PC/PR

ARRÊT N° 16

N° RG 18/02049

N° Portalis DBV5-V-B7C-FPXB

CAISSE PRIMAIRE ASSURANCE MALADIE DE LA VENDÉE

C/

Association ECHO

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE POITIERS

Chambre Sociale

ARRÊT DU 14 JANVIER 2021

Décision déférée à la Cour : Jugement du 25 mai 2018 rendu par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de LA ROCHE SUR YON

APPELANTE :

CAISSE PRIMAIRE ASSURANCE MALADIE DE LA VENDÉE

[…]

[…]

Représentée par M^me Christelle LEMU, munie d’un pouvoir

INTIMÉE :

ASSOCIATION EXPANSION DES CENTRES D’HÉMODIALYSE DE L’OUEST (ECHO)

[…]

Pavillon Monfort

[…]

[…]

Représentée par M^e Véronique RACHET-DARFEUILLE de la SARL ORIOR AVOCAT, avocat au barreau de NANTES

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du Code de Procédure Civile, les parties ou leurs conseils ne s’y étant pas opposés, l’affaire a été débattue le 27 octobre 2020, en audience publique, devant :

Monsieur Patrick CASTAGNÉ, Président qui a présenté son rapport

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Monsieur Patrick CASTAGNÉ, Président

Madame Anne-Sophie DE BRIER, Conseiller

Monsieur X-Y Z, Magistrat honoraire exerçant des fonctions juridictionnelles

GREFFIER, lors des débats : Madame Patricia RIVIERE

ARRÊT :

—  CONTRADICTOIRE

— Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de procédure civile que l’arrêt serait rendu le 17 décembre 2020. A cette date, le délibéré a été prorogé à la date de ce jour.

— Signé par Monsieur Patrick CASTAGNÉ, Président, et par Madame Patricia RIVIERE, Greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

EXPOSÉ DU LITIGE

Le Venofer est un médicament se présentant sous forme d’une solution injectable de fer par voie intraveineuse, indiqué notamment pour le traitement de l’anémie chez l’insuffisant rénal chronique hémodialysé.

Dans le cadre d’un contrôle du respect des règles de tarification et de facturation de ce médicament portant sur la période comprise entre le 1^er janvier 2012 et le 30 septembre 2013, constatant qu’elle avait remboursé du Venofer en plus des forfaits dialyse alors que le produit avait été utilisé pendant des séances de dialyse, la CPAM de Vendée a adressé le 12 novembre 2014, au directeur de l’association Expansion des Centres d’Hémodialyse de l’Ouest (ci-après ECHO) une notification de paiement d’une somme de 61 316,60 € au titre des sommes qu’elle aurait indûment versées pour ce motif sur la période précitée.

Le 30 décembre 2014, la CPAM a adressé à l’association ECHO une mise en demeure de payer cette somme dans le délai de deux mois.

L’association ECHO a alors saisi la commission de recours amiable de la caisse qui, par décision du 27 août 2015, a confirmé l’indu.

Par LRAR du 28 octobre 2015, l’association ECHO a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Roche sur Yon d’une contestation de la décision de la commission de recours amiable, en faisant valoir :

— que la tarification et la facturation des actes litigieux ont été réalisées par les établissements

hospitaliers qui ont rétrocédé le Venofer à ses patients, de sorte qu’elle n’est pas à l’origine de la tarification et de la facturation litigieuses,

— que son rôle s’est limité à la prescription de médicaments de sorte que les dispositions de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale ne sont pas applicables,

— qu’elle n’a commis aucune faute dans la mesure où les prescriptions qu’elle a effectuées respectent la réglementation en vigueur et étaient justifiées au regard de leur indication,

— que les conditions de prise en charge par la CPAM du Venofer en rétrocession publique étaient remplies de sorte que les montants sollicités par la CPAM ne constituent pas des versements indus, que l’administration du Venofer lors de la dialyse constitue le procédé le plus satisfaisant en matière d’économie et ne peut être considérée comme fautive, que le Venofer n’est pas nécessaire à la réalisation de la dialyse et n’est pas légalement inclus dans le forfait dialyse.

Par jugement du 25 mai 2018, le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Roche sur Yon a :

— déclaré le recours de l’association ECHO bien fondé,

— débouté la CPAM de Vendée de sa demande reconventionnelle,

— condamné la CPAM de Vendée à payer à l’association ECHO la somme de 2 000 € en application de l’article 700 du C.P.C.

Au soutien de sa décision, le tribunal a considéré en substance :

— que l’article L133-4 du code de la sécurité sociale permet aux organismes sociaux de récupérer les sommes qu’ils remboursent à tort auprès de ceux qui sont à l’origine de l’indu et/ou en sont directement bénéficiaires,

— que la tarification et la facturation des actes litigieux ont été réalisées par les établissements hospitaliers ayant rétrocédé le Venofer aux patients de l’association ECHO de sorte que celle-ci n’est pas à l’origine de l’indu et n’en est pas bénéficiaire,

— que, dans l’hypothèse où elle n’aurait pas administré le Venofer pendant la dialyse via le circuit extracorporel, les patients auraient dû faire appel aux services d’une infirmière libérale pour l’injection du produit et que ces prestations auraient dû faire l’objet d’une prise en charge par la CPAM,

— que la prescription de Venofer n’est pas nécessaire à la réalisation de la dialyse ni à ses contraintes techniques, qu’elle est justifiée par l’une des complications de la maladie elle-même, que tous les patients dialysés ne se voient pas prescrire ce médicament qui est également administré à des patients non atteints d’insuffisance rénale chronique, qu’ainsi le forfait dialyse comprend tous les soins nécessaires à la dialyse puisque celle-ci constitue le motif de l’hospitalisation mais qu’il ne comprend que les soins nécessaires à cette dialyse et que le Venofer n’est pas nécessaire à la réalisation de la dialyse même si, pour des raisons pratiques, il est souvent administré en milieu de séance d’hémodialyse.

La CPAM de Vendée a interjeté appel de cette décision par LRAR du 15 juin 2018.

L’affaire a été fixée à l’audience du 27 octobre 2020 à laquelle les parties ont développé oralement les conclusions écrites déposées respectivement les 16 octobre 2020 (CPAM de Vendée) et 5 août 2020 (association Echo).

La CPAM de Vendée demande à la cour, réformant le jugement entrepris en toutes ses dispositions, de condamner l’association ECHO à lui rembourser la somme de 61 316,30 € en principal et à lui payer celle de 2 000 € en application de l’article 700 du C.P.C., avec intérêts de droit à compter du jugement.

Rappelant les textes applicables (articles R162-32, 162-32-1, L162-22-7 et L133-4 du code de la sécurité sociale en leur rédaction applicable à la date des faits), elle soutient en substance que le tribunal a fait une analyse erronée de la notion de forfait et de son contenu ainsi que de la répétition de l’indu prévue par l’article L133-4 du code de la sécurité sociale.

1 – sur la notion de forfait au sens du code de la sécurité sociale :

— que le forfait dialyse n’est au sens des textes applicables qu’un groupe homogène de soins particulier prévu pour un type de patients particuliers auquel correspond un tarif comprenant l’ensemble des prestations, actes et médicaments nécessaires au traitement de la pathologie du patient pendant la période d’hospitalisation, en l’espèce l’insuffisance rénale,

— que l’annexe IV de la circulaire DGOS 2012/131 du 16 mars 20121 précise que le Venofer ne doit pas être pris en charge quel que soit le type d’établissement concerné,

— que le Venofer ne fait pas partie des médicaments figurant sur la liste de l’article L162-22-7 du code de la sécurité sociale et est donc inclus dans le montant du forfait dialyse dès lors qu’il a été utilisé pendant la séance,

— que le terme 'nécessaire’ ne s’analyse pas par rapport à la pathologie mais par rapport à l’individu, que même si les groupes de malades sont homogènes parce que leur pathologie est généralement la même, les soins prodigués peuvent être différents, que l’établissement se doit de fournir l’ensemble des médicaments dont a besoin le patient, qu’elle qu’en soit la nature et que seules les exceptions prévues par les textes permettent une facturation en sus du GHS,

— que la question n’est pas de savoir si le Venofer est nécessaire pour réaliser une dialyse mais de savoir si les patients ont besoin de ce produit et si ce produit est effectivement administré pendant la séance, le rôle d’un établissement de soins – dont ECHO fait partie – étant d’apporter aux malades l’ensemble des traitements dont ils ont besoin par rapport à leur état de santé,

— que l’anémie est la conséquence la plus fréquente de l’insuffisance rénale et qu’une dialyse adéquate doit forcément contribuer à sa correction, qu’exclure le Venofer du forfait dialyse tout en reconnaissant que le patient en a besoin et que l’injection doit se faire pendant la séance de dialyse constitue une remise en cause de la base même de la tarification à l’activité qui veut qu’un forfait représente une prise en charge globale de la pathologie et des besoins d’un patient, que l’on ne peut confondre les termes de 'nécessaire’ et d''indispensable',

— qu’un groupe homogène de soins n’interdit pas des différences entre les soins donnés à chaque patient et le fait que certains patients n’ont pas besoin du Venofer ne saurait permettre d’exclure ce médicament du forfait pour ceux auxquels il est nécessaire,

— que le Venofer est un médicament qui est administré pendant la séance de dialyse à des patients dont l’état le nécessite et que, de ce fait, sa prise en charge s’inscrit dans le forfait dialyse versé à l’établissement,

— que les avis et circulaires invoqués par l’intimée n’ont aucune valeur juridique,

2 – sur l’application de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale :

— que l’article L133-4 du code de la sécurité sociale constitue une base juridique permettant aux organismes sociaux de récupérer les sommes qu’ils remboursent indûment auprès de ceux qui sont à l’origine de l’indu et/ou en sont indirectement bénéficiaires,

— que la répétition de l’indu peut ainsi être demandée au professionnel de santé ou à l’établissement de soins, même si le paiement a été effectué à l’assuré, à un autre professionnel ou un autre établissement de soins,

— que l’article L133-4-1 permet de notifier l’indu à l’assuré alors même que le remboursement a été fait au professionnel de santé,

— qu’il importe peu de savoir si les sommes que la caisse réclame à l’association ont été tarifées ou facturées par ECHO, il suffit d’établir que le produit facturé et remboursé a été utilisé pendant la dialyse,

— que c’est parce que l’association ECHO n’a pas respecté le contenu de son forfait que la caisse a indûment remboursé le Venofer aux assurés ou au centre hospitalier et que l’association a bénéficié de la facturation indue puisqu’elle n’a pas eu besoin d’acheter le produit comme elle aurait dû le faire, que le Venofer devant être couvert par le forfait dialyse versé à l’association, l’indu ne pouvait être fait qu’à celle-ci,

3 – sur le montant de l’indu :

— que la méthode de calcul a consisté en un croisement des fichiers comprenant des lignes de remboursement comportant le code pharmaceutique du Venofer et de ceux figurant tous les remboursements de séances de dialyse sur la même période, permettant d’identifier les établissements ayant utilisé le produit litigieux,

— qu’il n’y a pas lieu d’exclure les produits prescrits par un médecin non membre de l’association étant considéré que, si dans la majorité des cas le produit n’est pas prescrit par le néphrologue de l’association, le produit administré pendant la dialyse doit être inclus dans le forfait, le sens des textes excluant la possibilité de faire prescrire systématiquement le produit par un professionnel de santé extérieur à l’association pour justifier la prise en charge en sus du forfait,

— s’agissant des contestations d’ECHO :

> que tous les dossiers visés dans la pièce 18 de l’intimée sont ceux de patients soignés par le centre ambulatoire d’autodialyse d’Olonne,

> quant aux ordonnances non retrouvées dans les fichiers ECHO : que le Venofer est inclus dans le forfait quel que soit le prescripteur dès lors que le produit a été utilisé lors de la séance de dialyse de sorte que, même non prescrit par un médecin membre d’ECHO, le Venofer a été administré par ECHO lors des séances de dialyse,

— s’agissant d’actes réalisés par une autre structure ou un autre médecin : que cette situation concerne 8 actes pour lesquels elle n’est pas en mesure de produire les décomptes de remboursement des séances de dialyse pour trois d’entre eux.

Par conclusions reçues au greffe le 5 août 2020, l’association Echo demande à la cour de confirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions et, en conséquence :

— à titre principal, de juger que la procédure en recouvrement de l’indu ne dispose d’aucune base légale, les dispositions de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale étant inapplicables, d’annuler la décision de la commission de recours amiable 15/0192 du 27 août 2015 et d’annuler l’indu de 61

316,60 € notifié le 30 décembre 2014,

— subsidiairement : de juger que la CPAM de Vendée devait prendre en charge les prescriptions litigieuses, que l’administration du Venofer lors des séances de dialyse était justifiée par l’économie et par l’intérêt des patients, que le Venofer n’est pas inclus dans le forfait dialyse, d’annuler la décision de la commission de recours amiable 15-0192 du 27 août 2015 et l’indu notifié le 30 décembre 2014,

— très subsidiairement : à titre principal, de considérer l’obligation au paiement d’ECHO éteinte et fixer l’indu à un montant nul et subsidiairement de réduire à de plus justes proportions le montant de l’indu en le limitant à la somme maximale de 25 514,73 €,

— en toute hypothèse, de déclarer nulle la demande d’intérêts formée par la caisse et de la condamner à lui payer la somme de 4 080 € en application de l’article 700 du C.P.C., outre les entiers dépens.

Elle soutient, en substance :

1 – sur le caractère infondé du recouvrement diligenté à son encontre :

— que le recouvrement litigieux correspond à des prestations de délivrance de Venofer réalisées par le biais de la rétrocession au public, accomplies par des établissements autres qu’ECHO (établissements hospitaliers habilités à pratiquer la rétrocession au public, cotant l’acte de rétrocession et le facturant ensuite à la CPAM) de sorte qu’il ne peut être considéré qu’elle a rétrocédé le Venofer aux patients et qu’elle n’est ainsi pas à l’origine de la tarification et de la facturation des actes litigieux,

— que les dispositions de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale ne lui sont pas applicables dès lors qu’il résulte de ce texte que seule une faute dans l’application des règles de tarification et facturation est susceptible de justifier le recouvrement de l’indu et qu’en l’espèce ce sont les établissements hospitaliers qui y ont procédé, que l’article L133-4 renvoie aux règles relatives au coût et à la cotation des actes de soins et non à leur administration et ne peut s’appliquer à un professionnel qui n’aurait pas observé des règles d’administration d’un médicament, qu’elle ne dispose pas des autorisations réglementaires lui permettant de détenir ou délivrer du Venofer, que l’action en répétition ne peut être dirigée contre celui pour le compte duquel le paiement a été effectué,

— subsidiairement :

> qu’elle n’a commis aucune faute dès lors que tous les patients ayant bénéficié d’une prescription de Venofer réalisée par elle sont atteints d’anémie en fer et en état d’insuffisance rénale chronique et nécessairement dialysés de sorte que ses prescriptions respectent la réglementation en vigueur et sont justifiées au regard de leur indication et que les conditions de prise en charge par la CPAM sont réunies, que par ailleurs, l’administration du Venofer pendant les séances de dialyse a pour but de protéger les accès vasculaires du patient et permet en outre de faire l’économie des frais d’intervention d’un professionnel de santé pour une administration du produit hors séance de dialyse,

> que le Venofer n’est pas nécessaire à la réalisation de la dialyse au sens de l’article R162-32-1 du code de la sécurité sociale en sa rédaction applicable à la date des faits et n’est donc pas inclus dans le forfait dialyse,

— très subsidiairement : qu’après contrôle de l’ensemble des actes répertoriés dans le tableau joint par la CPAM à sa demande de recouvrement d’indu, il a été constaté que nombre d’entre eux correspondaient à des prescriptions qui n’ont pas été réalisées par ECHO, qu’ainsi doivent être déduites du montant du prétendu indu les sommes de 13 758,59 € en raison de l’absence de dialyse réalisée le jour de la délivrance du Venofer, 21 679,07 € au titre d’actes de délivrance qui n’ont pas

fait l’objet d’une prescription par elle et qui ne sont pas intervenus dans le prolongement de prescriptions réalisés par elle et de 363,91 € au titre d’actes qui ont été réalisés par une autre structure ou un autre médecin.

MOTIFS

I – Sur la recevabilité même de l’action en répétition d’indu engagée contre l’association ECHO :

Aux termes de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale en sa rédaction issue de la loi 2007-1786 du 19 décembre 2007, applicable au litige, en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L162-1-7, L162-17, L165-1, L162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L162-22-1 et L162-22-6, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Soutenant avoir remboursé, en sus du forfait dialyse, le coût de prescriptions de Venofer, médicament destiné à combattre l’anémie dont peuvent souffrir, notamment, des patients diabétiques atteints d’insuffisance rénale chronique astreints à des séances d’hémodialyse au cours desquelles ce médicament est régulièrement administré, et devant donc, selon elle, être inclus dans le forfait dialyse, la CPAM de Vendée a engagé une procédure en répétition d’indu à l’encontre de l’association ECHO, prestataire de séances d’hémodialyse au cours desquelles a été administré le médicament litigieux, ayant fait l’objet d’un remboursement distinct et spécifique.

Il doit être considéré que si l’association ECHO a perçu pour ses prestations un forfait dialyse incluant l’administration de Venofer ayant par ailleurs fait l’objet d’une tarification et d’une facturation distinctes, la part de ce forfait correspondant au Venofer a été perçue indûment par l’association de sorte que l’organisme social qui a supporté deux fois le coût de ce médicament est fondé à lui en réclamer le remboursement.

Il convient en conséquence de considérer que la CPAM de Vendée peut agir en répétition de l’indu contre l’association ECHO.

II – Sur l’existence même d’un indu :

L’article R162-32-1° du code de la sécurité sociale, en sa rédaction applicable, dispose que les catégories de prestations d’hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale mentionnées au 1° de l’article L162-22-6 sont (1°) le séjour et les soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l’ensemble des moyens nécessaires à l’hospitalisation du patient, à l’exception de ceux ayant fait l’objet d’une prise en charge distincte par application de l’article R162-32-1 et que la prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits facturés par séance, journée ou séjour.

L’article R162-32-1 précise que sont exclus de tous les forfaits mentionnés à l’article R162-32 et font l’objet d’une prise en charge distincte les frais afférents à la fourniture des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations mentionnés à l’article L162-22-7.

L’article L162-22-7 du code de la sécurité sociale dispose que l’Etat fixe la liste des spécialités pharmaceutiques bénéficiant d’une autorisation de mise sur le marché dispensées aux patients hospitalisés dans les établissements de santé mentionnés à l’article L162-22-6 qui peuvent être prises en charge, sur présentation des factures, par les régimes obligatoires d’assurance maladie en sus des prestations d’hospitalisation mentionnées au 1° du même article, ainsi que les conditions dans lesquelles certains produits et prestations mentionnés à l’article L165-1 peuvent faire l’objet d’une

prise en charge en sus des prestations d’hospitalisation.

Il en résulte que :

— le forfait versé par l’organisme social aux établissements privés au titre des dialyses qu’ils pratiquent ne couvre pas tous les médicaments prescrits et tous les soins dispensés au patient faisant l’objet de dialyse mais seulement les médicaments et soins nécessités par la maladie ou l’affection ayant motivé ces dialyses,

— les forfaits relatifs à la dialyse ne couvrent pas les médicaments et soins qui sont nécessaires pour traiter une maladie ou une affection autre que l’insuffisance rénale chronique

Le Venofer est un médicament antianémique administré notamment aux patients atteints d’insuffisance rénale chronique, lors de séances d’hémodialyse destinées à traiter cette affection, elle-même imputable à une hypertension artérielle ou à un diabète, ce, afin de stimuler la production de globules rouges pour lutter contre l’anémie.

Si le Venofer ne figure pas sur la liste des médicaments facturables en sus, son administration apparaît comme un complément à l’hémodialyse, sans être cependant nécessaire à la réalisation de celle-ci puisque, d’une part, elle a pour objet de traiter l’anémie qui constitue une pathologie différente de l’insuffisance rénale chronique et, d’autre part, pourrait parfaitement être réalisée de manière autonome et indépendante, notamment dans un cadre infirmier.

Dans ces conditions, le produit litigieux doit être considéré comme non inclus dans les forfaits relatifs à la dialyse et le jugement déféré doit être confirmé en ce qu’il a déclaré le recours de l’association ECHO bien-fondé et débouté implicitement mais nécessairement la CPAM de Vendée de sa demande en répétition d’indu.

Le jugement déféré sera confirmé en ce qu’il a alloué à l’association ECHO, en application de l’article 700 du C.P.C., la somme de 2 000 € au titre des frais irrépétibles par elle exposés en première instance et d’allouer à l’intimée une indemnité supplémentaire de 1 000 € au titre des frais exposés en cause d’appel.

La CPAM de Vendée sera condamnée aux dépens d’appel.

PAR CES MOTIFS,

LA COUR,

Statuant publiquement, contradictoirement, après en avoir délibéré et en dernier ressort :

Confirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions,

Y ajoutant :

— Condamne la CPAM de Vendée à payer à l’association ECHO, en application de l’article 700 du code de procédure civile, la somme de 1 000 euros au titre des frais irrépétibles par elle exposés en cause d’appel,

— Condamne la CPAM de Vendée aux dépens d’appel.

LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,