Contentieux de la sécurité sociale et de l’aide sociale

08 Décembre 2025

N° RG 25/00103

N° Portalis DBY2-W-B7J-H2O4

N° MINUTE 25/00605

AFFAIRE :

[N] [E]

C/

[5]

Code 88G

Autres demandes contre un organisme

Not. aux parties (LR) :

CC [N] [E]

CC [5]

Copie dossier

le

Tribunal JUDICIAIRE d’Angers

Pôle Social

JUGEMENT DU HUIT DECEMBRE DEUX MIL VINGT CINQ

DEMANDEUR :

Madame [N] [E]

[Adresse 10]

[Adresse 1]

[Localité 3]

comparante en personne

DÉFENDEUR :

[5]

DEPARTEMENT JURIDIQUE

[Adresse 2]

[Localité 4]

Représentée par Monsieur [C], chargé d’affaires juridiques, muni d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Jean-Yves EGAL, Premier Vice-Président

Assesseur : E. POCQUEREAU, Représentants des non salariés

Assesseur : A. NOURRY, Représentant des salariés

Greffier : N. LINOT-EYSSERIC, Greffier

DÉBATS

L’affaire a été débattue publiquement à l’audience du 08 Septembre 2025.

Vu les articles L.142-1 et suivants du Code de la sécurité sociale portant organisation du contentieux de la Sécurité sociale,

Après avoir entendu les parties en leurs explications et conclusions, le Président a fait savoir aux parties que le jugement serait rendu par mise à disposition au Greffe le 08 Décembre 2025.

JUGEMENT du 08 Décembre 2025

Rendu à cette audience par mise à disposition au Greffe, en application

de l’article 450 alinéa 2 du Code de procédure civile,

Signé par Jean-Yves EGAL, PremierVice-Président en charge du Pôle social et par N. LINOT-EYSSERIC, Greffier.

EXPOSE DU LITIGE

Le 04 juin 2024, la [6] a notifié à Mme [N] [E] (l’assurée) sa décision, rendue au visa de l’article L. 324-1 du code de la sécurité sociale, de lui accorder une prise en charge de ses soins d’une durée supérieure à six mois pour la période du 29/05/2024 au 29/05/2027. Le courrier précise que les soins médicaux remboursables sont pris en charge sans exonération du ticket modérateur et que les frais de transports remboursables sont pris en charge à 55% pour les soins en lien direct avec la maladie et prescrits par le médecin.

Par courrier reçu le 10 juillet 2024, l’assurée a contesté cette décision de la caisse devant la commission médicale de recours amiable qui, en sa séance du 06 novembre 2024, a confirmé la décision de la caisse ayant refusé de lui accorder l’exonération du ticket modérateur dans le cadre d’une affection de longue durée (ALD) Hors liste à compter du 29/05/2024.

Par courrier recommandé envoyé le 20 janvier 2025, l’assurée a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d’Angers.

Aux termes de son formulaire de requête du 29 janvier 2025 et de son courrier du 28 janvier 2025 soutenus oralement à l’audience du 08 septembre 2025 à laquelle l’affaire a été retenue, l’assurée demande au tribunal d’ordonner à la caisse de prendre en charge une partie de son protocole de recherche pour sa pathologie DMLA sévère touchant ses deux yeux.

L’assurée indique que la DMLA sèche atrophique n’est pas dans la liste des remèdes pris en charge par l’assurance maladie mais que certains protocoles sur certaines maladies sont pris en charge, qu’elle ne comprend pas pourquoi ses soins ne sont pas pris en charge ; que les piqures dans ses yeux tous les 4 mois afin de retarder sa cécité sont onéreuses, qu’elles coûtent 200 euros par oeil et 350 euros pour les deux yeux.

L’assurée ajoute que les médicaments lui sont prescrits dans le cadre d’un protocole de recherche, que cela contribue à faire avancer la médecine.

Aux termes de ses conclusions du 29 août 2025 soutenues oralement à l’audience à laquelle l’affaire a été retenue, la caisse demande au tribunal de juger le recours de l’assurée mal fondé et l’en débouter.

La caisse explique que le code de la sécurité sociale distingue deux types d’ALD, celles ouvrant droit à une exonération du ticket modérateur (articles L. 160-14, D. 160-14 et R. 160-11) et celles ne le permettant pas (articles L. 321-4 et R.324-1) ; que la pathologie de l’assurée ne satisfait pas aux critères de l’ALD hors liste, qu’elle relève d’une prise en charge en tant qu’ALD non exonérante.

La caisse soutient que la prise en charge des frais de santé est limitée à la base de remboursement prévue par le code de la sécurité sociale, que les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge ; que la facture du 04 avril 2004 pour des injections intravitréennes dont l’assurée réclame le remboursement correspond à des dépassements d’honoraires, que la base de remboursement pour cet acte est de 83,60 euros.

La caisse ajoute que le remboursement des médicaments est soumis à leurs inscriptions sur une liste fixant les indications thérapeutiques permettant leur remboursement, que la mention « hors autorisation de mise sur le marché » fait partie des motifs de non remboursement ; que l’EPO a été prescrit à l’assurée hors AMM, qu’il ne peut donc pas être pris en charge.

A l’audience, la caisse indique qu’elle a la possibilité de procéder à une prise en charge financière exceptionnelle pour les médicaments prescrits hors autorisation de mise sur le marché, qu’il appartient à l’assurée d’en faire la demande.

Sur quoi, l’affaire a été mise en délibéré au 08 décembre 2025 par mise à disposition au greffe de la juridiction les parties étant informées.

MOTIVATION

A titre liminaire, le tribunal constate que la commission médicale de recours amiable a enregistré le courrier de l’assurée rédigé le 03 juillet 2024, réceptionné le 10 juillet 2024, comme une contestation de la décision de la caisse de prendre en charge sa pathologie en tant qu’ALD hors liste non exonérante alors que ce courrier évoque une incompréhension relative au non remboursement des soins qui lui sont dispensés en lien avec sa DMLA sévère. Il est également relevé qu’aux termes de son courrier du 03 juillet 2024, l’assurée demande une aide financière.

En l’espèce, il ressort du rapport médical établi par le médecin conseil de la caisse que le protocole de soins établi par le docteur [D] le 29 mai 2024 indique : « DMLA sévère évoluée avec injections intra vitréennes d’EYLEA pour tenter de préserver la capacité visuelle restante ; impossibilité de conduire pour se rendre à [Localité 9] pour les injections ; bilan orthoptique et rééducation orthoptique basse vision prescrites par ophtalmo ».

Le rapport médical de la commission médicale de recours amiable résume la prise en charge des soins de l’assurée comme suit :

— traitement médicamenteux ou appareillage régulier EYLEA pris en charge à 100% d’emblée par l’assurance maladie ;

— prescription par le docteur [V] d’EPO hors AMM, produit non remboursé ni par la mutuelle ni par la sécurité sociale ;

— Hospitalisations : non

— actes techniques médicaux répétés (thérapeutiques ou de suivi) : non

— actes biologiques répétés : non

— soins paramédicaux répétés : bilan et rééducation orthoptique.

Sur les injections intra-vitréennes d’EYLEA (dépassement d’honoraire)

Aux termes de l’article L. 160-8 du code de la sécurité sociale: « La protection sociale contre le risque et les conséquences de la maladie prévue à l’article L. 111-2-1 comporte :

1° La couverture des frais de médecine générale et spéciale, des frais de soins et de prothèses dentaires, des frais pharmaceutiques et d’appareils, des frais d’examens de biologie médicale, y compris la couverture des frais relatifs aux actes d’investigation individuels, des frais d’hospitalisation et de traitement dans des établissements de soins, de réadaptation fonctionnelle et de rééducation ou d’éducation professionnelle, des frais des séances d’accompagnement psychologique mentionnées à l’article L. 162-58, ainsi que des frais d’interventions chirurgicales, y compris la couverture des médicaments, produits et objets contraceptifs et des frais d’examens et de biologie médicale ordonnés en vue de prescriptions contraceptives ; (…) »

L’article L. 160-10 du même code ajoute que la part garantie par les organismes servant les prestations ne peut excéder le montant des frais exposés. Elle est versée au professionnel de santé dans le cadre du mécanisme du tiers payant ou elle est remboursée directement à l’assuré.

L’article L. 160-13 du même code précise que la participation de l’assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations prévues au 1°de l’article L. 160-8 peut être proportionnelle auxdits tarifs ou être fixée à une somme forfaitaire. Elle peut varier selon les catégories de prestations, les conditions dans lesquelles sont dispensés les soins, la nature de l’établissement où les soins sont donnés.

L’acte médical couvert par l’assurance maladie est soumis à une tarification de base appelée tarif conventionné, le reste à charge pour l’assuré étant appelé « ticket modérateur ». Ce barème est utilisé par la Sécurité sociale pour calculer les remboursements dus aux assurés. Lorsqu’un professionnel de santé facture plus que le tarif conventionné, il pratique le dépassement d’honoraires.

En l’espèce, l’assurée verse aux débats un courrier du docteur [L] [V] en date du 04 avril 2024 qui informe l’assurée que cette dernière va bénéficier d’une série d’injections intravitréennes à la [8] à [Localité 9]. Le courrier indique que l’acte sera remboursé par la sécurité sociale, mais il précise « j’exerce mon activité en secteur II :c’est à dire que la sécurité sociale (…) m’autorise à demander des honoraires supérieurs au tarif conventionnel. (…) Le montant de ce complément d’honoraires s’élève, par injection, à 200 € pour 1 oeil, 350€ pour 2 yeux. (…) ».

L’assurée fournit également un document de ce même médecin en date du 04 avril 2024 intitulé « facture acquittée » qui indique que le médecin certifie avoir encaissé « au titre d’honoraires non remboursés par la sécurité sociale, la somme de 200 € pour 1 oeil, 350 € pour 2 yeux. »

Or, selon la classification commune des actes médicaux, l’Injection d’agent pharmacologique dans le corps vitré est un acte technique médical codé BGLB001, pris en charge à hauteur de 83,60 euros selon la tarification de l’assurance maladie. C’est d’ailleurs le montant figurant sur le détail des factures fournies par l’assurée en date du 04 avril 2024, du 25 juillet 2024 et du 28 novembre 2024, dans la colonne « base de remboursement régime obligatoire ».

Par conséquent, l’assurée a pu bénéficier de la prise en charge par l’assurance maladie de ses frais liés à des injections intra-vitréennes d’EYLEA selon la tarification de l’assurance maladie. Le dépassement d’honoraires de 200 euros pratiqué par la [7] [Localité 9] ne saurait être pris en charge par l’assurance maladie conformément aux textes précités.

Sur les injections intra-vitréennes d’EPO (hors AMM)

L’article L. 5123-2 du code de la santé publique dispose « l’achat, la fourniture, la prise en charge et l’utilisation par les collectivités publiques des médicaments définis aux articles L. 5121-8, L. 5121-9-1, L. 5121-13 et L. 5121-14-1 ou bénéficiant d’une autorisation d’importation parallèle en application de l’article L. 5124-13 ou faisant l’objet d’une distribution parallèle au sens de l’article L. 5124-13-2 sont limités, dans les conditions propres à ces médicaments fixées par le décret mentionné à l’article L. 162-17 du code de la sécurité sociale, aux produits agréés dont la liste est établie par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Cette liste précise les seules indications thérapeutiques ouvrant droit à la prise en charge des médicaments.[…]L’inscription d’un médicament sur la liste mentionnée au premier alinéa du présent article peut, au vu des exigences de qualité et de sécurité des soins mettant en oeuvre ce médicament, énoncées le cas échéant par la commission prévue à l’article L. 5123-3, être assortie de conditions concernant la qualification ou la compétence des prescripteurs, l’environnement technique ou l’organisation de ces soins et d’un dispositif de suivi des patients traités ».

L’article L. 161-17 du code de la sécurité sociale dispose « Les médicaments spécialisés, mentionnés à l’article L. 5121-8 du code de la santé publique, les médicaments faisant l’objet d’une distribution parallèle au sens de l’article L. 5124-13-2 du même code et les médicaments bénéficiant d’une autorisation d’importation parallèle en application de l’article L. 5124-13 du même code, ne peuvent être pris en charge ou donner lieu à remboursement par les caisses d’assurance maladie, lorsqu’ils sont dispensés en officine, que s’ils figurent sur une liste établie dans les conditions fixées par décret en Conseil d’Etat. La demande d’inscription d’un médicament sur cette liste est subordonnée à la réalisation d’essais cliniques contre des stratégies thérapeutiques, lorsqu’elles existent, dans des conditions définies par décret en Conseil d’Etat. La liste précise les seules indications thérapeutiques ouvrant droit à la prise en charge ou au remboursement des médicaments ».

Ainsi, le remboursement des médicament est soumis à leur inscription sur une liste fixant les indications thérapeutiques permettant leur remboursement. La prescription médicale hors autorisation de mise sur le marché n’est donc pas pris en charge par l’assurance maladie.

L’article L. 5121-2 du code de la santé publique prévoit qu’un médecin peut prescrire, sous conditions, un médicament en dehors des indications de son autorisation de mise sur le marché. Cependant, si le médecin prescrit un médicament n’ayant pas l’autorisation de mise sur le marché, il lui appartient d’informer son patient sur la non-conformité de la prescription, de l’absence d’alternative thérapeutique à bénéfice équivalent, des risques encourus et des bénéfices potentiels et de l’absence de prise en charge par l’assurance maladie du ou des médicaments prescrits.

En l’espèce, l’assurée verse aux débats un courrier du docteur [L] [V] en date du 04 avril 2024 intitulé « fiche information IVT EPO » qui informe cette dernière qu’il s’agit d’une « injection off-label ».

Il ressort des rapports médicaux motivé du médecin conseil de la caisse et de la commission médicale de recours amiable que la prescription d’injections intra-vitréennes d’EPO est une prescription hors autorisation de mise sur le marché, qu’à ce titre cet acte de soins ne peut être pris en charge par l’assurance maladie.

Par conséquent, il n’y a pas lieu d’ordonner à la caisse de prendre en charge les frais avancés par l’assurée pour bénéficier de cet acte médical.

Le tribunal souligne que le professionnel de santé qui pratique des actes médicaux hors AMM a l’obligation d’informer ses patients, qu’en cas de défaut d’information ce dernier engage sa responsabilité.

Sur le refus d’exonération du ticket modérateur

Aux termes des articles L. 160-13 alinéa 1er et L.160-14 du code de la sécurité sociale, la participation de l’assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations peut être limitée ou supprimée dans les cas suivants :

« (…) 3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; (…) »

L’article R. 160-12 du code de la sécurité sociale précise :

« L’existence d’une affection donnant droit à la suppression de la participation de l’assuré au titre du 4° de l’article L. 160-14 est reconnue lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement réunies :

a) Le malade est atteint soit d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l’article L. 322-3, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement d’une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements. »

Par ailleurs, l’article L. 324-1 du code de la sécurité sociale prévoit la possibilité pour la caisse, sur avis de son médecin conseil, de reconnaître un protocole de soins établi par le médecin traitant de l’assuré « qui définit, compte tenu des recommandations établies par la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37, les actes et les prestations nécessités par le traitement de l’affection et pour lesquels la participation de l’assuré peut être limitée ou supprimée, en application des 3° et 4° de l’article L. 322-3 ».

En l’espèce, il est établi que l’assurée souffre d’une dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) sévère. Cependant, la caisse a refusé de prendre en charge cette affection en tant qu’ALD hors liste ouvrant droit à l’exonération du ticket modérateur.

Il ressort des rapports médicaux du médecin conseil et de la commission médicale de recours amiable que l’assurée ne remplit pas les conditions pour lui ouvrir droit à l’exonération du ticket modérateur au sens des textes précités, l’affection dont elle souffre ne nécessitant pas de soins particulièrement coûteux selon les critères de l’assurance maladie.

Le rapport médical du médecin conseil précise que la prescription d’EPO est « hors AMM produit non remboursé ni par la mutuelle ni par la sécurité sociale », que « L’EYLA fait partie des médicaments entièrement pris en charge par l’assurance maladie, on ne peut donc considérer qu’il s’agisse d’un soin coûteux ». Il conclut que seuls le bilan orthoptique et la rééducation entrent dans le cadre des actes paramédicaux répétés.

Dans ces conditions, il n’y a pas lieu d’infirmer cette décision de la caisse.

Il ressort de l’ensemble de ces éléments qu’il ne peut être fait droit, dans le cadre du présent litige, aux demandes de l’assurée, que cette dernière sera donc déboutée de l’ensemble de ses demandes.

Il est souligné par le tribunal que l’assurée a sollicité de la caisse une demande d’aide financière, qu’il appartiendra à cette dernière de lui répondre sur ce point conformément à sa politique d’aides financières exceptionnelles.

Les demandes de l’assurée étante rejetées, elle sera condamnée aux entiers dépens.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal statuant après en avoir délibéré conformément à la loi, publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort,

DEBOUTE Mme [N] [E] de l’ensemble de ses demandes ;

CONDAMNE Mme [N] [E] aux entiers dépens de l’instance.

Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an susdits.

LE GREFFIER LE PRESIDENT

N. LINOT-EYSSERIC Jean-Yves EGAL