RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE PARIS

Pôle 6 – Chambre 13

ARRÊT DU 09 Novembre 2018

(n° , 7 pages)

Numéro d’inscription au répertoire général : S N° RG 14/13922 – N° Portalis 35L7-V-B66-BVKIU

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 28 Mai 2014 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de CRETEIL RG n° 13-01269

APPELANTE

CPAM 94 – VAL DE MARNE

Division du contentieux

[…]

[…]

représentée par M^e Amy TABOURE, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901, substituée par M^e Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901

INTIMÉE

SAS DOMUSVI DOMICILE

[…]

[…]

représentée par M^e Anne-Sophie MOULIN, avocat au barreau de PARIS, toque : C0069

Monsieur le Ministre chargé de la sécurité sociale

[…]

[…]

avisé – non comparant

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 10 Septembre 2018, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant M. Lionel LAFON, Conseiller, chargé du rapport.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

M^me Elisabeth LAPASSET-SEITHER, Présidente de chambre

M^me Chantal IHUELLOU-LEVASSORT, Conseillère

M. Lionel LAFON, Conseiller

Greffier : M^me B C, lors des débats

ARRÊT :

— contradictoire

— prononcé

par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

— signé par M^me Elisabeth LAPASSET-SEITHER, Présidente de chambre et par M^me B C, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

La cour statue sur l’appel régulièrement interjeté par la caisse primaire d’assurance maladie du Val de Marne (la CPAM) d’un jugement rendu le 28 mai 2014 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de CRETEIL dans un litige l’opposant à la SAS DOMUSVI DOMICILE.

L’affaire est enregistrée sous le numéro 14/13922, l’audience s’est tenue le 10 septembre 2018 et la décision mise à disposition le 9 novembre 2018.

FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS DES PARTIES

Les faits de la cause ont été exactement exposés dans la décision déférée à laquelle il est fait expressément référence à cet égard.

Il suffit de rappeler que la SAS DOMUSVI DOMICILE, dont le siège est à Ivry sur Seine, est autorisée depuis le 1^er janvier 2011 à dispenser, conformément à l’article D.312-1 du code de l’action sociale et des familles, sur prescription médicale, des soins infirmiers au domicile de personnes âgées de plus de 60 ans et malades ou dépendantes.

Ce service de soins infirmiers à domicile, conformément aux articles R.314 et suivants du code précité, perçoit de la caisse primaire d’assurance maladie une dotation globale. Il emploie des infirmiers salariés et peut aussi faire appel à des infirmiers libéraux, en concluant avec eux une convention.

La caisse a procédé à un contrôle du service de soins infirmiers à domicile de la société DOMUSVI DOMICILE portant sur la période du 1^er janvier au 31 décembre 2011. Elle a constaté que des personnes dépendantes du service avaient reçu des soins d’infirmiers ou de pédicures podologues dispensés par des praticiens libéraux et qu’elle avait financé ces actes en sus de la dotation globale versée à la société.

Le 5 décembre 2012, la caisse a porté à la connaissance de la société ces anomalies. Cette dernière a répondu par courrier du 2 janvier 2013, et le 16 janvier 2013, la caisse a largement maintenu sa position et notifié à la société un indu de 20.885,60€.

La SAS DOMUSVI DOMICILE a saisi la commission de recours amiable de la caisse, qui a rejeté son recours gracieux par décision du 7 octobre 2013.

La SAS DOMUSVI DOMICILE a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de CRETEIL, qui, par jugement du 28 mai 2014, a :

— rejeté l’exception soulevée par la SAS DOMUSVI DOMICILE,

— a fait droit à la contestation formée par la SAS DOMUSVI DOMICILE,

— a débouté la caisse de toute ses demandes.

C’est le jugement attaqué par la caisse primaire d’assurance maladie qui, faisant valoir que le service de soins infirmiers à domicile de la société intimée a bien reçu un paiement indu, demande à la cour d’infirmer le jugement, sauf en ce qui concerne la reconnaissance de la régularité de la procédure de recouvrement, et de condamner la société DOMUSVI DOMICILE à lui rembourser la somme de 25.885,65€, assortie des intérêts légaux à compter de la notification de l’indu le 16 janvier 2013, outre la somme de 2.000€ en application de l’article 700 du code de procédure civile.

La société DOMUSVI DOMICILE fait déposer et soutenir oralement par son conseil des conclusions invitant la cour à infirmer le jugement entrepris en ce qu’il a jugé valide la procédure de recouvrement, à le confirmer en ce qu’il a annulé la décision de la commission de recours amiable et la notification d’indu, et sollicite la condamnation de la caisse primaire d’assurance maladie du Val de Marne, à lui verser la somme de 2.500€ sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

Il est fait référence aux écritures ainsi déposées de part et d’autre pour un plus ample exposé des moyens proposés par les parties au soutien de leurs prétentions.

SUR CE,

— Sur la recevabilité du moyen tiré de l’irrégularité de la procédure de recouvrement de l’indu :

La société intimée soutient que la procédure de recouvrement engagée par la caisse serait irrégulière au motif que les dispositions des articles L .133-4 et R .133-9-1 et suivants du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable avant l’entrée en vigueur du décret du 7 septembre 2012, n’auraient pas été respectées.

La recevabilité de ce moyen est contestée par la caisse, qui le considère irrecevable pour ne pas avoir été soumis à la commission de recours amiable.

Le tribunal des affaires de sécurité sociale a considéré que la société DOMUSVI DOMICILE était recevable à invoquer l’irrégularité de la procédure de recouvrement pour défaut de mise en demeure.

La saisine de la commission de recours amiable ayant pour objet l’annulation de la procédure de recouvrement de l’indu, la société est en effet recevable à présenter une nouvelle argumentation à l’appui de sa demande. Le jugement doit être confirmé à ce titre.

— Sur la régularité de la procédure de recouvrement de l’indu :

L’article L 133 – 4 du code de la sécurité sociale dispose que 'en cas d’inobservation des règles de tarification et de facturation … l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non respect de ces règles… l’action en recouvrement … s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer

le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois.'

La procédure de recouvrement de l’indu applicable à l’espèce est celle de l’article

R 133-9 -1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction antérieure au décret du

7 septembre 2012.

Ce texte disposait que ' la notification de payer prévue à l’article L 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel ou à l’établissement par lettre recommandée avec demande d’avis de réception. Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement… Elle informe ce dernier qu’à défaut de paiement dans ce délai, il sera mis en demeure de payer l’indu avec une majoration de 10%. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie. En cas de désaccord avec les observations de l’intéressé et en l’absence de paiement dans le délai imparti, le directeur de l’organisme lui adresse par lettre recommandée avec demande d’avis de réception la mise en demeure prévue à l’article L 133-4. Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou en partie les observations présentées, le montant de la majoration de 10% afférente aux sommes encore dues ainsi que le délai de saisine de la commission de recours amiable prévue à l’article R 142-1.'

C’est à tort que le premier juge a considéré que la seule référence aux articles 1235 et 1376 du code civil exemptait la caisse du respect des règles de la procédure de recouvrement définies par le code de la sécurité sociale.

La société intimée soutient que la caisse lui a adressé le 16 janvier 2013 la notification d’indu et l’a directement invitée à saisir d’une éventuelle contestation la commission de recours amiable, ce qui constituerait une irrégularité, faute d’envoi par la caisse d’une mise en demeure.

En l’espèce,

— le 5 décembre 2012, les anomalies ont bien été portées à la connaissance de la société, qui a été invitée à fournir sa réponse et ses éléments,

— la société a fait valoir ses observations le 2 janvier 2013,

— la caisse lui a adressé le 16 janvier 2013, par lettre recommandée, une notification d’indu qui a tenu compte pour partie des observations de la société.

Ce courrier contient une mise en demeure de payer dans le délai de deux mois, informant la société de la possibilité de le faire selon un échéancier, et de la possibilité de saisir la commission de recours amiable, au visa exprès des articles L 161-1-5 et R 133-9-2 du code précité. A ce courrier a été joint un tableau récapitulatif détaillé expliquant l’indu invoqué par la caisse.

C’est à tort que la société prétend que la procédure qui a été suivie l’aurait privée d’une étape de la discussion contradictoire, puisque la caisse lui a bien notifié un indu, conformément aux textes applicables susvisés, en lui indiquant la possibilité de faire des observations sur cette notification.

La société a pu faire valoir entièrement et à tous les stades de la procédure ses arguments, sans subir aucun grief.

La procédure de recouvrement est donc régulière.

— Sur l’existence d’un indu :

La caisse rappelle que tout service de soins infirmiers et d’aide à domicile, appelé 'SSIAD', reçoit chaque année de sa part une dotation annuelle globale, versée mensuellement par douzième, qui doit couvrir l’intégralité des frais de fonctionnement du service, à savoir :

— la rémunération des infirmiers libéraux et des salariés du service, ayant qualité de psychologue, d’infirmier, d’aide soignant, d’aide médico-psychologique,

— les frais de déplacement de ces personnels,

— les charges relatives aux fournitures et au petit matériel médical,

— les frais généraux de fonctionnement du service.

Elle ajoute que conformément à l’article 7 du décret du 25 juin 2004 et à la circulaire du 28 février 2005, des infirmiers et pédicures-podologues libéraux peuvent exercer au sein d’un SSIAD dans la mesure où ils ont conclu avec l’organisme gestionnaire de ce service une convention.

Le contrôle qu’elle a effectué a montré que des soins pris en compte dans le calcul de la dotation annuelle globale versée au SSIAD DOMUSVI DOMICILE avaient été dispensés par des infirmiers ou pédicures podologues libéraux, non conventionnés avec l’organisme gestionnaire du service, et qu’elle avait directement réglé ces soins à ces praticiens.

La caisse en tire la conclusion qu’il en est résulté une double facturation à son détriment.

La SAS DOMUSVI DOMICILE conteste l’existence de cette double facturation et de l’indu qui en découlerait, en faisant valoir plusieurs arguments.

Elle soutient d’abord que l’action en répétition de l’indu serait mal dirigée, que la caisse connaissait ses affiliés et qu’il lui appartenait de ne pas prendre en charge les actes facturés par les infirmiers libéraux en sus de la dotation globale qui était allouée à son service d’aide à domicile.

Ce moyen est mal fondé.

La société, qui ne conteste pas que les praticiens libéraux qui ont dispensé ces soins n’étaient pas liés à son service de soins à domicile par une convention, soutient qu’elle n’a reçu personnellement aucune somme de la caisse au titre de ces prestations litigieuses.

Cependant il existe bien un double paiement.

Le SSIAD se voit verser par la caisse une enveloppe, qui comprend un ensemble de soins, et il peut recourir de surcroît à des praticiens libéraux, infirmiers ou podologues, s’ils sont conventionnés avec lui.

Par nature, un SSIAD fournit à la personne âgée et/ou dépendante un ensemble de soins complet et cohérent, sous le contrôle d’un infirmier coordonnateur, qui n’a pas vocation à être suppléé par des soins dispensés de façon régulière par des praticiens libéraux extérieurs au service.

Ce dispositif découle du principe de la dotation globale : s’il est largement recouru à des praticiens libéraux extérieurs, le service de soins à domicile dont les personnels n’accomplissent pas eux-mêmes ces actes réalise des économies, et la caisse paie effectivement deux fois ces soins.

C’est à tort que la SAS DOMUSVI DOMICILE soutient qu’elle n’avait reçu de la caisse aucun financement pour effectuer les prestations litigieuses, alors que les soins infirmiers et de podologue relèvent de sa mission et devaient être financés par la dotation qui lui était attribuée.

La SAS DOMUSVI DOMICILE expose aussi qu’elle n’a pas mandaté elle-même les praticiens libéraux, ce qui n’est pas contesté, et elle affirme avoir ignoré l’intervention de ces professionnels auprès des personnes suivies par son service d’aide à domicile.

S’il est concevable que les personnes suivies aient eu recours, de façon tout à fait ponctuelle, à un infirmier ou podologue de ville, en sus des prestations du service d’aide à leur domicile, les faits de l’espèce sont tout à fait différents.

Il résulte en effet du tableau figurant en page 5 des écritures de la caisse que l’appel à des praticiens extérieurs était considérable, avec intervention biquotidienne sur la plus grande partie de la période du 1^er janvier 2011 au 13 mai 2011 pour M X, et même quotidienne pour M Y sur la période du 23 février au 30 juin 2011 et pour

M^me Z sur la période du 1^er janvier au 16 novembre 2011.

Un service de soins à domicile effectuant réellement sa mission, en charge d’une aide globale dispensée à une personne âgée et souvent malade et dépendante, ne peut pas sérieusement soutenir qu’il ignorait une intervention extérieure et à domicile d’une telle ampleur.

L’article 2 du règlement de son SSIAD, qui est invoqué par la SAS DOMUSVI DOMICILE, exprime clairement sa mission : 'Le SSIAD assure, sur prescription médicale, des prestations de soins infirmiers sous le forme de soins techniques ou de soins de base relationnels dans le cadre d’une prise en charge globale. De ce fait le SSIAD est responsable de l’organisation de tous les soins infirmiers prescrits pour les patients qu’il prend en charge.'

Comme le soutient à juste titre la caisse, une intervention massive de praticiens libéraux auprès du patient suivi prive de toute utilité l’intervention du SSIAD.

La SAS DOMUSVI DOMICILE invoque ensuite son règlement de fonctionnement, qui oblige les patients à signaler préalablement à son infirmière coordinatrice toute prise en charge par un infirmier libéral, et leur fait reproche d’avoir méconnu ce devoir d’information préalable expressément intégré au contrat de prise en charge signé par chaque patient.

Mais l’argument est une simple affirmation. Il n’est pas crédible que ces personnes âgées, qui ont besoin d’une aide très fréquente, qui sont rassurées de voir intervenir chez elles des personnes bien identifiées, avec qui elles tissent des liens personnels, aient recours sciemment à des tiers extérieurs au SSIAD en violation de la convention signée par elles.

Surtout, au visa de l’article 2 du règlement susvisé, le SSIAD est l’organisateur et le responsable de la prise en charge globale et cohérente du patient, qui ne peut se décharger de sa responsabilité sur ce dernier.

L’argument est donc inopérant.

La caisse insiste sur le fait que, pour M^me A et M X, c’est un même médecin prescripteur qui a établi les ordonnances prescrivant les soins litigieux et ceux pris en charge par le SSIAD.

La SAS DOMUSVI DOMICILE répond, ce qui est exact, que le médecin prescripteur est extérieur à son service d’aide à domicile et indépendant.

Il n’en reste pas moins qu’en application de l’article D 312-3 du code de l’action sociale et des familles, l’infirmier coordonnateur doit procéder à l’évaluation des besoins de soins des assurés bénéficiaires de l’intervention du SSIAD, par des visites à domicile pour élaborer et mettre en oeuvre les projets individualisés de soins, le tout en collaboration avec le médecin traitant.

Il est manifeste en l’espèce que cette collaboration avec le médecin traitant, pour les trois patients évoqués plus haut, a été défectueuse, et que pour le moins l’infirmier coordonnateur du service a manqué à sa mission.

La société intimée ne peut donc pas opposer à l’action en répétition d’indu de la caisse la faute qui aurait été commise par le médecin prescripteur.

Enfin, la SAS DOMUSVI DOMICILE soutient l’existence d’une faute de la caisse qui ne pouvait pas ignorer que les patients bénéficiaient de la prise en charge par son SSIAD. Elle ajoute que la caisse ferait peser sur elle et de façon illicite une obligation d’information.

Mais l’argument est inopérant. Ce n’est qu’après recoupement des paiements effectués que la caisse est en mesure de prendre connaissance de l’existence d’un potentiel versement indu.

Le jugement sera donc infirmé. Le montant de l’indu n’étant pas contesté, la SAS DOMUSVI DOMICILE sera condamnée à rembourser à la caisse la somme de 25.885,65€, somme assortie des intérêts au taux légal à compter de la notification du 16 janvier 2013, valant mise en demeure de payer.

L’équité commande de condamner la SAS DOMUSVI DOMICILE à verser à la caisse la somme de 2.000€ sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS,

La Cour,

Déclare recevable le moyen tiré de l’irrégularité de la procédure de recouvrement de l’indu,

Infirme le jugement déféré, sauf en ce qui concerne la reconnaissance de la régularité de la procédure de recouvrement,

Statuant à nouveau,

Condamne la SAS DOMUSVI DOMICILE à rembourser à la caisse primaire d’assurance maladie du Val de Marne la somme de 25.885,65€, assortie des intérêts au taux légal à compter du 16 janvier 2013,

Condamne la SAS DOMUSVI DOMICILE à verser à la la caisse primaire d’assurance maladie du Val de Marne la somme de 2.000€ sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

Le Greffier, Le Président,