MHD/LD

ARRET N° 20

N° RG 22/00389

N° Portalis DBV5-V-B7G-GPDL

CPAM DE LA CREUSE

C/

[I]

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE POITIERS

Chambre Sociale

ARRÊT DU 18 JANVIER 2024

Décision déférée à la Cour : Jugement du 05 janvier 2022 rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de GUERET

APPELANTE :

CPAM DE LA CREUSE

[Adresse 6]

[Adresse 6]

[Localité 1]

Représentée par M. [S] [D], muni d’un pouvoir

INTIMÉE :

Madame [Z] [I]

née le 4 novembre 1985 à [Localité 5] (03)

[Adresse 3]

[Localité 2]

Comparante en personne

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du Code de Procédure Civile, les parties ou leurs conseils ne s’y étant pas opposés, l’affaire a été débattue le 07 Novembre 2023, en audience publique, devant :

Madame Marie-Hélène DIXIMIER, Présidente qui a présenté son rapport

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Madame Marie-Hélène DIXIMIER, Présidente

Madame Ghislaine BALZANO, Conseillère

Monsieur Nicolas DUCHATEL, Conseiller

GREFFIER, lors des débats : Monsieur Lionel DUCASSE

ARRÊT :

— CONTRADICTOIRE

— Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de procédure civile,

— Signé par Madame Marie-Hélène DIXIMIER, Présidente, et par Monsieur Lionel DUCASSE, Greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

EXPOSÉ DU LITIGE :

Dans le cadre d’un contrôle national des activités des cabinets d’infirmiers libéraux, les caisses primaires d’assurance maladie de l’Allier, du Cher, de la Creuse et de l’Indre ont effectué une analyse administrative conjointe – du cabinet d’infirmier au sein duquel Madame [Z] [I] exerçait en qualité d’infirmière libérale – portant sur la période de facturation allant du 1er octobre 2016 au 31 octobre 2018.

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Creuse, ayant reçu délégation des trois autres caisses pour gérer le contentieux, a notifié à Madame [I], par courrier en date du 24 septembre 2019, un constat des anomalies relevées concernant notamment le non-respect des règles de prise en charge de facturation d’actes non réalisés et non remboursables, de cotation, d’abattement, de non-cumul de cotation au cours de la même séance et de facturation d’indemnités kilométriques correspondant à un indu d’un montant total pour les quatre caisses de 138 206.01 €, dont 33 459.75 € pour la CPAM de la Creuse.

Madame [I] a émis des observations lors d’un entretien du 15 novembre 2019.

Le 19 décembre 2019, un indu total de 136 022.68 € dont 33 210,00 € pour la CPAM de la Creuse.

Madame [I] a contesté cette décision de la façon suivante :

— le 31 décembre 2019 devant la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie de la Creuse laquelle a rejeté son recours par décision du 6 février 2020,

— le 28 août 2020 devant le pôle social du tribunal judiciaire de Guéret.

Par courrier du 7 septembre 2020, la CPAM de la Creuse, conjointement avec la CPAM de l’Allier, de l’Indre et du Cher, lui a notifié une pénalité financière d’un montant global de 30 000.00 € en raison des anomalies relevées.

Par jugement en date du 05 janvier 2022, le pôle social du tribunal judiciaire Guéret a :

— déclaré recevable l’action de Madame [Z] [I] ;

— dit le contrôle partiellement annulé ;

— annulé les chefs de contrôle suivants :

¿ non-respect du principe de la plus stricte économie compatible avec l’exécution des prescriptions représentant 162.00 €.

¿ non-respect des règles de cotation (actes cotés en DI) représentant 1490.00 €.

¿ non-respect de la règle de non cumul de cotation au cours de la même séance représentant 7030.80 €.

¿ non-respect des règles de facturation pour un montant de 21 509.50 € au titre des indemnités horokilométriques.

— déclaré le contrôle administratif réalisé par la caisse d’assurance maladie de la Creuse régulier pour le surplus ;

— dit que madame [Z] [I] n’a pas respecté les règles de facturation et de cotation pour les griefs ci-dessous confirmés ;

— confirmé la décision de la caisse primaire d’assurance maladie de la Creuse pour non-respect des règles de facturation et de cotation par Madame [Z] [I] des chefs suivants :

¿ 1352.10 € au titre du non-respect des règles de prise en charge prévues à l’article 5 de la NGAP et aux articles L.161-33 et R.161-40 du code de la sécurité sociale et R.4311-7 du code de la santé publique ;

¿ 20,10 € au titre de la facturation d’actes non réalisés prévue à l’article 5 de la NGAP concernant un patient hospitalisé ;

¿ 1469.10 € au titre de non-respect des règles de cotation ;

¿ 176.40 € au titre du non-respect de la règle de l’abattement prévue à l’article 11B de la NGAP pour le 2eme acte facturé ;

— condamné Madame [Z] [I] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de la Creuse la somme de 3017.70 € au titre de l’indu ;

— débouté pour de plus amples demandes ;

— débouté Madame [Z] [I] au titre de sa demande indemnitaire fondée sur l’article 700 du code de procédure civile ;

— condamné Madame [Z] [I] aux dépens.

Le 09 février 2023, la CPAM de la Creuse a interjeté appel de cette décision par lettre recommandée avec accusé de réception.

Le 17 août 2023, Madame [I] a déposé plainte à l’encontre de Madame [F] [K].

PRÉTENTIONS DES PARTIES :

Sur l’audience du 07 novembre 2023 :

* 1 – En liminaire, Madame [I] demande oralement à la cour de : surseoir à statuer dans l’attente de l’aboutissement de la plainte pour escroquerie qu’elle a déposée contre Madame [K], la consoeur avec laquelle elle travaillait,

¿ subsidiairement, de constater qu’elle n’est pas à l’origine des indus de la télétransmission.

La CPAM de la Creuse s’oppose à la demande de sursis à statuer présentée par Madame [I] au motif que le présent litige ne concerne que Madame [I] et elle et ne concerne pas Madame [K] qui n’est pas dans la cause.

'

* 2 – La CPAM de la Creuse reprend oralement ses conclusions du 07 août 2023, auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des faits, prétentions et moyens et aux termes desquelles elle demande à la cour de :

¿ dire et juger que la caisse primaire est bien fondée en son appel ;

¿ confirmer le jugement rendu le 05 janvier 2022 par le pôle social du tribunal judiciaire de Guéret en ce qu’il a confirmé la décision de la caisse primaire concernant le non-respect des règles de prise en charge (1352.10 €), la facturation d’actes non réalisés (20.10 €), de non-respect des règles cotations (1 469.10 €) et d’abattement (176.40 €) par Madame [I] et en ce qu’il l’a condamné à payer à la caisse primaire la somme de 3017.70 € au titre de l’indu ;

¿ infirmer le jugement rendu le 05 janvier 2022 par le pôle social du tribunal judiciaire de Guéret en ce qu’il a dit le contrôle de l’activité d’infirmière libérale de Madame [I] partiellement annulé et annulé les chefs de contrôle relatifs au non-respect du principe de la plus stricte économie compatible avec l’exécution des prescriptions (162 €), des règles de cotation concernant les actes DI (1490 €), de la règle de non-cumul de cotation au cours de la même séance (7030.80 €) et des règles de facturation au titre des indemnités horokilométrique (21 509.50 €) ;

¿ dire et juger que Madame [I] n’a pas respecté les règles de tarification et de facturation et qu’ainsi l’indu notifié au titre de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale est justifié ;

¿ condamner Madame [I] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de la Creuse la somme totale de 33 210 € ;

¿ condamner Madame [I] aux dépens.

— Madame [I] ne formule aucune observation particulière sauf à préciser qu’elle a versé les sommes dues au titre des pénalités financières.

SUR QUOI,

I – SUR LE SURSIS À STATUER :

En application des articles :

—  378 du code de procédure civile : ' la décision de sursis suspend le cours de l’instance pour le temps ou jusqu’à la survenance de l’événement qu’elle détermine.'

—  379 du code de procédure civile : ' Le sursis à statuer ne dessaisit pas le juge. A l’expiration du sursis, l’instance est poursuivie à l’initiative des parties ou à la diligence du juge, sauf la faculté d’ordonner, s’il y a lieu, un nouveau sursis.

Le juge peut, suivant les circonstances, révoquer le sursis ou en abréger le délai.'

***

En l’espèce, Madame [I] demande à la cour de surseoir à statuer en attendant que la plainte qu’elle a déposée pour escroquerie à l’encontre de Madame [A] aboutisse à la condamnation de cette dernière et qu’elle soit reconnue victime d’escroquerie.

Elle expose en substance :

— qu’elle a commencé à collaborer avec Madame [A] à qui elle versait 10 % de rétrocession chaque mois et n’avoir travaillé avec un expert-comptable qu’à partir de 2018,

— que Madame [K] a payé ses cotisations URSSAF en 2017 car elle ne pouvait pas régler ses cotisations,

— qu’elle a repris le cabinet, poussant ainsi ses parents à contracter un prêt pour financer le rachat de la patientèle.

— que, du fait de sa méconnaissance et de son inexpérience en tant qu’infirmière libérale, elle laissait à Madame [K] la charge d’effectuer les facturations et les télétransmissions,

— qu’elle n’avait pas accès au logiciel permettant d’effectuer les télétransmissions avant juillet 2021.

— qu’elle avait confié sa carte professionnelle à sa consoeur pour qu’elle effectue des démarches administratives à sa place,

— que Madame [K] lui a menti quant à la possibilité de recevoir des virements depuis un compte commun professionnel et lui a demandé de régler les indus qu’elle devait à la CPAM.

— que lorsqu’elle a refusé de le faire, son ancienne collaboratrice a coupé tout contact avec elle.

Aux fins de démontrer le bien-fondé de sa demande, Madame [I] produit :

— un courrier adressé au tribunal judiciaire de Guéret relatant les événements concernant la relation entre les deux infirmières,

— le procès-verbal d’audition valant dépôt de plainte pour escroquerie.

En réponse, la CPAM de la Creuse objecte pour l’essentiel qu’elle s’oppose au sursis à statuer et qu’elle en demande le rejet.

Elle prétend :

— que le présent litige concerne Madame [I] et l’utilisation frauduleuse de sa carte professionnelle et non Madame [K],

— que Madame [I] est responsable de l’utilisation qui est faite de sa carte professionnelle,

— qu’en cas de condamnation de Madame [K] pour escroquerie, Madame [I] pourra toujours engager la responsabilité de son ancienne consoeur.

***

Cela étant, il n’est pas contesté que Madame [I] a déposé plainte contre Madame [K] pour escroquerie.

Cependant, Madame [I] qui est une infirmière exerçant une activité libérale possède une carte professionnelle de l’utilisation de laquelle elle est responsable.

Il en résulte qu’elle est responsable des facturations et surfacturations ayant été effectuées avec sa carte professionnelle.

De ce fait, le sursis à statuer ne se justifie pas et il importe peu qu’elle soit ou non l’auteur des surfacturations.

Contrairement à ce qu’elle soutient, son inexpérience dans l’exercice d’une profession libérale ne peut pas justifier la négligence dont elle a fait preuve quant à l’utilisation de sa carte professionnelle par son ancienne consoeur entre 2016 et 2018.

En tout état de cause, si Madame [K] est condamnée pour les faits d’escroqueries évoqués par Madame [I], celle-ci pourra toujours engager une action en responsabilité civile contre son ancienne collaboratrice si elle ne s’est pas déjà constituée partie civile dans le cadre de la procédure pénale.

En conséquence, la cour déboute Madame [I] de sa demande de sursis à statuer.

II – SUR LE FOND :

En application de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale :

' En cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ;

L’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.'

Il en résulte que dans le cadre d’une action engagée sur le fondement de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, la charge de la preuve, en application de l’article 1315 devenu l’article 1353 du code civil, incombe au demandeur de la restitution, soit en conséquence, à l’organisme social qui sollicite le remboursement de l’indu.

Il appartient donc à la caisse d’établir la nature et le montant de l’indu puis au professionnel de discuter des éléments de preuve produits par l’organisme.

Il est acquis que les tableaux établis par la CPAM, annexés à la notification de payer, reprenant notamment les numéros des bénéficiaires, les noms et dates de naissance des assurés, les dates des prescriptions, les dates de début de soins, les dates de mandatement, les actes, les bases de remboursement, les montants remboursés sont suffisants à établir la nature et le montant de l’indu sans qu’il y ait lieu, pour la caisse, de produire les prescriptions médicales litigieuses.

Le professionnel a, ensuite, la charge de rapporter des éléments permettant de contester l’inobservation des règles de facturation et tarification.

***

En l’espèce, la CPAM de la Creuse reproche à Madame [I], sur la période de contrôle s’étendant du 01 octobre 2016 au 31 octobre 2018 la concernant :

— le non-respect des règles de prise en charge (article 5 de la NGAP)

— les facturations d’actes non réalisé (article 5 de la NGAP)

— le non-respect du principe de la plus stricte économie compatible avec l’exécution des prescriptions (article L.162-12-1 du code de la sécurité sociale)

— le non-respect des règles de cotation (article 11, 2eme partie, chapitre XVI, Chapitre I NGAP et article 3 et 5 de la NGAP)

— le non-respect de la règle d’abattement (article 11B des dispositions générales de la NGAP)

— le non-respect de la règle de non-cumul de la cotation au cours de la même séance (article 11 de la NGAP)

— le non-respect des règles de facturation (article 13 et 23-2 de la NGAP).

A l’appui de ses allégations, l’organisme social produit un tableau récapitulatif des anomalies dégagées lors du contrôle du 1er octobre 2016 au 31 octobre 2018 (pièce 16).

Il appartient donc à Madame [I] – au vu des principes sus-rappelés-, de produire tout éléments permettant de contester le bien-fondé ou le montant des sommes réclamées par la CPAM.

A – Sur le non-respect des règles de prise en charge :

La CPAM de la Creuse expose, à l’appui du tableau récapitulatif des actes effectués par Madame [I] :

— que l’infirmière a facturé à tort des actes non prescrits sur l’ordonnance pour un montant de 5,15 € (2 anomalies).

— que Madame [I] a facturé à tort des actes sans pièce justificative pour un montant de 62,45 € (5 anomalies).

— qu’elle a également facturé à tort des actes au-delà de la quantité d’actes prescrite pour un montant de 1284,50 € (45 anomalies).

La Caisse ajoute que Madame [I] est donc redevable de la somme de 1352,10 € pour ce grief.

***

Aux termes de l’article 5 des dispositions générales de la NGAP :

' Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession :

a) les actes effectués personnellement par un médecin ;

b) les actes effectués personnellement par un chirurgien-dentiste ou une sage-femme, sous réserve qu’ils soient de leur compétence ;

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative (sauf dispositions législatives ou réglementaires dérogatoires) et qu’ils soient de sa compétence.

Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s’est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l’objet.'

Il en résulte que les actes médicaux ne peuvent être effectués par les professionnelles, infirmières libérales, que lorsque ces actes sont prescrits médicalement sur ordonnance.

Or, en l’espèce, Madame [I] ne démontre pas avoir respecté cet impératif et ne démontre pas le caractère infondé de ce grief.

En conséquence, la cour confirme le jugement attaqué en ce qu’il a condamné Madame [I] à payer à la caisse la somme de 1352.10 € au titre du non-respect des règles de prise en charge.

B – Sur les facturation d’actes non réalisés :

La CPAM explique en substance que Madame [I] a facturé à tort un acte, pour un montant de 20.10 €, alors que le patient était hospitalisé.

***

Cela étant, l’organisme social justifie de la facturation d’un acte réalisé en date du 01 mars 2017 pour Monsieur [N] [O], alors que celui-ci était hospitalisé.

Il s’en déduit que l’acte n’a pas réellement pu avoir été réalisé par Madame [I].

En conséquence, la cour confirme le jugement attaqué en ce qu’il a condamné Madame [I] au remboursement de l’indu pour facturation d’actes non réalisés pour un montant de 20.10 €.

C – Sur le non-respect du principe de la plus stricte économie compatible avec l’exécution des prescriptions :

La CPAM expose en substance :

— que Madame [I] a facturé à tort des actes pouvant être réalisés au cours d’une même séance pour un montant de 162 €, soit 12 anomalies.

— que la professionnelle a facturé un nombre anormal d’indemnités forfaitaires de déplacement (cotations IFA ou IFD) alors même que les actes AIS et AMI pouvaient être réalisés au cours d’une même séance.

— que les indemnités forfaitaires doivent être facturées pour chaque déplacement et non pour chaque acte.

Madame [I] ne donne aucune explication de ce chef.

***

Cela étant, l’article L.162-12-1 du code de la sécurité sociale dispose que : 'Les infirmiers sont tenus d’effectuer leurs actes ans le respect des dispositions prises pour l’application du titre II du livre IV du code de la santé publique et en observant la plus stricte économie compatible avec l’exécution des prescriptions'.

En l’espèce, la cour constate que le contrôle effectué par la CPAM ne nécessitait aucun avis médical puisqu’il s’agissait de contrôler le nombre de déplacement et d’actes effectués.

Madame [I] ne démontre pas que pour établir le bien-fondé de cet indu, la CPAM avait dû avoir recours à une analyse médicale.

En conséquence, la cour infirme le jugement attaqué en ce qu’il a annulé le contrôle pour le grief de non-respect du principe de la plus stricte économie compatible avec l’exécution des prescriptions du pôle social du tribunal judiciaire en ce point et condamne Madame [I] à verser à la CPAM la somme de 162 € à ce titre.

D – Sur le non-respect des règles de cotation :

La caisse explique :

1 ) – concernant les acte de DI (démarche de soins infirmiers), Madame [I] a facturé à tort des actes de cette nature, sans prescription médicale et au-delà de ce que prévoit la NGAP.

— que le premier acte doit être coté DI 1.5 et les suivants doivent être cotés DI 1,

— que ces actes doivent être prescrits par un médecin avec un maximum de 5 par an, au-delà duquel les actes ne sont pas pris en charge par la caisse.

— que Madame [I] a facturé des DI au-delà de 5 sur 12 mois, 149 fois entre le 28 mars 2018 et le 03 août 2018,

— que ces actes auraient également été effectués sans prescriptions médicales,

— qu’il s’agit en conséquence d’un contrôle administratif ne nécessitant aucune analyse médicale.

2 ) – concernant les AIS :

— que Madame [I] a facturé à tort plus de 4 AIS 3 par jour, alors que cela représente le nombre maximum d’AIS journalier prévu par la NGAP,

— qu’il y avait un total de 160 anomalies, générant un indu de 1367,40 €.

3 ) – concernant les actes AMI :

— que Madame [I] a facturé à tort des actes de cotation AMI 4 alors que ceux-ci relevaient d’une cotation AMI inférieure, générant un indu de 101,70 € sur 9 anomalies.

— que la caisse a effectué une comparaison entre les prescriptions et la tarification, ainsi il n’était pas nécessaire d’effectuer une analyse médicale des actes.

En réponse, Madame [I] ne fait valoir aucune observation particulière.

***

Les dispositions générales de la NGAP prévoient :

* en leur article 3 :

' Le praticien ou l’auxiliaire médical doit indiquer sur la feuille de maladie non pas la nature de l’acte pratiqué, mais simplement sa codification, comportant le numéro de code de l’acte figurant à la Nomenclature.

Toutefois, à titre transitoire, et jusqu’à la date à compter de laquelle l’obligation de codification deviendra effective, le praticien doit indiquer sur la feuille de soins :

1. la lettre clé prévue à l’article précédent selon le type de l’acte et la qualité de celui qui l’exécute ;

2. immédiatement après le coefficient fixé par la Nomenclature.'

* en leur article 5 :

' Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession :

a) les actes effectués personnellement par un médecin ;

b) les actes effectués personnellement par un chirurgien-dentiste ou une sage-femme, sous réserve qu’ils soient de leur compétence ;

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative (sauf dispositions législatives ou réglementaires dérogatoires) et qu’ils soient de sa compétence.

Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s’est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l’objet.'

L’article 11, 2ème Partie, Titre XVI Soins infirmiers, Chapitre I soins de pratique courante de la NGAP prévoit que :

' I- Élaboration de la démarche de soins infirmiers à domicile nécessaires à la réalisation de séances de soins infirmiers ou de séances de surveillance clinique infirmière et de prévention d’un patient dépendant ou à la mise en 'uvre d’un programme d’aide personnalisée en vue de favoriser son maintien, son insertion ou sa réinsertion dans son cadre de vie familial et social. Pour un même patient :

— la première démarche de soins infirmiers est cotée 1,5 DI

— les démarches de soins infirmiers suivantes sont cotées 1 DI

Les éventuelles démarches de soins infirmiers prescrites par le médecin au-delà de cinq sur douze mois, y compris la première, ne sont pas prises en charge par l’Assurance Maladie […]

II – Séance de soins infirmiers, par séance d’une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures est cotée AIS 3

La séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne.

La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.

Par dérogation à cette disposition et à l’article 11 B des dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d’une perfusion, telle que définie au chapitre 1er ou au chapitre II du présent titre, ou d’un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuse.

La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l’élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessite la prescription et l’élaboration d’une nouvelle démarche de soins infirmiers.'

La cour observe que le grief fondé sur le non-respect des règles de cotation n’implique aucune analyse médicale mais simplement un contrôle administratif impliquant la comparaison entre les actes facturés et les prescriptions produites ainsi qu’un décompte des actes facturés.

Cela étant :

1 ) – Concernant des actes DI, la caisse produit le décompte des actes et démontre ainsi le dépassement du nombre maximum d’actes réalisés par Madame [I] qui a également facturé des actes sans prescription médicale.

A défaut de tout élément contraire rapporté par l’intimée, il convient de constater le bien-fondé de l’indu notifié pour un montant de 1490 €.

Le jugement attaqué doit donc être infirmé de ce chef et Madame [I] doit être condamnée à verser à la CPAM de la Creuse la somme de 1490 €.

2 ) – Concernant les actes AIS, la caisse démontre à l’appui de sa pièce 16 que Madame [I] a effectué plus de 4 AIS 3 par jours par assuré, générant un indu d’un montant de 1367.40 € soit 160 anomalies.

A défaut de tout élément contraire rapporté par l’intimée et notamment de la possibilité qu’elle avait de déroger au maximum de 4 cotations par jour, il convient de constater le bien-fondé de l’indu notifié de ce chef pour un montant de 1367.40 €.

3 ) – Concernant les actes AMI, la CPAM rapporte la preuve que Madame [I] a facturé à tort des actes en cotation AMI 4 alors qu’il relevait d’une cotation inférieure au regard des prescriptions jointes, générant un indu de 101,70 € soit 9 anomalies.

Le jugement attaqué est donc confirmé de ce chef.

E – Sur le non-respect de la règle d’abattement lors du 2ème acte :

La CPAM de la Creuse reproche à Madame [I] de ne pas avoir appliqué l’abattement de 50 % prévu par l’article 11B des dispositions générales de la NGAP en cas de réalisation d’un deuxième acte lors d’une même séance de soins.

***

L’article 11B de la nomenclature générale des actes professionnels prévoit qu’en cas de réalisation de plusieurs actes inscrits dans la nomenclature au cours d’une même séance, sur le même assuré par le même professionnel de santé, un abattement du coefficient doit être appliqué.

L’acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre, et le deuxième acte est ensuite indiqué à 50 % de son coefficient d’origine, sauf en cas d’intervention chirurgicale facturé à 75 %.

Les actes suivant le deuxième ne donnent pas lieu à honoraire et ne sont pas noté sur la feuille de maladie sauf en cas de lésions traumatiques multiples et récentes permettant une facturation du troisième acte à 50 %.

La nomenclature précise que le praticien ne doit pas noter le coefficient global mais celui correspondant à chaque acte.

***

Cela étant, la production du tableau récapitulatif des anomalies par la CPAM de la Creuse établit que Madame [I] n’a pas appliqué l’abattement prévu sur le deuxième acte et l’a donc facturé à tort, générant un indu de 176.40 €, soit 28 anomalies.

Madame [I] ne verse aucun élément contraire et ne donne aucune explication de ce chef.

Il y a donc lieu de confirmer le jugement attaqué en ce qu’il a condamné Madame [I] à rembourser l’indu au titre du non-respect de la règle d’abattement du deuxième acte pour un montant de 176.40 €.

F – Sur le non-respect de la règle de non-cumul de cotation au cours de la même séance :

La CPAM de la Creuse expose que Madame [I] a facturé des actes AMI dans une séance AIS 3 alors que l’article 11 de la NGAP prévoit que la séance de soins infirmiers (AIS 3) comprend l’ensemble des actions de soins infirmiers et que la cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes réalisés au cours de la même séance.

La CPAM rappelle que le tribunal judiciaire dans sa décision du 05 janvier 2022, a annulé l’indu au titre du non-respect de la règle de non-cumul de cotation au cours de la même séance au motif qu’il existe des exceptions au principe de non-cumul, que des AIS 3 peuvent être cumulés avec certains AMI mais que la caisse ne justifie pas de la nature des actes litigieux, empêchant ainsi d’apprécier si ceux-ci relèvent bien des exceptions ou non.

Elle ajoute qu’en raisonnant ainsi le tribunal judiciaire a inversé la charge de la preuve puisque le principe est le non-cumul des actes AIS 3 avec un AMI et qu’il appartiendrait en conséquence à Madame [I] de démontrer que l’acte AMI est une exception prévue par la NGAP alors qu’elle ne peut pas rapporter cette preuve puisque les actes cotés AMI 1 ne correspondent pas aux soins qu’elle explique avoir réalisés.

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Selon l’article 11, partie 2, Titre XVI, Chapitre I de la NGAP :

' II – Séance de soins infirmiers, par séance d’une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures est cotée AIS 3

La séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne.

La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.

Par dérogation à cette disposition et à l’article 11 B des dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d’une perfusion, telle que définie au chapitre 1er ou au chapitre II du présent titre, ou d’un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuse.

La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l’élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessite la prescription et l’élaboration d’une nouvelle démarche de soins infirmiers.'

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Cela étant, la règle de principe est le non-cumul des actes AIS 3 avec les actes AMI.

En conséquence, la CPAM doit rapporter la preuve d’un cumul d’actes AIS 3 avec des actes AMI.

Il ressort du tableau produit par la CPAM en pièce 16 que Madame [I] a effectivement facturé des actes AMI lors de séance d’AIS.

Il revient donc ensuite à Madame [I] de démontrer que les actes litigieux relèvent des exceptions prévues par la NGAP.

Or celle-ci ne rapporte pas cette preuve.

En conséquence, Madame [I] a facturé à tort des actes AMI lors de séance AIS, générant ainsi un indu de 7030.80 €, soit 248 anomalies.

La cour infirme le jugement du pôle social du tribunal judiciaire et condamne Madame [I] à verser à la CPAM de la Creuse la somme de 7030.80 € au titre du non-respect de la règle de non-cumul de cotation au cours de la même séance.

G – Sur le non-respect des règles de facturation :

La CPAM de la Creuse expose que Madame [I] a facturé à tort des indemnités horokilométriques aux motifs que le nombre de kilomètres facturés est erroné pour un montant de 1246 € soit 248 anomalies.

Au soutien de ses prétentions, elle démontre à l’appui de cartes des trajets à effectuer (pièce 11), que dans le cas de la patiente [C], l’infirmière a facturé plus de kilomètres parcourus (IK) que le trajet réellement effectué.

Elle ajoute que Madame [I] avait son domicile professionnel situé à [Localité 4] en Creuse. Les patients ont, par principe, le droit de choisir leur praticien, mais ce principe est limité par le principe général de la plus stricte économie des actes avec l’exécution des prescriptions auquel sont soumis les professionnels de santé.

Elle explique alors que l’intimée a facturé à tort des indemnités horokilométriques au motif que le nombre de kilomètres facturés est erroné et au motif qu’un cabinet infirmier plus proche existe à proximité du domicile des patients pour un montant de 20263.50 € soit 542 anomalies.

Au soutien de ses prétentions la caisse produit un registre des infirmiers exerçant dans la même zone géographique que Madame [I] et à proximité des zones éloignées de son domicile professionnel dans lesquelles elle exerçait.

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Aux termes de l’article 13 des dispositions générales de la NGAP relatif aux frais de déplacement pour actes effectués au domicile du malade :

' Lorsqu’un acte inscrit à la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ou à la Classification commune des actes médicaux (CCAM) doit être effectué au domicile du malade, les frais de déplacement du professionnel de santé sont remboursés, en sus de la valeur de l’acte; ce remboursement est, selon le cas, forfaitaire ou calculé en fonction de la distance parcourue et de la perte de temps subie par le professionnel de santé.

A) Indemnité forfaitaire de déplacement (IFD)

Lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel du médecin généraliste ou spécialiste qualifié, du chirurgien-dentiste omnipraticien ou spécialiste qualifié, de la sage-femme ou de l’auxiliaire médical sont situés dans la même agglomération, ou lorsque la distance qui les sépare est inférieure à deux kilomètres en plaine ou à un kilomètre en montagne, l’indemnité de déplacement est forfaitaire. La valeur de cette indemnité forfaitaire de déplacement est fixée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés prévues à l’article 2.

Toutefois, cette indemnité forfaitaire de déplacement ne s’applique pas à la visite au domicile du malade effectuée par le médecin généraliste et désignée par la lettre clé V.

[…]

C) Indemnité horokilométrique (IK)

Lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel du professionnel de santé ne sont pas situés dans la même agglomération, et lorsque la distance qui les sépare est supérieure à 2 km en plaine ou 1 km en montagne, les frais de déplacement sont remboursés sur la base d’une indemnité horokilométrique dont la valeur unitaire est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés prévues à l’article 2.

Pour les visites réalisées par les médecins généralistes, l’indemnité horokilométrique mentionnée ci-dessus est remboursée à la condition que la visite ouvre droit à la majoration d’urgence (MU) prévue à l’article 14-1 ou à la majoration de déplacement prévue à l’article 14-2.

L’indemnité horokilométrique s’ajoute à la valeur de l’acte ; s’il s’agit d’une visite, cette indemnité s’ajoute au prix de la visite et non à celui de la consultation.

Pour les actes en K, Z, SP, SF, SFI, AMS, AMK, AMC, AMI, AIS, DI, AMP, POD, AMO et AMY de la NGAP ou les actes équivalents inscrits à la CCAM, l’indemnité horokilométrique se cumule avec l’indemnité forfaitaire prévue aux paragraphe A. Elle est calculée et remboursée dans les conditions ci-après:

1° L’indemnité due au professionnel de santé est calculée pour chaque déplacement à partir de son domicile professionnel et en fonction de la distance parcourue sous déduction d’un nombre de kilomètres fixé à 2 sur le trajet tant aller que retour. Cet abattement est réduit à 1 km en montagne et en haute montagne dont les zones sont définies par la Loi n°85-30 du 9 janvier 1985 relative au développement et à la protection de la montagne.

Il n’y a pas lieu à abattement pour les visites et les accouchements effectués par les sages-femmes.

En cas d’acte global (intervention chirurgicale, par exemple), chaque déplacement du praticien occasionné soit par l’acte initial, soit par les soins consécutifs donne lieu à l’indemnité de déplacement forfaitaire et, le cas échéant, horokilométrique, calculée comme il est dit ci-dessus.

2° Le remboursement accordé par la caisse pour le déplacement d’un professionnel de santé ne peut excéder le montant de l’indemnité calculé par rapport au professionnel de santé de la même discipline, se trouvant dans la même situation à l’égard de la convention, dont le domicile professionnel est le plus proche de la résidence du malade.

Toutefois, lorsque l’assuré fait appel à un médecin spécialiste qualifié ou à un chirurgien dentiste spécialiste qualifié, le remboursement n’est calculé par rapport au spécialiste de même qualification le plus proche que si l’intervention du spécialiste a été demandée par le médecin traitant ou le chirurgien- dentiste traitant, dans le cas contraire, le remboursement est calculé par rapport au médecin généraliste ou au chirurgien ' dentiste omnipraticien le plus proche.

De même, par dérogation, lorsque le médecin traitant n’est pas le médecin le plus proche de la résidence du malade, le médecin traitant du malade peut facturer des indemnités kilométriques à condition que le domicile professionnel du praticien soit situé à une distance raisonnable de la résidence du malade, soit dans la limite de 10 km en zone urbaine, et de 30 km en zone rurale.

A titre dérogatoire, la règle mentionnée au 2° ne s’applique pas :

— lorsque les déplacements du professionnel de santé sont effectués dans le cadre des programmes de retour à domicile mis en place par les Caisses d’Assurance Maladie répondant aux objectifs des articles L. 1110-1 du Code de la santé publique, L. 162-1-11 alinéa 4 du Code de la sécurité sociale et L.111-2-1 et L. 111-1 du Code de la sécurité sociale.'

Aux termes de l’article 23.2 relatif à la Majoration de coordination infirmier(ère) (MCI) des dispositions générales de la NGAP :

' Lorsque l’infirmier(ère) réalise à domicile :

— un pansement lourd et complexe inscrit au titre XVI, chapitre I, article 3 ou chapitre II, article 5bis ;

ou

— des soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs.

Ces prises en charge donnent lieu à la majoration de coordination infirmier(ère) (MCI) du fait du rôle spécifique de l’infirmier(ère) en matière de coordination, de continuité des soins et de gestion des risques liés à l’environnement.

Cette majoration ne peut être facturée qu’une seule fois par intervention.

La prise en charge en soins palliatifs est définie comme la prise en charge d’un patient ayant une pathologie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital.

Elle vise à soulager la douleur et l’ensemble des symptômes digestifs, respiratoires, neurologiques et autres, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage.

La valeur de cette majoration est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés mentionnées à l’article 2.'

Cela étant, il ressort du tableau produit par la CPAM de la Creuse (pièce 16) et des cartes des trajets à effectuer que Madame [I] n’a pas facturé ses indemnités horokilométriques conformément à l’article 13 des dispositions générales de la NGAP.

En effet, sans que la professionnelle de santé ne le conteste sérieusement et sans qu’elle ne rapporte la preuve contraire, les pièces sus-énoncées établissent que le nombre de kilomètres parcourus est erroné et que de ce fait, les indemnités qui lui ont été allouées le sont également.

Par ailleurs, il est acquis que le domicile professionnel de Madame [I] n’est pas le cabinet le plus proche existant à proximité du domicile de Monsieur [R] [E], Monsieur [B] [X], Madame [J] [X], Madame [U] [V], Madame[L]é [G] et Madame [W] [T].

Même si les patients ont un choix libre de leur praticien de santé, il n’en reste pas moins que celui-ci ne peut s’exercer que dans le respect des règles de facturation de la NGAP.

Aussi, faute pour l’intimée de démontrer qu’elle était en droit de déroger aux règles établies par la nomenclature générale, elle ne pouvait pas facturer les indemnités horokilométriques déclarées.

Il convient donc d’infirmer le jugement attaqué en ce qu’il a annulé l’indu au titre du non-respect des règles de facturation.

En conséquence, Madame [I] doit être condamnée à payer la somme de 21509.50 € à la CPAM de ce chef.

III – SUR LES DÉPENS :

Les dépens doivent être supportés par Madame [I] qui succombe dans ses prétentions.

PAR CES MOTIFS :

La cour statuant publiquement, contradictoirement et en dernier ressort,

Déboute Madame [Z] [I] de sa demande de sursis à statuer ;

Confirme le jugement prononcé le 05 janvier 2022 par le pôle social du tribunal judiciaire de Guéret sauf en ce qu’il a :

— dit le contrôle partiellement annulé,

— annulé les chefs de contrôle suivants :

¿ non-respect du principe de la plus stricte économie compatible avec l’exécution des prescriptions représentant 162.00 €,

¿ non-respect des règles de cotation (actes cotés en DI) représentant 1490.00 €,

¿ non-respect de la règle de non cumul de cotation au cours de la même séance représentant 7030.80 €,

¿ non-respect des règles de facturation pour un montant de 21 509.50 € au titre des indemnités horokilométriques,

Infirmant de ces derniers chefs,

Et statuant à nouveau,

Déclare le contrôle administratif réalisé par la caisse d’assurance maladie de la Creuse régulier,

Condamne Madame [Z] [I] à payer à la CPAM de la Creuse en remboursement de l’indu, les sommes de :

—  162.00 € au titre du non-respect du principe de la plus stricte économie compatible avec l’exécution des prescriptions,

—  1 490.00 € au titre du non-respect des règles de cotation (actes cotés en DI),

—  7 030.80 € au titre du non-respect de la règle de non cumul de cotation au cours de la même séance,

—  21 509.50 € au titre du non-respect des règles de facturation des indemnités horokilométriques,

Condamne Madame [Z] [I] aux dépens d’appel.

LE GREFFIER, LA PRÉSIDENTE,