COUR D’APPEL DE BORDEAUX

CHAMBRE SOCIALE – SECTION B

ARRÊT DU : 17 DECEMBRE 2015

(Rédacteur : Madame Elisabeth LARSABAL, Présidente)

SÉCURITÉ SOCIALE

N° de rôle : 15/00620

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA GIRONDE

c/

LE SERVICE DE SOINS INFIRMIERS A DOMICILE GCSMS SUD GIRONDE

Nature de la décision : AU FOND

Notifié par LRAR le :

LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à :

La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d’huissier).

Certifié par le Greffier en Chef,

Grosse délivrée le :

à :

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 15 décembre 2014 (R.G. n°2012.0858) par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de GIRONDE suivant déclaration d’appel du 28 janvier 2015,

APPELANTE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA GIRONDE,

agissant en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité au siège social

XXX – XXX

représentée par M^e Sophie PARRENO, avocat au barreau de BORDEAUX

INTIMÉE :

LE SERVICE DE SOINS INFIRMIERS A DOMICILE CGSMS SUD GIRONDE

pris en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité au siège social,

XXX

représenté par M^e LEMAY loco M^e Maryline LE DIMEET de la SELAS LE DIMEET ET ASSOCIES, avocat au barreau de BORDEAUX

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du Code de Procédure Civile, l’affaire a été débattue le 26 novembre 2015, en audience publique, devant Madame Elisabeth LARSABAL, Présidente chargée d’instruire l’affaire, qui a entendu les plaidoiries, les avocats ne s’y étant pas opposés,

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :

Madame Elisabeth LARSABL, Présidente

Madame Y Z, Conseillère

Madame A B, Conseillère

qui en ont délibéré.

Greffier lors des débats : X CHANVRIT, Adjoint Administratif Principal faisant fonction de greffier

ARRÊT :

— contradictoire

— prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile.

EXPOSE DU LITIGE

Par lettre du 12 mai 2011, M. le directeur du service des soins infirmiers à domicile

XXX, créé en 2008 et qui intervient depuis le 1^er juillet 2009 sur 17 cantons du sud Gironde, a été informé que, dans le cadre d’une action régionale de contrôle sur la facturation des SSIAD, il a été mis en évidence des anomalies, pour la période du 1^er juillet 2009 au 31 décembre 2009.

Par lettre du 19 juillet 2011, le directeur du SSIAD a présenté ses observations.

Le 28 juillet 2011, la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde (CPAM de la Gironde) a répondu par une mise en demeure le 28 juillet 2011.

Le 5 août 2011, le directeur a formulé de nouvelles observations auxquelles la CPAM a répondu le 3 octobre 2011.

Le SSIAD a adressé à la CPAM un nouvel argumentaire le 31 octobre 2011.

La CPAM a maintenu sa position le 19 décembre 2011.

Par requête du 16 mai 2012 , la CPAM de la Gironde a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Gironde aux fins de voir condamner le SSIAD GCSMS Sud Gironde au paiement d’une somme de 5.871,53 euros, outre les éventuels frais de signification et d’exécution, correspondant à des soins infirmiers remboursés par l’assurance maladie pour des assurés pris en charge par le service pour la période du 1^er juillet au 31 décembre 2009.

Par jugement du 15 décembre 2014, le tribunal a:

— débouté la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde de ses demandes

— débouté le SSIAD GCSMS Sud-Gironde de sa demande fondée sur l’article 700 du code de procédure civile.

La CPAM de la Gironde a régulièrement interjeté appel de cette décision le 28 janvier 2014.

Par conclusions déposées au greffe le 4 août 2015 et développées oralement à l’audience, la CPAM de la Gironde sollicite de la Cour qu’elle :

— la reçoive en son action

— réforme le jugement entrepris

— condamne le GCSMS Sud Gironde au paiement de la somme de 5.871,53 euros en principal outre les intérêts de droit et les frais d’exécution

— condamne le GCSMS Sud Gironde à lui verser la somme de 500 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

La CPAM de la Gironde fait valoir qu’elle est en face d’un dysfonctionnement du système clairement établi car non seulement le SSIAD GCSMS Sud Gironde ne règle pas les infirmiers libéraux alors qu’il en a l’obligation mais refuse en outre de rembourser la CPAM alors même qu’il a perçu une dotation pour rémunérer ces infirmiers dispensant des soins auprès de ses bénéficiaires. Elle ajoute que les difficultés financières du service ne sauraient l’exonérer du principe de son obligation de rembourser l’indu, étant précisé qu’il pourra éventuellement faire une demande de moratoire pour solder progressivement le montant de sa dette. Elle avance que ses démarches auprès de certains infirmiers réglés par elle ne font pas obstacle à son action en répétition de l’indu.

Par conclusions déposées au greffe le 22 septembre 2015 et développées oralement à l’audience, le SSIAD GCSMS Sud Gironde venant aux droits de l’association service santé Garonne sollicite de la Cour qu’elle :

— déclare la CPAM de la Gironde tant irrecevable que mal fondée en son appel

— déboute la CPAM de la Gironde de son recours

— confirme le jugement entrepris

— condamne la CPAM de la Gironde au paiement de la somme de 2.000 euros sur le fondement de l’ article 700 du code de procédure civile.

XXX soutient qu’il ne peut être tenu responsable de facturations d’actes d’honoraires libéraux qu’il n’a pas faites, celles-ci étant effectuées à tort par les infirmiers libéraux à la caisse de sécurité sociale et non au service alors même qu’il est bien en peine de prévoir au sein de sa demande de dotation le montant correspondant aux actes des infirmiers libéraux, et qu’il n’est pas à l’origine du paiement indu, au sens de l’article L133- 4 du code de la sécurité sociale.

Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure, des moyens, et des prétentions et de l’argumentation des parties, il est expressément renvoyé au jugement déféré et aux écritures déposées, oralement reprises.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Aux termes de l’article 1235 du code civil, tout paiement suppose une dette et ce qui a été payé sans être dû est sujet à répétition.

L’article 1376 du même code prévoit que celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû s’oblige à le restituer à celui de qui il l’a indûment reçu.

Et l’article 1382 du même code pose le principe de la responsabilité civile qui suppose un préjudice, une faute et un lien de causalité entre la faute et le préjudice.

Il est par ailleurs constant que l’action en répétition de l’indu peut être engagée soit contre celui qui a reçu le paiement, soit contre celui pour le compte duquel il a été reçu.

L’article L133-4 du code de la sécurité sociale instaure un recours spécifique en répétition de l’indu à l’initiative de l’organisme en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits, auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Aux termes du préambule de la convention constitutive du SSIAD GCSMS Sud Gironde il est prévu que ce groupement a pour vocation de permettre une prise en charge coordonnée et simplifiée pour chaque personne le nécessitant en créant les synergies entre tous les intervenants. Le champ d’action des collaborateurs est très vaste dans le domaine de l’activité aides et soins à domicile. Il a pour objet de garantir à l’usager et ou à sa famille la mise en oeuvre effective et constante de prestation et service de qualité, d’améliorer de façon continue les prestations individualisées, d’améliorer la gestion des ressources humaines et de maintenir la mobilisation des professionnels, de valoriser et faire connaître l’engagement de la structure et les compétences des professionnels, de répondre aux exigences réglementaires et se préparer aux évaluations externes et affirmer auprès de tous les acteurs leur volonté de progrès.

Il est ainsi prévu en son article 6 relatif à son objet qu’il doit pour réaliser sa mission gérer, évaluer mais également coordonner notamment la prise en charge globale des personnes en facilitant l’accès aux prestations ou autres modes d’aide dans un parcours adapté et simplifié administrativement.

Selon les dispositions du décret n°2004-613 du 25 juin 2004, les services de soin infirmiers à domicile assurent sur prescription médicale, des prestations de soins infirmiers sous la forme de soins techniques ou de soins de base et relationnels auprès de personnes âgées de 60 ans et plus, malades ou dépendantes, de personnes adultes de moins de 60 ans présentant un handicap ou atteintes de pathologies chroniques. Ces interventions sont assurées par :

1° des infirmiers qui exercent les actes relevant de leur compétence, organisent le travail des aides soignants et des aides médico-psychologiques et assurent le cas échéant, la liaison avec les autres auxiliaires médicaux,

2° des aides soignants …

3° des pédicures podologues, des ergothérapeutes et des psychologues en tant que de besoin.

Le service de soin à domicile doit comprendre un infirmier coordinateur salarié.

Afin de garantir la continuité des soins et leur bonne coordination, les services de soins infirmiers à domicile assurent eux-même ou font assurer les soins mentionnés ci dessus, quelque soit le moment où ceux-ci s’avèrent nécessaires.

Les fonctions de l’infirmier coordinateur comprennent :

1° les activités de coordination du fonctionnement interne du service, notamment, l’accueil des personnes mentionnées ci-dessus et de leur entourage, l’évaluation des besoins de soins de ces personnes au moyen de visites à leur domicile …, la coordination des professionnels mentionnés à l’article 3… ».

XXX est une dotation inter-régimes qui est ordonnée par l’Agence régionale de santé et qui est versée à la caisse pivot à savoir la caisse primaire d’assurance maladie.

Dès lors que le bénéficiaire des soins infirmiers est pris en charge par le SSIAD GCSMS Sud Gironde, ce dernier a vocation à coordonner l’intégralité des prestations d’acte infirmiers et para-médicaux, en application tant de ses statuts que des dispositions légales. En conséquence, les facturations d’actes (honoraires libres libéraux infirmiers) directement à la caisse par des infirmiers libéraux procèdent à tout le moins d’un dysfonctionnement majeur imputable au SSIAD GCSMS Sud Gironde qui n’a pas exécuté sa fonction de coordinateur et dont il ne saurait se prévaloir. Le moyen tiré de ce qu’il n’avait pas connaissance des soins dispensés à ses adhérents et qu’il ne peut être tenu responsable de ces facturations directes par des infirmiers libéraux à la caisse ne peut qu’être rejeté ; il en va de même que celui tiré de l’interprétation littérale de l’expression « à l’origine » dans l’article L133-4 du code de la sécurité sociale, le SSIAD considérant qu’il n’est pas « à l’origine » du non-respect de la règle, dès lors que la carence du SSIAD dans le contrôle de la facturation des soins dispensés aux bénéficiaires qu’il prend en charge est précisément à l’origine de la facturation par les infirmiers libéraux directement à la CPAM, peu important que la CPAM ait pu procéder à des réclamations auprès d’infirmiers. Il est en outre rappelé que l’article L133-4 du code de la sécurité sociale vise le paiement indû à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Ce dysfonctionnement a causé un préjudice à la CPAM de la Gironde, dès lors qu’elle a versé des remboursements de prestations à des infirmiers libéraux, et s’est ainsi appauvrie, alors que des sommes avaient été versées en vue de l’exécution de ces prestations au SSIAD, d’où une double dépense, et il existe un lien de causalité entre la faute du SSIAD et ce préjudice.

Les pièces versées aux débats permettent d’établir que la CPAM de la Gironde a indûment versé au SSIAD GCSMS Sud Gironde la somme de 5871,53 euros au titre des prestations 2009, que le SSIAD GCSMS Sud Gironde devra lui restituer, les difficultés financières du service n’ayant aucun effet sur le principe et le montant de la somme due. Il lui appartient le cas échéant de solliciter des délais de paiement auprès de la caisse, et de se retourner contre les infirmiers libéraux indûment payés par la caisse.

Le jugement entrepris sera infirmé et le SSIAD GCSMS Sud Gironde sera condamné à rembourser à la CPAM de la Gironde la somme réclamée de 5871,53 €, avec intérêts au taux légal.

XXX succombant sera débouté de sa demande d’indemnité sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile et condamné à payer à ce titre une somme de 500 € à la CPAM de la Gironde.

PAR CES MOTIFS,

La Cour,

Infirme le jugement déféré ;

Statuant à nouveau:

Condamne le SSIAD GCSMS Sud Gironde à verser à la CPAM de la Gironde la somme de 5871,53 euros au titre des prestations indues pour l’année 2009, outre intérêts au taux légal, et la somme de 500 € en application de l’article 700 du code de procédure civile;

Déboute le SSIAD GCSMS Sud Gironde de ses autres demandes.

Signé par Madame Elisabeth LARSABAL, Présidente, et par X

XXX faisant fonction de greffière auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

X CHANVRIT Elisabeth LARSABAL