RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE PARIS

Pôle 6 – Chambre 12

ARRÊT DU 11 Février 2022

(n° , 6pages)

Numéro d’inscription au répertoire général : S N° RG 18/05884 – N° Portalis 35L7-V-B7C-B5TCY

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 30 Mars 2018 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de CRETEIL RG n° 17-00168CR

APPELANTE

RATP, PRISE EN QUALITÉ D’ORGANISME SPÉCIAL DE SÉCURITÉ SOCIALE DÉNOMMÉE CCAS DE LA RATP

GTLY, […]

[…]

représentée par M^e Catherine LANFRAY MATHIEU, avocat au barreau de PARIS, toque: C1354 substituée par M^e Philippe MARION, avocat au barreau de PARIS, toque : C1354

INTIME

Monsieur Y Z

12 rue C SEMARD

[…]

représenté par M^e Shirley DEROO, avocat au barreau de PARIS, toque : D0794

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 07 Décembre 2021, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Monsieur Raoul CARBONARO, Président de chambre, chargé du rapport.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Monsieur Raoul CARBONARO, Président de chambre

Madame Sophie BRINET, Présidente de chambre

Monsieur Gilles REVELLES, Conseiller

Greffier : Madame Alice BLOYET, lors des débats ARRET :

- CONTRADICTOIRE

- prononcé

par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

-signé par Monsieur Raoul CARBONARO, Président de chambre et par Madame Manon FONDRIESCHI, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

La cour statue sur l’appel interjeté par la Régie Autonome des Transports Parisiens (RATP) prise en sa qualité d’organisme spécial de sécurité sociale dénommé la caisse de coordination aux assurances sociales de la RATP d’un jugement rendu le 30 mars 2018 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Créteil dans un litige l’opposant à Monsieur Y Z.

FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES :

Les circonstances de la cause ayant été correctement rapportées par le tribunal dans son jugement au contenu duquel la cour entend se référer pour un plus ample exposé, il suffit de rappeler que Monsieur Y Z bénéficiait du service des indemnités journalières ; que suite à un contrôle, la RATP a refusé par décision du 12 septembre 2016 le paiement des prestations en espèces sur la période du 7 septembre 2016 au 15 octobre 2016 ; que Monsieur Y Z a saisi la commission de recours amiable de la RATP de sa contestation qui a été rejetée par décision du 5 décembre 2016 ; que le 30 janvier 2017, Monsieur Y Z a saisi le tribunal d’un recours.

Par jugement en date du 30 mars 2018, le tribunal a :

- déclaré recevable le recours de Monsieur Y Z ;

- confirmé la décision de la commission de recours amiable de la caisse de coordination aux assurances sociales de la RATP uniquement pour l’arrêt de travail établi le 7 septembre 2016 au titre de la période du 7 au 9 septembre 2016 ;

- infirmé la décision de la commission de recours amiable de la caisse de coordination aux assurances sociales de la RATP pour les arrêts de travail établi le 9 et le 22 septembre 2016 au titre de la période du 9 au 22 septembre 2016 prolongée jusqu’au 15 octobre 2016 inclus;

- en conséquence condamné la caisse de coordination aux assurances sociales de la RATP à payer à Monsieur Y Z les indemnités journalières dues pour la période courant du 9 septembre 2016 au 15 octobre 2016, le nouvel arrêt du 9 septembre 2016 interrompant le précédent ;

- rejeté toutes les autres demandes des parties.

Pour statuer ainsi, le tribunal a relevé que lors d’un contrôle par des agents assermentés, il avait été constaté que le 8 septembre 2016 Monsieur Y Z dispensait une séance de coaching boxe à un groupe de personnes. Il a relevé que les motifs des arrêts de travail successif étaient différents dès lors que l’arrêt de travail initial du 9 septembre 2016 pour la période courant du 9 au 22 septembre 2016 portait sur un syndrome de peur et que l’arrêt de travail de prolongation du 22 septembre 2016 ne porte aucun élément d’ordre médical alors que l’arrêt de travail initial du 7 septembre 2016 concernait une gonalgie droite invalidante. Le tribunal a considéré que le contrôle ne portait que sur le premier arrêt travail comme en attestent les deux rapports des enquêteurs versés aux débats. S’agissant de la mention de sortie libre dans le cadre de l’arrêt de travail initial, le tribunal a retenu que le médecin n’avait pas justifié de raisons médicales les justifiant. Il a ajouté que le médecin n’avait pas expliqué les raisons pour lesquelles l’auto-rééducation fonctionnelle ne pouvait être pratiquée au domicile. Il a souligné enfin que Monsieur Y Z n’avait jamais été autorisé à exercer une activité alors qu’il était en arrêt de travail. Il a estimé enfin en application de l’article L 321 '1 du code de la sécurité sociale que le second arrêt de travail avait interrompu le précédent.

Le jugement a été notifié par lettre recommandée avec accusé de réception délivrée le 6 avril 2018 à la caisse de coordination aux assurances sociales de la RATP qui en a interjeté appel par déclaration formée par voie électronique le 4 mai 2018.

Par conclusions écrites visées et développées oralement à l’audience par son avocat, la RATP demande à la cour de :

- infirmer le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale de Créteil du 30 mars 2018 en ce qu’il a limité la période de suppression des indemnités journalières à la seule période du 07 au 9 septembre 2016, et ordonné à la Caisse de payer les indemnités pour la période du 09 septembre au 15 octobre 2016 ;

- confirmer purement et simplement la décision de la Commission de recours amiable de la CCAS de la RATP du 1er décembre 2016, confirmant la décision de la Caisse du 12 septembre 2016, de supprimer les prestations en espèces de Monsieur Y Z pour la période du 7 septembre 2016 au 15 octobre 2016 du fait de la pratique d’une activité non autorisée pendant ses arrêts de travail ;

- débouter Monsieur Y Z de toutes ses demandes ;

- condamner Monsieur Y Z à verser 1 800 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile et aux dépens.

Au soutien de son recours, la caisse de coordination aux assurances sociales de la RATP expose qu’aux termes des articles L. 114-9 et suivants du Code de la Sécurité Sociale, les organismes de Sécurité Sociale, lorsqu’ils ont eu connaissance d’information ou de faits pouvant être de nature à constituer une fraude, sont tenus de procéder aux contrôles et enquêtes nécessaires. En vertu de l’article L.114-10 du code de la sécurité sociale, les agents des Caisses chargés du contrôle, peuvent procéder à toute vérification portant sur l’exactitude des déclarations, attestations et justificatifs fournis. En vertu des pouvoirs d’investigation qui leur sont conférés, les agents de Caisse procèdent à des contrôles et à des vérifications en usant de tous les moyens à leur disposition, notamment par internet et du droit de communication prévu à l’article L114-9 du code de la sécurité sociale. Elle ajoute que les articles 40 et 42 du règlement intérieur de la CCAS de la RATP (P.8), reprenant les dispositions générales de l’article L. 321-1-5ème du Code de la Sécurité Sociale, prévoient :

« Le bénéfice des prestations ne peut être accordé qu’à l’occasion des arrêts de travail prescrits par un médecin. »

En application de l’article 52 du règlement intérieur qui stipule :

« L’inobservation de ces dispositions peut entraîner la suspension ou la suppression du bénéfice des prestations définies à l’art. 40, en vertu de l’art. 88 du statut du personnel. »

Le bénéfice des prestations en espèces est subordonné au respect par l’assuré de certaines obligations, et notamment, celles prévues par l’article 88 du Statut du personnel de la RATP. Elle s’estime donc bien fondée à demander la restitution des indemnités versées en cas d’inobservation volontaire des dispositions de l’art. 88 du statut du personnel. Ces dispositions sont la retranscription à droit constant de l’article L. 323-6 du Code de la Sécurité Sociale.

Elle indique en outre que la mention sur l’arrêt de travail d’une autorisation particulière d’une activité permet au médecin conseil de la Caisse de vérifier l’opportunité de l’activité autorisée en fonction de l’état de santé de l’assuré, en pratiquant s’il le juge nécessaire un contrôle médical. La Chambre mixte de la Cour de cassation a précisé que la pratique d’une activité, en l’espèce de représentant du personnel, devait être autorisée préalablement par le médecin traitant (Cass. ch. mixte, 21 mars 2014, no 12-20002/12-20003). L’assuré ne peut feindre d’ignorer l’interdiction de pratiquer une quelconque activité, sans y être autorisé préalablement sur les arrêts de travail adressés à la Caisse pour qu’elle puisse exercer son contrôle. L’article 52 du règlement intérieur, conformément à l’article L. 323-6 du Code de la Sécurité Sociale prévoit la sanction, la Caisse pouvant retenir, tout ou partie des indemnités journalières pour manquement du bénéficiaire à ses obligations. L’enquête a établi qu’en dépit de ses arrêts de travail, Monsieur Y Z a continué à pratiquer une activité sportive régulière en dispensant des cours de boxe, au sein de l’association « City forme et Boxe à Orly », dont il s’est déclaré être le président bénévole et coach. La violation de l’obligation de s’abstenir de toute activité est caractérisée en l’espèce. La Cour ne peut que confirmer sa décision, et le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale de Créteil sur ce point. Monsieur Y Z a pu communiquer lors de son recours des certificats médicaux postérieurs à sa décision, lui permettant de « s’auto-rééduquer en faisant des petits exercices spécifiques ». Ces certificats ne peuvent valoir autorisation a posteriori de pratiquer l’activité. Enfin, le certificat d’auto rééducation n’est pas une autorisation de pratiquer une activité dans le cadre d’un arrêt de travail, pour lequel il faut justifier d’un intérêt thérapeutique. A défaut, le médecin n’aurait pas dû prescrire d’arrêt de travail.

Elle considère que, les contrôleurs ayant constaté que Monsieur Y Z ne respectait pas ses arrêts de travail et la décision 12 septembre 2016, reçue le 15 septembre 2016, prévoyant explicitement que le versement des prestations était interrompu du 7 septembre 2016 jusqu’à reprise d’un travail, la suspension des droits était acquise jusqu’au 16 octobre 2016, date de la reprise du travail effective et date à laquelle les droits aux prestations en espèces ont été rétablis. Il importe peu que les arrêts de travail à partir du 09 septembre 2016 n’auraient pas été prescrits pour les mêmes raisons médicales, dès lors qu’il n’y avait pas de reprise du travail, la décision devait s’appliquer. Les arrêts étaient continus du 7 au 15 octobre 2016. Par ailleurs, la Caisse n’a pas à prouver que l’assuré a violé l’arrêt de travail chaque jour de la période d’arrêt faisant l’objet d’une suspension des prestations en espèce. Il suffit de justifier d’infractions commises pendant les arrêts. En l’espèce, l’assuré ne conteste pas avoir continué à être membre actif de l’association durant la durée de ces arrêts de travail. Les séances d’entraînement coaching étaient prévues « les mardi jeudi et dimanche de 19h30 à 21h ».

Par conclusions écrites visées et développées oralement à l’audience par son avocat, Monsieur Y Z demande à la cour de :

- déclarer recevables et bien fondées ses demandes et y faisant droit ;

- confirmer purement et simplement le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale de Créteil en date du 30 mars 2018, en ce qu’il a condamné la Caisse des Coordinations aux Assurances Sociales de la Régie Autonome des Transports Parisiens à lui payer les prestations en espèces la pour période du 9 septembre au 15 octobre 2016 ;

- débouter la Caisse des Coordinations aux Assurances Sociales de la Régie Autonome des Transports Parisiens de toutes ses demandes fins et conclusions;

- condamner à titre reconventionnel la Caisse des Coordinations aux Assurances Sociales de la Régie Autonome des Transports Parisiens RATP à lui payer la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

- condamner la Caisse des Coordinations des Transports Parisiens RATP aux entiers dépens.

Il expose que plusieurs arrêts se sont succédé pour différentes pathologies :

- un premier arrêt de travail initial du 7 septembre jusqu’au 9 septembre 2016, pour une gonalgie droite invalidante au genou, consécutive à l’accident de trajet en 2014 ;

- un deuxième arrêt de travail initial du 9 septembre jusqu’au 22 septembre 2016, pour un syndrome de peur et d’anxiété ;

- un troisième arrêt de travail de prolongation du 22 septembre jusqu’au 15 octobre 2016.

Il en résulte qu’il a bénéficié de deux arrêts maladie et non d’un seul arrêt maladie pour la période du 9 septembre au 15 octobre 2016. La caisse de coordination aux assurances sociales de la RATP a procédé à un contrôle administratif le 8 septembre 2016, entre 19h00 et 20h45, alors qu’il se trouvait dans un lieu public. Il a été constaté qu’il était dans un parc pour faire sa rééducation et qu’il se trouvait en présence de plusieurs personnes. Le contrôle en date du 8 septembre 2016, portait donc uniquement sur l’arrêt maladie en date du 7 septembre 2016, pour la période du 7 au 9 septembre 2016. L’appelante en a déduit qu’il avait une activité professionnelle pendant son arrêt maladie. Or, cette question a été tranchée par la cour qui a jugé que le rapport des enquêteurs n’était pas de nature à prouver l’existence d’une activité de sa part pendant son arrêt maladie. Il a démontré qu’il effectuait des exercices physiques liées à ses soins et à la rééducation obligatoire pour ses séquelles. Il ajoute que le certificat médical du Docteur X, médecin du sport, en date du 7 septembre 2016, autorise expressément les sorties libres. Les réserves soulevées par le juge sont de purs formalismes et ne remettent pas en cause la validité des préconisations du médecin traitant d’autoriser les sorties libres. Au surplus, le juge ne conteste pas que les sorties soient bien autorisées. Il a donc bien respecté les préconisations du certificat médical concernant les sorties libres et n’a pas manqué à une obligation. Enfin, il n’a jamais pratiqué d’activités pendant son arrêt de travail. Le lieu de réalisation des exercices relève de sa vie privée. Il n’a commis aucun manquement pour la période du 9 septembre au 15 octobre 2016, ce qui a été confirmé par le tribunal.

SUR CE

L’article L 321-1 du code de la sécurité sociale énonce que l’assurance maladie comporte :

5°) L’octroi d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin traitant, selon les règles définies par l’article L. 162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail ; l’incapacité peut être également constatée, dans les mêmes conditions, par la sage-femme dans la limite de sa compétence professionnelle et pour une durée fixée par décret ; toutefois, les arrêts de travail prescrits à l’occasion d’une cure thermale ne donnent pas lieu à indemnité journalière, sauf lorsque la situation de l’intéressé le justifie suivant des conditions fixées par décret.

Selon le règlement intérieur de la caisse de coordination aux assurances sociales de la RATP et notamment son article 42, le bénéfice des prestations ne peut être accordé qu’à l’occasion des arrêts de travail prescrits par un médecin. Les articles 47 et 48 définissent les obligations du patient, notamment celle de respecter la prescription médicale et l’obligation de rester au domicile. L’assuré ne doit alors quitter son domicile que si le praticien le prescrit dans un but thérapeutique, avec des horaires de sortie ou la possibilité de sortir pour des actes de soins ou à caractère médicaux.

L’article 49, reprenant en cela les termes du code de la sécurité sociale prévoit que sont considérées comme une seule et même indisponibilité, deux indisponibilités pour la même pathologie, séparées par une reprise de travail inférieure à trois jours.

L’article 88 du statut du personnel prévoit, en application de dispositions de l’article L323-6 du code de la sécurité sociale, la sanction du retrait de salaire ou d’une fraction de salaire en cas de violation de l’interdiction de réaliser des activités, rémunérées ou non sans autorisation expresse de l’employeur.

En la présente espèce, Monsieur Y Z ne conteste pas la sanction prononcée par la caisse de coordination aux assurances sociales de la RATP pour violation de ses obligations relatives à l’arrêt de travail prescrit le 7 septembre 2016 pour gonalgie par le Docteur B X. Il entend faire juger que la sanction ne peut s’appliquer à l’arrêt de travail du 9 septembre 2016 prescrit par le Docteur C D, dès lors qu’il l’avait été pour une autre cause médicale, un syndrome dépressif.

Selon le rapport de contrôle, Monsieur Y Z présente sur sa page Facebook des photographies et des messages invitations pour la reprise d’entraînement dans le cadre d’une activité sportive tous les jours à compter du 6 septembre 2016.

Monsieur Y Z ne justifie aucunement d’une autorisation de son employeur pour l’exercice d’une activité bénévole de coach sportif durant son congé maladie. La justification médicale d’une rééducation personnelle ne saurait invalider ce constat d’invitations données au membres de son club de s’entraîner avec lui, ce qui a été constaté le 8 septembre 2016.

Le contrôle est donc effectué dans le cours du premier arrêt de travail. Aucun autre contrôle n’a eu lieu postérieurement.

La sanction prononcée le 12 septembre 2016 est celle de l’interruption des versements en espèce du 7 septembre 2016 jusqu’à la date de la reprise d’un travail, donc couvrant le second arrêt maladie.

Or, aucune des dispositions des textes précités ne permet à la caisse de coordination aux assurances sociales de la RATP de sanctionner son assuré pour des faits commis durant une période de congé maladie en lui retirant le bénéfice de ses indemnités sur une période de congé maladie ayant une cause médicale différente et alors même qu’il n’y aurait pas eu de reprise de l’activité salariée. En effet, les dispositions de l’article 49 du règlement intérieur interdisent toute assimilation.

La caisse de coordination aux assurances sociales de la RATP ne peut justifier d’une fraude de Monsieur Y Z dès lors que le contrôle médical effectué par le Docteur E F confirme l’existence d’un syndrome dépressif réactionnel chez un patient souffrant d’impulsivité bien contenue jusqu’alors par ses investissements sportifs.

Le jugement déféré sera donc confirmé.

La caisse de coordination aux assurances sociales de la RATP, qui succombe, sera condamnée aux dépens d’appel et à payer à Monsieur Y Z la somme de 500 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

LA COUR,

CONFIRME le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale de Créteil en date du 30 mars 2018 en toutes ses dispositions ;

Y ajoutant : CONDAMNE la caisse de coordination aux assurances sociales de la RATP à payer à Monsieur Y Z la somme de 500 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE la caisse de coordination aux assurances sociales de la RATP aux dépens d’appel.