COUR D’APPEL

DE

VERSAILLES

Code nac : 88H

OF

5^e Chambre

ARRET N°

CONTRADICTOIRE

DU 21 MAI 2015

R.G. N° 14/00399

AFFAIRE :

XXX

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU VAL DE MARNE

Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 26 Novembre 2013 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de NANTERRE

N° RG : 12-01325

Copies exécutoires délivrées à :

la SARL CABINET D’AVOCATS CORMIER – BADIN

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU VAL DE MARNE

Copies certifiées conformes délivrées à :

XXX

le :

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LE VINGT ET UN MAI DEUX MILLE QUINZE,

La cour d’appel de VERSAILLES, a rendu l’arrêt suivant dans l’affaire entre :

XXX

XXX

XXX

représentée par M^e Xavier BADIN de la SARL CABINET D’AVOCATS CORMIER – BADIN, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : B0713

APPELANTE

****************

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU VAL DE MARNE

XXX

XXX

représentée par M. A en vertu d’un pouvoir spécial en date du 08 janvier 2015

INTIMÉE

****************

Composition de la cour :

L’affaire a été débattue le 26 Mars 2015, en audience publique, devant la cour composée de :

Monsieur Olivier FOURMY, Président,

M^me Mariella LUXARDO, Conseiller,

Madame Elisabeth WATRELOT, Conseiller,

qui en ont délibéré,

Greffier, lors des débats : Madame Hélène AVON

Par jugement en date du 26 novembre 2013, le tribunal des affaires de sécurité sociale des Hauts de Seine (ci-après, le TASS) a débouté la Clinique Ambroise Paré SAS (ci-après, la 'Clinique’ ou la 'société') de toutes ses demandes, suite à la contestation qu’elle avait faite des sommes que lui réclamait la caisse primaire d’assurance maladie du Val de Marne (ci-après, CPAM).

Par acte enregistré en date du 09 janvier 2014, la Clinique a relevé appel général de cette décision.

Vu les conclusions déposées en date du 26 mars 2015 pour la Clinique, ainsi que les pièces y afférentes, et celles déposées pour la CPAM le même jour, auxquelles la cour se réfère expressément, conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, pour plus ample exposé des moyens et prétentions des parties.

Vu les explications et les observations orales des parties à l’audience du 26 mars 2015,

FAITS ET PROCÉDURE

Les faits et la procédure peuvent être présentés de la manière suivante :

Le 06 septembre 2010, l’Agence régionale de santé (ARS) informe la société que, suite au programme de contrôle adopté par l’assurance-maladie d’Ile de France, elle va procéder à un contrôle au sein de son établissement.

Le contrôle se déroule du 02 au 15 novembre 2010.

A la suite de ce contrôle, un rapport est établi, le 24 novembre 2010, qui fait apparaître un certain nombre de discordances, notamment en ce qui concerne les forfaits dits 'NN1' et le calcul de 26 RSS, étant observé que plusieurs caisse d’assurance maladie sont concernées.

Le 10 décembre 2010, la société répond en particulier qu’elle a connu des difficultés de paramétrage de son système informatique, notamment en ce qui concerne les forfaits NN1.

Le 20 janvier 2011, l’assurance maladie informe la société qu’elle a procédé à de nouveaux calculs, et que ce sont 151 RSS qui sont, cette fois, concernés.

Le 02 février 2011, la société convient qu’il y a eu des erreurs pour 25 RSS mais conteste les autres.

Le 03 mars 2011, l’assurance-maladie établit un nouveau rapport, selon lequel 150 RSS font l’objet d’un re-calcul.

Le 05 avril 2011, la société se voit notifié un indu de T2A (tarification à l’acte et à l’activité). La somme totale, pour l’ensemble des organismes de sécurité sociale concernés (CPAM 78, CPAM 91, CPAM 92, CPAM 94 et CPAM 95) s’élève à la somme totale de 126 083,15 euros.

Le 04 mai 2011, la Clinique, tout en manifestant son « étonnement », accepte de payer une somme totale de 46 262,93 euros, ce qu’elle fait par un chèque du 11 juillet 2011, mais conteste le solde de la somme réclamée.

Le 10 juin 2011, la caisse d’assurance maladie des Hauts de Seine (CPAM 92), agissant en son nom et au nom des autres caisses concernées, adresse à la société une mise en demeure de payer la somme de 77 183,04 euros, en outre celle de 7 718,30 euros à titre de majoration. Cette somme est également réglée par la Clinique par un chèque du 11 juillet 2011.

Le 11 juillet 2011, la société saisit la commission de recours amiable de la CPAM.

Le 04 juin 2012, la commission de recours amiable confirme le montant réclamé à la Clinique.

Telles sont les circonstances que le tribunal a été conduit à trancher (dossier 12-01325).

Devant la cour, la Clinique fait tout d’abord valoir l’irrégularité de la procédure de contrôle : le programme de contrôle de l’ARS n’a jamais été publié, il n’est donc pas opposable à la Clinique, selon le principe qu’une décision individuelle prise sur le fondement d’un acte non publié est illégale. Or, la décision de l’ARS d’engager le contrôle de la Clinique, prise en vertu de l’article R. 162-42-10 du code de la sécurité sociale sur la base du programme de contrôle, décidé en vertu des dispositions de l’article L. 162-22-18 du même code, constitue bien une décision individuelle.

Cette absence de publication constitue, en outre, une violation des dispositions de l’article 8 de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme (CEDH).

La société soutient par ailleurs que le contrôle est irrégulier en ce qu’il a été engagé en méconnaissance de l’article R. 162-42-10 du code de la sécurité sociale, au motif que le courrier du directeur de l’ARS n’indique pas la date à laquelle commence le contrôle (la date n’ayant été précisée que dans un courrier du Docteur Y en date du 06 septembre 2010).

La Clinique considère que la procédure est également irrégulière en raison de la transmission de trois rapports successifs, alors qu’aucune disposition législative ou réglementaire ne l’autorise.

La Clinique souligne en outre que les deuxième et troisième rapports lui ont été adressés par le Docteur X, alors qu’il n’était pas le médecin chargé du contrôle (il s’agissait du Docteur Y) et qu’il n’était « même pas membre de l’équipe de médecins-conseils ayant participé à l’inspection ».

Enfin, la Clinique allègue une violation du principe du contradictoire par la caisse, ce qu’a reconnu, selon la société, le directeur général de l’ARS dans un courrier du 05 janvier 2012 ; mais également par le TASS, au motif que la « connaissance du Tribunal des dossiers médicaux et son appréciation de la pertinence des prescriptions de soins de néonatalogie des bébés pris en charge par la Clinique est surprenante » (en gras et souligné dans les conclusions).

Sur le fond, la Clinique fait notamment valoir que :

. en ce qui concerne 'NN1 : erreur de codage, erreur sur le type d’UM', aucun élément contradictoire ne permettait au TASS d’apprécier la pertinence des prises en charge en néonatalogie et le TASS a commis une erreur de droit et une erreur de fait en considérant que les enfants n’ont pas été placés de façon continue en service de néonatalogie mais sont restés dans la chambre de leur mère ;

. en ce qui concerne les 'dossiers faisant l’objet d’un calcul d’indus sans motivation’ (36 dossiers portant sur la totalité des forfaits de néonatalogie NN1), la Clinique ne disposait d’aucun élément et en tout état de cause, l’assurance-maladie n’avait jamais apporté la preuve de l’erreur de facturation, se contentant d’indiquer que « le grief porte sur les suppléments de néonatalogie qui ne devaient pas être facturés.

La caisse réfute chacun des arguments avancés par la société.

La caisse argue notamment de la régularité du contrôle, sur le fondement de l’article R. 162-42-10 du code de la sécurité sociale, dès lors que les prescriptions de cet article ont été respectées, en l’espèce que l’établissement a été informé de son intégration dans le programme de contrôle T2A.

Par ailleurs, la procédure est régie par les dispositions du décret du 31 mars 2010 (reprises par le décret du 29 septembre 2011), qui ne prévoit pas la publication du programme de contrôle. Au demeurant, la 'publicité’ pouvait être réalisée par le biais de la notification, s’agissant d’une mesure individuelle.

En tout état de cause, la « mise en place du programme et sa détermination ne font pas grief à l’établissement ».

S’agissant des trois rapports successifs, ils ne sont en aucune manière irréguliers. Compte tenu du processus, le rapport initial de contrôle laisse apparaître peu d’anomalies. C’est en réponse à ce rapport que la société a « écrit au médecin contrôleur le 10 décembre 2010 pour lui indiquer que (son) logiciel présentait en 2009 un défaut de paramétrage, d’où la discordance entre les bordereaux S 3404 et les données du logiciel de contrôle ».

Le rapport a donc été complété, d’abord avec les données réelles concernant les forfaits de néonatalogie, une seconde fois à la suite des observations présentées par la Clinique le 02 février 2011.

Ces compléments ne constituent pas des rapports au sens de l’article R. 162-42-10 du code de la sécurité sociale et, au demeurant, aucune disposition législative ou réglementaire n’interdit au service médical de compléter le rapport initial « lorsque celui-ci est de toute évidence erroné » (en gras dans les conclusions).

S’agissant de la violation alléguée de l’article 8 de la CEDH, la CPAM explique que la loi du 18 décembre 2003 sur le financement de la sécurité sociale pour 2004 a fixé un nouveau mode de financement, basé sur la tarification à l’activité ' T2A, et a pour effet que le financement des établissements de santé repose sur une déclaration d’activité. Tout établissement soumis à la tarification à l’activité peut être contrôlé. Aux termes de l’article L. 162-29 du code de la sécurité sociale, les établissements concernés « sont tenus de permettre aux organismes s’assurance maladie d’exercer leur contrôle en vertu de l’article L. 162-30 sur les assurés hospitalisés et sur l’activité des services (') », étant précisé que l’obstruction au contrôle peut faire l’objet d’une sanction financière.

La caisse considère, ensuite, que ce n’est pas parce que le directeur de l’ARS a écrit une lettre à la Clinique, le 05 janvier 2012, dans laquelle il indique que « le principe du contradictoire n’a pas été complètement respecté dans la procédure de contrôle » qu’il en résulte que le principe du contradictoire n’avait pas été respecté lors du contrôle ; le directeur de l’ARS n’avait d’ailleurs pas annulé ce contrôle.

Au demeurant, la caisse avait systématiquement répondu aux observations de la Clinique, le service médical avait rendu son avis le 06 juin 2011, lequel a « été repris en intégralité dans la mise en demeure » (souligné dans l’original des conclusions) envoyée à la Clinique le 10 juin 2011.

Sur le fond, la caisse souligne en particulier que le « contrôle réalisé n’est pas un contrôle à visée médicale sur l’indication de l’acte et ses modalités de réalisations par les médecins, mais un contrôle visant à s’assurer que la facturation est conforme à la législation applicable » (en gras et souligné comme dans les conclusions). C’est donc à l’établissement qu’il appartient d’apporter la preuve que sa facturation est justifiée.

S’agissant en particulier des suppléments NN1, la caisse explique que, à défaut de prise en charge par le service de néonatalogie, ce supplément ne doit pas être facturé. Or, en l’espèce, tous les séjours en cause avaient été facturés en gynéco-obstétrique et non en néonatalogie.

La CPAM conclut donc à la confirmation de la décision entreprise et à la condamnation de la Clinique à lui payer la somme de 5 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

SUR CE

A titre préliminaire, la cour indique à toutes fins que le litige en cause concerne exclusivement la tarification des actes par un établissement de santé et leur facturation, et que rien dans ce qui suit ne saurait être interprété, de quelque manière que ce soit, comme une remise en cause quelconque des choix médicaux opérés par les médecins et personnels médicaux concernés.

Sur la régularité de la procédure

La cour doit relever qu’aucune disposition légale ou règlementaire n’impose à l’ARS de publier son programme de contrôle dans un journal d’annonces légales quel qu’il soit.

Aux termes de l’article R. 162-42-10 du code de la sécurité sociale, en revanche, l’ARS doit informer l’établissement de santé concerné, ici, la Clinique, de « l’engagement » du contrôle réalisé en application de l’article L. 162-22-18 du même code, en précisant « les activités, prestations ou ensembles de séjours ainsi que la période sur lesquels porte le contrôle, le nom et la qualité du médecin chargé de l’organisation du contrôle et la date à laquelle il commence ».

En d’autres termes, la 'publication’ réclamée par la Clinique résulte non pas du programme de l’ARS lui-même mais de la notification du contrôle à l’établissement.

En l’espèce, la Clinique ne conteste en aucune manière avoir reçu notification de l’engagement du contrôle par le courrier que lui a adressé le Directeur de l’ARS, le 06 août 2010, puis la lettre du Docteur Y, le 06 septembre 2010, l’informant précisément des dates du contrôle.

La cour souligne que ces courriers ont indiqué précisément l’objet du contrôle, le cadre dans lequel il s’inscrivait, ont circonscrit la période contrôlée, annoncé une période de temps puis la date exacte à laquelle il serait procédé au contrôle, laissant ainsi à la Clinique le temps nécessaire pour s’organiser, et avisé des éventuelles récupérations d’indu et sanctions en cas de non respect de la tarification.

La cour observe au surplus que la Clinique n’a contesté ni la régularité de l’engagement de contrôle ni celle du programme lui-même, porté à sa connaissance par ce courrier du 06 aout 2010 et ne peut donc en invoquer l’irrégularité à l’occasion de la contestation des conséquences du contrôle opéré.

La Clinique n’est donc pas fondée à invoquer la nullité de ce contrôle au motif de l’absence de publication du programme de contrôle de l’ARS dans le cadre duquel il a été organisé sur la base des arguments ci-dessus.

Sur la violation de l’article 8 de la CEDH

La Clinique invoque cet argument à diverses reprises dans ses écritures et il convient d’y répondre ici. Selon elle, la non publication du programme de contrôle lui cause un préjudice en ce que (si l’on comprend bien l’argumentation) l’atteinte à la vie privée que constitue ce contrôle est (susceptible d’être) excessive, la « visite des médecins-contrôleurs dans l’établissement constitu(ant) une atteinte au droit de propriété (alors que) l’étendue des pouvoirs conférés sans contrôle aux médecins-inspecteurs n’est pas nécessaire dans une société démocratique, en ce qu’ils ne sont pas proportionnés aux buts recherchés ».

La cour observe que, outre que la Clinique ne démontre en aucune manière ici le préjudice qu’elle aurait subi, il résulte des termes mêmes de la lettre de la directrice adjointe de l’ARS, en date du 06 août 2010 puis de celle du docteur Y en date du 03 septembre 2010, puis des échanges entre l’ARS et la Clinique que celle-ci a précisément pu exercer un droit de réponse, qu’elle a d’ailleurs obtenu satisfaction sur un certain nombre de points.

Au demeurant, il ne s’agissait pas en l’espèce d’un contrôle général, indiscriminé, mais au contraire d’un contrôle précisément défini par les courriers mentionnés ci-dessus.

De plus, la Clinique n’est pas fondée à invoquer une quelconque violation du secret médical, le contrôle étant précisément effectué par des médecins assermentés dont c’est précisément le rôle défini par la loi.

Enfin, ces contrôles ont pour but de permettre le meilleur fonctionnement d’un système de sécurité sociale dont le financement régulier est seul à même de permettre la pérennité, alors qu’il répond à un impératif national de santé publique.

Aucune atteinte disproportionnée n’a donc ici été portée aux droits de la Clinique.

Celle-ci invoque également une violation de l’article 8 de la CEDH en ce que plusieurs rapports ont été dressés et que « l’analyse du Tribunal selon laquelle les médecins contrôleurs ont toute latitude pour adresser de nouveaux rapports d’inspection contribue à anéantir les maigres garanties encadrant la procédure de contrôle », ce qui reviendrait à considérer « que la procédure de contrôle n’est jamais tout à fait close et que les médecins-inspecteur ou le service médical peuvent décider seuls et sans aucun contrôle, d’ouvrir, de clore et de rouvrir la procédure d’inspection ».

Cette discussion relève du point qui suit.

Sur l’irrégularité de la procédure du fait de la transmission de trois rapports successifs

Les observations faites par la défense de la Clinique rappelées ci-dessus sont sans aucun fondement et sont en contradiction flagrante avec les éléments de la procédure rappelés ci-dessus.

En effet, il est constant qu’il n’y a eu qu’un seul et unique contrôle.

Comme l’a expliqué la caisse, un premier rapport est généré quasi automatiquement à partir de données informatiques.

C’est parce qu’il a été communiqué à la Clinique et que celle-ci a formulé des observations, invoquant notamment un défaut de son système informatique, la cour le souligne, qu’un complément de rapport a été élaboré.

Suite à de nouvelles observations de la Clinique, un nouveau complément a été adressé.

C’est seulement au terme de ce processus qu’une réclamation d’indu a été adressée à la société.

Entre-temps, il n’a été procédé à aucun nouveau contrôle et la Clinique est d’autant plus mal fondée à suggérer le contraire que les observations qu’elle a formulées ont été dûment prises en compte, certaines rectifications étant effectuées en sa faveur.

Au demeurant, le procédé suivi par l’ARS a évité que le défaut du système informatique de la Clinique puisse être interprété comme un obstacle au contrôle, ce qui aurait eu des conséquences autrement plus néfastes pour la Clinique.

Sur les vices de forme des deuxième et troisième rapports

La Clinique reproche que les deuxième et troisième rapports lui aient été adressés par le docteur X, lequel n’était pas le médecin chargé de l’organisation du contrôle et ne figurait pas sur la liste des médecins contrôleurs pouvant y procéder, ce qui reviendrait à dire que ces rapports ne sont ni datés ni signés et donc nuls.

La cour ne peut que constater que les deux 'rapports’ incriminés sont bien datés et signés, en l’espèce par le docteur X, qu’il est constant que celui-ci n’était ni le médecin chargé de l’organisation du contrôle ni l’un des médecins-contrôleurs.

Il demeure que, s’agissant d’une transmission, aucune disposition n’impose qu’elle soit effectuée par l’un de ces médecins et chacun des rapports joints porte une date bien précise, qui permet d’éviter toute confusion éventuelle, respectivement celle du 14 janvier 2011 et celle du 23 février 2011.

Au demeurant, la longueur et la précision de la réponse de la Clinique au premier de ces rapports, en date du 02 février 2011 (Z), démontre qu’aucun préjudice n’a été causé à celle-ci par la circonstance alléguée.

Cet argument de la défense de la Clinique sera rejeté.

Sur la violation du principe du contradictoire

Les explications qui précèdent suffisent déjà à démontrer que le contradictoire a été respecté dans le cadre d’un processus qui a finalement abouti à ce qu’une mise en demeure soit adressée à la Clinique.

Celle-ci vise plus précisément les dispositions de l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, selon lesquelles la mise en demeure comporte, entre autres, le motif qui le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées.

La cour relève que l’affirmation de la défense de la Clinique selon laquelle on attend encore l’analyse des contestations qu’elle a opposées au 'troisième rapport', telle qu’annoncée dans la lettre de mise en demeure du 10 juin 2011, constitue un artifice qui ne résiste pas à la lecture des documents en cause.

En effet, dans sa lettre en date du 04 mai 2011 (C08), la Clinique a expliqué les motifs pour lesquels elle contestait « formellement » le montant d’indus réclamés au-delà des 46 262,93 euros qu’elle a reconnu devoir.

Dans la mise en demeure du 10 juin 2011, il est répondu sur chacun des points soulevés par la Clinique dans ce courrier, qu’il s’agisse des 36 dossiers « pour lesquels la colonne 'fait reproché’ est vide », des 43 dossiers « pour lesquels le fait reproché est 'NN1 : erreur de codage :erreur sur le type UM » ; pour ces derniers, la mise en demeure, pour s’opposer à l’affirmation de la Clinique que le bébé concerné « n’était pas 'physiquement’ dans l’unité de néonatalogie (car ils) étaient pris en 'unité kangourou’ et cette pratique est complètement autorisée comme le confirme (les textes) » (en gras dans l’original), indique notamment : « aucune unité médicale de néonatalogie n’a été déclarée au PMSI ».

La Clinique est bien évidemment fondée à considérer que la formulation de la mise en demeure est quelque peu elliptique, faute de transition entre la phrase « Votre courrier a été transmis à nos médecins conseils pour analyse » et les explications qui suivent. Il demeure que la mise en demeure répond point par point aux observations de la Clinique.

Enfin, la Clinique produit une lettre du directeur de l’ARS (L12), qui renonce à lui imposer une sanction financière, indiquant que le principe du contradictoire n’a pas été complètement respecté dans la procédure de contrôle.

La cour ne peut que constater que cette affirmation n’est motivée par rien et n’engage que son auteur, lequel écrit d’ailleurs dans une toute autre perspective que celle en cause ici.

Il faut également observer, comme le fait la caisse, que le directeur de l’ARS, bien qu’écrivant cela, n’a en aucune manière pris les mesures qui auraient permis de rendre sans effet la mise en demeure adressée à la Clinique.

En tout état de cause, cet avis ne saurait en aucune manière lier la cour.

Enfin, la Clinique, citant un passage du jugement entrepris, reproche que la « connaissance du Tribunal des dossiers médicaux et son appréciation de la pertinence des prescriptions de soins de néonatalogie des bébés pris en charge par la Clinique est surprenante » (en gras et souligné dans les conclusions) et considère qu’en « commettant une analyse de la pertinence des actes médicaux opérés par la Clinique Ambroise Paré, le Tribunal des affaires de Sécurité Sociale des Hauts-de-Seine a statué ultra petita ».

La cour ne peut que constater que cette dernière observation est dénuée de pertinence, la liberté du juge d’apprécier les pièces médicales d’un dossier étant, sauf disposition légale ou réglementaire contraire (notamment en matière de sécurité sociale), entière et le juge ne peut donc être considéré comme ayant statué ultra petita.

En revanche, la cour admet, pour le principe de la discussion, qu’il se peut que le juge ait statué en utilisant des éléments de fait qui n’auraient pas été soumis au débat contradictoire.

Mais cette partie de la discussion touche le fond de la décision en ce que la cour ne peut la trancher sans avoir abordé les éléments factuels du dossier (la défense entre elle-même dans une discussion médicale en reprochant au juge d’avoir affirmé « que l’ictère du nourrisson est une maladie bénigne », paragraphe 55 des conclusions et conclut à une « erreur manifeste d’appréciation », paragraphe 57, ce qui relève nécessairement du fond).

Sous la seule réserve de ce qui vient d’être dit, l’argument de la défense, relatif à la violation du contradictoire, de la Clinique sera ici rejeté.

Sur le fond

La Clinique distingue les dossiers pour lesquels le fait reproché est 'NN1 : erreur de codage, erreur sur le type d’UM’ et les dossiers faisant l’objet d’un calcul d’indus sans motivation.

Pour tous ces dossiers, la question est celle de la facturation 'NN1' et la cour répondra donc de manière globale.

La Clinique reprend ici l’argument, évoqué plus haut, que le TASS ne pouvait apprécier la pertinence des prises en charge en néonatalogie. La Clinique ajoute que les dispositions de l’article D. 6124-54 du code de la santé publique (CSP) permettent une « organisation particulière de ce qui est d’usage d’appeler 'unité kangourou’ » (en gras comme dans les conclusions). « Cette organisation permet de pratiquer des soins de néonatalogie dans la chambre de la mère » et, selon la Clinique, quelle que soit l’organisation de l’établissement, ces lits sont comptabilisés parmi les lits de l’unité de néonatalogie.

La CPAM explique, sans être contredite, que la loi n°2003-1199 du 18 décembre 2003, relative au financement de la sécurité sociale pour l’année 2004, a créé un nouveau mode de financement des établissements publics privés fondés sur la tarification à l’acte et à l’activité (T2A). Ce mode de financement « vise à attribuer les ressources financières aux établissements en fonction du volume et de la nature de leur activité », le montant de l’allocation de ressources étant calculé à partir de cinq grandes catégories : le paiement au séjour hospitalier, mesuré à partir des données issues du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) ; le paiement en sus des groupes homogènes se séjour (GHS) de produits de santé ; l’attribution de forfaits individuels (ATU) ; l’attribution de forfaits annuels ; les missions d’intérêt général et les aides à la contractualisation.

La CPAM ajoute que le « contrôle de ce nouveau système de tarification de l’activité hospitalière repose sur une analyse médico- économique de l’activité des établissements de santé, grâce à une modélisation du séjour hospitalier commune à l’ensemble des établissements de soins mettant en relation les pathologies traitées avec les ressources consommées ».

Conformément aux dispositions de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, un décret, qui a été inséré à l’article R. 162-32 du même code, détermine les catégories de prestations d’hospitalisation donnant lieu à prise en charge.

Un arrêté du 19 février 2009 établit pour les prestations d’hospitalisation donnant lieu à prise en charge du séjour et des soins, représentatifs de la mise à disposition des moyens nécessaires à l’hospitalisation du patient, la liste des forfaits de séjour, les GHS.

La facturation d’un GHS est subordonnée à deux conditions : une hospitalisation partielle ou totale, qui soit médicalement justifiée.

La caisse ajoute que « le numéro mentionné dans le résumé d’unité médicale (RUM) est celui de l’unité médicale dans laquelle le patient est physiquement hospitalisé, y compris lorsque le médecin dispensant les soins est rattaché à une unité médicale différente.

Pour les nouveaux-nés, ils font l’objet d’un RUM propre, y compris dans le cas où ils ont séjourné dans l’unité d’obstétrique auprès de leur mère » (souligné par la cour).

Dans le cas particulier, il est constant qu’aucun forfait de néonatalogie NN1 n’a été saisi par la Clinique dans le PMSI, alors que ces mêmes forfaits figuraient sur les bordereaux de facturation S3404 et que cela n’est pas apparu lors de la génération automatique du rapport de contrôle puisque, ainsi que la Clinique en convient, il y avait eu une erreur de paramétrage de son logiciel (son courrier du 10 décembre 2010).

La Clinique n’est ainsi pas fondée à s’appuyer sur l’existence d’une absence de mention dans la colonne fait reproché, au regard de la totalité des forfaits NN1, dans le rapport généré automatiquement.

De plus, les échanges entre la Clinique (le médecin DIM de l’établissement) et le médecin-contrôleur ont permis que chaque dossier soit débattu contradictoirement et ce, d’un point de vue strictement technique.

Le choix médical n’est aucunement remis en cause à cette occasion. Il appartient à l’établissement contrôlé de justifier de la facturation qu’il a choisi, le contrôle de la caisse visant exclusivement, comme en l’espèce, à vérifier que cette facturation est conforme à la législation.

De plus, conformément aux dispositions de l’article 6 de l’arrêté du 19 février 2009 susvisé, « lorsque l’enfant est pris en charge en unité de néonatalogie ou de réanimation néonatale », un supplément peut être facturé en sus du GHS, en l’espèce « un supplément dénommé 'néonatalogie’ (NN1) pour chaque journée où l’enfant est pris en charge dans une unité de néonatalogie autorisée » (souligné par la cour).

Ici, tous les séjours en cause ont été facturés en gynéco-obstétrique et non en néonatalogie.

La caisse souligne en outre que les médecins contrôleurs « n’ont pas retrouvé de notion d’unité Kangourou identifiée en tant que telle dans les lits de néonatalogie ».

La cour doit, certes, relever que la Clinique a adressé des observations très détaillées, par lettre du 02 février 2011 (Z), en ce qui concerne les dossiers NN1.

Contrairement à ce que suggère la défense de la Clinique, il ne s’agit pas, à la lecture de ces observations, de remettre en cause, de quelque manière que ce soit, les choix médicaux opérés. La cour note en particulier que les bébés concernés ont pu présenter une difficulté récurrente, qui est celle d’un petit poids de naissance, des pathologies assez fréquentes (ictère) mais également des pathologies plus spécifiques comme un arrêt cardiaque, un 'dème de la main, une infection materno-f’tale, par exemple.

Dans chaque cas, la Clinique écrit que l’enfant « est traité en unité kangourou auprès de sa mère » ou « passe une partie du temps en unité kangourou auprès de sa mère » et conclut que « la facturation de (x)NN1 est justifiée ».

La cour souligne que la caisse, après vérifications des observations médicales ou du compte-rendu d’hospitalisation, a pu justifier un certain nombre de forfaits NN1.

La cour considère en outre, que les dispositions de l’article D6124-54 du CSP auraient certes pu justifier l’existence d’une unité de soins permettant la pratique de soins de néonatalogie, (que, encore une fois, la cour ne remet en cause en aucune manière) dans la chambre de la mère. La cour admet également que la notion d’ 'unité kangourou’ puisse être davantage pratique que technique.

Mais la Clinique, qui n’apporte aucune démonstration d’une unité 'kangourou’ en tant que telle au sein de l’unité de néonatalogie ou de l’unité de gynéco-obstétrique, n’est pas fondée à contester la réclamation de la caisse : alors que chaque nouveau-né fait l’objet d’un RUM particulier, ce qui aurait pu permettre une classification NN1, en l’espèce, tous les dossiers litigieux ont été facturés en gynéco-obstétrique.

La caisse a d’ailleurs expliqué à la Clinique, par la lettre du 03 mars 2011, ce qu’il en était : « Si le patient a fréquenté plusieurs unités médicales on parle de séjours multi unités et le RSS est constitué par la suite des RUM résultant des séjours dans les différentes unités 'RSS ou RUM'. Cette suite est ordonnée chronologiquement sous le contrôle du médecin responsable de l’informatique médicale avant classement dans un (GHM) ou groupage ». La caisse ajoute qu’il « importe que le découpage en UM et votre établissement soit réalisé en fonction des autorisations accordées, que la règle des séjours multi unités soit respectée et que la traçabilité du parcours du bébé dans les différentes UM soit clairement visible dans le dossier du nouveau-né » (souligné par la cour), qu’une « observation médicale dans chaque UM fréquentée doit être rédigée, afin de permettre un codage adapté dans chaque RUM.

Enfin, dès lors que chaque dossier a fait l’objet d’un examen individuel et d’un échange entre médecin contrôleur et médecin responsable de l’informatique médicale (DIM), la Clinique n’est pas fondée à argumenter que la caisse n’a fait que des observations générales.

Compte tenu de tout ce qui précède, la cour de ne peut que débouter la Clinique de l’ensemble de ses prétentions et confirmer le jugement entrepris.

Sur l’article 700 du code de procédure civile

L’équité commande de condamner la Clinique à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Val de Marne une somme de 1 000 euros, pour l’ensemble de la procédure, sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Aucune considération d’équité ne conduit à condamner la caisse à payer à la Clinique une indemnité sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant par mise à disposition au greffe, et par décision contradictoire,

Confirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions ;

Condamne la Clinique Ambroise Paré SAS à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Val de Marne une indemnité d’un montant de 1 000euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ;

Déboute la Clinique Ambroise Paré de sa demande d’indemnité sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ;

Déboute les parties de toute autre demande plus ample ou contraire ;

Rappelle que la présente procédure est exempte de dépens ;

Prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Signé par Monsieur Olivier Fourmy, Président, et par Monsieur Jérémy Gravier, Greffier en préaffectation, auquel le magistrat signataire a rendu la minute.

Le GREFFIER, Le PRÉSIDENT,