ARRET N° 58

N° RG 21/02516

N° Portalis DBV5-V-B7F-GLC6

[X]

C/

CPAM DE LA CORREZE

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE POITIERS

Chambre Sociale

ARRÊT DU 06 MARS 2025

Décision déférée à la Cour : Jugement du 07 juillet 2021 rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de TULLE

APPELANTE :

Madame [S] [X]

née le 25 Janvier 1967 à [Localité 4] (19)

[Adresse 5]

[Localité 2]

Représentée par M^e Thibaud VIDAL de l’AARPI CHOLEY & VIDAL Avocats, avocat au barreau de PARIS, substitué par M^e Loïc-Clément DEROUET de la SELARL LX POITIERS-ORLEANS avocat au barreau de POITIERS,

INTIMÉE :

CPAM DE LA CORREZE

[Adresse 3]

[Localité 1]

Dispensée de comparution à l’audience du 17 décembre 2024

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du Code de Procédure Civile, les parties ou leurs conseils ne s’y étant pas opposés, l’affaire a été débattue le 17 Décembre 2024, en audience publique, devant :

Monsieur Nicolas DUCHATEL, Conseiller qui a présenté son rapport

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Madame Françoise CARRACHA, Présidente

Madame Ghislaine BALZANO, Conseillère

Monsieur Nicolas DUCHATEL, Conseiller

GREFFIER, lors des débats : Monsieur Lionel DUCASSE

ARRÊT :

— CONTRADICTOIRE

— Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de procédure civile,

— Signé par Madame Françoise CARRACHA, Présidente, et par Monsieur Lionel DUCASSE, Greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

EXPOSÉ DU LITIGE :

Par courrier du 27 septembre 2019, la caisse primaire d’assurance maladie de la Corrèze a notifié à Mme [S] [X], exerçant la profession d’infirmière libérale, les résultats d’un contrôle administratif de ses facturations sur la période du 1er avril 2017 au 20 mai 2019, avec le constat d’anomalies qui, si elles étaient confirmées, généreraient un préjudice d’un montant de 4289,75 euros.

Par courrier daté du 20 octobre 2019, Mme [X] a demandé à la caisse de lui adresser la liste des anomalies alléguées sur un support papier lisible.

Le 5 novembre 2019, Mme [X] a adressé à la caisse des observations détaillées.

La CPAM de la Corrèze a notifié à Mme [X] un indu d’un montant de 3809,04 euros par courrier du 25 novembre 2019.

Le 25 novembre 2019, la CPAM de la Corrèze a informé Mme [X] que les faits révélés lors du contrôle administratif étaient susceptibles de l’exposer à une pénalité financière.

Par courrier du 7 janvier 2020, la CPAM de la Corrèze a notifié à Mme [X] un avertissement en raison des anomalies et notamment du non respect de la NGAP constatés à l’occasion de l’analyse administrative de ses facturations.

Mme [X] a contesté ces décisions en saisissant le 13 janvier 2020 la commission de recours amiable de la caisse, laquelle a rejeté son recours lors de sa séance du 17 juin 2020, puis le pôle social du tribunal judiciaire de Tulle, lequel a, par jugement du 7 juillet 2021 :

ordonné la jonction des dossiers numéros 20/00156 et 20/00051,

débouté Mme [X] de l’intégralité de ses demandes,

condamné Mme [X] à rembourser à la CPAM de la Corrèze la somme de 3 809,04 euros au titre de l’existence d’un indu correspondant aux résultats d’un contrôle administratif de ses facturations sur la période du 1er avril 2017 au 20 mai 2019,

confirmé l’avertissement prononcé à l’encontre de Mme [X],

condamné Mme [X] au paiement des dépens,

rejeté le surplus des demandes.

Mme [X] a relevé appel de cette décision.

A l’audience du 17 décembre 2024, Mme [X] a repris oralement ses conclusions auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des faits, prétentions et moyens, aux termes desquelles elle demande à la cour de :

infirmer et réformer le jugement de première instance du 7 juillet 2021 du pôle social du tribunal judiciaire de tulle,

annuler la procédure de contrôle,

annuler la notification d’indu en date du 25 novembre 2019 par laquelle la CPAM de Corrèze lui réclame la répétition de la somme de 3 809,04 euros,

annuler la décision de la commission de recours amiable du 29 juin 2020 rejetant sa contestation et confirmant l’indu,

annuler la décision du 7 janvier 2020 par laquelle la CPAM lui a infligé un avertissement,

rejeter l’ensemble des demandes et prétention de la CPAM de Corrèze,

mettre à la charge de la CPAM de Corrèze la somme de 3 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ainsi que les entiers dépens de l’instance.

La CPAM de Corrèze, dispensée de comparution s’en est remise à ses conclusions écrites reçues au greffe le 25 octobre 2024, auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des faits, prétentions et moyens, aux termes desquelles elle demande à la cour de :

juger que les prestations dont la demande de remboursement est contestée par Madame [X] concernent des sommes indûment perçues par elle pour des facturations de majorations et d’actes non prescrits, d’actes non conformes à la NGAP, d’actes non remboursables, non conformes à la prescription, au-delà de la prescription, les non-respects de la règle de cumul des actes, des double-facturations,

juger que des facturations sont non conformes à la NGAP,

juger que des facturations sont non conformes à la prescription,

juger que des facturations sont réalisées au-delà de la prescription,

juger que des facturations de majorations et d’actes ont été effectuées bien que non prescrits,

juger que la facturation d’actes non remboursables a été effectuée par l’infirmière,

juger que l’infirmière a réalisé des facturations en ne respectant pas la règle de cumul des actes,

juger de l’existence de double-facturations,

juger qu’elle a parfaitement respecté les textes en vigueur dans le prononcé de la sanction à l’encontre de Mme [X],

constater l’absence d’observations quant aux griefs qu’elle soulève,

dès lors juger que Mme [X] a indûment perçu la somme de 3 809,04 euros, la condamner à lui rembourser cette somme et confirmer l’avertissement prononcé à l’encontre de Mme [X], la condamner aux dépens et la débouter de son recours et de toutes ses demandes.

MOTIVATION

A titre liminaire, il est rappelé que les diverses demandes de 'juger’ qui apparaissent au dispositif des conclusions de la CPAM ne constituent pas des prétentions au sens des articles 4, 5 et 31 du code de procédure civile car elles ne confèrent aucun droit à la partie qui les requiert, hormis les cas prévus par la loi. Elles ne constituent que des rappels de moyens ou d’arguments qui ne peuvent pas saisir la cour qui n’a donc pas à statuer de ces chefs.

I. Sur la régularité de la procédure de contrôle et la violation du principe du contradictoire et des droits de la défense

Au soutien de son appel, Mme [X] soutient que la notification d’indu et l’avertissement litigieux sont entachés d’illégalité et ne pourront qu’être annulés pour les motifs suivants :

les résultats du contrôle administratif de son activité lui ont été notifiés par courrier du 27 septembre 2019 mais les pièces utiles du dossier, comportant notamment les prescriptions et les feuilles de soins litigieuses, ne lui ont pas été communiquées, en violation des dispositions de la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’Assurance Maladie,

la caisse n’a pas donné suite à sa demande de communication en format papier d’un tableau d’anomalie qui lui a été adressé par clef USB illisible,

elle n’a pas été mise à même de présenter ses observations et solliciter un entretien dans un cadre contradictoire préalablement à l’engagement des procédures en répétition d’indu et de la procédure de pénalité financière,

le fait qu’elle ait présenté par la suite des observations sur les griefs notifiés après notification de l’indu ne signifie pas que les pièces du dossier ont été communiquées conformément au contradictoire et que la caisse a satisfait à ses obligations,

la notification d’indu a été établie au terme d’une procédure qui méconnaît les droits de la défense et le principe du contradictoire,

la CPAM ne lui a jamais notifié les suites qu’elle entendait donner au contrôle, à savoir l’engagement de la procédure de pénalité financière et d’une procédure en répétition d’indu, dans le délai de 15 jours suivant l’expiration du délai contradictoire d’un mois, ce qui constitue une irrégularité au regard des dispositions précises de la Charte, de sorte qu’elle doit être regardée comme ayant renoncé à poursuivre le professionnel de santé.

En réponse, la CPAM objecte pour l’essentiel que :

le tableau joint à la notification des résultats de ce contrôle comporte pour chaque indu, la mention de l’assuré concerné, la date de l’acte et le grief retenu notamment,

les observations écrites apportées par Mme [X] le 5 novembre 2019 reprenant les griefs soulevés par la caisse et s’en justifiant témoignent de sa capacité à identifier les dossiers concernés et les griefs soulevés,

elle n’a demandé la communication d’aucune pièce alors qu’elle pouvait le faire au sein de ses observations écrites, ou lors d’un entretien au sein des locaux de la caisse,

elle n’a pas fait de rapport de contrôle et il ne saurait lui être reproché de n’avoir pas transmis des éléments qui ne sont pas en sa possession,

les seules autres pièces qui pouvaient lui être transmises sont les prescriptions médicales qu’elle a elle-même transmises et qui sont donc en sa possession,

la charte dont se revendique la partie adverse ne présente aucun caractère réglementaire ni conventionnel et ne lui est aucunement opposable.

Sur ce, la caisse a opéré un contrôle administratif de l’activité sur des soins remboursés à des assurés au cours de la période du 1er avril 2017 au 20 mai 2019, dans le cadre des dispositions des articles L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale, comme le précise la notification d’indu du 25 novembre 2019.

L’article L.133-4, dans sa version applicable, dispose qu’en cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation d’actes, de prestations et de produits ainsi que des frais de transport, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel de santé ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

L’action en recouvrement s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Aux termes de l’article R.133-9-1 du même code, il est prévu que la notification de payer prévue à l’article L.133-4 précité est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel, qu’elle précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement et mentionne un délai pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours.

En l’espèce, il convient en premier lieu de relever que la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie, diffusée par la circulaire n°10/2012 du directeur général de la Caisse nationale d’assurance maladie du 10 avril 2012, dont se prévaut l’appelante, est dépourvue de toute portée normative, de sorte que le non-respect éventuel de cette charte ne saurait avoir pour effet de rendre nul le contrôle, ni de priver d’effet la notification de l’indu (Cass., 2ème Civ., 16 mars 2023, pourvoi n° 21-11.471).

Par ailleurs, la caisse a transmis un courrier à l’infirmière daté du 27 septembre 2019, lequel a pour objet 'notification des résultats d’un contrôle administratif’ et qui indique les anomalies constatées, à savoir :

actes non prescrits,

double facturation,

double facturation avec IDE 196900906, IDE 196860282, IDE 196827638,

facturation au-delà de la durée de validité de la prescription,

non-respect des cotations prévues à la NGAP,

non-respect des règles de cumul prévues par la NGAP.

Ce courrier, auquel était joint un tableau récapitulatif permettant à l’infirmière de connaître avec précision les actes litigieux, précise également le préjudice financier généré si ces anomalies devaient être confirmées et lui laissait un délai d’un mois pour faire part de ses observations. Les observations que Mme [X] a été en mesure de communiquer à la caisse par courrier daté du 5 novembre 2019 laissent apparaître qu’elle a bien été destinataire du tableau récapitulatif que la caisse lui a adressé par mail du 29 octobre 2019 et qu’elle a été en mesure de l’exploiter, contrairement à ce qu’elle soutient dans ses écritures.

Au regard des observations formulées par Mme [X], une notification d’indu lui a été adressée par courrier du 25 novembre 2019 portant sur un montant minoré, et contenant l’ensemble des informations prévues à l’article R.133-9-1 susvisé, et notamment la possibilité de présenter des observations.

Ainsi, la procédure a été menée dans le respect des droits de la défense, du principe de la contradiction et des textes en vigueur.

Il s’ensuit que le moyen tiré de la violation du principe du contradictoire et des droits de la défense soulevé par l’intéressée n’est pas fondé.

II. Sur l’irrégularité de la notification d’indu pour défaut de motivation

Au soutien de son appel, Mme [X] expose en substance que :

la notification d’indu du 25 novembre 2019 ne comportait pas le détail des facturations litigieuses, aucun tableau d’anomalie n’ayant été communiqué avec la notification de payer, ni aucune mention relative aux anomalies reprochées, ni aucun élément permettant d’identifier les actes litigieux,

le courrier de notification ne mentionne aucun document en pièce jointe et se borne à indiquer qu’un « tableau récapitulatif de l’ensemble des observations vous a été transmis ce jour à l’adresse suivante : « [Courriel 6] », et la caisse ne rapporte aucune preuve de la réception de ce tableau,

la communication du tableau d’anomalie par courriel et non en pièce jointe de la notification d’indu n’est pas régulière et entraîne la nullité la notification d’indu,

à la lecture de la notification d’indu, seul document communiqué par la CPAM, il est impossible de connaître la cause et la nature de l’indu, ainsi que la date des versements supposément indus.

En réponse, la CPAM objecte pour l’essentiel que :

le courrier du 25 novembre 2019 renvoie à la notification des résultats du contrôle du 27 septembre 2019 listant les anomalies constatées,

le tableau joint par mail le 25 novembre 2019 mentionne le matricule de l’assuré, son nom et son prénom, sa qualité, la date de prescription des soins et le numéro du prescripteur, la date des soins, le type d’acte réalisé, son coefficient, le montant remboursé, la date du règlement, le numéro de facture, le numéro de lot, le montant indu, l’anomalie constatée et un commentaire,

le tableau a été envoyé à l’adresse mail à laquelle l’infirmière reçoit toutes les communications de la caisse et qui était active lors de l’envoi.

Sur ce, il résulte des développements susvisés que la notification d’indu du 25 novembre 2019 informe clairement Mme [X] de ce que sur la période du 1er avril 2017 au 20 mai 2019 il a été relevé plusieurs anomalies et que le tableau récapitulatif joint en annexe du courrier du 27 septembre 2019 indique pour chaque patient concerné, notamment son identité, son numéro de sécurité sociale, la date de prescription, le numéro de prescripteur, la date des actes, la date de paiement, les actes facturés, le numéro de facture, la cotation proposée, le montant facturé, le montant remboursé, le montant indu et la nature de l’anomalie constatée avec un commentaire.

Mme [X] disposait du numéro du prescripteur et de l’identité du patient, ainsi que de la date du règlement et le numéro de facture ce qui lui permet de retrouver la date du paiement effectué sur son compte sans qu’un 'numéro d’identification comptable des paiements’ ne soit requis.

En outre, le courrier du 25 novembre 2019 vise les textes législatifs et réglementaires applicables à l’indu (articles L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale).

Le courrier précise, en outre, l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception pour procéder au règlement de l’indu ou, en cas de contestation, pour saisir la commission de recours amiable avec la possibilité de présenter des observations pendant ce délai.

Enfin, la forme que doit prendre la communication du détail des anomalies constatées n’est pas prévue par les textes en vigueur de sorte qu’aucune irrégularité ne saurait résulter du fait que la caisse a transmis un tableau récapitulatif par mail ou sur une clé USB.

Mme [X], dans son courrier en réponse du 24 décembre 2019, ne mentionne jamais le fait qu’elle n’aurait pas reçu le tableau récapitulatif et qu’elle aurait rencontré des difficultés particulières relatives à l’usage de l’adresse mail mentionnée par la CPAM dans la notification d’indu.

En conséquence, la notification de l’indu renvoyant directement à la notification des résultats du contrôle ainsi qu’au tableau récapitulatif mis à jour, permettait à l’intéressée de savoir avec précision quels étaient les griefs qui lui étaient reprochés et quelles étaient les anomalies qui les fondaient.

La notification d’indu est donc suffisamment motivée et répond parfaitement aux exigences de l’article R.133-9-1 précité.

La procédure de contrôle sera jugée régulière et ce moyen sera rejeté.

III. Sur le bien fondé de la notification d’indu

Au soutien de son appel, Mme [X] expose en substance que :

dans le cadre de la procédure en récupération d’indu, il appartient à la caisse de prouver le caractère indu des paiements qu’elle a effectués,

la CPAM n’apporte la preuve ni du paiement des actes dont elle réclame le remboursement et pour lesquels elle ne fournit aucun justificatif comptable, ni de la matérialité des griefs qu’elle lui impute pour considérer que les sommes qu’elle aurait versées seraient indues,

l’ensemble de ses cotations ont été effectuées conformément à la NGAP, au code de la sécurité sociale, au code de la santé publique et la convention nationale des infirmiers.

En réponse, la caisse objecte pour l’essentiel que :

la charge de la preuve incombe au destinataire de l’indu et non à la caisse,

elle a parfaitement établi la nature et le montant de l’indu à l’aide du tableau qu’elle a joint à la notification d’indu,

elle a aussi joint aux présentes l’ensemble des prescriptions médicales concernées par les griefs ayant généré l’indu.

Sur ce, en vertu des dispositions de l’article R.4312-42 du code de la santé publique, l’infirmier applique et respecte la prescription médicale qui sauf urgence est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée. Il demande au prescripteur un complément d’information chaque fois qu’il le juge utile, notamment s’il s’estime insuffisamment éclairé. Si l’infirmier a un doute sur la prescription, il la vérifie auprès de son auteur ou en cas d’impossibilité, auprès d’un autre membre de la profession concernée. En cas d’impossibilité de vérification et de risques manifestes et imminents pour la santé du patient, il adopte, en vertu de ses compétences propres, l’attitude qui permet de préserver au mieux la santé du patient, et ne fait prendre à ce dernier aucun risque injustifié.

La nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) autorise le remboursement des actes effectués par un auxiliaire médical s’il a fait l’objet d’une prescription médicale préalable écrite, qualitative et quantitative. La facturation doit être conforme à la NGAP.

Par ailleurs, il appartient à l’organisme social qui engage une action en répétition de l’indu fondée, en application de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l’article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale, d’établir l’existence du paiement d’une part, son caractère indu d’autre part. Conformément à l’article 1358 du code civil, cette preuve peut être rapportée par tout moyen.

La preuve du caractère indu des paiements litigieux relève de l’appréciation souveraine des juges du fond.

En l’espèce, par la production en annexe de la notification des résultats d’un contrôle administratif du 27 septembre 2019 de tableaux précis et détaillés qui reprennent notamment les noms, prénoms et numéros de sécurité sociale des assurés, les dates des prescriptions, les dates des soins, les actes côtés, le numéro du prescripteur, le montant remboursé, la date de règlement, le numéro de facture, l’indu calculé, l’anomalie constatée ainsi qu’un commentaire, complété par le tableau mis à jour à la suite des observations de Mme [X] que la caisse lui a adressé par mail concomitamment à la notification de l’indu, la caisse établit suffisamment la nature et le montant de l’indu.

Il appartient dès lors à Mme [X] d’apporter des éléments sur chaque patient pour contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l’organisme de prise en charge au terme du contrôle, ce qu’elle ne fait pas, ses écritures ne contenant aucune critique détaillée des anomalies relevées par la caisse.

Il y a lieu par conséquent de valider l’indu et le jugement sera confirmé en ce qu’il a condamné Mme [X] à rembourser à la CPAM de la Corrèze la somme de 3 809,04 euros au titre de l’existence d’un indu correspondant aux résultats d’un contrôle administratif de ses facturations sur la période du 1er avril 2017 au 20 mai 2019.

IV. Sur l’irrégularité de la procédure de pénalité financière

A. Sur la violation des droits de la défense et du principe du contradictoire

Au soutien de son appel, Mme [X] expose en substance que :

la notification du 25 novembre 2019 dans le cadre de la procédure de pénalité financière ne comprenait pas l’énoncé des griefs et aucun document n’était joint à la notification,

aucune des pièces utiles du dossier n’était jointe à la notification de griefs litigieuse,

elle n’a pas été mis en mesure de présenter utilement ses observations et la CPAM a méconnu le principe du contradictoire, de sorte que l’avertissement ne pourra qu’être annulé.

En réponse, la caisse objecte pour l’essentiel que :

s’agissant de la notification d’un avertissement, aucun texte réglementaire ne stipule d’exigence particulière de motivation de ce dernier,

la seule exigence prévue à l’article R.147-2 du code de la sécurité sociale tend à l’information de la voie et du délai de recours, éléments qui sont parfaitement mentionnés sur ladite notification,

la notification fait référence au courrier du 25 novembre 2019 qui mentionne le préjudice financier, le motif de ce dernier, le montant de la pénalité éventuelle ainsi que le délai d’observation ouvert à l’infirmier, et le tableau joint à ce courrier mentionne toutes les informations permettant d’identifier l’acte concerné par les griefs, et de connaître la cause et la nature du grief ainsi que la date des versements des prestations litigieuses,

tous les éléments du dossier ont été transmis à l’infirmière et le contradictoire a donc été pleinement respecté.

Sur ce, l’article L.114-17-1 IV du code de la sécurité sociale, dans ses versions successives applicables au litige, précise que le directeur de l’organisme local d’assurance maladie notifie les faits reprochés à la personne en cause afin qu’elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l’expiration de ce délai, le directeur peut décider de ne pas poursuivre la procédure ou notifier à l’intéressé un avertissement ou saisir une commission.

Selon l’article R.147-2 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, lorsqu’il a connaissance de faits susceptibles de faire l’objet de la pénalité financière mentionnée à l’article L.114-17-1, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie adresse à la personne en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu’elle dispose d’un délai d’un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites.

En l’espèce, le 25 novembre 2019, la caisse a notifié à Mme [X] l’indu constaté ainsi qu’une actualisation des résultats du contrôle consistant en un tableau récapitulatif transmis par mail du même jour.

Puis, par un second courrier du 25 novembre 2019, la caisse a notifié à Mme [X] les faits susceptibles de faire l’objet d’une pénalité financière, en lui rappelant qu’elle avait constaté des anomalies et notamment le non respect de la NGAP, notifiées par courrier du 27 septembre 2019, et qu’elle disposait d’un mois pour présenter ses observations écrites, pour demander à être entendue ou pour consulter son dossier, tout en précisant le montant maximum de la pénalité financière encourue.

Aucun texte ne mentionne que les documents constituant le dossier établi par la caisse doivent être transmis au professionnel de santé dans le cadre de la procédure de pénalité financière.

Mme [X] ne peut donc pas reprocher à la caisse une violation des droits de la défense et du principe du contradictoire et ces moyens seront donc rejetés.

B. Sur le défaut de notification de l’avertissement à la commission des pénalités financières prévue à l’article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale

Au soutien de son appel, Mme [X] expose que :

il n’est pas établi que lors du prononcé de l’avertissement litigieux, le directeur de la CPAM ait informé simultanément la commission des pénalités financières comme le prévoit l’article R.147-2 du code de la sécurité sociale,

à défaut d’apporter la preuve de cette notification, l’avertissement litigieux ne pourra qu’être annulé.

En réponse, la caisse objecte que :

pour informer la commission il eût fallu que le directeur la saisisse, ce qui n’a pas été le cas dans le présent dossier et il ne saurait lui être reproché de ne pas fournir un document qui n’a pas lieu d’être en l’absence d’une telle saisine,

le directeur a, conformément à la capacité réglementaire qu’il a de le faire, prononcé directement l’avertissement à l’issue du délai contradictoire.

Sur ce, l’article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose :

''I.-Peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’ article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

(…)

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée;

(…)

IV.-Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’ article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu’elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l’expiration de ce délai, le directeur :

1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;

2° Notifie à l’intéressé un avertissement ;

3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l’avis de la commission, le directeur :

a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;

b) Soit notifie à l’intéressé un avertissement ;

c) Soit notifie à l’intéressé la pénalité qu’ il décide de lui infliger (…)'.

L’article R. 147-2 du même code dispose :

'I.-Lorsqu’il a connaissance de faits susceptibles de faire l’objet de la pénalité financière mentionnée à l’article L.114-17-1, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l’engagement de la procédure mentionnée à l’article L.315-1, la notification ne peut intervenir qu’à l’issue de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu’elle dispose d’un délai d’un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites.

(…)

A l’issue du délai d’un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l’expiration de ce délai, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :

1° Soit décider d’abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ;

2° Soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement, sauf si les faits relèvent des cas prévus aux 3° et 4° du II de l’ article L. 114-17-1. L’avertissement précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission prévue à l’article L.114-17-1 ;

3° Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au V de l’article L. 114-17-1 et lui communiquer les griefs et, s’ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l’audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu’elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d’être entendue par la commission. (…)'.

Comme indiqué ci-dessus, Mme [X] s’est vue, par lettre du 25 novembre 2019, notifier un indu de 3 809,04 euros ainsi que le fait que son comportement relevait de l’article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale, pouvant entraîner le prononcé d’une pénalité financière en sus du préjudice subi.

Par lettre du 7 janvier 2020, Mme [R], responsable du service juridique, pour le compte de la directrice de la caisse, a informé Mme [X] qu’au vu des éléments du dossier et des observations qu’elle avait formulées, il avait été décidé de prononcer à son encontre un avertissement.

Si ce courrier du 7 janvier 2020 ne mentionne pas que la commission visée à l’article L.114-17-1 a été simultanément informée de l’avertissement et à supposer que cette information n’ait pas été effective, la procédure de sanction n’en serait pour autant pas entachée d’irrégularité justifiant l’annulation de l’avertissement, le texte susvisé ne prévoyant aucune nullité de la procédure de pénalité financière dans cette hypothèse.

Le moyen de nullité sera dans ces conditions écarté.

V. Sur l’irrégularité de la décision d’avertissement

A. Sur l’incompétence de l’auteur de l’acte

Au soutien de son appel, Mme [X] expose en substance que :

la décision portant avertissement envoyée a été « signée » par Mme [R], responsable du service juridique LCF, et il n’est pas établi qu’elle disposait d’une délégation de signature ou de pouvoir,

M. [B] qui a signé la délégation de signature dont elle bénéficie n’était plus directeur par intérim de la caisse et la délégation était caduque, de sorte qu’il n’était pas fondé à réaliser le contrôle,

la décision générale de la directrice de la caisse du 15 juillet 2019 ne saurait être regardée comme attribuant valablement une délégation de signature de Mme [V] au profit de Mme [R] car cette décision a pour effet de reconduire la délégation de signature accordée par M. [B] à Mme [R] et n’a nullement pour effet d’accorder une délégation de signature de Mme [V] au profit de Mme [R],

la décision portant avertissement est entachée d’incompétence et doit être annulée.

En réponse, la caisse objecte pour l’essentiel que :

les contrôles peuvent être réalisés par tout autre agent de l’organisme muni d’un pouvoir de réaliser ceux-ci,

elle joint le pouvoir de M. [H] prévoyant la réalisation de ces contrôles, et la reconduction des délégations délivrées par M. [B] opérée par Mme [V] le 15 juillet 2019, date d’entrée en fonction de la nouvelle directrice.

Sur ce, l’article R.122-3 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige dispose : '(…) Il [le directeur] peut déléguer, sous sa responsabilité, une partie de ses pouvoirs à certains agents de l’organisme. Il peut donner mandat à des agents de l’organisme en vue d’assurer la représentation de celui-ci en justice et dans les actes de la vie civile (…)'.

La CPAM produit une délégation de signature datée du 10 décembre 2018 du directeur par intérim M. [B] au profit de Mme [R], ainsi que la décision du 15 juillet 2019 de Mme [V], nouvelle directrice de la CPAM, portant reconduction des délégations de signature accordées par M. [B].

Cette décision du 15 juillet 2019 ne peut être analysée que dans le sens d’une reconduction des délégations de signature données à Mme [R] au nom de

la nouvelle directrice de la caisse, l’interprétation qu’en fait Mme [L], selon laquelle il ne s’agirait que de la reconduction de la délégation de la signature de M. [B], n’ayant aucun sens dès lors que M. [B] n’exerçait plus les fonctions de directeur.

Il résulte ainsi de l’énoncé des fonctions et pouvoirs de l’intéressée figurant sur ces actes de délégations de signature que Mme [R] avait toute compétence pour signer le courrier dans le cadre de la procédure de pénalité financière.

Le moyen soulevé par Mme [X] doit par conséquent être écarté.

B. Sur l’insuffisance de motivation de l’avertissement

Au soutien de son appel, Mme [X] expose en substance que :

l’article L.211-2 du code des relations entre le public et l’administration impose la motivation des décisions administratives individuelles défavorables,

l’exigence de motivation des décisions des organismes de sécurité sociale prononçant une sanction ayant le caractère d’une punition est une exigence de nature constitutionnelle,

la décision litigieuse est entachée d’une insuffisance manifeste de motivation, car ne faisant état d’aucune considération de droit ou de fait,

la décision se borne principalement à rappeler le déroulement de la procédure de pénalité, sans mentionner ni les griefs reprochés, ni les dispositions normatives dont il lui est reproché la violation, et le montant du préjudice retenu dans le cadre de la procédure de pénalité financière n’est pas non plus mentionné,

la liste des actes litigieux n’est pas fournie, de sorte qu’ils ne sont pas identifiables et il n’est pas expliqué en quoi elle aurait réalisé les griefs reprochés.

En réponse, la caisse objecte pour l’essentiel que :

s’agissant de la notification d’un avertissement, aucun texte réglementaire ne stipule d’exigence particulière de motivation de ce dernier,

la seule exigence prévue à l’article R.147-2 du code de la sécurité sociale tend à l’information de la voie et du délai de recours,

la notification fait référence au courrier du 25 novembre 2019 qui mentionne le préjudice financier, le motif de ce dernier, le montant de la pénalité éventuelle ainsi que le délai d’observation ouvert à l’infirmier,

la notification d’avertissement réaffirme l’existence de ces anomalies relatives notamment au non-respect de la NGAP au sein des facturations du 1er avril 2017 au 20 mai 2019, anomalies qui justifient ledit avertissement.

Sur ce, la lettre de notification de l’avertissement du 7 janvier 2020 a informé Mme [X] :

— que le 25 novembre 2019, la caisse lui avait notifié son intention d’engager une procédure de pénalité financière en raison d’irrégularités commises à son préjudice,

— que dans le cadre de ses missions de contrôle, la caisse avait en effet procédé à une analyse administrative de son activité portant sur les facturations du 1er avril 2017 au 20 mai 2019 et qu’il avait été constaté des anomalies et notamment le non respect de la NGAP,

— qu’au vu des observations qu’elle a formulées et des éléments du dossier, il a été décidé de prononcer à son encontre un avertissement,

— que Mme [X] disposait d’un délai de deux mois à compter de la réception du courrier pour contester cette décision devant le tribunal de grande instance de Tulle dont l’adresse était mentionnée,

— que les prestations indûment remboursées à Mme [X], soit la somme de 3 809,04 euros avaient été réclamées dans le cadre d’une procédure distincte.

La lettre du 7 janvier 2020 répond à l’exigence de motivation posée à l’article L.211-2 du code des relations entre le public et l’administration, imposant une telle motivation pour les décisions administratives individuelles infligeant une sanction, en ce qu’elle :

— rappelle les circonstances ayant donné lieu au constat d’anomalies et à la notification du 25 novembre 2019 précisant le préjudice subi par l’organisme et les dispositions légales en la matière, et qui faisait elle-même référence au courrier du 27 septembre 2019 auquel était annexé un tableau récapitulatif précis des anomalies constatées,

— indique que les observations de Mme [X] ont été prises en compte et prononce un simple avertissement.

La notification rappelle enfin les voies et délais de recours.

Ce moyen sera ainsi écarté.

V. Sur le bien fondé de l’avertissement

Au soutien de son appel, Mme [X] expose en substance que :

au cours de la procédure de pénalité financière, aucun élément n’a été produit par la CPAM à l’appui de ces allégations pour démontrer la matérialité des griefs reprochés,

la décision lui infligeant un avertissement n’est pas fondée et elle est entachée d’une erreur manifeste d’appréciation.

En réponse, la caisse objecte pour l’essentiel que :

l’infirmière a facturé des déplacements non dus, des majorations et actes non prescrits, des actes non conformes à la NGAP, non conformes à la prescription, au-delà de la prescription, des actes sans respecter la règle de cumul et des doubles facturations,

l’infirmière n’apporte aucun élément de force probante visant à la justification de sa facturation et elle n’est pas parvenue à justifier sa facturation au regard des règles de la NGAP à l’issue de la procédure contradictoire s’ouvrant par la notification des résultats du contrôle et se poursuivant par la notification d’indu qui lui ouvrait une voie de recours à la CRA,

les griefs soulevés par la caisse n’ont pas fait l’objet d’une contestation sur le fond lors de la phase contradictoire ouverte par l’article R147-2 du code de la sécurité sociale.

Sur ce, selon l’article R.147-8 du code de la sécurité sociale :

'Peuvent faire l’objet d’une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale :

1° Ayant obtenu ou tenté d’obtenir, pour eux-mêmes ou pour un tiers, le versement d’une somme ou le bénéfice d’un avantage injustifié en ayant :

a) Présenté ou permis de présenter au remboursement des actes ou prestations non réalisés ou des produits ou matériels non délivrés ;

b) Procédé au détournement de l’usage d’une des cartes mentionnées à l’article L. 161-31 et L. 161-33 ;

2° N’ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants :

a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l’inscription au remboursement par l’assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, ou des conditions prévues à l’article L. 322-5, y compris les règles prises pour l’application du deuxième alinéa de l’article L. 315-2, ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles L. 4141-2, L. 4151-4, L. 4321-1, L. 4311-1 et L. 4362-10 du code de la santé publique ; (…)'.

Il appartient au juge saisi d’un recours formé contre la pénalité prononcée dans les conditions qu’il précise, de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise par cette dernière.

En l’espèce, la matérialité des faits ressort des éléments du dossier. Ces anomalies procédaient notamment de la facturation de déplacements non dus, de majorations et actes non prescrits, d’actes non conformes à la NGAP, non conformes à la prescription ou réalisés au-delà de la prescription.

La sanction de l’avertissement est mesurée, adaptée aux griefs et proportionnée à la gravité des fautes commises.

La caisse justifie ainsi du bien fondé de l’avertissement notifié à Mme [X] et la décision attaquée doit par conséquent être confirmée sur ce point.

VI. Sur les frais irrépétibles et les dépens

Les dépens de la présente procédure d’appel seront laissés à la charge de Mme [X] dont les demandes sont intégralement rejetées, et sa demande sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile doit par conséquent être rejetée.

PAR CES MOTIFS :

La cour,

Confirme le jugement rendu le 7 juillet 2021 par le pôle social du tribunal judiciaire de Tulle en toutes ses dispositions,

Condamne Mme [S] [X] aux dépens d’appel,

Déboute Mme [S] [X] de sa demande sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

LE GREFFIER, LA PRÉSIDENTE,