TRIBUNAL JUDICIAIRE D’ANNECY

PÔLE SOCIAL

[Adresse 8]

[Adresse 1]

[Localité 5]

N° RG 24/00920 – N° Portalis DB2Q-W-B7I-FZN7

Minute : 25/

[M] [G]

C/

[12]

Notification par LRAR le :

à :

— M. [G]

— CPAM 74

Retour AR demandeur :

Retour AR défendeur :

Titre exécutoire délivré le :

à :

JUGEMENT

20 Novembre 2025

________________________________________________________

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

Composition du Tribunal lors des débats :

Présidente : Madame Carole MERCIER

Assesseur représentant des employeurs : Monsieur Alain BONZI

Assesseur représentant des salariés : Monsieur Martial DURAND

Greffière : Madame Caroline BERRELHA

en présence de [J] [E], greffière stagiaire,

A l’audience publique du 02 Octobre 2025, le tribunal a entendu les parties et la Présidente a indiqué que le jugement serait rendu par mise à disposition au greffe le 20 Novembre 2025.

ENTRE :

DEMANDEUR :

Monsieur [M] [G]

[Adresse 3]

[Adresse 9]

[Localité 6]

comparant,

ET :

DÉFENDEUR :

[12]

Service Contentieux

[Adresse 2]

[Localité 7]

représentée par Mme [R] [A], munie d’un pouvoir spécial,

EXPOSÉ DU LITIGE

Monsieur [M] [G] souffre de la maladie d’Ehlers Danlos, maladie héréditaire caractérisée par une anomalie du tissu conjonctif, c’est-à-dire des tissus de soutien.

Il s’est vu octroyer le bénéfice de l’exonération du ticket modérateur pour les prestations en lien avec cette pathologie selon décision de la [10] (ci-après dénommée [11]) du 25 février 2021.

Début février 2024, il a déposé auprès de la [10] (ci-après dénommée [11]) une nouvelle demande d’exonération du ticket modérateur pour les prestations en lien avec cette pathologie.

Par courrier du 16 mai 2024, la caisse a rejeté sa demande au motif que les critères médicaux permettant cette prise en charge ne sont pas réunis.

Monsieur [M] [G] a contesté cette décision en saisissant la commission médicale de recours amiable de la caisse en date du 24 juin 2024, laquelle a rejeté ledit recours lors de sa séance du 21 janvier 2025. Cette décision de rejet lui a été notifiée le 03 février 2025.

Monsieur [M] [G] a saisi le pôle social du Tribunal judiciaire d’Annecy selon requête parvenue en date du 24 décembre 2024, aux fins de contester cette décision de rejet.

L’affaire a été fixée à l’audience du 02 octobre 2025.

A cette audience, Monsieur [M] [G] a sollicité le bénéfice des termes de sa requête introductive d’instance et demandé au tribunal de le reconnaître en affection de longue durée hors liste en raison du syndrome dont il est atteint et d’enjoindre à la [11] de mettre en place lesdits droits pour une période de cinq ans à compter du 19 février 2024.

Au soutien de ses prétentions, il fait valoir que le médecin conseil de la caisse a pris sa décision sans même prendre la peine de le recevoir en consultation. Il indique que peut être exonérée du ticket modérateur toute personne souffrant d’une pathologie reconnue au titre d’une affection de longue durée ou s’il s’agit d’une pathologie hors liste d’une affection grave ou entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. Il rappelle que la circulaire ministérielle du 08 octobre 2009 définit les conditions pour qu’une maladie soit reconnue comme étant grave, pour qu’un traitement soit considéré comme prolongé et particulièrement coûteux et affirme que la pathologie dont il est atteint correspond à ces définitions. Il soutient que son état de santé s’est significativement détérioré depuis 2021 par l’apparition de nouveaux troubles digestifs (syndrome du côlon et l’intestin irritable), une intensification des douleurs chroniques nécessitant des séances doublement hebdomadaires de kinésithérapie ainsi qu’une augmentation du nombre de consultations et d’interventions chirurgicales pour traiter les complications de la maladie et que son quotidien est marqué par des dépenses médicales importantes qui ne sont que partiellement remboursées. Il en déduit que c’est à tort que la [11] a refusé sa demande de renouvellement de l’exonération du ticket modérateur.

En défense, la [13] a sollicité le bénéfice de ses conclusions et demandé au Tribunal de :

— déclarer Monsieur [M] [G] recevable en son recours,

— le dire mal fondé,

— débouter Monsieur [M] [G] de ses demandes,

— privilégier au besoin une mesure de consultation en cas de mesure d’instruction diligentée par le tribunal.

Au bénéfice de ses intérêts, la [11] fait valoir que Monsieur [M] [G] ne peut pas prétendre au bénéfice de l’exonération du ticket modérateur pour les prestations en lien avec sa pathologie, laquelle ne figure pas dans la liste des 30 maladies répertoriées à l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale. Elle précise que son médecin conseil estime que Monsieur [M] [G] ne répond pas aux critères de thérapeutique particulièrement coûteuse, à défaut des actes techniques ou biologiques répétés ou de soins paramédicaux répétés. Elle rappelle que l’avis de son médecin-conseil s’impose à elle en application des dispositions de l’article L. 315-2 du code de la sécurité sociale.

A titre subsidiaire, elle affirme qu’une mesure de consultation médicale est suffisante pour éclairer le tribunal pour savoir si Monsieur [M] [G] peut ou non bénéficier d’une exonération du ticket modérateur prévue à l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale et s’il est ou non atteint d’une ou plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant et si celle-ci nécessite le cas échéant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

La décision a été mise en délibéré au 20 novembre 2025.

SUR CE :

— sur la recevabilité du recours contentieux

Aux termes de l’article L. 142-1 1° du code de la sécurité sociale, le contentieux de la sécurité sociale comprend les litiges relatifs à l’application des législations et réglementations de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole.

L’article L. 142-4 du même code prévoit que les recours contentieux formés dans les matières mentionnées à l’article L. 142-1, à l’exception du 7°, sont précédés d’un recours préalable, dans des conditions prévues par décret en Conseil d’Etat.

L’article R. 142-1-A III du code de la sécurité sociale dispose que “s’il n’en est disposé autrement, le délai de recours préalable et le délai de recours contentieux sont de deux mois à compter de la notification de la décision contestée. Ces délais ne sont opposables qu’à la condition d’avoir été mentionnés, ainsi que les voies de recours, dans la notification de la décision contestée ou, en cas de décision implicite, dans l’accusé de réception de la demande”.

L’article R. 142-8 du même code, dans sa version applicable au litige précise enfin que “pour les contestations formées dans les matières mentionnées aux 4°, 5° et 6° de l’article L. 142-1, et sous réserve des dispositions de l’article R. 711-21, le recours préalable mentionné à l’article L. 142-4 est soumis à une commission médicale de recours amiable.”

En l’espèce, il est constant que Monsieur [M] [G] a saisi la commission médicale de recours amiable le 24 juin 2024. Celle-ci ayant rendu une décision le 21 janvier 2025 notifiée en date du 03 février 2025 et Monsieur [M] [G] ayant saisi le pôle social du Tribunal judiciaire d’Annecy selon courrier réceptionné au greffe le 24 décembre 2024, son recours doit être déclaré recevable.

— sur la demande d’exonération du ticket modérateur

Aux termes de l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, « la participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa du I de l’article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du quatrième alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :

(…)

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ;

(…) »

L’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale dresse la liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse susceptibles d’ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux au ticket modérateur.

Selon l’article R. 160-12 du même code, « l’existence d’une affection donnant droit à la suppression de la participation de l’assuré au titre du 4° de l’article L. 160-14 est reconnue lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement réunies :

a) Le malade est atteint soit d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l’article L. 322-3, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement d’une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements. »

Il ressort en l’espèce du dossier que Monsieur [M] [G] est atteint de la maladie d’Ehlers Danlos et ce depuis 2001. Au terme des pièces médicales produites par le requérant, il apparaît que les syndromes d’Ehlers Danlos sont un groupe hétérogène de maladies héréditaires du tissu conjonctif caractérisées par une hyperlaxité articulaire, une hyperélasticité cutanée et une fragilité des tissus conjonctifs.

Le Professeur [F] [S] indique dans son courrier du 09 février 2021 que Monsieur [M] [G] présente « les signes de la maladie d’Ehlers Danlos avec un regroupement de manifestations cliniques significatif d’une atteinte globale du tissu conjonctif (80 % des tissus), incluant le système osseux et le sang. (…) La mauvaise qualité (faiblesse, exagération ou déformation) des signaux issus de ce tissu conjonctif pathologique et à destination d’un système nerveux indemne est responsable de troubles proprioceptifs du contrôle de la motricité associant maladresses, dystonies et difficultés du contrôle articulaire, d’une dysautonomie responsable d’une diffusion insuffisante de l’oxygène notamment vers le cerveau, de troubles sensitivo-sensoriels qui sont responsables des multiples douleurs, de difficultés des perceptions environnementales, et de difficultés cognitives. Du fait de l’atteinte diffuse du tissu conjonctif, des manifestations d’un syndrome d’activation mastocytaire sont souvent présentes, justifiant alors un traitement antihistaminique.(…) »

Dans son courrier du 08 septembre 2023 aux fins de consultation génétique, le docteur [K] [Z] précise que « l’année a surtout été marquée par des lombalgies récidivantes, prises en charge en kiné, IRM lombaire avec conflit discoradiculaire D L3-L4. Il est aussi pris en charge pour les genoux par un médecin du sport. Depuis peu, douleurs sous costales gauches irradiant dans le flanc gauche, sensation de craquement des côtes quand il est mal assis et en flexion latérale gauche du tronc. (…) »

Il ressort ensuite des pièces 7 et 8 de Monsieur [M] [G] qu’il était suivi fin 2023 pour une gonarthrose fémoro-tibiale externe droite post méniscectomie externe totale ainsi que pour une pathologie hémorroïdaire avec un prolapsus de grade deux et des rectorragies récidivantes, avec une carence martiale sans anémie difficile à corriger par une supplémentation orale.

Si Monsieur [M] [G] soutient que depuis 2021 il est confronté à une aggravation de son état de santé, force est de constater cependant qu’il n’en justifie pas, aucune des pièces produites ne permettant de démontrer l’apparition de nouveaux troubles digestifs comme un syndrome du côlon ou de l’intestin irritable ou l’intensification des douleurs chroniques et l’augmentation du nombre de consultations et d’interventions chirurgicales. Si l’intéressé mentionne ainsi avoir été contraint de consulter son médecin traitant à 29 reprises, le gastro-entérologue à 16 reprises, le médecin du sport sept fois et son ostéopathe pas moins de 25 fois, pour autant il ne produit aucune pièce justificative.

Les éléments à la disposition du Tribunal ne lui permettant dès lors pas de répondre à la question de savoir si Monsieur [M] [G] est ou non atteint d’une ou plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant et si celle-ci nécessite le cas échéant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse et la contestation étant de nature médicale, il convient d’ordonner une mesure d’expertise médicale (laquelle apparaît plus opportune au vu de la pathologie rare dont est atteint l’assuré), avant dire droit et de surseoir à statuer sur les demandes de Monsieur [M] [G].

— sur les demandes accessoires

En application des dispositions de l’article R. 142-1-A II du code de la sécurité sociale, sous réserve des dispositions particulières, les demandes portées devant les juridictions spécialement désignées en application des articles L. 211-16, L. 311-15 et L. 311-16 du code de l’organisation judiciaire sont formées, instruites et jugées, au fond comme en référé, selon les dispositions du code de procédure civile.

Aux termes de l’article R. 142-10-6 alinéa 1er du code de la sécurité sociale, le tribunal peut ordonner l’exécution par provision de ses décisions. Au regard des dispositions du jugement ainsi rendu, il y a lieu d’ordonner l’exécution provisoire.

PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire d’ANNECY, statuant en audience publique, par jugement rendu contradictoirement, avant dire droit et en premier ressort, par mise à disposition au greffe,

DÉCLARE Monsieur [M] [G] recevable en son recours contentieux ;

ORDONNE, avant dire droit, une expertise médicale et commet pour y procéder le Docteur [Y] [L] ([Adresse 4]), qui pourra s’adjoindre tout sapiteur de son choix, avec pour mission après avoir examiné Monsieur [M] [G], consulté toutes pièces utiles et entendu tout sachant, de :

❑ convoquer et d’entendre les parties, assistées le cas échéant de leurs avocats et médecins conseils, recueillir leurs observations ;

❑ se faire communiquer par Monsieur [M] [G], tous documents médicaux relatifs à la pathologie dont il souffre, à savoir la maladie d’Ehlers Danlos (certificats médicaux, radiographies, scanners, échographies, compte-rendu d’opérations et d’examens, dossier médical…) ;

❑ à partir des déclarations et des doléances de Monsieur [M] [G], ainsi que des documents médicaux fournis et un examen clinique circonstancié de celui-ci, dire :

➢ dire si Monsieur [M] [G] peut ou non bénéficier d’une exonération du ticket modérateur prévue à l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale parce qu’il souffre d’une pathologie mentionnée à l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale,

➢ à défaut, dire :

— si Monsieur [M] [G] est ou non atteint d’une ou plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant,

— si cette affection ou ces affections nécessitent le cas échéant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse,

❑ faire toutes observations utiles quant à la résolution du litige,

DIT que l’expert fera connaître sans délai son acceptation de la mission, qu’en cas de refus ou d’empêchement légitime, il sera pourvu aussitôt à son remplacement ;

DIT que l’expert commis devra adresser son rapport directement au greffe du pôle social du tribunal judiciaire ;

DIT que l’expert accomplira sa mission conformément aux dispositions des articles 273 à 283 du code de procédure civile, qu’il pourra entendre toutes personnes ;

DIT qu’il aura la faculté de s’adjoindre tout spécialiste de son choix dans une spécialité différente de la sienne, à charge de joindre leur avis au rapport ;

DIT que l’expert rédigera au terme de ses opérations, un pré-rapport qu’il communiquera aux parties en les invitant à présenter leurs observations ;

RAPPELLE que l’expert doit prendre en considération les observations ou réclamations des parties, si elles sont écrites les joindre à son rapport si les parties le demandent, faire mention dans son avis de la suite qu’il leur aura donnée et qu’enfin l’expert peut fixer un délai aux parties pour formuler leurs observations à l’expiration duquel il ne sera plus tenu d’en prendre compte sauf cause grave et dûment justifiée auquel cas il en fait rapport au juge chargé du contrôle de l’expertise ;

DIT que l’expert dressera rapport de ses opérations pour être déposé au greffe avant le 1er juin 2026 en un original et une copie après en avoir adressé un exemplaire à chacune des parties en cause ;

DIT que l’expert tiendra le juge chargé du contrôle de l’expertise informé de l’avancement de ses opérations et le saisira de toute difficulté y afférente ;

DIT qu’en cas d’empêchement, l’expert sera remplacé à la demande de la partie la plus diligente par simple ordonnance du juge chargé du contrôle des expertises ;

SURSOIT à statuer sur les autres demandes ;

DIT que l’instance sera reprise après dépôt du rapport de consultation, d’office ou à la requête de la partie la plus diligente ;

RAPPELLE que les frais de la mesure de consultation sont pris en charge conformément aux dispositions de l’article L. 142-11 du code de la sécurité sociale ;

RÉSERVE les dépens ;

ORDONNE l’exécution provisoire de la présente décision.

En foi de quoi le présent jugement a été prononcé au Palais de justice d’Annecy le vingt novembre deux mil vingt cinq, par mise à disposition au greffe, les parties en ayant été avisées conformément à l’article 450 du code de procédure civile et signé par Madame Carole MERCIER, Présidente et Madame Caroline BERRELHA, Greffière.

LA GREFFIÈRE, LA PRÉSIDENTE,