9^e Ch Sécurité Sociale

ARRET N°363/2012

R.G : 10/00178

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU FINISTERE

C/

Société POLYCLINIQUE QUIMPER SUD SA

Confirme la décision déférée dans toutes ses dispositions, à l’égard de toutes les parties au recours

Copie exécutoire délivrée

le :

à :

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

COUR D’APPEL DE RENNES

ARRÊT DU 25 AVRIL 2012

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DEBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :

Monsieur Dominique MATHIEU, Conseiller,

M^me Isabelle TARDY-JOUBERT, Conseiller,

Monsieur Christophe LATIL,Vice Président Placé

GREFFIER :

Madame Z A, lors des débats, et M^me B C, lors du prononcé,

DÉBATS :

A l’audience publique du 22 Février 2012

ARRÊT :

Contradictoire, prononcé publiquement le 25 Avril 2012 par mise à disposition au greffe comme indiqué à l’issue des débats, signé par Monsieur Dominique MATHIEU, Conseiller faisant fonction de Président (Ordonnance du Premier Président en date du 16 décembre 2011)

DÉCISION DÉFÉRÉE A LA COUR:

Date de la décision attaquée : 14 Décembre 2009

Décision attaquée : Jugement

Juridiction : Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de QUIMPER

****

APPELANTE :

LA CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU FINISTERE venant aux droits de la CPAM du Sud Finistère

XXX

XXX

représentée par Madame Y en vertu d’un pouvoir spécial

INTIMÉE :

La Société POLYCLINIQUE QUIMPER SUD SA

XXX

XXX

représentée par Maître ASSIP substituant Maître LASMARI avocat au barreau de PARIS

FAITS ET PROCEDURE DE PREMIERE INSTANCE

Le 21 août 2006 le Directeur de l’Agence Régionale de Santé informait la Polyclinique de QUIMPER d’un contrôle de la T2A dans son établissement. Le contrôle, confié au conseil médical de la MSA s’est déroulé sur site du 9 au 12 octobre 2006 et a concerné les hospitalisations à temps partiel sur la période du 1^er avril au 31 décembre de l’année 2005.

Un rapport final de contrôle a été adressé le 18 octobre 2006 relevant des difficultés sur plusieurs types d’activité facturés en hospitalisation à temps partiel, les médecins chargés du contrôle considérant qu’ils auraient dû être effectués en soins externes.

Le 5 juillet 2007, la CPAM du Finistère Sud a notifié à la polyclinique un indu de 93 228, 33€. Cette notification qui a fait l’objet d’une contestation de la part de la clinique a été suivie d’une lettre en date du 14 septembre 2007 valant mise en demeure de payer la même somme, majorée de 10%, soit 102551,16€, et mentionnant la possibilité d’un recours devant la Commission de Recours Amiable de la Caisse.

Le 14 décembre 2009 le tribunal des affaires de sécurité sociale de QUIMPER, saisi le 1^er avril 2008 par la POLYCLINIQUE de QUIMPER SUD d’un recours contre la décision de la commission de recours amiable de la CAISSE PRIMAIRE d’ASSURANCE MALADIE du FINISTERE du 24 janvier 2008 qui avait rejeté sa contestation, a statué ainsi qu’il suit:

DECLARE recevable le recours introduit par la Polyclinique Quimper Sud.

ANNULE le redressement notifié le 05 Juillet 2007 par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) du Sud Finistère à l’encontre de la Polyclinique Quimper Sud pour la période du 01 Avril 2005 au 31 Décembre 2005, et notifié le 05 Juillet 2007 pour un montant de 102.551,16 Euros.

CONDAMNE la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) du Sud Finistère à verser à la Polyclinique Quimper Sud la somme de 102.551,16 Euros, avec intérêts de droit à compter de la présente décision.

CONDAMNE la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) du Sud Finistère à verser à la Polyclinique Quimper Sud la somme de 1000 Euros, au titre de l’article 700 du Nouveau Code de Procédure Civile.

DEBOUTE les parties du surplus de leurs demandes.

PROCEDURE D’APPEL

Le 7 janvier 2010, dans le délai d’appel, la CAISSE PRIMAIRE d’ASSURANCE MALADIE du FINISTERE , par lettre recommandée avec avis de réception adressée au greffe de la cour d’appel, déclarait interjeter appel du jugement susvisé.

PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

La CAISSE PRIMAIRE d’ASSURANCE MALADIE du FINISTERE demande à la cour d’infirmer le jugement et de :

CONSTATER que la Polyclinique Quimper Sud a accepté le bien fondé de la dette puisqu’elle a réglé les indus résultant du même contrôle sur site et notifiés par le RSI et la MSA, qu’en outre, sa contestation porte uniquement sur le seul indu notifié par la CPAM de Quimper, les indus des autres organismes n’étant nullement contestés,

DIRE ET JUGER que le rapport de contrôle contient tous les éléments de preuve contenant les informations relatives aux activités contrôlées et au nombre de séjours facturés par l’établissement peu important sa forme,

CONFIRMER la régularité de la procédure de recouvrement engagée par la CPAM de Quimper et la déclarer bien fondée,

XXX au paiement de la somme de

1OOO€ au titre de l’article 700 CPC.

Au soutien de son appel, la CAISSE PRIMAIRE d’ASSURANCE MALADIE du FINISTERE fait valoir, pour l’essentiel, que:

— le redressement concerne des actes qui avaient vocation à être réalisés dans des services de soins externes ; ils n’auraient donc pas dû faire l’objet d’un résumé de sortie standardisé (RSS)et donc n’auraient pas dû être intégrés dans le système de facturation de la T2A, l’établissement ne devait donc pas attribuer un "groupe homogène de soins (GHS) pour ces prestations, et la CPAM a versé des sommes qu’elle ne devait pas, puisque l’hospitalisation n’était pas médicalement justifiée

— la polyclinique a payé les indus demandés par la MSA suite à une contrainte et à un recouvrement par huissier et celui du RSI à la suite d’une contrainte, elle en a donc reconnu le bien fondé, et celui de la CAISSE PRIMAIRE d’ASSURANCE MALADIE du FINISTERE a la même cause ; ces paiements valent reconnaissance implicite de la totalité de la dette, en application des dispositions de l’article 408 du code de procédure civile

— la polyclinique n’a pas fait de réclamation lorsque la caisse a récupéré l’indu par compensation sur les remboursements à devoir à l’établissement ; elle a saisi le TASS « contre toute attente »

— la notification de payer du 5 juillet 2007 est conforme en tous points à l’article R 133-9-1du code de la sécurité sociale. Il précise la cause de l’indu, c’est à dire les résultats du contrôle sur site réalisé en octobre 2006 ; sa nature, c’est à dire les manquements aux règles de facturation accompagnés d’un tableau récapitulatif, patient par patient ; le montant total de l’indu est indiqué.

— la production par la caisse du rapport de contrôle suffit à prouver le caractère indu des sommes versées, la preuve du caractère justifié de la facturation incombe à l’établissement et doit être rapportée lors du contrôle : il appartenait au médecin DIM, lors des opérations sur site d’attester du bien fondé de sa facturation, ce qu’il n’a pas fait, les opérations ont été menées de manière contradictoire ; dès lors, le rapport de contrôle qui obéit aux exigences de l’article R 162-42-10 code de la sécurité sociale suffit à prouver le caractère indu des sommes versées ;le rapport de contrôle final, signé du directeur de l’établissement constitue la preuve des anomalies de facturation

Les médecins-contrôleurs ont rejeté cette facturation émise au titre du GHS considérant qu’il s’agissait en réalité de brèves interventions présentant les caractéristiques de soins externes, et non d’une hospitalisation de courte durée.

— le décret du 16 mars 2006 édicte des règles de procédure, il est donc d’application immédiate

La POLYCLINIQUE de QUIMPER SUD demande à la cour de:

Confirmer le jugement rendu le 14 décembre 2009 par le Tribunal des Affaires de Sécurité sociale de Quimper

En conséquence,

Annuler la mise en demeure notifiée le 14 septembre 2007 à la Polyclinique Quimper Sud,

Enjoindre à la Caisse primaire d’assurance maladie de Quimper de rembourser à la Polyclinique Quimper Sud la somme de 102551,16 €, avec intérêts de droit à compter du 1^er février 2008, date de la compensation illégalement intervenue,

Ordonner la capitalisation des intérêts,

Condamner la Caisse primaire d’assurance maladie de Quimper à payer à la Polyclinique Quimper Sud la somme de 2 000 € en application de l’article 700 du Code de procédure civile pour les frais irrépétibles exposés en cause d’appel.

Au soutien de ses demandes la POLYCLINIQUE de QUIMPER SUD fait valoir, pour l’essentiel, que:

La caisse primaire reproche à la Polyclinique d’avoir facturé en hospitalisation de jour des actes qui auraient dû être facturés en tant que soins externes, ce qui aurait selon la caisse entraîné un trop perçu dont la réalité est contestée par la polyclinique qui conteste aussi la régularité des opérations de contrôle.

— sur la régularité des opérations, la Polyclinique se référant à la jurisprudence en matière de contrôle URSSAF soutient :

* En application de l’article R 162-42.10 du code de la sécurité sociale, le service de contrôle de la MSA devait mentionner la possibilité pour l’établissement contrôlé de présenter ses observations dans les 15 jours ; le rapport de contrôle du 18 octobre 2006 ne mentionne pas cette possibilité, or la mention intrinsèque à l’acte de cette possibilité a un caractère substantiel, car il a pour but de donner un caractère contradictoire au contrôle

* le rapport est inintelligible, il se compose d’un relevé informatique de codes et de chiffres, sans explications littérales

* le contrôle a porté sur une période antérieure au décret du 16 mars 2006 ; la procédure prévue par ce décret ne peut se voir appliquer en application du principe de non rétroactivité des lois

Au fond, la polyclinique demande à la Cour de dire le redressement infondé :

— la mise en demeure valant décision de redressement aux termes de l’article R 133-9.1 alinéa 4 du code de la sécurité sociale est l’acte susceptible de recours devant la Commission de Recours Amiable ; il reproche à la clinique une violation de l’arrêté du 5 mars 2006 et d’une circulaire du 31 août 2006, tous documents qui n’existaient pas à la date des opérations contrôlées, et que la clinique ne pouvait donc pas appliquer

— la Commission de recours amiable a substitué ses propres motifs à ceux de la mise en demeure en indiquant que le contrôle a été effectué sur la base de principes déjà posés en 2003 et 2005, l’arrêté de 2006 ne faisant que reprendre les termes de l’arrêté du 31 janvier 2005; cette substitution de motifs a posteriori ne saurait permettre de régulariser la mise en demeure qui est la décision faisant grief et doit donc comporter tous les éléments nécessaires à sa légalité, sans que la décision de la CRA ne puisse pallier l’insuffisance ou le caractère erroné de la mise en demeure

— Bien loin de reprendre l’arrêté du 31 janvier 2005, l’arrêté du 5 mars 2006 en son article 5 10^e a introduit de nouvelles dispositions sur la facturation des GHS

— la caisse ne rapporte pas la preuve que les actes facturés en GHS auraient dû l’être en soins externes.

Pour un exposé plus complet de la procédure, des moyens et prétentions des parties, la Cour se réfère au jugement déféré et aux conclusions régulièrement communiquées à l’adversaire qui ont été déposées puis développées à l’audience des plaidoiries du 22 février 2012 et versées dans les pièces de la procédure à l’issue des débats.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la forme

Les article R 162-32-3 et R162-42-10 du code de la sécurité sociale, tels que modifiés par le décret du 16 mars 2006 sont des lois de procédure qui en tant que telles s’appliquent immédiatement au contrôle entrepris par l’ARH suivant une lettre adressée au directeur de l’établissement le 21 août 2006, soit postérieurement à son entrée en vigueur.

Le rapport de contrôle versé aux débats, signé d’un seul des trois médecins contrôleurs, signataire de la lettre d’accompagnement, le docteur X se compose d’un certain nombre de tableaux informatique dont la numérotation n’est pas suivie et d’une feuille datée du 18 octobre 2006 intitulée 'fiche numéro4-conclusions, qui porte la seule mention : ' 378 RSS ciblés pour le contrôle,mais 371 RSS contrôlés ,7 RSS étant des doublons en raison de', suivi de 4 mots manuscrits illisibles.

A la suite des observations de la polyclinique en date du 31 octobre 2006 qui indiquait notamment ne pas avoir connaissance de certains des codes employés et ne pouvoir que tout contester en bloc, faute d’observation permettant de comprendre le contrôle, les explications données le 27 novembre 2006 par le Docteur X indiquaient 'les contrôleurs effectuent leur saisie sur un logiciel dédié, lorsque le RSS est jugé injustifié par le médecin contrôleur apparaît un chiffre 1 dans la colonne 'RSS injustifié ' et un code fictif de GHM et de GHS’ il est ainsi admis que le rapport de contrôle était en lui même incompréhensible pour la personne contrôlée.

Cependant, si l’article R 162-42-10 prévoit une procédure contraignante dans le cadre des sanctions prévues à l’article L 162-22-18 code de la sécurité sociale, l’article R 162-32-3 quant à lui prévoit uniquement la rédaction d’un rapport de contrôle dont le contenu n’est pas fixé par les textes ; en l’espèce, et en l’absence de procédure de sanction enclenchée par l’administration, le rapport n’est pas entaché de nullité au regard des seules dispositions de l’article R 162-32-3.

Par ailleurs, la procédure subséquente de recouvrement de l’indu est régie par l’article L 133-4, modifié par la loi du 19 décembre 2005, version applicable à la procédure puisque la notification de l’indu est en date du 5 juillet 2007 et qu’il s’agit là aussi de lois de procédure, ainsi que par les dispositions de l’article R 133-9-1, issu des dispositions du décret du 13 décembre 2006 ; ce texte dispose :

I. – La notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel ou à l’établissement par lettre recommandée avec demande d’avis de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai d’un mois à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle informe ce dernier qu’à défaut de paiement dans ce délai, il sera mis en demeure de payer l’indu avec une majoration de 10 %. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

En cas de désaccord avec les observations de l’intéressé et en l’absence de paiement dans le délai imparti, le directeur de l’organisme lui adresse par lettre recommandée avec demande d’avis de réception la mise en demeure prévue à l’article L. 133-4. Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées, le montant de la majoration de 10 % afférente aux sommes encore dues ainsi que le délai de saisine de la commission de recours amiable prévue à l’article R. 142-1.

II. – Si le montant de l’indu a été entièrement payé dans le mois suivant l’envoi de la mise en demeure, la majoration de 10 % peut faire l’objet d’une remise par le directeur de l’organisme de sécurité sociale à la demande du débiteur en cas de bonne foi de celui-ci ou si son montant est inférieur à un des seuils, différents selon qu’il s’agit d’un professionnel de santé ou d’un établissement de santé, fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

III. – Les dispositions des articles R. 133-3, R. 133-5 à R. 133-7 sont applicables à la contrainte instituée par l’article L. 133-4. Toutefois, la contrainte peut, par dérogation à l’article R. 133-3, être soit notifiée au débiteur par lettre recommandée avec demande d’avis de réception, soit lui être signifiée par acte d’huissier.

IV. – Pour le régime social des indépendants mentionné à l’article L. 611-1, l’indu est recouvré par le directeur de la caisse de base selon les modalités définies ci-dessus.

En l’espèce, s’agissant de la seule procédure de recouvrement soumise à la Cour, qui est celle initiée par la CPAM de QUIMPER, la notification de payer en date du 5 juillet 2007 est assortie de tableaux qui donnent les précisions requises par l’article R 133-9-1 -I du code de la sécurité sociale, et la lettre de la CPAM en date du 14 septembre 2007, valant mise en demeure a été adressée en recommandé à la clinique et répond à l’argumentaire développé par cette dernière le 24 juillet précédent ; la procédure à ce stade a aussi été respectée.

En revanche, la polyclinique ayant usé de son droit de saisir le TASS, et en l’absence d’émission d’une contrainte, la caisse ne pouvait comme elle l’a fait se prévaloir d’une reconnaissance implicite du bien fondé de l’indu, et d’un acquiescement qui ne s’est jamais manifesté dans le cadre du procès, pour compenser la créance qu’elle invoque avec des sommes qu’elle devait à la clinique, alors que sa créance n’était ni liquide ni exigible, que la législation applicable ne permettait pas cette compensation, et que le délai de recours devant le TASS courait.

Sur le fond

Le choix fait par la polyclinique de QUIMPER de ne pas développer de contentieux et de s’incliner face aux mesures d’exécution forcées prises par d’autres caisses pour des sommes plus modestes ne saurait valoir acceptation tacite des demandes de la CPAM, alors même que la présente procédure a clairement manifesté à cette dernière le refus des conclusions des contrôleurs concernant les indus revendiqués par la caisse.

S’agissant des règles de tarification, seules celles qui étaient en vigueur à la date à laquelle les actes ont été réalisés peuvent recevoir application, et c’est à tort que la caisse a invoqué dans sa mise en demeure une violation des règles de tarification résultant d’un arrêté du 5 mars 2006 qui ne peut régir rétroactivement une situation antérieure à la date de sa publication ;

Dès lorsque le contrôle a été réalisé, d’après la lettre adressée à la polyclinique le 21 août 2006 par le Directeur de l’Agence Régionale de Santé, sur les hospitalisations à temps partiel de la période du 1^er avril au 31 décembre de l’année 2005, le bien fondé de la tarification retenue par la clinique doit être apprécié au regard des dispositions de l’article L 162-22-6 du code de la sécurité sociale issu de la loi du 18 décembre 2003, du décret 2005-65 du 28 décembre 2005, codifié aux articles R 162-30 et suivants du code de la sécurité sociale, et de l’arrêté du 31 janvier 2005 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d’hospitalisation.

En application des dispositions combinées de l’article L 6111-2 du code de la santé publique, des articles L 162-22-6 ;R 162 -31-3, R162-32 1° du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable à l’espèce, sont pris en charge par les régimes obligatoires de la sécurité sociale les séjours et les soins, avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de moyens humains, matériels et techniques nécessaire à l’hospitalisation du patient, la mise à disposition des praticiens et auxiliaires médicaux et l’exécution des examens de laboratoire. Ils sont pris en charge dans le cadre d’un forfait s’ils concernent des soins de courte durée ou des affections graves pendant leur phase aigue. Ces forfaits sont facturés par séances, journées ou séjour. Ils peuvent être majorés ou minorés notamment en fonction de la durée du séjour.

L’arrêté du 31 janvier 2005 expose, en son article 1 :

'La catégorie de prestations visée au 1° de l’article R. 162-32 du code de la sécurité sociale donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale est couverte par les forfaits suivants:

1° Des forfaits de séjour et de soins dénommés « groupes homogènes de séjours» (GHS), dont la liste est fixée en annexe 1. Ils sont établis selon la classification des groupes homogènes de malades (GHM) fixée par l’arrêté du 31 décembre 2003"

L’arrêté du 31 décembre 2003 comporte la version 9 du manuel des groupes homogènes de malade, applicable à partir du 1^er janvier 2004 et jusqu’au 1^er janvier 2006. Il permet de retrouver les GHS rejetés lors du contrôle, à savoir :

— le GHS 24C04Z concernant un séjour de moins de 2 jours avec un acte opératoire de la catégorie majeure de diagnostique (CMD 02) affections de l’oeil

— le GHS 24M06Z concernant un séjour de moins de 2 jours avec un acte opératoire de la catégorie majeure de diagnostique (CMD03)affection oreille, nez, gorge, bouche, dents

— le GHS 24C19Z concernant un séjour de moins de 2 jours avec un acte opératoire de la catégorie majeure de diagnostique (CMD 09)affection de la peau , des tissus sous cutanés et des seins.

Or, il résulte des différents échanges de courriers entre l’établissement de soins et la caisse, notamment la lettre du 14 septembre 2007 que les actes des praticiens, donc la réalisation des actes prévus par les catégories majeures de diagnostic visés par la clinique, ne sont pas remis en cause. Par ailleurs, aucune autre carence de l’établissement, au regard notamment des articles R 1112-1 et suivants du code de la santé publique, visés au même courrier n’est reprochée à l’établissement.

Dans ce conditions, la créance dont se prévaut la caisse n’est établie ni par les constatations du rapport de contrôle, ni par les autres pièces de la procédure.

Dès lors la cour estime que le premier juge, par des motifs pertinents qu’elle approuve, a fait une exacte appréciation des faits de la cause et du droit des parties. Il convient en conséquence de confirmer le décision déférée en toutes ses dispositions.

Il n’est pas justifié par la polyclinique de QUIMPER SUD de la date à laquelle la caisse a pratiqué illégalement la compensation de la somme de 102 551,16€, de sorte que les intérêts légaux sur cette somme seront dûs comme indiqué par le premier juge à la date de sa décision.

Sur le fondement des dispositions de l’article 1154 du code civil, ces intérêts se capitaliseront par année entière à compter de la date du jugement, conformément à la demande.

Il sera alloué à la polyclinique une somme de 2 000€ au titre des frais exposés par elle pour sa défense en cause d’appel. La demande de la CPAM, qui succombe en son appel sera en revanche rejetée.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement, contradictoirement:

Confirme en toutes ses dispositions le jugement rendu le 14 décembre 2009 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de QUIMPER.

Y ajoutant,

Dit que les intérêts sur la somme de 102 551,16€ se capitaliseront par année entière à compter du jugement

Condamne la CPAM à payer à la SA POLYCLINIQUE de QUIMPER SUD 2000€ sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile pour les frais exposés pour sa défense en cause d’appel.

LE GREFFIER LE PRESIDENT