9^e Ch Sécurité Sociale

ARRET N° 209

N° RG 17/05358 – N° Portalis DBVL-V-B7B-ODZT

M. Y X

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU FINISTERE

Infirme la décision déférée dans toutes ses dispositions, à l’égard de toutes les parties au recours

Copie exécutoire délivrée

le :

à :

Copie certifiée conforme délivrée

le:

à:

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

COUR D’APPEL DE RENNES

ARRÊT DU 11 MARS 2020

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DEBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :

Président : Madame Elisabeth SERRIN, Présidente de chambre,

Assesseur : Madame Laurence LE QUELLEC, Conseillère,

Assesseur : Madame Anne-Emmanuelle PRUAL, Conseillère,

GREFFIER :

M^me A B, lors des débats et du prononcé,

DÉBATS :

A l’audience publique du 04 Décembre 2019

ARRÊT :

Contradictoire, prononcé publiquement le 11 Mars 2020 par mise à disposition au greffe, après prorogation du délibéré initialement fixé au 12 février 2020 ;

DÉCISION DÉFÉRÉE A LA COUR:

Date de la décision attaquée : 07 Juin 2017

Décision attaquée : Jugement

Juridiction : tribunal des affaires de sécurité sociale de BREST

****

APPELANT :

Monsieur Y X

[…]

[…]

représenté par M^e Laëtitia SIBILLOTTE, avocat au barreau de SAINT-BRIEUC substitué par M^e Morgane COURCOUX, avocat au barreau de SAINT-BRIEUC

INTIMÉE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU FINISTERE

[…]

[…]

représenté par M^me C D (Représentant légal) en vertu d’un pouvoir spécial

FAITS ET PROCEDURE :

M. Y X, médecin généraliste exerçant en libéral sur la commune de Loperhet, a fait l’objet, à compter de la fin de l’année 2011, d’un contrôle d’activité sur le fondement de l’article L. 145-1 du code de la sécurité sociale, à l’initiative de la caisse primaire d’assurance maladie du finistère (la caisse).

Le 5 juillet 2013, la caisse lui a parallèlement renvoyé une grande partie de ses feuilles de soins établies sur format papier au motif qu’elles n’étaient pas signées par les assurés sociaux.

Le 30 septembre 2013, M. X a saisi la commission de recours amiable de la caisse aux fins de solliciter le versement des sommes dues au titre de ces feuilles de soins.

La commission a rejeté ce recours dans sa décision du 11 septembre 2014 en estimant que la décision contestée n’en était pas une mais devait s’analyser en une « transmission de documents avec invitation à régulariser une situation anormale ». Sur le fond, la commission considère que les patients concernés étaient en capacité de signer les feuilles de soins.

Par suite, M. X a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Brest, lequel, par jugement du 7 juin 2017, a :

— déclaré irrecevable le recours formé par M. X,

— dit que chaque partie prendra en charge ses frais au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Le 4 juillet 2017, M. X a interjeté appel de cette décision, qui lui avait été notifiée le 10 juin 2017.

MOYENS ET PRETENTIONS DES PARTIES :

Par ses conclusions auxquelles s’est référé et qu’a développées son conseil, M. X demande à la cour, par voie d’infirmation du jugement, de :

— juger son recours recevable et bien fondé,

— infirmer la décision de la caisse du 5 juillet 2013 et la décision de la commission de recours amiable du 11 septembre 2014,

— condamner la caisse à lui restituer ou payer la somme totale de 34 020,30 euros indument retenue, avec intérêts au taux légal à compter de la saisine de la commission de recours amiable du 30 septembre 2013,

— débouter la caisse de l’intégralité de ses demandes, fins et conclusions,

— condamner la caisse à lui verser la somme de 2 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

M. X fait valoir que son recours est recevable dès lors qu’il ne s’agit pas d’un simple différend administratif mais bien d’un litige lié à l’application de l’article R. 161-43-1 du code de la sécurité sociale qui prévoit que la signature de la feuille de soins par l’assuré ou le bénéficiaire des soins n’est pas exigée lorsque celui-ci n’est pas en capacité de signer ; qu’il estime avoir fait une exacte application des dispositions de l’article sus-visé ; que la caisse ne peut soutenir qu’aucune décision de refus de remboursement desdites feuilles de soins ne lui a été adressée alors même que c’est l’objet du retour des feuilles de soins litigieuses.

Sur le fond, il soutient que 1 090 feuilles de soins non signées ont été rejetées pour un montant de 31 696,80 euros et 73 feuilles de soins signées l’ont été également pour un montant de 2 323,50 euros ; que la somme de 8 365,50 euros lui a été versée par la caisse le 30 octobre 2012 après sa rencontre avec la directrice de la caisse, sous l’intitulé « reversement trop perçu sur indu » ; que la caisse n’a pas respecté la procédure en cas d’indu ; que la case concernant l’impossibilité de signer les feuilles a été cochée à chaque fois ; que la caisse ne justifie pas que les patients concernés étaient en mesure de signer ; qu’il produit des attestations prouvant le contraire ; que le système mis en place par la caisse est opaque.

Par ses conclusions auxquelles s’est référé et qu’a développées son mandataire à l’audience, la caisse demande à la cour, de :

— déclarer le recours de M. X irrecevable devant la présente juridiction, en l’absence de décision de refus notifiée à son égard,

— constater que c’est à bon droit que les feuilles de soins litigieuses lui ont été retournées, lui demandant de les faire signer par les assurés concernés,

— constater que la demande de remboursement des 70 feuilles de soins adressées à la caisse en mars 2016 est prescrite,

— rejeter la demande de condamnation au paiement de la somme de 2 500 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

— déclarer M. X mal fondé en ses prétentions pour le débouter de son recours.

La caisse expose que le litige dont s’agit résulte d’une demande de régularisation d’une situation anormale émanant de l’agence comptable et non une décision de la caisse au sens de l’article R. 142-1 du code de la sécurité sociale ; que le courrier d’accompagnement des feuilles de soins retournées est signé de l’agent comptable et ne comporte pas les voies et délais de recours devant la commission de recours amiable ; que la situation n’a pas été régularisée ; que la caisse n’a pas étudié le bien-fondé des prestations facturées sur le fond mais uniquement l’absence de recevabilité des feuilles de soins transmises en l’absence de signature des patients ; qu’aucune décision de refus n’a été adressée mais une demande de régularisation en l’absence des pièces justificatives recevables pour un éventuel paiement.

S’agissant de l’indu, elle indique que M. X prétend qu’elle aurait procédé dans un premier temps au paiement des feuilles de soins non signées puis aurait décidé de récupérer ces sommes directement sur les remboursements dus avant de se raviser et de le rembourser à nouveau ; qu’au contraire, suite à une analyse d’activité démontrant de nombreuses anomalies, le docteur X s’est vu notifier un indu pour un montant de 92 792 euros, somme dont la récupération était gelée en attente de la décision du conseil de l’ordre des médecins ; qu’il s’est avéré que suite à une erreur de saisie informatique, les récupérations sur prestations ont été opérées immédiatement à hauteur de 8 365,50 euros alors que le délai de recours n’était pas achevé ; que le 29 octobre 2012, la caisse lui a reversé les sommes retenues à tort ; que les récupérations d’indus et le reversement constaté ne sont en aucun cas liés au présent litige.

Sur le fond, elle estime que les feuilles de soins transmises ne comportaient pas la signature des assurés concernés et que la case « impossibilité de signer » était quasi-systématiquement cochée ;

qu’au regard de la structure de la patientèle du docteur X, rien ne justifiait le caractère répétitif de cette pratique ; que les deux médecins qui ont racheté la patientèle du docteur X ont indiqué qu’en structure, ils ne font pas signer les feuilles de soins, mais qu’hors structure, la majorité des patients peut signer la feuille de soins ; qu’elle a mené des investigations complémentaires et a constaté que les assurés concernés étaient en capacité de signer d’autres documents qu’elle avait en sa possession ; que la dérogation à la signature des assurés doit rester exceptionnelle ; que c’est à juste titre qu’elle lui a retourné les feuilles de soins pour régularisation ; que le docteur X s’est vu infliger la sanction de l’interdiction de donner des soins aux assurés sociaux pendant douze mois le 3 juillet 2014 par la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance du conseil régional de l’ordre des médecins de Bretagne, sanction confirmée par le conseil national de l’ordre des médecins ; que les feuilles de soins signées dont se prévaut le docteur X lui ont été adressées en mars 2016 et sont datées pour la plus récente du 27 juin 2013 ; qu’elle n’en a jamais été destinataire avant ; que la demande de remboursement de ces prestations est atteinte par la prescription biennale visée à l’article L. 332-1 du code de la sécurité sociale ; qu’aucun élément ne vient faire la preuve que le docteur X a adressé en mai 2014 370 feuilles de soins qui ne lui auraient pas été payées.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions déposées et soutenues à l’audience du 4 décembre 2019.

MOTIFS DE LA DECISION :

Sur la recevabilité du recours :

Les juridictions du contentieux général de la sécurité sociale sont compétentes pour connaître des litiges à caractère individuel qui se rapportent à l’application des lois et règlements en matière de sécurité sociale.

En l’espèce, l’agent comptable de la caisse a retourné à M. X un nombre conséquent de feuilles de soins qui n’étaient pas signées par les assurés mais dont la case « impossiblité de signer » était cochée, estimant que cette impossibilité ne reflétait pas la réalité.

Le paiement des prestations par la caisse au médecin a donc été conditionné à la régularisation de la situation par l’intéressé.

M. X estime à bon droit que s’est élevé entre la caisse et lui-même un litige sur les conditions d’application de l’article R. 161-43-1 du code de la sécurité sociale qui prévoit les cas dans lesquels la signature de l’assuré n’est pas exigée, lui-même soutenant que les conditions étaient réunies.

Le retour des feuilles de soins à l’intéressé s’apparente dans les faits à une décision de refus de paiement en l’état.

Le courrier de la caisse du 5 juillet 2013 constitue donc bien une décision au sens de l’article R. 142-1 du code de la sécurité sociale et a ouvert à M. X la possibilité de saisir la commission de recours amiable sans que le délai de deux mois visé par cet article puisse lui être opposé, en l’absence de notification des voie et délais de recours.

M. X était ainsi bien fondé à saisir la commission de recours amiable et partant le tribunal des affaires de sécurité sociale dans le délai de deux mois de la notification de la décision de ladite commission intervenue le 15 septembre 2014.

M. X ayant saisi le tribunal le 12 novembre 2014, le recours sera en conséquence déclaré recevable, le jugement étant infirmé de ce chef.

Sur les sommes retenues par la caisse :

' S’agissant des 1 090 feuilles de soins non signées par les assurés et retournées par la caisse, d’un montant total de 31 696,80 euros :

M. X allègue qu’au cours du mois d’octobre 2012 la caisse aurait procédé au paiement d’une partie des feuilles de soins non signées à hauteur de 8 365,50 €, puis aurait décidé de récupérer cette somme sous l’intitulé « récupération d’indu » pour finalement la reverser le 29 octobre 2012 sous l’intitulé « reversement trop-perçu sur indu », sans se conformer à la procédure spécifique de réclamation de l’indu prévue par l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.

Or, il s’avère que parallèlement, suite à une analyse d’activité, M. X s’était vu notifier un indu de 92 792 euros le 27 septembre 2012, portant sur une période antérieure à celle en litige.

La caisse fait valoir que cet indu devait être gelé dans l’attente de la décision du conseil national de l’ordre des médecins mais que suite à une erreur de saisie dans l’outil informatique, les récupérations ont été opérées immédiatement à hauteur de 8 365,50 euros, alors que le délai de recours n’était pas achevé ; qu’elle a reversé la somme retenue à tort le 29 octobre 2012.

M. X ne démontre pas que cette récupération d’indu est en lien avec le présent litige dès lors que le renvoi des feuilles de soins non signées à l’intéressé (juillet 2013) n’est pas concomittant au remboursement de la somme de 8 365,50 euros (octobre 2012), que la caisse justifie de l’indu de 92 792 euros, de l’historique des opérations comptables concernant cet indu sur lequel apparaissent les mouvements liés aux récupérations et au remboursement de 8 365,50 euros (pièce n°4) ainsi que de

la procédure devant le conseil national de l’ordre des médecins, outre le fait que devant cette cour, M. X ne déduit pas la dite somme de sa demande en paiement.

Il s’ensuit qu’aucun manquement à la procédure de réclamation d’indu ne saurait être reproché à la caisse.

Sur le fond, conformément aux articles R. 161-43 et R. 161-43-1 du code de la sécurité sociale, seules les feuilles de soins signées par les assurés ouvrent droit à remboursement sauf pour le cas où le bénéficiaire des soins n’est pas en état d’exprimer sa volonté.

Dans le cadre de ce litige sur les conditions d’application de l’article sus visé, il appartient à M. X de faire la preuve de l’impossibilité de signer des assurés concernés, alors que le nombre particulièrement élevé de feuilles de soins non signées par les assurés laisse à penser que M. X a érigé l’exception en principe.

Or, celui-ci ne produit aucun élément précis de nature à faire la preuve de l’impossibilité de signer des assurés, les attestations des médecins coordonnateurs des Ehpad de Loperhet et de Daoulas mentionnant que « la quasi-totalité des anciens patients du docteur X étaient (et sont encore) dans l’incapacité de signer une feuille de soins » (pièce n°5 de ses productions), et que « en raison de l’état de santé de la quasi-totalité des résidents, ces derniers en tiers payant, se retrouvent dans l’incapacité de signer une feuille de soins » (pièce n°8), ainsi que des directeurs d’Ehpad et de foyer de vie indiquant que «la quasi-totalité des résidents du foyer de vie « Revivre » sont pratiquement sous tutelle à cause de leur handicap […] et se trouvent dans l’incapacité de signer les feuilles de soin » (pièce n°6), que « l’état de santé des usagers du foyer ne leur permet pas de signer leurs feuilles de soin du fait de leur handicap» (pièce n°7), étant à ce titre insuffisantes par leur généralité et ce d’autant qu’aucun élément ne rattache les assurés concernés à ces établissements.

Il s’ensuit que M. X ne pourra qu’être débouté de sa demande de ce chef.

' S’agissant des 73 feuilles de soins signées par les assurés d’un montant total de 2 323,50 euros :

Il ressort des pièces produites aux débats que M. X ne justifie pas avoir adressé à la caisse avant le mois de mars 2016 les feuilles de soins signées dont il allègue qu’elles lui ont été retournées avec les feuilles non signées (pièce n°14 de ses productions).

Elles concernent des prestations réalisées avant le 27 juin 2013 qui sont atteintes par la prescription biennale de l’article L. 332-1 du code de la sécurité sociale.

La demande de M. X de ce chef est par conséquent irrecevable.

Sur les autres demandes :

M. X, qui succombe, sera débouté de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

S’agissant des dépens, si la procédure était, en application de l’article R.144-10 du code de la sécurité sociale gratuite et sans frais, l’article R.142-1-1 II, pris en application du décret n°2018-928 du 29 octobre 2018 relatif au contentieux de la sécurité sociale et de l’aide sociale, dispose que les demandes sont formées, instruites et jugées selon les dispositions du code de procédure civile, de sorte que les dépens sont régis désormais par les règles de droit commun conformément à l’article 696 du code de procédure civile.

En conséquence, les dépens de la présente procédure exposés postérieurement au 31 décembre 2018 seront laissés à la charge de M. X.

PAR CES MOTIFS :

LA COUR, statuant publiquement par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe,

INFIRME le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale de Brest du 7 juin 2017 en toutes ses dispositions,

STATUANT à nouveau,

DECLARE recevable le recours de M. X,

DECLARE irrecevable comme prescrite la demande en paiement de M. X portant sur la somme de 2 323,50 euros,

DEBOUTE M. X de sa demande portant sur la somme de 31 696,80 euros et de celle au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

CONDAMNE M. X aux dépens exposés postérieurement au 31 décembre 2018.

LE GREFFIER LE PRESIDENT