REPUBLIQUE FRANCAISE

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE MARSEILLE

POLE SOCIAL

Caserne du Muy

CS 70302 – 21 rue Ahmed Litim

13331 Marseille cedex 03

JUGEMENT N°24/04529 du 28 Novembre 2024

Numéro de recours: N° RG 18/01714 – N° Portalis DBW3-W-B7C-VH6B

AFFAIRE :

DEMANDEUR

Monsieur [Z] [L]

945 CHEMIN DES RASCOUS

13190 ALLAUCH

représenté par M^e Emmanuelle ARM, avocate au barreau de MARSEILLE

c/ DEFENDERESSE

Organisme CPAM 13

13421 MARSEILLE CEDEX 20

comparante en personne représentée par Madame [ZV] [S] inspectrice juridique munie d’un pouvoir spécial

DÉBATS : À l’audience publique du 03 Octobre 2024

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : MEO Hélène, Première Vice-Présidente

Assesseurs : PFISTER Laurent

GARZETTI Gilles

L’agent du greffe lors des débats : DIENNET Cécile,

À l’issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 28 Novembre 2024

NATURE DU JUGEMENT

contradictoire et en premier ressort

EXPOSE DU LITIGE

Par notification du 15 novembre 2017, la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) des Bouches-du-Rhône a informé Monsieur [Z] [L], masseur-kinésithérapeute, qu’une étude administrative de ses facturations pour la période allant du 4 mai 2016 au 23 mars 2017 a permis de constater plusieurs anomalies, et qu’il était en conséquence redevable d’un indu d’un montant de 5.076,32 euros.

Par requête du 17 avril 2018, Monsieur [Z] [L] a, par l’intermédiaire de son conseil, saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale des Bouches-du-Rhône, devenu pôle social du tribunal judiciaire de Marseille d’un recours à l’encontre de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable de la CPAM des Bouches-du-Rhône, saisie le 25 janvier 2018 d’une contestation de l’indu.

Après plusieurs renvois, l’affaire a été retenue à l’audience de plaidoirie du 3 octobre 2024.

Par voie de conclusions oralement soutenues par son conseil, Monsieur [Z] [L] a demandé au tribunal de :

— infirmer la décision de la commission de recours amiable des Bouches-du-Rhône rendue à son encontre le 25 janvier 2019, sauf pour la somme de 285,17 euros qu’il reconnait devoir à la caisse au regard des dernières écritures de la CPAM des Bouches-du-Rhône,

— débouter la CPAM des Bouches-du-Rhône de sa demande en répétition de l’indu pour un montant de 5.024,32 euros,

— condamner la CPAM des Bouches-du-Rhône à lui payer la somme de 1.200 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamner la CPAM aux entiers dépens.

Monsieur [Z] [L] a renvoyé à ses conclusions pour un plus ample exposé de ses moyens.

La CPAM des Bouches-du-Rhône, représentée par un inspecteur juridique soutenant oralement ses conclusions, a demandé au tribunal de :

— confirmer la validité de la notification de l’indu,

— dire que Monsieur [Z] [L] n’a pas facturé les actes de kinésithérapie conformément à la nomenclature qui s’impose aux masseurs kinésithérapeutes soit, en ne respectant pas les prescriptions soit, en ne transmettant pas les bonnes prescriptions à l’appui de sa facturation,

En conséquence,

— condamner Monsieur [Z] [L] au remboursement de la somme de 5.024,32 euros (déduction faite des 52 euros non justifiables), correspondant aux sommes facturées à tort à l’assurance maladie,

— condamner Monsieur [Z] [L] au paiement de la somme de 1.500 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux conclusions des parties pour un exposé plus ample de leurs prétentions et leurs moyens.

L’affaire a été mise en libéré au 28 novembre 2024.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la régularité de la notification d’indu

Sur le défaut de pouvoir du signataire de la notification de l’indu

Monsieur [Z] [L] fait d’abord valoir que la notification de l’indu signée par Madame [IV] [M] est irrégulière en ce qu’il n’est pas justifié par la caisse primaire d’assurance maladie qu’elle avait bien délégation de signature du directeur de la caisse pour engager des procédures de recouvrement d’indus.

Aux termes de l’alinéa 1er de l’article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur du 10 septembre 2012 au 2 mars 2019, applicable à la notification d’indu litigieuse du 28 novembre 2017 :

« La notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel ou à l’établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. »

Il est constant que si selon l’article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale la notification de payer prévue à l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale est adressée au professionnel ou à l’établissement de santé par le directeur de l’organisme d’assurance maladie, ces dispositions n’exigent pas à peine de nullité que la lettre de notification soit signée par le directeur ou par un agent de l’organisme muni d’une délégation de pouvoir ou de signature de celui-ci.

Dès lors qu’il ressort de la lecture de la notification d’indu du 15 novembre 2017 qu’elle porte, en en-tête, le nom et le logo de la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône, Monsieur [Z] [L] ne pouvait pas douter de l’identité de l’organisme de sécurité sociale qui s’adressait à lui.

La notification d’indu est donc régulière et n’encourt pas la nullité du chef de défaut de pouvoir de sa signataire.

Sur le défaut de motivation de la notification d’indu

Aux termes de l’alinéa 2 de l’article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur du 10 septembre 2012 au 2 mars 2019, applicable à la notification d’indu litigieuse du 28 novembre 2017 :

« Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie. »

En l’espèce, il ressort de la lecture de la notification d’indu du 15 novembre 2017 qu’elle indique la cause des sommes réclamées en visant des indus ainsi que l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale prévoyant les cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation.

En outre, la notification d’indu détaille la nature des indus réclamés en précisant, dans le corps de la lettre, le motif de « non-respect de la règlementation » et, dans un tableau récapitulatif annexé, le numéro d’immatriculation de l’assuré concerné, son nom, son prénom et sa date de naissance, la nature des prestations facturées, la date des prestations, le numéro de facture, le motif de la somme indu, la date du paiement et le montant de la somme indue pour chaque facture contestée.

La notification vise par ailleurs le montant global de l’indu (5.076,32 euros) et précise le délai pour s’acquitter de la somme réclamée, les voie et délai de recours et la possibilité de formuler des observations, en ces termes :

« Vous disposez d’un délai de deux mois à compter de la réception de la présente lettre, pour procéder au règlement de la somme indiquée, par chèque bancaire libellé à l’ordre de l’Agent comptable de la CPAM des Bouches-du-Rhône » dont elle précise l’adresse, ou par virement CDC, pour lequel elle précise l’IBAN et le BIC à utiliser. « Pendant ce délai de deux mois, vous avez la possibilité de :

— contester l’indu en saisissant la commission de recours amiable de la CPAM par lettre,

— présenter des observations écrites ou orales auprès du directeur, cette démarche n’interrompt pas le délai de contestation devant la commission de recours amiable » dont elle précise l’adresse.

En conséquence, la notification de payer en date du 15 novembre 2017 répond parfaitement aux exigences de motivation prévues par l’article R.133-9-1 susvisé de sorte que le moyen soulevé de ce chef par Monsieur [Z] [L] sera rejeté.

Sur la nature du contrôle opéré par la caisse

Conformément aux dispositions de l’article L.114-10 du même code, les directeurs des organismes chargés de la gestion d’un régime obligatoire de sécurité sociale ou du service des allocations et prestations mentionnées au présent code confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ou par arrêté du ministre chargé de l’agriculture, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l’attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Des praticiens-conseils et auditeurs comptables peuvent, à ce titre, être assermentés et agréés dans des conditions définies par le même arrêté. Ces agents ont qualité pour dresser des procès-verbaux faisant foi jusqu’à preuve du contraire.

Par ailleurs, conformément au IV de l’article L.315-1 du même code, le service du contrôle médical procède à l’analyse, sur le plan médical, de l’activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l’assurance maladie, de l’aide médicale de l’Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d’assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l’article L. 162-14-2. La procédure d’analyse de l’activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret.

Enfin, l’article R.315-1-1 du même code prévoit que lorsque le service du contrôle médical procède à l’analyse de l’activité d’un professionnel de santé en application du IV de l’article L. 315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l’ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité.

Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l’objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l’analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients. Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l’analyse a pour but de démontrer l’existence d’une fraude telle que définie à l’article R. 147-11, d’une fraude en bande organisée telle que définie à l’article R. 147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments. Un bilan annuel des cas où le professionnel n’a pas été informé préalablement, incluant les suites données pour chaque cas, est adressé aux conseils nationaux des ordres concernés par chaque caisse nationale.

En l’espèce, Monsieur [Z] [L] a reçu une notification en date du 15 novembre 2017 de payer un indu d’un montant de 5.076,32 euros pour la période du 4 mai 2016 au 23 mars 2017, fondé sur :

— des erreurs de cotations,

— la facturation d’actes non prescrits,

— l’absence de demande d’accord préalable à compter d’un certain nombre de séances,

— un nombre de séances facturées au-delà du nombre prescrit,

— une majoration pour jour férié non prescrite,

— des facturations en affection longue durée en l’absence de prescription sur ordonnancier bi-zone,

— des facturations sur la base de prescriptions raturées ou surchargées.

Un tableau récapitulatif était annexé à cette notification de payer précisant, pour chacun des patients ayant bénéficié des soins de Monsieur [Z] [L], les anomalies de facturation observées ainsi que les sommes indument payées correspondantes.

Monsieur [Z] [L] fait grief à l’organisme d’avoir mené la procédure de contrôle par le service administratif et non par celui du contrôle médical.

Toutefois, il sera observé que les anomalies identifiées résultent uniquement d’une analyse administrative de facturation fondée sur l’adéquation entre les actes réalisés par le masseur-kinésithérapeute et les règles de cotation au sens de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP).

Ainsi, les anomalies ne relevant aucunement d’une analyse médicale des actes réalisés, les dispositions prévues à l’article R.315-1-1 précité n’ont pas vocation à s’appliquer au présent litige.

Par conséquent, la procédure de contrôle de la facturation de Monsieur [Z] [L] est régulière.

Sur le bien-fondé de l’indu

Aux termes de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation, notamment, des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1-7, L.162-17, L.165-1,L.162-22-7, L.162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L.162-22-1, L.162-22-6 et L.162-23-1, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Il est rappelé que, dans le cadre d’une action engagée sur le fondement de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, la charge de la preuve, en application de l’article 1315 devenu l’article 1353 du code civil, incombe au demandeur à la restitution et qu’en conséquence, il appartient à l’organisme social, qui sollicite le remboursement de l’indu, d’établir la nature et le montant de l’indu, puis, au professionnel de discuter des éléments de preuve produits par l’organisme, à charge pour lui d’apporter la preuve contraire (Cass. Civ. 2, 23 janvier 2020, n°19-11.698).

Sur le 1er grief relatif à une erreur de cotation (facturation non conforme à la NGAP) Au titre des anomalies constatées par la caisse primaire lors de son contrôle administratif, il est apparu des cotations non-conformes à la NGAP, notamment s’agissant de la déambulation du sujet âgé.

L’article 9 du Chapitre 2, Titre XIV de la NGAP prévoit les cotations suivantes :

— AMK8 pour une rééducation analytique et globale, musculo-articulaire des deux membres inférieurs, de la posture, de l’équilibre et de la coordination chez le sujet âgé.

— AMK6 pour une rééducation de maintien à la marche. Il s’agit d’une rééducation de la déambulation dans le cadre du maintien de l’autonomie de la personne âgée. Cet acte vise à l’aide au maintien de la marche, soit d’emblée, soit après la mise en œuvre de la rééducation précédente.

L’article 1 du Chapitre 2 du Titre XIV – cotation AMS 9.5 – traite pour sa part de la rééducation des conséquences des affections orthopédiques et rhumatologiques et notamment de la rééducation de tout ou partie de plusieurs membres, ou du tronc et d’un ou plusieurs membres. Cette cotation s’applique seulement dans le cadre du traitement des conséquences d’une affection orthopédique ou rhumatologique bien identifiée.

En l’espèce, la caisse primaire relève que pour certains patients :

— Monsieur [DI] [LR] (prescription médicale du 15 juin 2016),

— Monsieur [LG] [VV] (prescription médicale du 6 mai 2016),

— Madame [HR] [CJ] [W] (prescriptions médicales du 20 juillet 2016 et 7 mai 2016),

— Madame [D] [N] (prescription médicale du 17 mai 2016),

— Madame [G] [T] (prescription médicale du 12 septembre 2016),

— Madame [MV] [U] (prescriptions médicales du 26 août 2016 et 15 décembre 2016),

— Madame [AJ] [DA] (prescription médicale du 25 octobre 2016),

— Monsieur [H] [DR] (prescription médicale du 19 janvier 2017)

— Madame [WP] [Y] (prescription médicale du 6 janvier 2017),

Monsieur [Z] [L] a appliqué la cotation AMS 9,5 correspondant à la rééducation des conséquences des affections orthopédiques et rhumatologiques alors qu’il est fait état sur les prescriptions médicales susvisées d’une rééducation à la marche.

S’agissant de :

— Monsieur [DI] [LR],

— Monsieur [LG] [VV],

— Madame [HR] [CJ] [W],

— Madame [D] [N],

— Madame [G] [T],

— Madame [MV] [U],

— Madame [AJ] [DA],

Monsieur [Z] [L] soutient qu’un bilan diagnostic kinésithérapique a été réalisé pour chacun d’eux considérant par conséquent qu’il ne s’agit pas d’une simple aide à la marche.

S’agissant de Monsieur [H] [DR] et de Madame [WP] [Y], il reconnait des erreurs de facturation et indique vouloir rembourser le différentiel entre les montants que les praticiens auraient dû percevoir avec la bonne cotation et ceux qu’il a perçus effectivement.

Il soutient par ailleurs que la caisse a effectué une appréciation d’ordre médical en considérant que les facturations étaient non conformes à la NGAP.

En l’espèce, il sera tout d’abord rappelé que la réalité de l’état des patients importe peu dès lors qu’il s’agit d’un contrôle administratif portant sur la conformité de la cotation par rapport au traitement prescrit. En aucun cas le litige ne porte sur la justification médicale de l’acte réalisé.

En outre, à défaut de spécification particulière sur les prescriptions médicales en cause quant à l’existence d’une affection orthopédique ou rhumatologique, c’est à juste titre que la caisse a considéré que l’application d’une cotation AMS 9,5 était erronée.

L’indu d’un montant de 1.147,76 euros est donc justifié.

Sur le 2ème grief concernant une facturation d’actes non prescrits et facturation en affection de longue durée (ALD) en l’absence de prescription sur ordonnancier bi-zoneIl convient de rappeler que seul le médecin peut déterminer les soins relevant de l’ALD, les autres soins prescrits qui ne sont pas désignés par le médecin traitant en lien avec l’affection prise en charge à ce titre, relèvent du régime général et ne sauraient être pris en charge à 100 %.

La caisse relève qu’un certain nombre de séances de kinésithérapie concernant Madame [UG] [R] (prescription médicale du 18 janvier 2016) ont été facturées à 100% dans le cadre d’une ALD alors que les prescriptions médicales ne prévoyaient pas cette prise en charge.

Monsieur [Z] [L] reconnait des erreurs de facturation et indique vouloir rembourser le différentiel entre les montants que les praticiens auraient dû percevoir avec la bonne cotation et ceux qu’il a perçu effectivement.

En l’espèce, il ressort de la notification de payer du 15 novembre 2017 que Monsieur [Z] [L] a facturé, pour le compte de l’assurée Madame [UG] [R], des séances de kinésithérapie à 100% dans le cadre d’une affection longue durée alors que la prescription médicale à l’origine de ces actes ne prévoit pas une prise en charge dans ce cadre.

En l’absence de prescription médicale précisant que les soins sont en rapport avec le traitement d’une affection de longue durée permettant la prise en charge intégrale, les actes de kinésithérapie sont remboursés à 60 %.

S’agissant de Madame [YG] [K] (prescriptions médicales du 20 juillet 2016, 5 septembre 2016 et 17 novembre 2016), la caisse ajoute que dans le cadre d’une ALD, la prescription doit être effectuée sur une ordonnance bizone, ce qui n’a pas été fait.

Monsieur [Z] [L] produit aux débats de nouvelles prescriptions sous forme de prescriptions bizone lesquelles ne sont toutefois pas recevables dans la mesure où elles sont transmises a posteriori des facturations émises.

L’indu d’un montant de 1.605,41 euros est donc justifié.

Sur le 3ème grief relatif à l’absence de demande d’accord préalable à compter d’un certain nombre de séancesLe Titre XIV de la NGAP, Chapitre 5 concerne les situations de rééducation du Titre XIV soumises à accord préalable, notamment la rééducation et la prise en charge d’une lombalgie commune, qui prévoit :

— traitement habituel : 1 à 15 séances

— nécessité d’un accord préalable à partir de la 16ème séance et à partir de la 31ème séance, si 30 séances pour lombalgie commune ont été prises en charge dans les 12 mois précédents.

La lombalgie commune correspond à des douleurs lombaires de l’adulte sans rapport avec une cause inflammatoire, traumatique, tumorale ou infectieuses. Sont concernées les formes aussi bien isolées (1er épisode…) que récidivantes ou chroniques. Sont exclues les lombalgies avec radiculalgie et les pathologies rachidiennes compliquées (ostéoporose avec tassement, canal lombaire étroit avec complications neurologiques etc.).

En l’espèce, la caisse primaire relève qu’il a été prescrit pour Madame [UG] [R] une « rééducation du rachis lombaire » (prescription médicale du 13 juin 2016) et qu’elle a bénéficié de plus de quinze séances. La caisse fait valoir que Monsieur [Z] [L] devait, à compter de la seizième séance, transmettre une demande d’accord préalable pour pouvoir poursuivre le nombre de séances, ce qu’il n’a pas fait.

Monsieur [Z] [L] explique que la NGAP prévoit des situations de rééducation soumises à un référentiel et prescrit en ce sens des traitements habituels n’excédant pas un certain nombre de séances. Il précise que pour des cas thérapeutiques bien spécifiques, au-delà du traitement habituel, il convient de solliciter une entente préalable auprès de la caisse et verse aux débats un extrait d’un document émanant de la Haute Autorité de Santé définissant le terme de « lombalgie commune ». Il estime que Madame [UG] [R] justifie d’une prescription pour « massage rééducation du rachis lombaire » dans le cadre d’une prise en charge post chute et que la NGAP vise spécifiquement les cas de « lombalgie commune », ce que n’a pas indiqué le médecin généraliste.

En l’espèce, il ressort de la prescription médicale du 13 juin 2016 que Madame [UG] [R] a connu une prise en charge pour une « rééducation du rachis lombaire ». En l’absence de toute autre indication par le médecin prescripteur, le traitement prescrit milite en faveur d’une lombalgie commune, de sorte que ce type d’acte n’est pris en charge à partir de la 16ème séance qu’après entente préalable.

L’indu d’un montant de 499,95 euros est donc justifié.

Sur le 4ème grief concernant la facturation à tort d’un bilan diagnostic AMS8.1Il résulte de la NGAP pour les actes de kinésithérapie les spécificités suivantes :

— Modalités de rémunération du bilan-diagnostic kinésithérapique : La cotation en AMS, AMK ou AMC du bilan est forfaitaire. Elle ne peut être appliquée que pour un nombre de séances égal ou supérieur à 10, soit :

* 8,1 AMS, AMK ou AMC pour un Bilan-diagnostic kinésithérapique pour un nombre de séances compris entre 10 et 20, puis de nouveau toutes les 20 séances pour traitement de rééducation et de réadaptation fonctionnelle figurant au chapitre II ou III, sauf exception ci-dessous.

* 10,1 AMK ou AMC pour un Bilan-diagnostic kinésithérapique pour un nombre de séances compris entre 10 et 50, puis de nouveau toutes les 50 séances pour traitement de rééducation des conséquences des affections neurologiques et musculaires, en dehors des atteintes périphériques radiculaires ou tronculaires.

En l’espèce, s’agissant de Monsieur [C] [O] (prescription médicale du 4 juillet 2016), la caisse primaire reproche à Monsieur [Z] [L] la facturation de deux bilans diagnostic au lieu d’un seul alors que la prescription médicale susvisée ne comportait que vingt séances.

Monsieur [Z] [L] reconnait une erreur dans la facturation.

L’indu d’un montant de 10,45 euros est donc justifié.

Sur le 5ème grief relatif à la facturation à tort d’un bilan diagnostic AMS10.1 au lieu de AMS8.1Il résulte de la NGAP pour les actes de kinésithérapie les spécificités suivantes :

— Modalités de rémunération du bilan-diagnostic kinésithérapique : La cotation en AMS, AMK ou AMC du bilan est forfaitaire. Elle ne peut être appliquée que pour un nombre de séances égal ou supérieur à 10, soit :

* 8,1 AMS, AMK ou AMC pour un Bilan-diagnostic kinésithérapique pour un nombre de séances compris entre 10 et 20, puis de nouveau toutes les 20 séances pour traitement de rééducation et de réadaptation fonctionnelle figurant au chapitre II ou III, sauf exception ci-dessous.

* 10,1 AMK ou AMC pour un Bilan-diagnostic kinésithérapique pour un nombre de séances compris entre 10 et 50, puis de nouveau toutes les 50 séances pour traitement de rééducation des conséquences des affections neurologiques et musculaires, en dehors des atteintes périphériques radiculaires ou tronculaires.

En l’espèce, s’agissant de Monsieur [DI] [LR] (prescriptions médicales du 16 décembre 2015, 9 septembre 2016 et du 1er décembre 2016), la caisse primaire reproche à Monsieur [Z] [L] d’avoir côté des bilans de kinésithérapie en 10,1 AMK alors que les conditions n’étaient pas remplies et qu’ils devaient être cotés en 8,1 AMK.

Monsieur [Z] [L] reconnait seulement une erreur de facturation s’agissant de la prescription médicale de Monsieur [DI] [LR] du 1er décembre 2016 et indique pour le reste qu’il n’a fait qu’appliquer les prescriptions dont bénéficiaient ses patients.

Toutefois, ce dernier argument ne remet pas en cause le fait que la NGAP ne lui permettait pas de procéder à une telle cotation.

L’indu d’un montant de 64,93 euros est donc justifié.

Sur le 6ème grief concernant une majoration pour jour férié non prescritL’article 14 des dispositions générales de la NGAP, relatif aux actes effectués la nuit ou le dimanche, dispose que « Lorsque, en cas d’urgence justifiée par l’état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés, ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas échéant, de l’indemnité de déplacement, à une majoration ».

En l’espèce, la caisse primaire reproche à Monsieur [Z] [L] d’avoir appliqué à certains soins facturés une majoration jour férié non justifiée, entraînant un indu de 22,86 euros, s’agissant de l’assurée Madame [AF] [F] (prescription médicale du 7 décembre 2015) et de Madame [A] [X] (prescription du 23 janvier 2017).

Monsieur [Z] [L] reconnait seulement une erreur de facturation s’agissant de l’assurée Madame [AF] [F] (prescription médicale du 7 décembre 2015) et indique pour le reste qu’il n’a fait qu’appliquer les prescriptions dont bénéficiaient ses patients.

Toutefois, ce dernier argument ne remet pas en cause le fait que la NGAP ne lui permettait pas de procéder à une telle cotation.

Il convient de relever que tant la prescription médicale du 7 décembre 2015 concernant l’assurée Madame [AF] [F] que celle du 23 janvier 2017 concernant l’assurée Madame [A] [X] ne font mention de la nécessité d’intervenir le dimanche et/ou les jours fériés.

L’indu d’un montant de 22,86 euros est, en conséquence, justifié.

Sur le 7ème grief intéressant la facturation d’actes non prescritsEn vertu de l’article 13 des dispositions générales de la NGAP, lorsqu’un acte inscrit à la NGAP ou à la Classification commune des actes médicaux (CCAM), doit être effectué au domicile du malade, les frais de déplacement du professionnel de santé sont remboursés, en sus de la valeur de l’acte ; ce remboursement est, selon le cas, forfaitaire ou calculé en fonction de la distance parcourue et de la perte de temps subie par le professionnel de santé.

En l’espèce, la caisse primaire expose que Monsieur [Z] [L] lui a facturé des frais de déplacement de manière systématique alors que s’agissant des assurés Monsieur [B] [J] (prescription médicale du 31 août 2016) et Monsieur [AP] [I] (prescription médicale du 30 août 2016), les prescriptions médicales ne précisaient pas que les soins devaient être réalisés à domicile.

Monsieur [Z] [L] précise avoir produit des prescriptions rectificatives, complétant les prescriptions d’origine sur ces points.

Cette argumentation ne peut être suivie, dès lors que les soins prodigués à domicile, en l’absence de prescription, ne répondent pas aux exigences de la nomenclature générale des actes professionnels.

De même, la conformité à la nomenclature générale des actes professionnels d’une facturation doit être justifiée à la date où elle intervient.

Dès lors, et contrairement à ce que soutient Monsieur [Z] [L], la production a posteriori d’une prescription venant rectifier ou compléter celle ayant fondé la demande de paiement faite à l’assurance maladie, est inopérante.

La caisse démontre quant à elle par la production des prescriptions médicales concernant les patients susvisés que le médecin prescripteur n’avait pas précisé que les soins devaient être réalisés à domicile alors que les cotations des actes démontrent la facturation systématique de frais de déplacement.

L’indu d’un montant de 208 euros est donc justifié.

Sur le 8ème grief relatif à la facturation de doubles déplacements En vertu de l’article 13 des dispositions générales de la NGAP, lorsqu’un acte inscrit à la NGAP ou à la Classification commune des actes médicaux (CCAM), doit être effectué au domicile du malade, les frais de déplacement du professionnel de santé sont remboursés, en sus de la valeur de l’acte ; ce remboursement est, selon le cas, forfaitaire ou calculé en fonction de la distance parcourue et de la perte de temps subie par le professionnel de santé.

Ainsi, l’indemnité forfaitaire de déplacement ne s’applique pas si, au sein du même domicile et au cours du même passage, l’auxiliaire médical intervient sur un second patient.

En l’espèce, la caisse primaire reproche à Monsieur [Z] [L] la facturation de double déplacement pour Monsieur [LG] [VV] (prescription médicale du 2 août 2016) et Madame [AY] [VV] (prescription médicale du 9 septembre 2016) alors qu’il s’agit d’un couple domicilié à la même adresse telle qu’elle a été déclarée à la caisse.

Monsieur [Z] [L] fait valoir que le couple [VV] a déménagé et, durant le temps de leur prise en charge médicale, n’a plus résidé à la même adresse. Toutefois, il n’apporte strictement aucun élément permettant de justifier que le couple [VV] ne résidait plus à la même adresse.

La caisse justifie donc parfaitement du principe et du montant du grief reproché, qui ne peut en conséquence qu’être maintenu.

L’indu d’un montant de 16 euros est donc justifié.

Sur le 9ème grief concernant une erreur de cotationL’article 1er du Chapitre II du Titre XIV de la NGAP prévoit :

— la cotation AMS 7,5 pour la rééducation d’un membre et de sa racine, quelles que soient la nature et la localisation de la pathologie traitée ;

— la cotation AMS 9,5 pour la rééducation de tout ou partie de plusieurs membres, ou du tronc ou d’un ou plusieurs membres.

En l’espèce, s’agissant de l’assurée Madame [AY] [VV] (prescription médicale du 9 septembre 2016), la caisse primaire reproche à Monsieur [Z] [L] d’avoir facturé en AMS 9,5 alors qu’il convenait de facturer en AMS 7,5.

Monsieur [Z] [L] fait grief à l’organisme d’avoir mené la procédure de contrôle par le service administratif et non par celui du contrôle médical considérant que le service administratif n’a pas la compétence pour interpréter les prescriptions médicales.

L’analyse des pièces démontre que Monsieur [Z] [L] a facturé en AMS 9,5 des actes de rééducation du rachis et de l’épaule ou des épaules alors que la rééducation du rachis et/ou des ceintures, quelles que soient la nature et la localisation de la pathologie traitée, est cotée AMS 7,5.

L’indu d’un montant de 68,37 euros est donc justifié.

Sur le 10ème grief intéressant un nombre de séances facturées au-delà du nombre prescritEn l’espèce, la caisse primaire reproche à Monsieur [Z] [L] d’avoir facturé trente séances concernant le patient Monsieur [B] [P] (prescription médicale du 19 août 2016) alors que la prescription ne prévoyait que quinze séances.

Il convient de relever que Monsieur [Z] [L] produit une nouvelle prescription datée du 31 août 2016 qui ne correspond pas à celle transmise à la caisse à l’appui de sa demande de facturation.

En outre, la production a posteriori d’une prescription venant rectifier ou compléter celle ayant fondé la demande de paiement faite à l’assurance maladie, est inopérante.

L’indu d’un montant de 258 euros sera donc maintenu.

Sur le 11ème grief relatif à une erreur de cotationL’article 1er du Chapitre II du Titre XIV de la NGAP prévoit :

— la cotation AMS 7,5 pour la rééducation d’un membre et de sa racine, quelles que soient la nature et la localisation de la pathologie traitée ;

— la cotation AMS 9,5 pour la rééducation de tout ou partie de plusieurs membres, ou du tronc ou d’un ou plusieurs membres.

En l’espèce, s’agissant de Madame [WP] [CS] (prescription médicale du 24 mars 2016), la caisse primaire reproche à Monsieur [Z] [L] d’avoir facturé en AMS 9,5 alors qu’il convenait de facturer en AMS 7,5.

Monsieur [Z] [L] fait grief à l’organisme d’avoir mené la procédure de contrôle par le service administratif et non par celui du contrôle médical estimant que le service administratif n’a pas la compétence pour interpréter la prescription médicale.

L’analyse des pièces démontre que Monsieur [Z] [L] a facturé en AMS 9,5 des actes de rééducation du rachis et de l’épaule ou des épaules alors que la rééducation du rachis et/ou des ceintures, quelles que soient la nature et la localisation de la pathologie traitée, est cotée AMS 7,5.

L’indu d’un montant de 174 euros est donc justifié.

Sur le 12ème grief concernant des prescriptions surchargées et/ou falsifiéesIl résulte de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale qu’en cas d’inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels (auquel l’article L.162-1-7 renvoie), de la nomenclature des actes de biologie médicale, du tarif interministériel des prestations sanitaires, des règles de tarification des frais de transport, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel concerné. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué, de facturation d’un dispositif médical ou de frais de transport non conforme à la prescription.

L’article 5 des dispositions générales de la NGAP précise quant à lui que : « Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession : […] c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence. »

En l’espèce, la caisse primaire expose que pour Monsieur [C] [O], Madame [YG] [K] et Madame [E] [V], Monsieur [Z] [L] a facturé des soins de kinésithérapie sur la base de prescriptions médicales surchargées au niveau de la date et/ou des soins prescrits.

La caisse précise également que certaines des facturations concernant l’assurée Madame [YG] [K] l’ont été au titre d’une affection de longue durée alors que les prescriptions médicales n’ont pas été réalisées sur une ordonnance bizone.

Monsieur [Z] [L] produit de nouvelles prescriptions médicales sur ce point.

En l’espèce, la caisse primaire produit les prescriptions surchargées concernant les patients suivants :

— Monsieur [C] [O] (prescription médicale du 21 mars 2016),

— Madame [YG] [K] (prescriptions médicales du 20 octobre 2016 et du 17 novembre 2016),

— Madame [E] [V] (prescription médicale du 2 août 2016) pour lesquels il n’est pas contesté que Monsieur [Z] [L] a accompli les soins.

Il s’avère, à l’examen de ces prescriptions médicales, qu’elles comportent des surcharges au niveau des dates emportant ainsi modification de la date.

En outre, il ressort que le contrôle opéré par la caisse a révélé l’application d’un taux de remboursement de 100 % pour des soins s’agissant de Madame [YG] [K] n’ayant pas fait l’objet d’une prescription médicale écrite au titre d’une affection de longue durée.

Il appartient donc à ce stade à Monsieur [Z] [L] d’apporter des éléments pour contester l’inobservation des règles de facturation retenue par l’organisme de prise en charge au terme du contrôle.

Il est à cet égard rappelé que la bonne foi de l’accipiens ne saurait priver le solvens de son droit à restitution des sommes qu’il lui a indûment versées. Il importe en outre peu que Monsieur [Z] [L] ne soit pas l’auteur des falsifications et/ou surcharges dont l’existence n’est au demeurant pas contestée, dès lors qu’il a perçu des sommes qui n’étaient pas dues en raison des falsifications et/ou surcharges affectant les ordonnances.

Les éléments produits par la caisse primaire permettent en conséquence de considérer qu’elle a rapporté la preuve de l’indu réclamé au titre des prescriptions falsifiées et/ou surchargées.

L’indu d’un montant de 1.500,54 euros est donc justifié.

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S’agissant du 13ème grief, la caisse primaire précise ne plus réclamer l’indu de 53,75 euros s’agissant de l’assurée Madame [AU] [AB].

Il ressort de l’ensemble de ces éléments que la caisse justifie de l’ensemble des griefs reprochés à Monsieur [Z] [L] et de leur montant.

Il conviendra en conséquence de débouter Monsieur [Z] [L] de sa contestation, et de le condamner au paiement de la somme ramenée à 5.024,32 euros au titre de l’indu notifié le 15 novembre 2017.

Sur les dépens et les frais irrépétibles

Conformément aux dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, Monsieur [Z] [L], qui succombe, sera condamné aux dépens.

Il serait inéquitable que la CPAM des Bouches-du-Rhône ait à supporter l’intégralité des frais irrépétibles qu’elle a été contrainte d’exposer dans le cadre de la présente instance pour la stricte application de la loi. Monsieur [Z] [L] sera condamné à lui verser la somme de 1.000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

L’ancienneté et la nature des faits commandent par ailleurs d’assortir le présent jugement de l’exécution provisoire.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire, et en premier ressort,

DEBOUTE Monsieur [Z] [L] de l’intégralité de ses prétentions,

CONDAMNE Monsieur [Z] [L] à payer à la CPAM des Bouches-du-Rhône la somme de 5.024,32 euros au titre de l’indu notifié le 15 novembre 2017 suite au constat d’anomalies de facturations au cours de la période allant du 4 mai 2016 au 23 mars 2017,

CONDAMNE Monsieur [Z] [L] à verser à la CPAM des Bouches-du-Rhône la somme de 1.000 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

CONDAMNE Monsieur [Z] [L] aux dépens de l’instance,

ORDONNE l’exécution provisoire du présent jugement,

RAPPELLE que tout appel de la présente décision doit être formé, sous peine de forclusion, dans le délai d’un mois à compter de la réception de sa notification.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 28 novembre 2024.

LE GREFFIER LE PRESIDENT