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22/01/2021

ARRÊT N°

N° RG 19/02066 – N° Portalis DBVI-V-B7D-M6JW

CD/HD

Décision déférée du 05 Avril 2019 – Tribunal de Grande Instance de CAHORS (18/000013)

Z A

X-B Y

C/

CAISSE PRIMAIRE D ASSURANCE MALADIE DU LOT

CONFIRMATION

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

***

COUR D’APPEL DE TOULOUSE

4^e chambre sociale – section 3

***

ARRÊT DU VINGT DEUX JANVIER DEUX MILLE VINGT ET UN

***

APPELANT

Monsieur X-B Y

[…]

[…]

représenté par M^e Thierry CHEVALIER, avocat au barreau de LOT

INTIMÉE

CAISSE PRIMAIRE D ASSURANCE MALADIE DU LOT

[…]

[…]

représentée par M. D E (Membre de l’entrep.) en vertu d’un pouvoir spécial

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945.1 du Code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 19 Novembre 2020, en audience publique, devant M^me C. DECHAUX, conseillère faisant fonction de président, chargée d’instruire l’affaire, les parties ne s’y étant pas opposées. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

C. DECHAUX, conseillère faisant fonction de président

P. POIREL, conseiller

A. MAFFRE, conseiller

Greffier, lors des débats : N.DIABY

ARRÊT :

— CONTRADICTOIRE

— prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de procédure civile

— signé par C. DECHAUX, conseillère faisant fonction de président, et par N.DIABY, greffier de chambre.

EXPOSÉ DU LITIGE

M. X-B Y, infirmier libéral, a fait l’objet d’un contrôle de son activité par la caisse primaire d’assurance maladie du Lot, portant sur la période du 1^er novembre 2014 au 31 mai 2017, à l’issue duquel la caisse lui a notifié le 12 juin 2017 un indu de facturations pour un montant de 45 205.99 euros.

Dans le cadre d’un protocole d’accord provisoire en date du 21 juin 2017, M. Y a reconnu être redevable envers la caisse primaire d’assurance maladie du Lot de la somme de 45 205.99 euros et s’est engagé à la régler dans le cadre d’un échéancier.

La caisse primaire d’assurance maladie a fait signifier le 21 décembre 2017 à M. Y une pénalité financière d’un montant de 35 500 euros.

M. Y a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale le 5 août 2018 de sa contestation de la pénalité financière.

Par jugement en date du 5 avril 2019, le tribunal de grande instance de Cahors, pôle social, a:

* rejeté les demandes de M. Y,

* condamné M. Y aux dépens.

M. Y a interjeté régulièrement appel dans des conditions de délai et de forme qui ne sont

pas discutées.

Par conclusions réceptionnées par le greffe le 29 novembre 2019, reprises oralement à l’audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l’exposé plus ample de ses moyens et arguments, M. Y conclut à l’infirmation du jugement entrepris.

Il demande à la cour de:

* dire nulle comme inconstitutionnelle et inconventionnelle la procédure suivie par le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie du Lot ayant abouti à la décision de pénalité financière en date du 21 décembre 2017,

* dire nul pour violation du secret des délibérations l’avis rendu par la commission des pénalités en date du 4 décembre 2017,

* dire irrégulière la procédure subséquente suivie et notamment nulle la décision de pénalité financière rendue par le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie du Lot à son encontre le 21 décembre 2017,

* condamner la caisse primaire d’assurance maladie du Lot au paiement de la somme de 4 000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux dépens.

Par conclusions réceptionnées par le greffe le 28 octobre 2020, reprises oralement à l’audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l’expose plus ample de ses moyens et arguments, la caisse primaire d’assurance maladie du Lot sollicite la confirmation du jugement entrepris en toutes ses dispositions et demande à la cour de:

* 'constater’ que la procédure prévue à l’article L.114-7 du code de la sécurité sociale est parfaitement conforme au droit positif,

* 'constater’ que M. Y n’apporte aucun élément qui n’ait déjà été jugé conforme tant aux dispositions nationales, et ce peu importe leur place dans la hiérarchie des normes, que des dispositions supranationales,

* confirmer la régularité de l’ensemble des actes prononcés dans le cadre de la procédure article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale,

* débouter M. Y de l’intégralité de ses demandes.

MOTIFS

Il résulte des articles L.114-17 I, dans sa rédaction applicable issue de la loi n°2011-1906 en date du 21 décembre 20113, et R.147-2 du code de la sécurité sociale que peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, les professionnels de santé autorisés à dispenser des soins, pour toute inobservation des règles du code de la sécurité sociale, du code de la santé publique ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie.

Le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L.162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie notifie les faits reprochés à la personne

physique ou morale afin qu’elle puisse présenter ses observations dans un délai d’un mois (article R.147-2 du code de la sécurité sociale).

La pénalité ne peut être prononcée qu’après avis d’une commission composée et constituée au sein du conseil d’administration de l’organisme local d’assurance maladie. Lorsqu’un professionnel de santé est en cause, des représentants de la même profession participent à cette commission.

La commission doit être saisie par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, dans un délai de quinze jours à l’issue du délai d’un mois consécutif à la notification ou après audition de la personne en cause et doit informer celle-ci de la saisine de la commission et qu’elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d’être entendue par cette commission.

La commission rend un avis motivé portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d’être appliquée.

L’avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l’organisme et à l’intéressé, dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine, qui peut être augmenté d’une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu’un complément d’information est nécessaire. Si la commission ne s’est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l’avis est réputé rendu.

A compter de la réception de l’avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie dispose, s’il décide de poursuivre la procédure, d’un délai de quinze jours pour saisir le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurances maladie d’une demande d’avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification des faits reprochés et le montant de la pénalité envisagée.

Le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurances maladie ou son représentant dispose d’un délai d’un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis.

Si l’avis du directeur général de l’Union des caisses d’assurance maladie est défavorable, la procédure est abandonnée.

Si l’avis du directeur général de l’Union des caisses d’assurance maladie est favorable, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie dispose d’un délai de quinze jours pour notifier la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. Il en adresse une copie à la commission à titre d’information. A défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.

Si le directeur général ne s’est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable.

Si l’avis est favorable, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie dispose d’un délai de quinze jours pour notifier la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception.

Cette notification de payer précise la cause, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité ou de chacune des pénalités prononcées et mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours. Elle mentionne également, le cas échéant, les modalités de recouvrement de la pénalité par retenues sur les prestations ultérieures à verser à l’intéressé.

Enfin il résulte de l’article R.147-3 du code de la sécurité sociale que la commission mentionnée à l’article L.114-17-1 constituée au sein de l’organisme local d’assurance maladie compétent pour

prononcer la pénalité est composée de cinq membres issus du conseil de cet organisme et désignés par lui en tenant compte de la répartition des sièges entre les différentes catégories représentées en son sein, le conseil de l’organisme nommant cinq membres représentants de chaque profession de santé, sur proposition de l’instance paritaire prévue par la convention nationale, que le président de la commission est élu parmi ses membres et que les membres de la commission sont soumis au secret des délibérations.

M. Y soulève l’inconstitutionnalité des dispositions des articles R.147-1 à R.147-11 du code de la sécurité sociale appliquées par le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie du lot à son encontre pour prononcer des pénalités financières sur le fondement de l’article L.144-17-1 du code de la sécurité sociale motif pris qu’en vertu de ces dispositions le directeur de la caisse s’autosaisi pour mettre en place une procédure complémentaire de pénalité, décide seul de poursuivre ou non la procédure en saisissant ou non la commission ad hoc interne de la caisse, puis après avis de cette commission décide seul d’appliquer ou non des pénalités et en décide le montant.

Il soutient que le directeur de la caisse n’a pas la qualité d’autorité publique indépendante et qu’il importe peu que sa décision soit ensuite susceptible d’un recours juridictionnel. Il relève que sur les sept membres de la commission, cinq sont conseillers de la caisse et en déduit qu’une telle composition ne garantit pas les principes d’indépendance et d’impartialité découlant de l’article 16 de la déclaration de 1789 qui doivent être scrupuleusement respectés, alors qu’il résulte des dispositions des articles L.114-17-1 et R.147-2 du code de la sécurité sociale que le directeur de la caisse a seul tous les pouvoirs puisque le premier avis de la commission n’est que consultatif, et que le second avis du directeur général est réputé être conforme à défaut de réponse dans le délai de quinze jours, alors qu’en l’espèce il n’a jamais été justifié par la caisse que le directeur général a rendu un avis dans les quinze jours.

Il soutient en outre qu’alors que l’article R.147-3 du code de la sécurité sociale prévoit le secret des délibérations lequel est la garantie principale de l’indépendance et de l’impartialité d’une sanction, ce secret n’a pas été respecté en l’espèce tant sur la matérialité des faits reprochés et sa responsabilité, que sur la gravité des faits et le montant des pénalités, la commission ayant statué à l’unanimité, l’identité des membres étant précisée dans sa décision.

La caisse réplique que les fonctions de poursuite et d’instruction sont bien distinctes du pouvoir de sanction incombant au directeur ce qui suffit à satisfaire au principe d’impartialité et aux exigences constitutionnelles et à celles de la jurisprudence de la cour européenne des droits de l’homme et du citoyen reconnaissant au législateur la possibilité de confier à une même autorité, dans le respect de certaines garanties, la charge d’enquêter sur des manquements et de prononcer ensuite une sanction en raison desdits manquements.

Elle ajoute qu’il résulte des jurisprudences du Conseil d’Etat et du Conseil constitutionnel que le principe constitutionnel d’impartialité n’est pas méconnu dès lors que:

* les fonctions d’instruction et de sanction sont confiées à des personnes différentes au sein d’une même autorité,

* la procédure de sanction met en place des garanties préservant son impartialité,

* l’autorité de sanction n’est pas placée dans une situation où elle serait amenée à préjuger de la décision de sanction au cours de l’instruction et ne prend pas d’acte de mise en accusation au cours de l’instruction.

Elle souligne que la commission apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés, que si elle l’estime établie, elle a un rôle décisif puisqu’elle propose le prononcé d’une pénalité dont elle évalue le montant, que le caractère impartial de la commission

est assuré par sa composition représentative et que la pénalité prononcée par le directeur l’est après avis conforme du directeur de l’Union nationale des caisses primaires d’assurance maladie.

Elle ajoute que les membres de la commission, membres de son conseil d’administration et représentants des professionnels de santé, n’ont aucun lien hiérarchique avec son directeur, et soutient que la mention de l’unanimité du vote ne caractérise pas une violation du secret de la délibération.

Il est exact que la procédure de contrôle de l’activité du professionnel de santé conduisant le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie à la notification d’un indu est distincte de la celle relative à la pénalité financière, dès lors que les vérifications et le contrôle de l’activité du professionnel de santé doivent être effectués en application de l’article L.144-10 par des agents assermentés et agréés.

La pénalité financière ne peut être prononcée qu’à l’issue d’une procédure distincte, comportant une phase contradictoire garantissant le respect des droits de la défense, le professionnel de santé ayant, avant saisine de la commission, notamment la possibilité de présenter ses observations et d’être entendu lors de la réunion de cette commission, ce qui présentement a été le cas.

Il est établi que par lettre en date du 12 octobre 2017 remise en main propre à M. Y, le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie du Lot l’a informé qu’en raison des manquements précisément listés, révélés par le contrôle de son activité sur la période du 1^er novembre 2014 au 31 mai 2017 ayant entraîné pour la caisse un préjudice de 45 205.99 euros, il engage à son encontre la procédure des pénalités financières, en l’informant outre du montant maximum de la pénalité pour les faits qualifiés de faute (11 235.26 euros) et pour les faits qualifiés de fraude (45 520.86 euros), que les pénalités s’ajouteraient au remboursement des sommes déjà réclamées et en portant à sa connaissance les droits reconnus par l’article R.147-2 du code de la sécurité sociale (demander à être entendu avec possibilité de se faire assister, ou la possibilité de présenter des observations écrites, droit de consultation des pièces de son dossier) avec les délais pour les exercer ainsi que les suites pouvant être décidées.

Cette procédure reconnaît ainsi au professionnel de santé des droits de la défense qui ont été présentement respectés et la cour constate que M. Y les a exercés puisque:

* le procès-verbal en date du 24 octobre 2017, qu’il a signé, établit qu’il a été reçu en entretien ce jour là par le responsable du service MDR-FR-CTX et le médecin-conseil,

* par lettre recommandée avec avis de réception en date du 21 novembre 2017, le directeur de la caisse l’a informé saisir la commission des pénalités et de la date de sa réunion (4 décembre 2017) en lui rappelant son droit de s’y faire assister ou représenter,

* le procès-verbal de la réunion de la commission des pénalités de la caisse du 4 décembre 2017 mentionne que le courrier que M. Y a adressé à la commission a été lu,

* l’avis de la commission du 4 décembre 2017 a été notifié à M. Y par lettre recommandée avec avis de réception expédiée le 6 décembre suivant.

La circonstance que le procès-verbal de la réunion de la commission des pénalités du 4 décembre 2017 mentionne émettre des avis à l’unanimité des voix, tant sur la matérialité des faits reprochés et la responsabilité de M. Y, que sur la gravité desdits faits que sur le montant des pénalités en précisant proposer une pénalité d’un montant de 5 500 euros pour les anomalies relevant de l’article R.147-8 du code de la sécurité sociale et de 30 000 euros pour celles se fondant sur l’article R.147-11 du code de la sécurité sociale, ne peut avoir pour effet d’entacher la validité de cette décision et de la rendre irrégulière dès lors que cette mention ne caractérise pas la violation du secret de la délibération, les premiers juges ayant retenu avec pertinence que l’énoncé des conditions dans

lesquelles la décision de la commission des pénalités a été prise n’a pas pour effet de rendre publique la délibération qui l’a précédée.

La cour relève que cet avis de la commission précise qu’il est émis 'en l’absence des représentants de la caisse' ce qui induit qu’ils n’ont pas participé à la délibération.

Il résulte des dispositions précitées des articles R.147-2 et R.147-3 du code de la sécurité sociale que le directeur de la caisse est lié par l’avis défavorable au prononcé d’une pénalité financière du directeur général de l’Union des caisses d’assurance maladie. Il s’ensuit que contrairement à ce que soutient M. Y, la procédure des pénalités financières ne permet pas au directeur de la caisse primaire d’assurance maladie du Lot de décider seul d’appliquer une telle pénalité.

La copie écran de la fiche informatisée de la caisse intitulée 'fiche de demande d’avis du DG UNGAM du SC 17-1681-COM-17-2" met en évidence que la demande d’avis a été reçue par le directeur général de l’Union des caisses d’assurance maladie le 5 décembre 2017, que ce directeur a envoyé son avis le 19 décembre 2017 et qu’il s’agit d’un avis conforme.

Il s’ensuit que la décision du directeur de la caisse de la caisse primaire d’assurance maladie du Lot en date du 21 décembre 2017 a été rendue sur avis conforme du directeur général de l’Union des caisses d’assurance maladie et non point sur la base d’un avis réputé favorable en l’absence de réponse dans le délai.

Cette décision énonce les manquements révélés par le contrôle de l’activité professionnelle de M. Y, rappelle les montants des pénalités encourues, les échanges d’observations, l’avis de la commission du 4 décembre 2017 et mentionne lui appliquer une pénalité de 5 500 euros pour les faits relevant de l’article R.147-8 du code de la sécurité sociale et de 30 000 euros pour ceux relevant de l’article R.147-11 du code de la sécurité sociale. Cette décision précise par ailleurs les délais et la voie de recours ouverte.

Cette décision qui n’est pas en elle-même exécutoire, prise à l’issue d’une procédure garantissant les droits de la défense, qui ont en l’espèce été respectés, est donc régulière.

La cour relève que M. Y a reconnu les manquements à l’origine des indus de facturations pour avoir signé le 21 juin 2017 le protocole d’accord provisoire reconnaissant devoir la somme de 45 205.99 euros.

C’est donc par des motifs pertinents que les premiers juges ont retenu l’absence d’élément permettant de caractériser une atteinte au principe d’indépendance et d’impartialité et rejeté la demande d’annulation de la procédure.

Le jugement entrepris doit en conséquence être intégralement confirmé.

Succombant en son appel, M. Y ne peut utilement solliciter l’application à son bénéfice des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile et doit être condamné aux dépens.

PAR CES MOTIFS,

— Confirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions,

Y ajoutant,

— Dit n’y avoir lieu à application au bénéfice de M. Y des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

— Condamne M. X-B Y aux dépens.

Le présent arrêt a été signé par C. DECHAUX, conseillère faisant fonction de président et N.DIABY, greffier.

LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE

N.DIABY C. DECHAUX