TRIBUNAL JUDICIAIRE D’ANNECY

PÔLE SOCIAL

Annexe du Palais de Justice

[Adresse 1]

[Localité 1]

N° RG 25/00318 – N° Portalis DB2Q-W-B7J-F3WZ

Minute : 26/

[H] [O]

C/

CPAM DE HAUTE SAVOIE

Notification par LRAR le :

à :

— Mme [O]

— CPAM 74

Retour AR demandeur :

Retour AR défendeur :

Titre exécutoire délivré le :

à :

JUGEMENT

07 Mai 2026

________________________________________________________

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

Composition du Tribunal lors des débats :

Présidente : Madame Carole MERCIER

Assesseur représentant des employeurs : Monsieur Alain BONZI

Assesseur représentant des salariés : Monsieur François HUSAK

Greffière : Madame Caroline BERRELHA

A l’audience publique du 12 Mars 2026, le tribunal a entendu les parties et la Présidente a indiqué que le jugement serait rendu par mise à disposition au greffe le 07 Mai 2026.

ENTRE :

DEMANDEUR :

Madame [H] [O]

[Adresse 2]

[Localité 2]

comparante,

ET :

DÉFENDEUR :

CPAM DE HAUTE SAVOIE

Service Contentieux

[Adresse 3]

[Localité 3]

représentée par Mme [I] [R], munie d’un pouvoir spécial,

EXPOSÉ DU LITIGE

Madame [H] [O] souffre d’une pseudo achondroplasie.

Elle s’est vu octroyer le bénéfice de l’exonération du ticket modérateur pour les prestations en lien avec cette pathologie selon décisions de la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE HAUTE-SAVOIE (ci-après dénommée CPAM) rendues en 2014 puis en 2019.

Madame [H] [O] a déposé auprès de la CPAM courant 2024 une nouvelle demande d’exonération du ticket modérateur, pour les prestations en lien avec cette pathologie.

Par courrier du 31 octobre 2024, la caisse a rejeté sa demande, au motif que les critères médicaux permettant cette prise en charge ne sont pas réunis.

Madame [H] [O] a contesté cette décision en saisissant la commission médicale de recours amiable de la caisse en date du 21 novembre 2024, laquelle a rejeté ledit recours lors de sa séance du 25 mars 2025. Cette décision de rejet lui a été notifiée le 09 avril 2025.

Madame [H] [O] a dès lors saisi le pôle social du Tribunal judiciaire d’Annecy selon requête parvenue en date du 10 avril 2025, aux fins de contester cette décision explicite de rejet.

L’affaire a été fixée à l’audience du 12 mars 2026.

A cette audience, Madame [H] [O] a demandé au tribunal de la reconnaître en affection de longue durée hors liste en raison du syndrome dont elle est atteinte et d’enjoindre à la CPAM de mettre en place lesdits droits pour une période de cinq ans et pour cela, elle a sollicité avant dire droit que soit ordonnée une mesure de consultation.

Au soutien de ses prétentions, Madame [H] [O] fait valoir qu’actuellement elle n’a plus de médecin traitant, son généraliste ayant pris sa retraite et qu’elle est contrainte de se faire soigner en Suisse, ses parents assumant la charge financière desdits soins, dès lors que son salaire ne lui permet pas de les prendre en charge. Elle ajoute que sa maladie génère des complications rhumatologiques et cardiaques.

En défense, la CPAM de Haute-Savoie a indiqué ne pas s’opposer à une mesure de consultation.

Au bénéfice de ses intérêts, la CPAM fait valoir que pour bénéficier d’une ALD, une pathologie hors liste doit réunir deux conditions cumulatives, à savoir correspondre à une affection grave et engendrer des frais particulièrement couteux. Si la caisse indique que la première condition est remplie, elle soutient, s’agissant de la seconde, que le service médical considère que les soins ne sont pas assez couteux.

La décision a été mise en délibéré au 07 mai 2026.

SUR CE :

— sur la recevabilité du recours contentieux

Aux termes de l’article L. 142-1 1° du code de la sécurité sociale, le contentieux de la sécurité sociale comprend les litiges relatifs à l’application des législations et réglementations de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole.

L’article L. 142-4 du même code prévoit que les recours contentieux formés dans les matières mentionnées à l’article L. 142-1, à l’exception du 7°, sont précédés d’un recours préalable, dans des conditions prévues par décret en Conseil d’Etat.

L’article R. 142-1-A III du code de la sécurité sociale dispose que “s’il n’en est disposé autrement, le délai de recours préalable et le délai de recours contentieux sont de deux mois à compter de la notification de la décision contestée. Ces délais ne sont opposables qu’à la condition d’avoir été mentionnés, ainsi que les voies de recours, dans la notification de la décision contestée ou, en cas de décision implicite, dans l’accusé de réception de la demande”.

L’article R. 142-8 du même code, dans sa version applicable au litige précise enfin que “pour les contestations formées dans les matières mentionnées aux 4°, 5° et 6° de l’article L. 142-1, et sous réserve des dispositions de l’article R. 711-21, le recours préalable mentionné à l’article L. 142-4 est soumis à une commission médicale de recours amiable.”*

Aux termes de l’article R. 142-8-5 du code de la sécurité sociale (dernier alinéa), l’absence de décision de l’organisme dans le délai de quatre mois à compter de l’introduction du recours préalable, vaut rejet de la demande.

En l’espèce, il est constant que Madame [H] [O] a saisi la commission médicale de recours amiable le 21 novembre 2024. Celle-ci ayant rendu une décision le 25 mars 2025, notifiée en date du 09 avril 2025, et Madame [H] [O] ayant saisi le pôle social du Tribunal judiciaire d’Annecy selon courrier réceptionné au greffe le 10 avril 2025, son recours doit être déclaré recevable pour avoir été exercé dans les deux mois suivant cette décision explicite de rejet.

— sur la demande d’exonération du ticket modérateur

Aux termes de l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, « la participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa du I de l’article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du quatrième alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :

(…)

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ;

(…) »

L’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale dresse la liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse susceptibles d’ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux au ticket modérateur.

Selon l’article R. 160-12 du même code, « l’existence d’une affection donnant droit à la suppression de la participation de l’assuré au titre du 4° de l’article L. 160-14 est reconnue lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement réunies :

a) Le malade est atteint soit d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l’article L. 322-3, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement d’une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements. »

Il ressort en l’espèce du dossier (cf courrier du Dr [W] du 09 juillet 2021), que Madame [H] [O] présente un « nanisme, congénital, par déficit du chromosome 19 avec mutation de la protéine COMP, responsable de la pseudo achondroplasie avec troubles articulaires très importants, amyotrophie, dystrophie articulaire ». Il apparaît que selon deux décisions rendues en 2014 et 2019, la CPAM avait précédemment accordé à l’assurée l’exonération du ticket modérateur au titre de cette pathologie.

La CPAM soutient que Madame [H] [O] ne répond pas à la seconde condition, à savoir des frais particulièrement coûteux. Or, force est de constater que Madame [H] [O] explique cela par le fait que n’ayant plus de médecin traitant en France, elle est contrainte de se soigner en Suisse, ses parents prenant tous les frais en charge.

Les éléments à la disposition du Tribunal ne lui permettant pas de répondre à la question de savoir si Madame [H] [O] est ou non atteinte d’une ou plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant et si celle-ci nécessite le cas échéant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse et la contestation étant de nature médicale, il convient d’ordonner une mesure de consultation médicale, avant dire droit et de surseoir à statuer sur les demandes de Madame [H] [O].

— sur les demandes accessoires

En application des dispositions de l’article R. 142-1-A II du code de la sécurité sociale, sous réserve des dispositions particulières, les demandes portées devant les juridictions spécialement désignées en application des articles L. 211-16, L. 311-15 et L. 311-16 du code de l’organisation judiciaire sont formées, instruites et jugées, au fond comme en référé, selon les dispositions du code de procédure civile.

Aux termes de l’article R. 142-10-6 alinéa 1er du code de la sécurité sociale, le tribunal peut ordonner l’exécution par provision de ses décisions. Au regard des dispositions du jugement ainsi rendu, il y a lieu d’ordonner l’exécution provisoire.

PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire d’ANNECY, statuant en audience publique, par jugement rendu contradictoirement, en premier ressort, par mise à disposition au greffe

DÉCLARE Madame [H] [O] recevable en son recours contentieux ;

ORDONNE avant dire droit une consultation médicale judiciaire sur la personne de Madame [H] [O] ;

RAPPELLE que le médecin consultant désigné ne doit pas avoir soigné Madame [H] [O], ne pas appartenir au conseil d’administration de la caisse intéressée à l’instance, ne pas participer au service de contrôle médical de cette caisse ou avoir été désigné comme médecin pour examiner le recours préalable de Madame [H] [O] par la commission médicale de recours amiable de la caisse ;

RAPPELLE que le praticien conseil de la caisse ou la caisse ayant examiné le recours préalable doit transmettre au médecin consultant l’intégralité du rapport médical ayant fondé sa décision sans pouvoir opposer l’article 226-13 du code pénal (art L. 142-10 du code de la sécurité sociale) ainsi que le cas échéant le rapport médical reprenant les constats résultants de l’examen clinique de l’assuré ainsi que ceux résultant des examens consultés par le praticien conseil justifiant sa décision et les conclusions motivées de la commission médicale de recours amiable (articles R. 142-16-3 et R. 142-8-5) ou encore l’ensemble des éléments ou informations à caractère secret ayant fondé la décision le tout sous pli fermé avec la mention « confidentiel » apposée sur l’enveloppe ;

DÉSIGNE pour y procéder, le Docteur [T] [S] ([Adresse 4]), avec pour mission de :

— prendre connaissance du dossier médical de Madame [H] [O] et se faire communiquer par celle-ci ou tout tiers détenteur, tous documents médicaux utiles (certificat médical initial, certificats de prolongation et de consolidation, autres certificats, radiographies, scanners, échographies, compte-rendu d’opérations et d’examens, dossier médical…) ;

— convoquer Madame [H] [O] à son cabinet, assistée le cas échéant de son avocat ou médecin conseil, recueillir ses observations,

— examiner Madame [H] [O],

— faire toutes observations utiles,

— à partir des déclarations et des doléances de la victime, ainsi que des documents médicaux fournis et d’un examen clinique circonstancié de Madame [H] [O] :

➢ dire si Madame [H] [O] peut ou non bénéficier d’une exonération du ticket modérateur prévue à l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale parce qu’elle souffre d’une pathologie mentionnée à l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale,

➢ à défaut, dire :

— si Madame [H] [O] est ou non atteinte d’une ou plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant,

— si cette affection ou ces affections nécessitent le cas échéant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse,

DIT que la CAISSE PRIMAIRE [1] devra transmettre au médecin consultant l’intégralité du rapport médical et des éléments ou informations à caractère secret ayant fondé sa décision ;

DIT que les frais de consultation sont pris en charge conformément aux dispositions de l’article L. 142-11 du code de la sécurité sociale ;

DIT que le médecin consultant dressera rapport écrit (article 257 du code de procédure civile) de ses opérations pour être déposé au Greffe avant le 1er octobre 2026 en un original et une copie après en avoir adressé un exemplaire à chacune des parties en cause ;

DIT qu’en cas d’empêchement, le consultant sera remplacé à la demande de la partie la plus diligente par simple ordonnance du juge chargé du contrôle des expertises ;

RAPPELLE que les délais fixés sont impératifs et qu’à défaut il pourra être fait application de l’article 235 alinéa 2 du code de procédure civile ;

DIT que l’instance sera rappelée après dépôt du rapport de consultation d’office ou à la requête de la partie la plus diligente ;

RÉSERVE les dépens,

ORDONNE l’exécution provisoire du présent jugement.

En foi de quoi le présent jugement a été prononcé au Palais de justice d’Annecy le sept mai deux mil vingt six, par mise à disposition au greffe, les parties en ayant été avisées conformément à l’article 450 du code de procédure civile et signé par Madame Carole MERCIER, Présidente et Madame Caroline BERRELHA, Greffière.

LA GREFFIÈRE, LA PRÉSIDENTE,