Dossier n° 3756 D^r Jean-Christian B Séance du 16 octobre 2003 Lecture du 10 décembre 2003
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, 1°), enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 13 décembre 2002, la requête et le mémoire présentés conjointement par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Nancy, dont l’adresse postale est BP 443, 54001 NANCY CEDEX et la caisse primaire d’assurance maladie Nancy dont le siège est 9, boulevard Joffre, 54047 NANCY CEDEX, tendant à ce que la section réforme une décision, en date du 12 novembre 2002, par laquelle la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Lorraine, statuant sur leur plainte a prononcé à l’encontre du D^r Jean-Christian B, qualifié spécialiste en chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée d’un mois et a condamné ce praticien à verser à la caisse primaire d’assurance maladie de Nancy la somme de 5272,90 euros, par les motifs que la gravité des faits reprochés au D^r B justifie que cette sanction soit aggravée car ce chirurgien a facturé de façon illicite des actes non réalisés parce que techniquement irréalisables ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, 2°), enregistrés comme ci-dessus le 19 décembre 2002 et le 11 mars 2003, le mémoire et la requête présentés par et pour le D^r B tendant à ce que la section annule la décision mentionnée ci-dessus du 12 novembre 2002, rendue par la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Lorraine et décide un non lieu à statuer, par les motifs que la procédure suivie par la caisse primaire d’assurance maladie est illégale car celle-ci n’a respecté ni l’article L 141-1, ni l’article R 315-2 du code de la sécurité sociale, ni le principe constitutionnel des droits de la défense ; que les avis du Pr. MERLE et les examens effectués par la caisse n’ont pas de valeur probante, faute d’avoir été établis de façon contradictoire ; que le Pr. MERLE n’a pas vu les patients et ne peut, donc porter un jugement sur la nécessité d’une plastie (dossiers 14, 3, 4, 5, 13 et 15) ; qu’il est inexact que le D^r B ait facturé des actes non réalisés ; que l’amnistie ne pouvait être refusée alors que quinze dossiers seulement ont été retenus sur une période de onze mois ; qu’un non lieu doit être prononcé ; que les délais de prescription doivent être respectés ; que la caisse ne peut pas obtenir le remboursement d’autres honoraires que ceux du D^r B ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 8 avril 2003, le mémoire en défense présenté conjointement par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Nancy et la caisse primaire d’assurance maladie de Nancy, tendant au rejet de l’appel du D^r B, la procédure ne présentant pas d’irrégularités ; que le D^r B a bien facturé des synovectomies non réalisables selon l’intervention décrite sur le compte rendu opératoire ; qu’il est normal que le D^r B rembourse les sommes induites par son comportement fautif ;

Vu, enregistrés comme ci-dessus les 24 avril et 23 juin 2003, les nouveaux mémoires présentés pour le D^r B tendant aux mêmes fins que la requête par les motifs précédemment exposés et tendant, en outre, à ce que lui soit accordée la somme de 1500 euros à titre de l’article 700 du nouveau code de procédure civile ; que les dossiers 4, 9 et 13 doivent être exclus des débats ; que l’avis sapiteur du Pr. MERLE peut être mis en doute, compte tenu des indications sur la pathologie articulaire fournies par le Pr. AMOUROUX ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 7 août 2003, le nouveau mémoire conjoint présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Nancy et la caisse primaire d’assurance maladie de Nancy, tendant aux mêmes fins que la requête par les motifs qu’aucun des dossiers présentés n’est atteint par la forclusion ; que les références anatomopathologiques citées par le D^r B ne contredisent pas les griefs retenus à son encontre ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de la santé publique ;

Vu le code de la sécurité sociale et notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu l’article 75-I de la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 relative à l’aide juridique ;

Vu la loi n° 2002-1062 du 6 août 2002 portant amnistie ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins ;

Vu le code de déontologie médicale ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r FANI en la lecture de son rapport ;

 – M^e VITENBERG, avocat, en ses observations pour le D^r B et le D^r Jean-Christian B, en ses explications orales ;

 – Le D^r WINTER, médecin-conseil chef, en ses observations pour la caisse primaire d’assurance maladie de Nancy ;

 – Le D^r SIMONIN, médecin-conseil chef, pour le service médical de l’échelon local de Nancy, en ses observations ;

Le D^r B ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Sur la régularité de la procédure Considérant, en premier lieu, que les dispositions de l’article R 315-1-2 du code de la sécurité sociale, invoquées par le D^r B, n’impliquent pas que la saisine de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins effectuée sur le fondement de l’article L 145-1 de ce code, même si elle intervient à la suite d’une analyse de l’activité d’un professionnel de santé effectuée sur le fondement du IV de l’article R 315-1 dudit code, doive être précédée de la notification des griefs prévue à l’article R 315-1-2 ; qu’ainsi, en tout état de cause, le D^r B n’est pas fondé à soutenir que la saisine de la section des assurances sociales serait intervenue au terme d’une procédure irrégulière du fait que tous les griefs ne lui auraient pas été notifiés ;

Considérant, en deuxième lieu, que, contrairement à ce que soutient le D^r B, les plaignants n’étaient pas tenus de recourir à l’expertise médicale prévue à l’article L 141-1 du code de la sécurité sociale ; qu’ainsi le moyen tiré de ce que la procédure applicable à cette expertise n’a pas été respectée est inopérant ;

Considérant, en troisième lieu, que le médecin conseil pouvait, avant le dépôt de la plainte, demander sur les dossiers des assurés ayant fait l’objet du contrôle, l’avis d’un médecin spécialisé ; que cet avis sapiteur était joint à la plainte ; qu’il appartient au juge d’apprécier la valeur probante des documents qui lui sont soumis et notamment de l’avis sapiteur recueilli par le médecin-conseil, dans le cadre de la procédure contradictoire qui se déroule devant lui et au vu des explications fournies par le D^r B .

Considérant qu’il résulte de tout ce qui précède que le D^r B n’est pas fondé à soutenir que les droits de la défense ont été méconnus ;

Sur la prescription Considérant que, selon les dispositions de l’article R 145-17 du code de la sécurité sociale, les sections des assurances sociales des conseils régionaux sont, dans le cas prévu à l’article L 145-1 du même code, saisies dans le délai de trois ans à compter de la date des faits ; que le médecin conseil chef et la caisse primaire d’assurance maladie se sont bornés par une lettre du 2 novembre 2001 à saisir les premiers juges « à titre conservatoire », « à la suite des faits relevés du 4 novembre 1998 au 29 septembre 1999, dans la pratique du D^r B » ; que la lettre ne comportait aucune indication sur ces faits ; que ceux-ci n’ont été exposés que dans un document intitulé « mémoire de saisine » produit le 10 janvier 2002 ; que, dans ces conditions, le D^r B est fondé à soutenir que ceux des faits qui lui sont reprochés et qui sont antérieurs de plus de trois ans à la date du 10 janvier 2002 ne peuvent être retenus ; que par suite les dossiers numérotés 4, 9 et 13 doivent être écartés ;

Sur les griefs Considérant, en premier lieu, qu’il résulte des pièces du dossier que l’intervention pratiquée sur l’assuré n° 5 a consisté en l’ablation d’un lipome au niveau de l’épaule gauche ; que si le compte rendu opératoire mentionne, en outre, une synovectomie complète de l’articulation acromioclaviculaire, celle-ci ne pouvait être réalisée sous anesthésie loco-régionale ; que le D^r B a donc facturé un acte fictif ; qu’en outre, il a coté un lambeau de réduction cutanée dont la justification médicale n’est pas établie ; qu’ainsi le D^r B a facturé KC 100 + 60/2 une intervention qui aurait dû être cotée K 10, en application du chapitre I du Titre II de la nomenclature générale des actes professionnels ;

Considérant, en deuxième lieu, que l’intervention pratiquée sur l’assuré n° 3 a consisté en l’exérèse d’un kyste synovial accompagnée d’un curetage osseux ; que la réalisation d’une plastie de glissement de réduction cutanée n’était pas justifiée ; que la cotation aurait du être KC 50 + 20/2 et non KC 100 + KC 60/2 ;

Considérant, en troisième lieu, que la cotation applicable à l’intervention pour épicondylite pratiquée sur l’assuré n° 1 rémunère l’acte global ; que cette cotation qui rémunère l’acte global est KC 120 et non KC 120 + 100/2 ;

Considérant, en quatrième lieu, que le D^r B a coté KC 100 + 60/2 les interventions pratiquées sur des doigts de main des assurés nos 6, 7 et 8 comme s’il s’agissait de synovectomies complètes des extenseurs ou des fléchisseurs de ces doigts alors qu’il ne ressort pas des références anatomopathologiques fournies par le D^r BIDEAUX que des gaines synoviales existent à l’endroit de ces interventions ; que, pour ces trois assurés, les cotations devaient être respectivement KC 60 + 40/2, KC 60 + 50/2 et KC 60 ; que, de même, en ce qui concerne les assurés 10, 11 et 12 auxquels la même cotation KC 100 + 60/2 a été appliquée, la synovectomie complète des fléchisseurs n’a pu avoir lieu compte tenu de l’endroit à traiter ou de la voie d’abord ; que la cotation à appliquer devait être respectivement KC 60, KC 60 + 60/2, KC 60 + ¾ KC 60 ;

Considérant, en cinquième lieu, que le D^r B a procédé sur l’assuré n° 14 à l’exérèse d’une tumeur musculaire au niveau de la face externe de la cuisse et sur l’assuré n° 15 à l’exérèse d’un lipome de la hanche ; qu’il a coté ces deux interventions KC 100 + 60/2 ; qu’en application du Titre II, Chapitre 2 de la nomenclature générale des actes professionnels, la cotation à appliquer était KC 100, laquelle inclut la réduction cutanée qui ne peut être assimilée à une plastie de glissement ;

Considérant qu’il résulte de ce qui précède que le D^r B a, pour douze assurés, appliqué soit des cotations d’actes qu’il n’a pas pu réaliser, soit des cotations dépassant largement celles qu’il devait appliquer ; que de tels faits constituent des fautes et abus au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale ; qu’ils ont le caractère de manquement à la probité et sont, par suite, exclus du bénéfice de l’amnistie édictée à l’article 11 de la loi du 6 août 2002 ;

Sur la sanction Considérant que, compte tenu des faits prescrits non retenus par la présente décision, il y a lieu d’assortir du sursis, pour une période d’une semaine, la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant un mois qui a été prononcée à l’encontre du D^r B par la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Lorraine ;

Considérant qu’en cas d’abus d’honoraires, le reversement aux organismes de sécurité sociale du trop remboursé est prévu au 4°) de l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale ; que cette sanction ne constituant pas un recouvrement de l’indu, tel qu’il est prévu à l’article L 133-4 du même code, le D^r B ne peut utilement invoquer la prescription applicable à ce recouvrement ;

Considérant toutefois que les dispositions du 4°) de l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale ne permettent pas d’inclure dans le trop remboursé la partie des frais d’anesthésie et des forfais de salle d’opération facturés sur la base des cotations abusives du D^r B ; qu’en conséquence, il y a lieu de ramener à 1 253,13 euros la somme que ce praticien est condamné à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de Nancy ;

Sur les conclusions du D^r B tendant à l’application de l’article75-1 de la loi du 10 juillet 1991 Considérant que les conclusions du D^r B tendant à l’application des dispositions de l’article 700 du nouveau code de procédure civile doivent être interprétées comme tendant à l’application de l’article 75-1 de la loi du 10 juillet 1991 ; qu’il n’y a pas lieu, dans les circonstances de l’espèce, de condamner la caisse primaire d’assurance maladie de Nancy et le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Nancy à payer au D^r B les sommes qu’il demande au titre des frais payés par lui, et non compris dans les dépens ;

Sur les frais de l’instance Considérant que, dans les circonstances de l’affaire, il y a lieu, en application de l’article R 145-28 du code de la sécurité sociale, de mettre les frais de l’instance à concurrence de 50% à la charge du D^r B et à concurrence de 50% à la charge de la caisse primaire d’assurance maladie de Nancy et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Nancy ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : La sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant un mois est prononcée à l’encontre du D^r B. Il sera sursis pour une durée d’une semaine à l’exécution de cette sanction dans les conditions fixées à l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale.

Article 2: L’exécution de cette sanction, pour la partie non assortie du sursis, prendra effet le 8 mars 2004 à 0 h et cessera de porter effet le 31 mars 2004 à minuit.

Article 3 : La publication de cette sanction sera assurée par les soins de la caisse primaire d’assurance maladie de Nancy, par affichage, dans ses locaux administratifs ouverts au public pendant la période prévue à l’article 2.

Article 4 : Le D^r Christian B est condamné à reverser à la caisse primaire d’assurance maladie de Nancy, la somme de 1 253,13 euros.

Article 5 : La décision de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Lorraine, en date du 12 novembre 2002, est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision.

Article 6 : Le surplus des conclusions de la requête du D^r B est rejeté.

Article 7 : L’appel conjoint de la caisse primaire d’assurance maladie de Nancy et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Nancy est rejeté.

Article 8 : Les frais de la présente instance s’élevant à 187 euros seront supportés à concurrence de 50% par le D^r B, et à concurrence de 50% par la caisse primaire d’assurance maladie de Nancy et le service médical de l’échelon local de Nancy et devront être versés dans le délai d’un mois à compter de la notification de la présente décision.

Article 9 : La présente décision sera notifiée au D^r Jean-Christian B, à la caisse primaire d’assurance maladie de Nancy, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Nancy, à la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Lorraine, au conseil départemental de l’Ordre des médecins de Meurthe-et-Moselle, au directeur régional des affaires sanitaires et sociales de Lorraine, au chef du service régional de l’inspection du travail, de l’emploi et de la politique sociale agricoles de Lorraine, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 16 octobre 2003, où siégeaient M^me MEME, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r LEBATARD-SARTRE et M. le D^r FANI, membres suppléants, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r HERES et Mme le D^r GUERY, membres suppléants, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 10 décembre 2003.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

C. MEME
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER