15 AVRIL 2025

Arrêt n°

KV/NB/NS

Dossier N° RG 23/00065 – N° Portalis DBVU-V-B7H-F575

[O] [Y]

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CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE C.P.A.M DU PUY DE DOME

jugement au fond, origine pole social du tj de clermont ferrand, décision attaquée en date du 13 décembre 2022, enregistrée sous le n° 22/00394

Arrêt rendu ce QUINZE AVRIL DEUX MILLE VINGT-CINQ par la CINQUIEME CHAMBRE CIVILE CHARGEE DU DROIT DE LA SECURITE SOCIALE ET DE L’AIDE SOCIALE de la cour d’appel de RIOM, composée lors des débats et du délibéré de :

Monsieur Christophe VIVET, président

M^me Karine VALLEE, conseillère

M^me Clémence CIROTTE, conseillère

En présence de M^me Nadia BELAROUI, greffier lors des débats et du prononcé

ENTRE :

Mme [O] [Y]

[Adresse 1]

[Localité 5]

Comparante à l’audience

APPELANTE

ET :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU PUY-DE-DÔME

[Adresse 2]

[Localité 4]

Représentée par M^e Alban ROUGEYRON, avocat suppléant M^e Marie-Caroline JOUCLARD de la SARL JOUCLARD & VOUTE, avocat au barreau de CLERMONT-FERRAND

INTIMEE

Après avoir entendu M. VIVET, président, en son rapport, à l’audience publique du 03 février 2025, tenue par ce magistrat en qualité de rapporteur sans opposition, et les représentants des parties en leurs explications, la cour a mis l’affaire en délibéré, le président ayant indiqué aux parties que l’arrêt serait prononcé ce jour par mise à disposition au greffe conformément aux dispositions de l’article 450 du code de procédure civile.

FAITS ET PROCEDURE

A compter du 20 février 2021, Mme [O] [Y] (l’assurée) a été placée en arrêt de travail et a perçu à ce titre des indemnités journalières servies par la caisse primaire d’assurance maladie du Puy-de-Dôme (la CPAM).

Le 16 décembre 2021, la CPAM a notifié à Mme [Y] l’interruption du versement des indemnités journalières à compter du 31 décembre 2021, au motif que son médecin-conseil estimait que l’arrêt de travail n’était plus médicalement justifié.

Par courrier reçu le 11 mars 2022, Mme [Y] a saisi d’une contestation de cette décision la commission médicale de recours amiable de la CPAM (la CMRA), qui l’a rejetée par décision du 20 septembre 2022.

Entre temps, par requête du 05 août 2022, Mme [Y] a saisi le tribunal judiciaire de Clermont-Ferrand d’un recours contre la décision implicite de rejet de sa contestation.

Par jugement contradictoire prononcé le 13 décembre 2022, le tribunal a débouté Mme [Y] de son recours et l’a condamnée aux dépens.

Le jugement a été notifié le 16 décembre 2022 à Mme [Y], qui en a relevé appel par déclaration reçue au greffe de la cour le 11 janvier 2023.

Les parties ont été convoquées à l’audience de la cour du 03 février 2025 à laquelle Mme [Y] a comparu en personne et la CPAM du Puy-de-Dôme a été représentée par son avocat.

DEMANDES DES PARTIES

Par ses dernières observations écrites du 06 mars 2023, soutenues oralement à l’audience, Mme [Y] demande à la cour d’infirmer le jugement et d’ordonner à la CPAM le versement d’indemnités journalières du premier janvier 2022 au 03 octobre 2022.

Par ses dernières écritures visées à l’audience le 03 février 2025, la CPAM du Puy-de-Dôme demande à la cour de confirmer le jugement et de débouter Mme [Y] de son recours.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures susvisées des parties, soutenues oralement à l’audience, pour l’exposé de leurs moyens.

MOTIFS

L’article L.321-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose que « l’assurance maladie assure le versement d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin traitant, selon les règles définies par l’article L.162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail ; l’incapacité peut être également constatée, dans les mêmes conditions, par la sage-femme dans la limite de sa compétence professionnelle ; toutefois, les arrêts de travail prescrits à l’occasion d’une cure thermale ne donnent pas lieu à indemnité journalière, sauf lorsque la situation de l’intéressé le justifie suivant des conditions fixées par décret. »

L’article L.315-1,I du code de la sécurité sociale dispose que « Le contrôle médical porte sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L.251-2 et L.254-1 du code de l’action sociale et des familles. »

L’article L.315-2,I du code de la sécurité sociale dispose que «Les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments définis au I de l’article L.315-1 s’imposent à l’organisme de prise en charge.»

L’article R.142-8-5 du code de la sécurité sociale dispose en particulier que la commission médicale de recours amiable rend un avis qui s’impose à l’organisme de prise en charge.

L’article L.351-7 du code de la sécurité sociale dispose que « Peut être reconnu inapte au travail, l’assuré qui n’est pas en mesure de poursuivre l’exercice de son emploi sans nuire gravement à sa santé et qui se trouve définitivement atteint d’une incapacité de travail médicalement constatée, compte tenu de ses aptitudes physiques et mentales à l’exercice d’une activité professionnelle, et dont le taux est fixé par décret en Conseil d’Etat. »

En l’espèce, pour débouter Mme [Y] de son recours, le tribunal, après avoir rappelé la distinction existante entre la notion d’incapacité de reprendre le travail conditionnant le service des indemnités journalières et l’inaptitude du salarié à reprendre le poste qu’il occupait avant son arrêt de travail, a considéré que les éléments produit aux débats ne permettaient pas d’établir l’inaptitude de l’intéressée à exercer une activité salariée quelconque à la date du 31 décembre 2021. Le tribunal a notamment relevé que l’expertise réalisée postérieurement à la décision de la caisse contestée n’était pas opposable dans le cadre du litige, et que le courrier, non daté, envoyé par Mme [Y] au médecin-chef de l’échelon local du service médical de la caisse renvoyait à la notion d’inaptitude au travail.

A l’appui de son appel, Mme [Y] expose qu’elle a communiqué au tribunal des documents justifiant de son incapacité en 2022 à exercer tout travail. Elle produit en appel un nouveau certificat médical, émanant du docteur [B], médecin psychiatre en charge de son suivi spécialisé, qui atteste que son état de santé ne lui a pas permis la reprise d’un travail quelconque en 2021-2022.

A l’appui de sa demande de confirmation du jugement, la CPAM du Puy-de-Dôme expose que les avis rendus par le médecin-conseil et la commission de recours amiable s’imposent à elle et maintient que Mme [Y] ne démontre pas son inaptitude à exercer une activité salariée quelconque à la date du 31 décembre 2021.

SUR CE

Il est constant que l’incapacité de travail ouvrant droit au bénéfice des indemnités journalières s’entend comme l’incapacité totale de se livrer à une activité professionnelle quelconque.

La cour rappelle que l’incapacité temporaire de travail, au sens de l’article L.321-1 susvisé, ne se confond ni avec l’inaptitude visée par l’article L.351-7, qui a une incidence sur les droits à la retraite, ni avec l’inaptitude au sens du code du travail.

En l’espèce, il appartient à Mme [Y], qui conteste l’appréciation du médecin-conseil qui l’a reconnue apte à l’exercice d’une activité salariée à compter du 31 décembre 2021, d’établir que, à cette date, son état de santé l’empêchait de se livrer à une activité professionnelle quelconque, et non seulement à la reprise du poste qu’elle occupait antérieurement à son arrêt de travail.

Mme [Y] soutient qu’elle n’a pas été en capacité d’exercer une quelconque activité professionnelle jusqu’au 03 octobre 2022, en raison de son état de santé impliquant des symptômes l’handicapant pour la réalisation de quelque activité que ce soit. A l’appui de cette position, elle produit les éléments suivants :

— un avis du docteur [T] du 03 mai 2022, médecin du travail, qui indique que l’état de santé de Mme [Y] justifie une réorientation professionnelle, au regard d’une inaptitude à son poste de travail,

— une attestation de suivi du 13 avril 2022 de Mme [D], psychologue, qui indique recevoir Mme [Y] depuis le premier avril 2021 suite à un épuisement professionnel ayant entraîné un arrêt de travail,

— un certificat médical du 12 avril 2022 du docteur [F] atteste que Mme [Y] est suivie depuis le 05 avril 2012 en service de réhabilitation au centre hospitalier [8],

— un certificat du 16 décembre 2021 du docteur [B], psychiatre, qui atteste recevoir Mme [Y] régulièrement en consultation depuis le 19 mai 2021 dans le cadre d’un suivi psychiatrique médicamenteux et psychothérapique, pour un état anxio-dépressif persistant, et précise qu’elle aura besoin d’un suivi de longue durée,

— un courrier du 04 avril 2022 de la société [6], dont il ressort que l’expert médical mandaté a estimé que son état de santé justifiait toujours d’un arrêt de travail,

— un certificat du 23 février 2023 du docteur [B], qui conclut que l’état de santé de Mme [Y], atteinte d’un trouble dysthymique et de trouble d’anxiété généralisée, justifie la prolongation de sa prise en charge psychiatrique et a empêché la reprise d’un travail quelconque en 2021-2022,

— une ordonnance médicale du 13 janvier 2025 du docteur [B] prescrivant un traitement psychotrope.

La cour constate que ces pièces établissent qu’elle présente depuis le mois d’avril 2021 des troubles psychiques nécessitant un suivi spécialisé régulier, toujours en cours en janvier 2025.

Le courrier du 04 avril 2022 de [6] et le certificat médical du 23 février 2023 du docteur [B] permettent de penser que Mme [Y] présente un état de santé suffisamment altéré pour avoir l’avoir placée dans l’incapacité de reprendre une activité professionnelle quelconque au cours de l’année 2022.

Ces appréciations divergent donc des avis rendus par le médecin-conseil de la caisse puis par la commission médicale de recours amiable, sans que la cour soit en l’état en mesure de trancher ce différend d’ordre médical. Il y a donc lieu d’ordonner une mesure de consultation médicale en application de l’article R.142-16 du code de la sécurité sociale, dont les modalités seront précisées au dispositif.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement, par arrêt contradictoire, après en avoir délibéré conformément à la loi, avant dire droit,

— Déclare recevable l’appel relevé par Mme [O] [Y] à l’encontre du jugement prononcé le 13 décembre 2022 par le tribunal judiciaire de Clermont-Ferrand,

— Sursoit à statuer sur le fond,

— Ordonne avant dire droit une mesure d’expertise médicale,

— Commet pour y procéder le docteur [U] [K], CHU [7], Service de médecine légale – Service de santé au travail – [Adresse 3], qui pourra se faire assister de tout consultant de son choix, avec pour mission de :

* prendre connaissance des pièces du dossier qui lui seront remis par les parties, notamment de l’entier rapport médical du médecin-conseil de la caisse primaire d’assurance maladie du Puy-de-Dôme, que le service médical de la caisse devra lui communiquer, et de l’entier rapport médical établi par la commission médicale de recours amiable,

* procéder à l’examen de Mme [O] [Y], le cas échéant en présence de son médecin-conseil, ainsi que du médecin-conseil de la caisse primaire d’assurance maladie du Puy-de-Dôme,

* émettre un avis sur l’état de santé de l’intéressée depuis son arrêt de travail,

* déterminer si du premier janvier 2022 au 03 octobre 2022, Mme [O] [Y] était, au regard de son état de santé, dans l’incapacité d’exercer une activité professionnelle quelconque,

— Dit que l’expert commis pourra sur simple présentation du présent arrêt requérir la communication, soit par les parties, soit par les tiers, de tous documents relatifs à l’affaire,

— Dit que l’expert accomplira sa mission conformément aux articles 155 à 174, 232 à 248, et 256 à 262 du code de procédure civile, sous le contrôle du président de la chambre ou de tout conseiller de la cour le suppléant, qu’il prendra en considération les observations des parties ou de leurs conseils, que le cas échéant, il joindra à sa consultation en faisant mention des suites qu’il aura données,

— Dit que l’expert fera connaître toutes les informations qui apportent un éclairage sur les questions à examiner, à condition de ne faire état que d’informations légitimement recueillies et d’indiquer leur source,

— Dit que l’expert devra déposer au greffe rapport écrit de ses opérations au plus tard le 30 juillet 2025, sauf prorogation de ses opérations dûment autorisée,

— Dit que l’expert adressera copie de son rapport aux parties ou à leurs conseils,

— Dit que la CNAM réglera les frais de l’expertise à l’expert à réception de l’état des frais que ce dernier adressera au greffe de la cour d’appel une fois les opérations d’expertise achevées, conformément aux dispositions de l’article L.142-11 du code de la sécurité sociale,

— Renvoie l’examen de l’affaire à l’audience du lundi 13 octobre 2025 à 14h00,

— Dit que la notification du présent arrêt vaut convocation des parties et de leurs conseils à l’audience de renvoi.

Ainsi jugé et prononcé à Riom le 15 avril 2025.

Le greffier, Le président,

N. BELAROUI C.VIVET