Jugement du : 13/05/2025

N° RG 23/00748 -

N° Portalis DBZ5-W-B7H-JJKJ

CPS

MINUTE N° :

M. [M] [I]

CONTRE

[8]

Copies :

Dossier

[M] [I]

[8]

la SELAS [12]

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CLERMONT-FERRAND

Pôle Social

Contentieux Général

LE TREIZE MAI DEUX MIL VINGT CINQ

dans le litige opposant :

Monsieur [M] [I]

[Adresse 1]

[Localité 3]

représenté par M^e Francois CAFARELLI de la SELAS SEBAN AUVERGNE, avocats au barreau de CLERMONT-FERRAND,

DEMANDEUR

ET :

[8]

[Localité 2]

représentée par Mme [D] [U], munie d’un pouvoir,

DEFENDERESSE

LE TRIBUNAL,

composé de :

Alain LEROI, Magistrat honoraire, chargé de fonctions juridictionnelles,

Françoise REUSSE, Assesseur représentant les employeurs,

Nicolas AYAT, Assesseur représentant les salariés,

assistés de Marie-Lynda KELLER, greffière, lors des débats et lors de la mise à disposition de la présente décision.

***

Après avoir entendu les conseils des parties à l’audience publique du 18 mars 2025 et les avoir avisés que le jugement serait rendu le 8 avril 2025, puis prorogé ce jour par mise à disposition au greffe, le tribunal prononce le jugement suivant:

EXPOSE DU LITIGE

Monsieur [M] [I], masseur-kinésithérapeute, exerce son activité dans le cadre d’une société d’exercice libéral à responsabilité limitée – [6]. Un contrôle de facturations de soins réalisés entre le 1er janvier 2022 et le 24 avril 2023 a été effectué par la [8] (la caisse) à l’issu duquel des anomalies potentielles ont été relevées pour un montant total de 27.187,31 euros. Par courrier du 30 mai 2023, le montant total de ces anomalies potentielles ainsi que des tableaux récapitulatifs reprenant pour chaque prestation concernée, « la nature et la date des prestations, le motif et la date du paiement indu, le montant des sommes versées à tort et la somme due au total » ont été notifiés à l’intéressé par la caisse.

Monsieur [M] [I] a contesté l’ensemble des anomalies constatées devant la Commission de Recours Amiable (la [9]) de la caisse le 27 juillet 2023. Cette commission ne s’est pas prononcée dans le délai imparti.

Le 26 septembre 2023, la caisse a, d’autre part, notifié à Monsieur [M] [I] une mise en demeure portant sur la somme de 27.187,31 euros au titre de cet indu de prestations. Le 23 novembre 2023, l’avocat de Monsieur [M] [I] a encore saisi la [9] d’une contestation. Cette commission ne s’est pas prononcée expressément.

Considérant ses demandes devant la [9] comme rejetées, Monsieur [M] [I] a saisi le Tribunal judiciaire de Clermont-Ferrand (Pôle Social) de recours distincts, lesquels ont fait l’objet, compte-tenu de la connexité des deux affaires, d’une jonction (ordonnance du 6 juin 2024) sous le numéro de procédure RG 23/00748.

D’autre part, parallèlement à la notification d’indu notifiée à Monsieur [M] [I] par lettre du 30 mai 2023, la caisse a informé celui-ci que les faits pouvaient faire l’objet d’une pénalité financière prononcée par le directeur de l’organisme.

Par courrier du 24 octobre 2023, Monsieur [M] [I] était notamment informé de la saisine de la Commission des pénalités, laquelle s’est réunie le 1er décembre 2023. Par courrier du 26 janvier 2024, il était informé de la décision du directeur de la caisse de lui appliquer une pénalité financière d’un montant de 6.000,00 euros. Une mise en demeure lui était notifiée à ce titre le 5 juillet 2024.

Monsieur [M] [I] a, successivement, formé des recours à la suite des notifications de pénalité et de mise en demeure (recours enregistrés sous les numéros RG 24/00156 et RG 24/00545).

Le recours RG 24/00146 a fait l’objet, compte-tenu de la connexité des affaires, d’une jonction (ordonnance également rendue le 06/06/2024) sous le numéro de procédure RG 23/00748.

Dans l’intérêt d’une bonne administration de la justice et compte tenu de leur connexité, il convient d’ordonner la jonction du numéro RG 24/00545 sous le numéro de procédure RG 23/00748.

A l’audience du 18 mars 2025,

Les parties ont également déposé leurs conclusions écrites et leurs pièces, auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des faits et des moyens exposés.

Monsieur [M] [I] est représenté par son avocat. Il est demandé à voir : à titre principal : annuler la décision de la [8] notifiant un indu de 27.187,31 euros ; annuler la décision implicite de la [9] du 28 septembre 2023 refusant d’annuler la décision de la [8] notifiant un indu de 27.187,31 euros ; annuler la mise en demeure du 26 septembre 2023 (articles L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale) ; annuler la décision implicite de rejet de la [9] du 23 janvier 2024 de la réclamation dirigée contre la mise en demeure du 26 septembre 2023. A titre subsidiaire : limiter le montant de l’indu au montant des actes dont il n’aura pas pu être justifié au jour du jugement, soit au plus 2.554,04 euros. En tout état de cause : condamner la [8] à verser la somme de 3.000,00 euros en application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Au titre de la pénalité infligée (6.000 euros) : Monsieur [M] [I] demande à voir annuler cette pénalité ainsi que la mise en demeure notifiée à ce titre et, à titre subsidiaire, à voir limiter la sanction à un montant raisonnable, compte tenu de sa bonne foi.

La représentante de la [8] demande à voir : dire bien fondée l’action en recouvrement de la caisse à l’encontre de Monsieur [M] [I] ; constater que la caisse a recalculé le montant de l’indu à la somme de 11.204,92 euros ; reconventionnellement, condamner Monsieur [M] [I] à rembourser cette somme de 11.204,92 euros à la caisse ; rejeter la demande formée au titre de l’article 700 du code de procédure civile formulée par Monsieur [M] [I].

Au titre de la pénalité infligée, il est demandé à voir : dire que c’est à bon droit qu’une pénalité a été notifiée à Monsieur [M] [I] ; constater qu’il y a lieu de s’en remettre à l’appréciation du tribunal quant au montant de cette pénalité ; reconventionnellement, condamner Monsieur [M] [I] à payer à la caisse la somme fixée au titre de la pénalité financière.

MOTIFS

Il sera rappelé en premier lieu que si les articles L.142-4, R.142-1 et R.142-10-1 du code de la sécurité sociale subordonnent la saisine du Pôle social du Tribunal judiciaire à la mise en œuvre préalable d’un recours non contentieux devant la Commission de Recours Amiable instituée au sein du conseil d’administration de chaque organisme social, ces dispositions réglementaires ne confèrent pas pour autant compétence à la juridiction judiciaire pour statuer sur le bien-fondé de la décision de la commission, d’ailleurs en l’occurrence inexistante, ou de la décision initiale de la caisse, qui revêtent un caractère administratif.

La prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisés par un professionnel de santé est subordonné à son inscription sur une liste des actes médicaux établie dans les conditions fixées par l’article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale, à savoir la [11] (la [10]).

L’article L.133-4 du code de la sécurité sociale énonce qu’en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation notamment des actes, prestations et produits figurant sur la liste mentionnée à l’article L.162-1-7, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles, et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Agissant dans le cadre des dispositions susvisées, après contrôle de la facturation résultant de son activité professionnelle pour des paiements réglés au professionnel de santé sur la période du 1er janvier 2022 au 24 avril 2023, la [8] a notifié à Monsieur [M] [I] un indu de 27.187,31 euros le 30 mai 2023. Ce montant, après échanges entre la caisse et le professionnel de santé, est ramené à la somme de 11.204,92 euros.

A ce titre, des tableaux récapitulatifs modifiés, établis par la caisse, ont été versés aux débats.

Il appartient à l’organisme social qui engage une action en répétition de l’indu fondée, en application de l’article L.133-4 précité sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l’article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale, d’établir l’existence du paiement d’une part, son caractère indu d’autre part. Conformément à l’article 1358 du code civil, cette preuve peut être rapportée par tout moyen.

Dès lors que l’organisme social établit la nature et le montant de l’indu, il appartient au professionnel de santé de discuter les éléments de preuve et d’en apporter la preuve contraire. Conformément à l’article 1358 du code civil, cette preuve peut être apportée par tout moyen par le professionnel de santé, tant lors des opérations de contrôle effectuées par les services de la caisse qu’à l’occasion de l’exercice des recours amiable et contentieux.

La Cour de cassation considère que les tableaux établis par la caisse, annexés à la notification de payer, qui reprennent notamment les numéros des bénéficiaires, les noms et date de naissance des assurés, les dates des prescriptions, les dates de début des soins, les dates de mandatement des actes, les bases de remboursement, les montants remboursés sont suffisants à établir la nature et le montant de l’ indu, sans qu’il y ait lieu pour la caisse de produire les prescriptions médicales litigieuses correspondant aux indus notifiés, les factures émises, les preuves de paiement opérés en règlement des actes dispensés par le professionnels de santé. Il appartient ensuite au professionnel de santé d’apporter des éléments pour contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l’organisme de prise en charge au terme du contrôle (Cass., 2e Civ., 23 janvier 2020, pourvoi n°19-11.698).

La caisse fait, en l’occurrence, valoir que les anomalies relevées sont détaillées pour chacun des assurés dans des tableaux joints à la notification de l’indu objet du litige, en particulier : prescriptions médicales supérieures à un an ; erreurs de cotation, non-respect de la [10], facturation d’actes non prescrits. Elle précise qu’après analyse des explications et pièces

fournies par Monsieur [M] [I], certains indus ont été annulés, ce qui a conduit à ramener l’indu total à la somme de 11.204,92 euros (Cf / 22/10/2023 – tableau après observations). Ce tableau mentionne notamment le nom du patient, la date de prescription, la date des soins, la quantité, l’acte, le coefficient, le taux, le montant du remboursement, le numéro de facture, la date de mandatement, le montant du préjudice ; apparaissent aussi les observations formulées, la décision et la réponse de la caisse ainsi que le montant après observations.

La nature et le montant de l’indu sont ainsi établis, conformément aux dispositions de l’article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale qui prévoient que la notification de payer prévue à l’article L.133-4 doit faire l’objet d’une lettre envoyée au professionnel de santé, qui précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées ainsi que la date du ou des versements indus donnant lieu à remboursement.

En l’espèce, la nature et le montant de l’indu sont donc établis, conformément à l’article précité, et il appartient au professionnel de santé de discuter les éléments de preuve produits et d’apporter, le cas échéant, la preuve contraire.

Sur le bien fondé des indus réclamés :

Le tableau révisé « après observations » fait état de différentes anomalies de facturation et manquements : « erreurs de cotation ; acte non inscrit à la [10] (sauf art 5 [4]) ; PM > 1an ; actes non-prescrits (exemple : actes facturés supérieurs aux séances prescrites ; non respect de la PM (exemple : PM pour 3 mois pour assuré rattaché 63 postérieurement ) ; erreur taux (exemple : PM sans rapport ALD) ; absence DAP (NdR / demande accord préalable) ».

Sur un plan général, et bien que reconnaissant avoir parfois manqué de rigueur, Monsieur [M] [I] conteste les anomalies qui ont été maintenues par la caisse. Il soutient ainsi que la circonstance que des soins ont bien été dispensés à des patients dont le besoin a été constaté par des médecins invite à ne pas les considérer comme des anomalies, l’article 5 de la [10] précisant que seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par la [7] « les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d 'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence».

Monsieur [M] [I] fait aussi valoir :

que la réalité de sa pratique en milieu rural, est d’être confronté à des patients âgés faisant l’objet de soins continus et ayant des difficultés à obtenir une ordonnance en raison de la désertification médicale et qu’il a souvent accepté de les soigner dans l’attente du renouvellement de l’ordonnance ; qu’il ne procédera cependant plus ainsi ;que des actes impliquant des actes de massage-kinésithérapie non inscrits à la [10] ont été réalisés (notamment : « réadaptation à l’effort ») mais pour lesquels des prescriptions médicales avaient été délivrées, ne comportant pas de précisions ; que ces actes ont été réalisés et cotés dans le seul intérêt des patients ; qu’il existait donc bien une prescription médicale et un besoin du patient, souvent une personne âgée vivant en milieu rural ;qu’alors qu’il lui est reproché d’avoir réalisé des soins au-delà du nombre de séances prescrites, il avait simplement été à l’écoute de patients dont le nombre de séance s’avérait insuffisant et sans attendre que ceux-ci présentent une nouvelle ordonnance, en particulier en raison de difficultés d’accès à un médecin ;

qu’alors qu’il lui est reproché d’avoir coté des soins à 9.5 et non 7.5, la lecture des prescriptions permet d’établir qu’il était demandé le plus souvent des séances de kiné et massage du rachis et des membres supérieurs ou inférieurs, ce qui justifiait une cotation à 9.5 ; qu’il convient sur ce point de se référer à la [10] applicable (rééducation de tout ou partie de plusieurs membres, ou du tronc et d’un ou plusieurs membres) ; que la qualité de prise en charge exige de ne pas se limiter à une approche restrictive, la prise en charge d’une zone impliquant très souvent de traiter les zones voisines ;que, s’agissant de prescriptions postérieures aux soins, leur nécessité s’inscrivait dans la durée afin de dispenser ces soins à des personnes souffrant par exemple de douleurs chroniques et sans perspective d’amélioration de leur état.

Monsieur [M] [I] soutient, au bénéfice de ces observations, qu’il est en mesure d’apporter des justifications à hauteur de 8.650,88 euros sur la somme modifiée qui lui est désormais réclamée.

En réplique, la caisse fait valoir notamment :

* que les anomalies relevées concernent de nombreux assurés et sont réitérées dans le temps ; qu’il ne peut ainsi être retenu, de manière générale, un caractère d’urgence justifiant une intervention ne respectant pas la réglementation à laquelle le professionnel de santé doit se conformer, et ce, en dépit de difficultés de prise en charge médicale ;

* que, s’agissant de cotations pratiquées au titre de l’élargissement de la zone traitée, les arguments développés par Monsieur [M] [I] ne peuvent être retenus au regard des dispositions de la [10].

Monsieur [M] [I] conteste les éléments de preuve précis qui lui sont opposés en mettant en particulier en exergue le contexte de sa pratique, notamment marqué par un phénomène de « désertification médicale » ainsi que son attachement à la prévalence de l’intérêt des ses patients, souvent âgés et démunis. Il souligne également que les actes accomplis, dans le cadre et le champ de sa compétence et sans se limiter à une approche « restrictive », avaient toujours fait l’objet de prescriptions médicales écrites.

Toutefois, au regard de ce qui précède, il convient en premier lieu de rappeler que la nomenclature générale des actes professionnels est d’ application stricte (Civ. 2ème, 15 fév. 2018, n°17-10.269). On relèvera, en outre, que le litige ne porte pas sur l’utilité des soins, aucun reproche ne pouvant être opposé à Monsieur [M] [I] à cet égard, mais sur la conformité des règles de facturation du professionnel de santé.

Il ne peut retenu que le demandeur, sur le seul fondement de considérations générales, rapporte la preuve contraire qui lui incombe, pour chacun des manquements qui lui sont reprochés par la caisse. Monsieur [M] [I] doit en conséquence être débouté de l’intégralité de ses demandes.

L’action en recouvrement de la caisse, recalculée à hauteur de la somme de 11.204,92 euros, à l’encontre de Monsieur [M] [I] sera déclarée fondée. Il convient ainsi de condamner Monsieur [M] [I] à rembourser la somme de 11.204,92 euros à ladite caisse.

Sur la pénalité financière et la mise en demeure :

Selon l’article R.147-8 du code de la sécurité sociale : « Peuvent faire l’objet d’une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale :

[…]

2° N’ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants :

a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l’inscription au remboursement par l’assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, ou des conditions prévues à l’article L. 322-5, y compris les règles prises pour l’application du deuxième alinéa de l’article L. 315-2, ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles L. 4141-2, L. 4151-4, L. 4321-1, L. 4311-1 et L. 4362-10 du code de la santé publique ;[…] »

En l’espèce, Monsieur [M] [I] se borne à soutenir : que la demande en paiement de la pénalité financière doit être rejetée aux motifs que la caisse ne rapporte en aucune manière la preuve permettant d’établir sa mauvaise foi et qu’à l’inverse, il a immédiatement reconnu un manque de rigueur administrative, et alors, qu’il peut justifier de l’essentiel des actes accomplis ; que la [7] a d’ailleurs réduit le montant de ses demandes initiales.

Il résulte toutefois de ce qui précède que ce professionnel de santé n’a pas intégralement respecté les conditions prévues par la [10] qui s’impose, de sorte que les indus qui lui sont réclamés par la caisse étaient justifiés.

En tenant compte du fait que la caisse a admis pour une part importante les justifications apportées par Monsieur [M] [I] au cours de la procédure (réduction de l’indu : – 15.982,39 euros), il y a lieu de ramener la pénalité financière à la somme de 1.000,00 euros et de condamner Monsieur [M] [I] à payer cette somme à la caisse.

Sur les autres demandes et les dépens :

Conformément aux dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, Monsieur [M] [I] est condamné aux dépens. Sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile sera dès lors rejetée.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant après débats publics, par jugement contradictoire, en premier ressort, mis à disposition au greffe,

ORDONNE la jonction du recours enregistré sous le numéro RG 24/00545 au recours enregistré sous le numéro RG 23/00748,

DEBOUTE Monsieur [M] [I] de son recours ainsi que de l’ensemble de ses demandes, hormis celle au titre d’une réduction du montant de la pénalité financière réclamée par la [5];

CONDAMNE Monsieur [M] [I] à payer et porter à la [5] la somme de 11.204,92 euros (onze mille deux cent quatre euros et quatre-vingt douze cts) au titre de l’indu de prestations résultant du contrôle de facturations de soins réalisées entre le 01.01..2022 et le 24.04.2024 ;

CONDAMNE Monsieur [M] [I] à payer à payer et porter à la [5] la somme de 1.000,00 euros au titre de la pénalité financière ;

CONDAMNE Monsieur [M] [I] aux dépens ;

RAPPELLE que dans le mois de réception de la notification, chacune des parties intéressées peut interjeter appel par déclaration faite au greffe de la Cour d’Appel de RIOM, ou adressée par pli recommandé à ce même greffe. La déclaration d’appel doit être accompagnée de la copie de la décision ;

En foi de quoi le présent jugement a été signé par le Président et la Greffière,

La Greffière Le Président