 décembre 2013 par la commission des pénalités.

Confirme le jugement déféré du 21 octobre 2015 du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de l’Hérault, en ce qu’il a condamné la SAS CONFORT MEDICAL SANTE à payer à la Caisse d’Assurance Maladie de l’Hérault, la somme de 29 .583,31 euros représentant le montant des facturations prises en charge à tort par l’Assurance Maladie.

Condamne la SAS CONFORT MEDICAL SANTE à payer à la Caisse d’Assurance Maladie de l’Hérault à la somme de 1.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile pour l’instance d’appel .

La condamne aux entiers dépens.

LE GREFFIER LE PRESIDENT