RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE PARIS

Pôle 6 – Chambre 13

ARRÊT DU 01 Octobre 2021

(n° , 8 pages)

Numéro d’inscription au répertoire général : S N° RG 18/02521 – N° Portalis 35L7-V-B7C-B5CXJ

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 16 Novembre 2017 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de BOBIGNY RG n° 16-02093

APPELANTE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA SEINE SAINT DENIS

[…]

[…]

représentée par M^e Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901

INTIMEE

SARL SOS OXYGENE ILE DE FRANCE NORD

[…]

[…]

représentée par M^e Maxime DE GUILLENCHMIDT, avocat au barreau de PARIS, toque : R125

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 14 Juin 2021, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Monsieur Gilles REVELLES, Conseiller, chargé du rapport.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Madame Sophie BRINET, Présidente de chambre,

Monsieur Gilles REVELLES, Conseiller,

Madame Bathilde CHEVALIER, Conseillère

Greffier : Madame Mathilde LESEINE, lors des débats

ARRET :

— CONTRADICTOIRE

— prononcé

par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

— signé par Madame Sophie BRINET, Présidente de chambre et par Madame Alice BLOYET, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

La cour statue sur l’appel régulièrement interjeté par la caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-Saint-Denis (la caisse) d’un jugement rendu le 16 novembre 2017 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bobigny dans un litige l’opposant à la société SOS Oxygène Île-de-France Nord (la société).

FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS DES PARTIES :

Les faits de la cause ont été correctement exposés dans la décision déférée à laquelle il est fait expressément référence à cet égard.

Il suffit de rappeler que le 19 janvier 2016 la caisse a reçu une demande d’entente préalable en date du 17 décembre 2015, concernant la prise en charge du traitement de Yasser Mahmoud (l’assuré) pour la période du 10 octobre 2015 au 9 octobre 2016.

Par lettre en date du 5 février 2016 la caisse a rejeté la demande d’entente préalable, au motif que les conditions médico-administratives de prise en charge du traitement n’étaient pas remplies.

La société, prestataire en appareillages médicaux ayant équipé l’assuré d’un appareil respiratoire à domicile, a saisi la commission de recours amiable de la caisse, qui a partiellement fait droit à sa contestation par décision du 6 juillet 2016, notifiée le 9 août 2016.

La société a alors saisi par déclaration du 7 mai 2016 le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bobigny en contestation de la décision de la commission de recours amiable.

Par jugement en date du 16 novembre 2017, ce tribunal a':

— 'Dit l’action de la société recevable et bien fondée';

— 'Dit mal fondée la décision de la commission de recours amiable en date du 9 août 2016 confirmant la décision de la caisse en date du 5 février 2016 refusant la prise en charge d’un traitement d’oxygénothérapie pour la période du 10 octobre 2015 au 9 octobre 2016';

— 'Ordonné la prise en charge du traitement (prolongation forfait 6 ventilation assistée inférieure à 12 heures code LPP 1196270) de l’assuré pour la période du 10 octobre 2015 au 9 octobre 2016 inclus';

— 'Renvoyé la caisse à remplir de ses droits la société au regard de la présente décision';

— 'Rappelé que la procédure est gratuite et sans frais';

— 'Rejeté toutes conclusions plus amples ou contraires';

— 'Ordonné l’exécution provisoire du jugement et ce pour toutes ses dispositions';

— 'Rappelé que tout appel du jugement devait, à peine de forclusion, être interjeté dans le délai d’un

mois à compter de sa notification.

La caisse a relevé appel 12 février 2018 de ce jugement qui lui a été notifié le 11 janvier 2018.

À l’audience du 14 juin 2021, la caisse fait déposer et soutenir oralement par son représentant des conclusions invitant la cour, au visa des articles 4 et 117 du code de procédure civile et L.165-23 du code de la sécurité sociale, à':

À titre principal,

— 'Déclarer l’appel de la société irrecevable';

À titre subsidiaire,

— 'Infirmer le jugement du 16 novembre 2017 dans ce qu’il a déclaré le recours de la société recevable';

En conséquence,

— 'Déclarer le recours de la société irrecevable';

À titre infiniment subsidiaire,

— 'Infirmer le jugement du 16 novembre 2017 en toutes ses dispositions';

En conséquence,

— 'Limiter la prise en charge du forfait 6 à la période du 17 décembre 2015 au 5 février 2016 accordée par la commission de recours amiable';

En tout état de cause,

— 'Condamner la société à lui verser la somme de 2'000'euros au titre de l’article 700 ainsi qu’en tous les dépens.

Sur la recevabilité du recours, la caisse fait valoir que seul l’assuré avait qualité et intérêt pour contester le refus de prise en charge, de sorte que le recours de la société, qui n’a ni qualité ni intérêt à agir, est irrecevable. Sur l’intérêt à agir, elle soutient que la prise en charge du matériel n’étant qu’un mécanisme de financement de la prestation de service offerte par la société à son client, le refus contesté n’empêchait pas cette dernière de poursuivre son activité commerciale et de fournir le matériel à l’assuré à qui il revenait de régler la prestation. Sur la qualité, elle s’est fondée sur l’adage selon lequel nul ne plaide par procureur pour soutenir que la société ne pouvait pas se substituer à l’assuré. Elle soutient que la décision de la commission de recours amiable, faute d’avoir été contestée par l’assuré, est devenue définitive et ne peut plus être valablement contestée par la société. Elle soutient ensuite que la lettre et la requête du 6 octobre 2016 saisissant du tribunal sont irrégulières en ce qu’elles ont été signées par une personne indéterminée et pour ordre, alors que le représentant légal de la société est son gérant, lequel n’est pas le signataire de l’acte même si son nom apparaît de manière dactylographiée. Elle observe que le signataire, sans justifier de son identité, a indiqué avoir signé pour le compte de la responsable juridique et qu’il ne s’agit donc pas de cette dernière. Elle soutient qu’il s’agit d’une irrégularité de fond affectant la validité de l’acte conformément aux dispositions de l’article 117 du code de procédure civile.

Subsidiairement, sur le fond, la caisse fait valoir que la demande d’entente préalable est du 17 décembre 2015 pour une prestation dont le début était fixé au 10 octobre 2015, de sorte que le délai

de 15 jours qui doit lui être laissé pour se prononcer n’a pas été respecté. Elle soutient que l’argument selon lequel la société a reçu la demande d’entente préalable postérieurement à l’installation du matériel est inopérant puisque c’est à l’assuré qu’est reproché ce retard et que la société a pris seule le risque d’installer le matériel avant l’envoi de la demande d’entente préalable. De plus, la caisse relève que les résultats des gaz du sang n’ont pas été transmis avec la demande d’entente préalable, de sorte que le refus était justifié puisque le médecin-conseil était dans l’impossibilité de se prononcer sur la justification du traitement et le respect des conditions prévues par la liste des produits et prestations (LPP), étant rappelé que la prise en charge en cause ne peut être assurée que pour les malades atteints de syndrome restrictif ou mixte sous réserve de contrôles gazométriques et après hospitalisation en service spécialisé. Elle ajoute que les pièces utiles devant être transmises avec la demande d’entente préalable, leur transmission ultérieure est indifférente et ne permet pas la remise en cause du refus notifié. La caisse fait valoir que si la demande de prise en charge était médicalement bien fondée il aurait été plus rapide et plus pertinent de faire établir une nouvelle demande d’entente préalable en y joignant les pièces utiles. Elle précise que par mesure de bienveillance à l’égard de l’assuré, la commission de recours amiable a accepté de lui accorder une prise en charge partielle du 17 décembre 2015 jusqu’au 5 février 2016.

La société fait déposer et soutenir oralement par son conseil des conclusions demandant à la cour de':

— 'Déclarer recevable le recours';

— 'Prendre acte de l’accord tacite de la caisse, cette dernière n’ayant pas répondu dans le délai de 15 jours qui lui était imparti';

— 'Ordonner le maintien du droit de prise en charge du traitement (prolongation forfait 6 ventilation assistée inférieure à 12h code LPP 1196270) de l’assuré, pour la période du 10 octobre 2015 au 9 octobre 2016 inclus';

— 'Infirmer les décisions de refus de prise en charge de la caisse et de sa commission de recours amiable en date des 5 février 2016 et 9 août 2016';

— 'Confirmer «'le jugement entrepris par le tribunal'» en date du 16 novembre 2017';

— 'Condamner la caisse à payer la somme de 2'000'euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile';

— 'Assortir la décision à intervenir de l’exécution provisoire';

— 'Débouter la caisse de l’ensemble de ses demandes';

À titre subsidiaire,

— 'Ordonner le maintien du droit de prise en charge du traitement suivant': prolongation forfait 6 ventilation assistée inférieure à 12h code LPP 1196270 dispensé à l’assuré, à compter de la date d’effet de l’entente préalable jusqu’à la date de notification du refus, soit pour la période du 10 octobre 2015 au 5 février 2016 inclus.

Sur l’intérêt à agir, se fondant sur les conventions nationales des 7 août 2002 et 15 juillet 2015, la société fait valoir qu’elle a qualité pour agir en justice afin d’obtenir la prise en charge de la prestation en cause dans le cadre du tiers payant et qu’elle est subrogée dans les droits du patient. En particulier, elle rappelle qu’en application des articles 28 et 32 de convention nationale du 15 juillet 2015, le recours à l’encontre d’un refus de prise en charge doit être effectué par la société prestataire de santé afin de faciliter la vie du malade. Elle fait valoir qu’elle a un droit direct d’obtenir le paiement de ses prestations comme la caisse dispose d’un droit direct en répétition de l’indu à son

encontre (article L.'133-4 du code de la sécurité sociale). Elle ajoute que la LPP prévoit en sus des prestations techniques et générales des prestations administratives comme la gestion administrative du dossier du patient, laquelle comprend la contestation du refus du maintien du droit de prise en charge.

Sur la délégation de pouvoir, la société soutient qu’il s’agit qu’une irrégularité de forme visée par l’article 114 du code de procédure civile et que la caisse ne justifie d’aucun grief de ce fait. Elle ajoute qu’elle justifie de la capacité du signataire des actes de saisine en versant les délégations de signature, lesquelles sont valables et suffisamment précises et dénuées d’ambiguïté.

Sur le fond, la société fait valoir qu’elle avait adressé à la caisse les pièces complémentaires à la demande le 30 mai 2016'; qu’elle a reçu la demande d’entente préalable le 13 janvier 2016 et l’a immédiatement transmise à la caisse'; que la caisse a notifié un refus de prise en charge le 5 février 2016'; qu’ainsi, elle a pu prendre acte de l’accord implicite pour toute la période concernée, conformément aux dispositions de l’article R.'165-23 du code de la sécurité sociale, et a adressé à la caisse des factures. Elle soutient qu’en matière d’accord tacite, la Cour de cassation ne s’oppose pas à la prise en charge des demandes d’entente préalable adressées à la caisse après le début des soins antérieurs à la notification du refus de prise en charge. Enfin, elle observe que ce n’est que dans ses écritures de première instance que la caisse a invoqué la tardiveté de la demande d’entente préalable.

Il est fait référence aux écritures ainsi déposées de part et d’autre, et visées par le greffe, pour un exposé complet des moyens et arguments proposés par les parties au soutien de leurs prétentions.

SUR CE':

Sur la recevabilité de l’appel

La caisse qui dans son dispositif invite la cour à déclarer l’appel de la société irrecevable ne développe aucun moyen ni argument au soutien de cette demande.

Néanmoins, la cour observe que c’est la caisse qui a relevé appel le lundi 12 février 2018 du jugement en cause lequel lui a été notifié le jeudi 11 janvier 2018.

L’appel de la caisse est donc recevable.

Sur la recevabilité du recours de la société

1. Sur l’intérêt à agir

Vu les articles 26 et 27 de la convention nationale du 7 août 2002 organisant les rapports entre les trois caisses nationales de l’assurance maladie obligatoire et les prestataires délivrant des dispositifs médicaux, produits et prestations associées inscrits aux titres I et IV de la liste prévue à l’article L.'165-1 du code de la sécurité sociale, ensemble l’article 31 du code de procédure civile';

Le professionnel de santé qui fait bénéficier l’assuré de la dispense d’avance des frais a qualité pour contester le refus opposé par l’organisme à la demande de paiement de la part garantie par l’assurance maladie (Cass., 2^e Civ., 3 avril 2014, 13-14816).

En l’espèce, le 19 janvier 2016 la caisse a reçu une demande d’entente préalable en date du 17 décembre 2015, concernant la prise en charge d’un appareil respiratoire à domicile dont a été équipé l’un de ses assurés pour la période du 10 octobre 2015 au 9 octobre 2016 (pièce n°2 de la société). Par lettre en date du 5 février 2016 la caisse a rejeté cette demande, après avis du service médical, au motif que les conditions médico-administratives de prise en charge du traitement n’étaient pas remplies (pièce n°3 de la société). La société, prestataire en appareillages médicaux ayant équipé

l’assuré dans le cadre du dispositif du tiers payant, a saisi la commission de recours amiable de la caisse les 4 avril et 30 mai 2016 (pièces n°4 et 5 de la société), laquelle a partiellement fait droit à la contestation en estimant qu’en l’absence de réponse dans les 15 jours, l’assuré bénéficiait d’un accord tacite de la date d’établissement de la demande jusqu’au 5 février 2016, par décision du 6 juillet 2016, notifiée le 9 août 2016 (pièce n°6 de la société).

Il s’ensuit que le moyen soulevé par la caisse est mal fondé, le recours de la société formé devant le tribunal des affaires de sécurité sociale à l’encontre de la décision de la commission de recours amiable de la caisse en date du 6 juillet 2016 laquelle avait été saisie par la société elle-même, étant recevable.

2. Sur la signature de l’acte de saisine du tribunal des affaires de sécurité sociale

En droit, le représentant légal de la société étant son gérant, lorsqu’il n’est pas le signataire de l’acte qui est signé pour ordre, l’identité du signataire ayant agi dans ces conditions doit être identifiable.

La caisse soulève l’irrecevabilité du recours devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bobigny au motif que le signataire de l’acte introductif du recours n’est pas identifiable et n’est pas le responsable juridique.

La société verse aux débats deux délégations de pouvoirs (pièces n°'15 et 16 de la société) établies successivement par X Y, gérant de la société à responsabilité limitée SOS Oxygène Île-de-France Nord, et Z A, responsable juridique du groupe SOS Oxygène. Le premier, ès qualités de gérant, a délégué à la seconde les pouvoirs de représentation de la société en justice et la possibilité de subdéléguer les pouvoirs consentis'; la seconde, ès qualités de responsable juridique du groupe et de la société concernée, a subdélégué les pouvoirs délégués à B C, juriste du groupe SOS Oxygène, salariée du groupe.

Ces délégations de pouvoir précisent que les délégataires ont successivement reçus pouvoir de représenter la société «'dans le cadre de toute réclamation et de tous litiges, exercer tout recours amiable ou contentieux au nom de la société et représenter la société dans le cadre de toute procédure, y compris mais sans que cette énumération soit exclusive, devant les tribunaux des affaires de sécurité sociale et les cours d’appel'». Ces délégations permettent ainsi de vérifier que, dans le contexte spécifique d’un groupe de sociétés, les délégataires avaient valablement reçu les pouvoirs nécessaires pour engager la société devant le tribunal des affaires de sécurité sociale.

L’examen de l’acte introductif du recours devant le tribunal suffit pour vérifier que celui-ci a été signé par B C en sa qualité de délégataire, notamment au regard des mentions «'Suivi par B C'» et «'P/O'» devant les noms du gérant et de la responsable juridique de la société, et de la signature portée sur cet acte introductif qui est identique à celle figurant sur la seconde délégation de pouvoirs après la mention du nom de l’intéressée.

La cour est ainsi en mesure de vérifier que le signataire de l’acte introductif du recours est B C et qu’elle avait la capacité pour saisir le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bobigny d’un recours pour la société.

Le recours de la société est donc recevable et le jugement sera confirmé sur ce point.

Sur le fond

En application des articles L.'165-1 et R.'165-23 du code de la sécurité sociale, la prise en charge par l’assurance maladie de certains produits ou prestations peut être subordonnée par l’arrêté d’inscription sur la liste des produits et prestations remboursables à une entente préalable de l’organisme, donnée après avis du service du contrôle médical, cet accord étant acquis à défaut de réponse dans un délai

de quinze jours à compter de la réception de la demande d’entente préalable.

En l’espèce, la demande d’entente préalable du 17 décembre 2015, objet du litige, porte sur un traitement d’oxygénothérapie (forfait 6) prescrit en renouvellement d’une première mise en place d’un appareillage respiratoire pendant un an pour les mêmes causes médicales (pièce n°1 de la société). Cette demande a été reçue le 19 janvier 2016 et la caisse a opposé un refus le 5 février 2016 au motif que les conditions médico-administratives n’étaient pas remplies.

Saisie d’une contestation de ce refus, la commission de recours amiable, émanation de son conseil d’administration dont la décision se substitue à la décision initiale de la caisse, au regard des éléments de la cause a décidé que «'des pièces versées au dossier, la demande d’entente préalable a été établie le 17 décembre 2015 et réceptionnée par les services du contrôle médical le 19 janvier 2016. Le refus de prise en charge a été notifié le 05 février 2016, soit au-delà du délai réglementaire de 15 jours. En application de l’article R.'165-23, précité [du code de la sécurité sociale], votre demande d’entente préalable bénéficie de l’accord tacite de la caisse pour la période allant du 17 décembre 2015 au 05 février 2016./Par ces motifs, la commission décide de vous accorder la prise en charge du traitement respiratoire (forfait 6) pour la période allant du 17 décembre 2015 au 05 février 2016 et confirme le refus de prise en charge pour la période antérieure au 17 décembre 2015 et postérieure au 05 février 2016.'»

Dans le cadre d’un contentieux porté devant les juridictions de sécurité sociale, la caisse ne peut revenir sur la décision de sa commission de recours amiable qui est devenue la sienne, laquelle non seulement ne s’est pas prévalue du caractère tardif de la demande d’entente préalable mais a expressément reconnu l’accord tacite de prise en charge en limitant seulement la période de prise en charge.

En conséquence, devant la cour, la caisse n’est plus recevable, peu important l’appréciation des éléments de la cause, à nier la prise en charge implicite au motif que l’envoi de la demande serait tardif alors qu’elle l’avait admise par sa commission de recours amiable, ou même de ne l’admettre, a minima, que sous la forme d’une «'mesure de bienveillance'».

En revanche, la caisse ne peut être tenue de prendre en charge les prestations effectuées postérieurement à la notification du refus de la demande d’entente préalable (Cass., 2^e Civ., 20 septembre 2012, 11-21299'; Cass., 2^e Civ., 12 février 2015, n°'14-13735), de sorte que la décision de la caisse de ne pas prendre en charge l’appareillage en cause au-delà du 5 février 2016 est fondée en droit, peu important que les pièces utiles à la prise en charge aient été transmises à la caisse après cette date.

Par contre, la demande de prise en charge portant sur un renouvellement à compter du 10 octobre 2015 et cette demande étant réputée accordée de façon tacite en l’absence de réponse dans les quinze jours de sa réception, jusqu’à la date d’un éventuel refus explicite, la caisse ne pouvait pas refuser de prendre en charge l’appareillage en cause du 10 octobre au 17 décembre 2015 en ne se fondant uniquement sur la date à laquelle la demande a été signée.

Il s’ensuit que le jugement sera réformé en ce qu’il a ordonné la prise en charge de l’appareillage en cause du 5 février 2016 au 9 octobre 2016 inclus.

Succombant chacune en partie, la caisse et la société supporteront la charge de leurs propres dépens et il ne sera pas fait application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS :

LA COUR,

DÉCLARE recevable l’appel interjeté par la CPAM de la Seine-Saint-Denis';

CONFIRME le jugement déféré en ce qu’il a dit l’action de la société recevable et l’infirme pour le surplus';

Et statuant à nouveau,

CONSTATE l’existence d’un accord tacite de prise en charge du traitement d’oxygénothérapie sollicitée le 17 décembre 2015 pour la période du 10 octobre 2015 au 9 octobre 2016';

CONSTATE néanmoins que la CPAM de la Seine-Saint-Denis a expressément refusé la prise en charge de ce traitement par décision du 5 février 2016';

ORDONNE en conséquence la prise en charge de l’appareillage respiratoire (prolongation forfait 6 ventilation assistée inférieure à 12 heures code LPP 1196270) de Yasser Mahmoud pour la période du 10 octobre 2015 au 5 février 2016';

RENVOIE la caisse à remplir de ses droits la société au regard de la présente décision';

DÉBOUTE la CPAM de la Seine-Saint-Denis et la société SOS Oxygène Île-de-France Nord de leurs demandes respectives fondées sur les dispositions de l’article 700 du code de procédure civile';

LAISSE à la CPAM de la Seine-Saint-Denis et la société SOS Oxygène Île-de-France Nord la charge de leurs propres dépens d’appel.

Le greffier, La présidente,