PC/PR

ARRET N° 473

N° RG 19/02489

N° Portalis DBV5-V-B7D-FZT7

X

C/

MSA DU LIMOUSIN

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE POITIERS

Chambre Sociale

ARRÊT DU 1^er JUILLET 2021

Décision déférée à la Cour : Jugement du 27 juin 2019 rendu par le tribunal de grande instance de LIMOGES

APPELANT :

Monsieur E X

né le […] à […]

[…]

[…]

Représenté par M^e Solange DANCIE de la SCP DEBLOIS DANCIE BOURRA, avocat au barreau de LIMOGES

INTIMÉE :

MSA DU LIMOUSIN

[…]

[…]

Représentée par la MSA du Poitou en la personne de M. G H, rédacteur juridique, muni d’un pouvoir

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du Code de Procédure Civile, les parties ou leurs

conseils ne s’y étant pas opposés, l’affaire a été débattue le 11 mai 2021, en audience publique, devant :

Monsieur Patrick CASTAGNÉ, Président qui a présenté son rapport

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Monsieur Patrick CASTAGNÉ, Président

Madame Anne-Sophie DE BRIER, Conseiller

Monsieur J-K L, Magistrat honoraire exerçant des fonctions juridictionnelles

GREFFIER, lors des débats : Madame Patricia RIVIERE assistée de Madame Pauline BOULIN, greffier en pré-affectation

ARRÊT :

—  CONTRADICTOIRE

— Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de procédure civile,

— Signé par Monsieur Patrick CASTAGNÉ, Président, et par Madame Patricia RIVIERE, Greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

****

EXPOSÉ DU LITIGE

M. E X, exerçant la profession d’infirmer libéral, en société de fait avec M. I C, a fait l’objet d’un contrôle de sa facturation pour la période du 1^er janvier 2016 au 31 décembre 2017, en suite duquel la MSA du Limousin lui a notifié, par LRAR du 19 juin 2018, une réclamation de 14 660,20 € au titre de prestations indues / fraude.

Par LRAR du 30 octobre 2018, M. X a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Haute-Vienne d’un recours à l’encontre de la décision du 25 septembre 2018 par laquelle la commission de recours amiable de la caisse avait rejeté sa contestation de la réclamation d’indu.

Par jugement du 27 juin 2019, le pôle social du tribunal de grande instance de Limoges a :

— débouté M. X de l’ensemble de ses demandes,

— confirmé la décision de la commission de recours amiable de la MSA du Limousin en date du 25 septembre 2018, notifiée à M. X le 15 octobre 2018,

— condamné M. X à payer à la MSA du Limousin la somme de 14 660,20 € en répétition d’indu,

— condamné M. X à payer à la MSA du Limousin la somme de 300 € en application de l’article 700 du C.P.C., outre les dépens nés à compter du 1^er janvier 2019.

Au soutien de leur décision, les premiers juges ont considéré :

— que la MSA soutient que pour trois patients (M. Y, M^me Z et M. A), M. X n’a pas respecté les articles 1 et 5 de la NGAP en facturant des actes non remboursables et en réalisant des actes sans prescription médicale associée, outre la modification de prescriptions médicales en les surchargeant par l’ajout de la mention 'à renouveler’ ou par l’ajout d’actes ainsi que par la modification de la date et de la durée du traitement,

— que la caisse produit des courriers en réponse complétés par le docteur B, médecin prescripteur de M. Y, dont il résulte qu’il n’a jamais rédigé les prescriptions des 1^er mai 2015, 30 septembre 2016 et 1^er mai 2017 et qu’il n’a jamais inscrit la mention 'AR 1 fois’ sur la prescription du 1^er avril 2016, que la caisse produit également trois exemplaires d’une prescription du 2 septembre 2016 qui, comparés entre eux, établissent que cette prescription a été falsifiée, la mention 'matin et soir’ rédigée d’une écriture différente ayant été ajoutée sur l’un des exemplaires et les mentions 'à renouveler’ et 'glycémie, insuline, tension artérielle’ ayant été ajoutées sur l’autre exemplaire sur lequel apparaît également une surcharge au niveau de la durée du traitement, le 1 ayant été grossièrement transformé en 6,

— que M. X a admis avoir rajouté une mention sur certaines ordonnances au motif que le médecin l’avait oublié mais qu’il ne produit aucun élément pour justifier ses ajouts et surcharges sur les prescriptions litigieuses,

— que la MSA a listé dans les trois dossiers un certain nombre d’actes infirmiers facturés aux fins de remboursement alors qu’il s’agissait manifestement d’actes non remboursables, ce, en violation de l’article 1 de la NGAP, ou d’actes sans prescription médicale associée, en violation de l’article 5,

— que M. X ne conteste pas la télétransmission de la facturation correspondante aux fins de remboursement mais qu’il ne justifie ni de la prescription médicale associée ni de la démarche de soins infirmiers qu’il devrait fournir en application de l’article L314-1, peu important la durée des soins prodigués, alors que la MSA conteste formellement avoir reçu de tels documents.

M. X a interjeté appel de cette décision par actes des 8 juillet 2019 (instance enrôlée sous le n° 19-2489) et 22 juillet 2019 (instance enrôlée sous le n°19-2622).

L’affaire 19-2489 a été fixée à l’audience du 11 mai 2021 à laquelle les parties ont développé oralement leurs conclusions des 1^er mars 2021 (M. X) et 26 mars 2021 (MSA du Limousin).

En cours de délibéré, les parties, spécialement interrogées sur ce point, ont sollicité la jonction des dossiers 19-2489 et 19-2622.

M. X demande à la cour, réformant le jugement entrepris :

— d’annuler la décision de la commission de recours amiable du 15 octobre 2018,

— de débouter la MSA de toutes ses demandes, par application de l’article 9 du C.P.C. et de la condamner à lui payer la somme de 3 000 € en application de l’article 700 du C.P.C.

Il soutient pour l’essentiel :

1 – s’agissant des soins prétendument effectués sans prescription médicale à l’égard de M. Y :

— quant à la première ordonnance litigieuse du 1^er mai 2015 :

> que le questionnaire adressé au docteur B est ambigu et les réponses de celui-ci inexploitables et en toute hypothèse, contredites, en leur acception retenue par la caisse, par un certificat du 4 juillet 2018 précisant que M. Y a bénéficié des soins infirmiers suivants: prise

de tension artérielle le matin, préparation et distribution des médicaments matin et soir et glycémie capillaire matin et soir, injection sous-cutanée d’insuline basale le soir, de la part de M. C ou de M. X, tous les jours, dimanches et jours fériés compris entre le 1^er mai 2015 et le décès du patient survenu le 24 juin 2018, hors périodes d’hospitalisation du patient à l’hôpital ou à domicile,

> qu’il est ainsi établi que les ordonnances litigieuses étaient bien établies soit par le docteur B soit par un remplaçant, que l’ordonnance du 1^er mai 2015 était bien établie pour 6 mois de sorte que les soins du 1^er mai au 30 octobre 2015 doivent être considérés comme régulièrement prescrits,

— quant à l’ordonnance du 1^er avril 2016 : que si la mention 'AR une fois’ a été ajoutée par un des infirmiers car oubliée par le médecin, il n’en demeure pas moins que les soins ont été indubitablement prescrits sur l’intégralité de la période,

— que le même raisonnement s’impose quant à l’ordonnance du 30 septembre 2016, complétée dans les mêmes conditions que la précédente mais dont l’authenticité n’est pas contestée,

2 – s’agissant d’actes prétendument facturés au-delà de la NGAP (M. Y) et d’actes réalisés sans prescription médicale (M^me Z et M. D):

— que les médecins traitants ont délivré des certificats attestant de la réalité des prescriptions afférentes aux actes litigieux,

— que les demandes d’entente préalable lorsqu’elles sont nécessaires sont transmises aux caisses et qu’il n’y a pas de support écrit détenu par les infirmiers, ce d’autant moins que le silence vaut acceptation, que les ordonnances sont remises en original sous pli cacheté dans la boîte aux lettres de la caisse et qu’il n’en conserve pas de copie,

— quant au grief d’avoir facturé à l’égard de M. Y des actes non remboursables :

> que la caisse ne précise pas les actes concernés,

> qu’il conteste formellement avoir agi de la sorte et produit un extrait de son logiciel de facturation établissant que, compte-tenu des règles applicables à l’époque, le montant de facturation était en toute hypothèse identique, quel que soit le nombre d’actes facturés, l’infirmier ne pouvant ni délibérément ni par inadvertance facturer plus qu’il ne peut.

La MSA du Limousin conclut à la confirmation de la décision entreprise et à la condamnation de M. X à lui payer la somme de 1 000 € en application de l’article 700 du C.P.C. en soutenant, en substance :

1 – s’agissant des actes relatifs à M. Y :

— qu’il ne s’agit pas de remettre en cause la nature des soins prodigués à l’intéressé mais d’apprécier l’existence – ou non – de falsification d’ordonnance, de facturation d’actes non remboursables et de réalisation d’actes sans prescription associée,

— qu’il est surprenant que l’ordonnance du 1^er mai 2015 ait été établie pour 6 mois alors même que le médecin certifie ne pas l’avoir rédigée, de sorte que les soins correspondants ne peuvent être considérés comme régulièrement prescrits,

— que le médecin a certifié ne pas avoir établi l’ordonnance du 30 septembre 2016 dont la date a été modifié manuellement, le raisonnement tenu pour la prescription du 1^er mai 2017 ne pouvant pas plus prospérer dès lors que le médecin indique ne pas avoir effectué ces prescriptions,

— que l’argumentation développée sur le terrain du remboursement des actes est inopérante dès lors que selon la NGAPP ces actes ne sont pas remboursables, ces prescriptions faisant état d’aide à la préparation et à l’administration de traitement qui n’entrent pas dans les soins infirmiers pris en charge par la NGAP

— que M. X ne justifie pas de la mise en place d’une démarche de soins infirmiers (DSI) dont elle n’a jamais été destinataire et qu’en application de l’article L314-1 du code de la sécurité sociale, le professionnel de santé est tenu de fournir tout élément permettant de justifier des conditions de prise en charge des actes pratiqués,

2 – s’agissant des actes relatifs à M^me Z et à M. D : que M. X ne fournit aucun justificatif (prescription médicale) alors que la preuve lui en incombe, en application de l’article L341-1 précité et que le certificat du médecin traitant ne peut justifier de facto que les soins indûment remboursés ont fait l’objet d’une prescription médicale,

3 – que M. X a reconnu l’intégralité des griefs qui lui étaient reprochés devant la Commission des Pénalités.

MOTIFS

Il convient, dans l’intérêt d’une bonne administration de la justice, d’ordonner la jonction, sous le n° 19-2489 des instances enrôlées sous les n° 19-2489 et 19-2622.

1 – S’agissant des demandes relatives aux soins prodigués à M. Y :

L’examen des documents versés aux débats établit, sans qu’il soit nécessaire, compte-tenu des spécimens d’écriture et signature du médecin traitant produits, de recourir à une vérification d’écriture :

— que l’ordonnance du 1^er mai 2015, certes établie sur un formulaire à l’en-tête du médecin traitant, n’a pas été rédigée par le docteur B, les copies produites ne permettant pas d’en identifier l’auteur,

— s’agissant de l’ordonnance du 1^er avril 2016, que le docteur B a clairement indiqué ne pas être le rédacteur de la mention 'A R 1 fois’ portée, sur la dernière ligne, dans une écriture différente de l’écriture principale qui, elle, correspond à l’écriture du docteur B ainsi que l’établit la comparaison de ce document avec l’attestation rédigée par ce dernier – laquelle permet également de constater l’authenticité de la signature apposée sur le document litigieux,

— que si, contrairement aux réponses apportées par le docteur B, les ordonnances des 30 septembre 2016 et 1^er mai 2017 sont bien écrites de sa main (sans qu’il puisse être considéré qu’elles sont de simples copies carbone d’une ordonnance originelle ou un montage réalisé à partir de précédentes ordonnances) et signées par lui, il y a lieu de considérer :

> que l’ordonnance du 30 septembre 2016 porte une mention 'AR 1 fois’ écrite de la même main que la mention figurant sur l’ordonnance du 1^er avril 2016, laissant ainsi douter de l’authenticité des surcharges affectant le mois d’établissement de l’ordonnance (09) et la durée des soins (6),

> qu’en revanche, aucun élément intrinsèque ou extrinsèque ne permet de douter de l’authenticité de l’ordonnance du 1^er mai 2017, manifestement rédigée et signée par le docteur B et ne faisant l’objet d’aucune rature ou surcharge.

Par ailleurs, la caisse produit trois exemplaires d’une ordonnance du 2 septembre 2016 d’un médecin du CHU de Limoges dont l’original est ainsi rédigé : faire pratiquer par IDE à domicile aide à la préparation et administration des traitements tous les jours y compris dimanches et fériés 1 mois et dont les deux autres exemplaires sont ainsi rédigés :

—  faire pratiquer par IDE à domicile aide à la préparation et administration des traitements matin et soir tous les jours y compris dimanches et fériés 1 mois

—  faire pratiquer par IDE à domicile aide à la préparation et administration des traitements tous les jours y compris dimanches et fériés 6 mois A renouveler glycémie capillaire et insuline TA.

ces rajouts étant d’une autre main que celle rédactrice de l’ordonnance originelle.

Il apparaît ainsi que sont établies, à l’exception de l’ordonnance du 1^er mai 2017 (pour un montant global de 2 544,74 € selon détail des anomalies détectées, pièce A de l’appelant), les réclamations fondées sur une surcharge des prescriptions médicales (rajouts d’acte, modifications de la date de la prescription, de la durée du traitement) étant considéré qu’il ne peut être admis que les prescriptions médicales soient modifiées et/ou complétées d’initiative par les infirmiers, cette situation caractérisant à la fois les faits de falsification d’ordonnances et de réalisation d’actes sans prescription associée invoqués par la caisse.

Par ailleurs, s’agissant de la demande en répétition au titre de la facturation d’actes non remboursables, la caisse expose, sans être efficacement contredite, que les actes litigieux constituent des aides à la préparation et à l’administration de traitements qui n’entrent pas dans les soins infirmiers pris en charge par la NGAP de sorte que la prétendue absence d’incidence financière doit demeurer sans incidence, alors même qu’il n’est pas justifié de la mise en place d’une démarche de soins infirmiers régulièrement notifiée à la caisse.

2 – S’agissant des demandes relatives aux soins prodigués à M^me Z et M. D :

La demande en répétition est, à l’égard de ces assurés, fondée sur la réalisation d’actes sans prescriptions médicales associées.

Les obligations probatoires mises à la charge de la caisse en sa qualité de demandeur en répétition d’indu doivent s’apprécier en considération des dispositions de l’article L314-1 alinéa 2 du code de la sécurité sociale aux termes desquelles les professionnels de santé ayant réalisé les actes ou prestations sont tenus de fournir à la caisse les éléments nécessaires à la vérification de l’existence des conditions d’ouverture du droit au remboursement.

Force est de constater que tant en première instance qu’en cause d’appel, M. X ne produit ni les prescriptions médicales associées aux actes litigieux ni les démarches de soins infirmiers de nature à justifier leur remboursement, tous éléments dont la caisse soutient ne pas avoir été destinataire et dont l’impossibilité de transmission n’est pas établie.

Le jugement déféré sera en conséquence confirmé en ce qu’il a retenu l’existence d’un indu de ce chef.

Il convient donc en définitive, réformant partiellement le jugement entrepris, de condamner M. X à payer à la MSA du Limousin, en application de l’article 1235 du code civil, la somme de 12 115,46 €.

3 – Sur les demandes accessoires :

L’équité ne commande pas de faire application de l’article 700 du C.P.C. en faveur de l’une quelconque des parties, s’agissant tant des frais irrépétibles exposés en première instance que de ceux exposés en cause d’appel.

M. X sera condamné aux entiers dépens d’appel et aux dépens de première instance nés à compter du 1^er janvier 2019.

PAR CES MOTIFS,

LA COUR,

Statuant publiquement, contradictoirement et en dernier ressort :

Vu le jugement du pôle social du tribunal de grande instance de Limoges en date du 27 juin 2019,

Ordonne la jonction, sous le n° 19-2489 des instances enrôlées sous les n° 19-2489 et 19-2622,

Dans la limite de sa saisine,

Réformant partiellement le jugement entrepris :

— Condamne M. E X à payer à la M. S.A. du Limousin, en application de l’article 1235 du code civil, la somme principale de 12 115,46 €,

— Dit n’y avoir lieu à application de l’article 700 du C.P.C. au titre des frais irrépétibles exposés en première instance,

Confirme la décision entreprise pour le surplus,

Ajoutant au jugement déféré :

— Dit n’y avoir lieu à application de l’article 700 du C.P.C. en cause d’appel,

— Condamne M. X aux dépens d’appel.

LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,