Minute n°

ctx protection sociale

N° RG 22/01035 – N° Portalis DBZJ-W-B7G-JXII

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE METZ

_____________________________

[Adresse 4]

[Adresse 8]

☎ [XXXXXXXX01]

___________________________

Pôle social

JUGEMENT DU 31 JANVIER 2025

DEMANDEUR :

Monsieur [N] [D]

[Adresse 5]

[Localité 16]

comparant en personne

DEFENDERESSE :

[19]

[Adresse 2]

[Localité 6]

dispensée de comparution

EN PRESENCE DE :

[11]

[Adresse 3]

[Adresse 15]

[Localité 7]

non comparante, ni représentée

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : M. MALENGE Grégory

Assesseur représentant des employeurs : M. Daniel CARDOT

Assesseur représentant des salariés : M. [Y] [W]

Assistés de Madame CARBONI Laura, Greffière,

En présence de Madame [H] [L]? Greffière stagiaire

a rendu, à la suite du débat oral du 22 Novembre 2024, le jugement dont la teneur suit :

Expéditions – Pièces (1) – Exécutoire (2)

à

[N] [D]

[19]

[11]

le

EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE :

Monsieur [N] [D], résidant au Luxembourg et travaillant en France, a sollicité auprès de la [18] ([17]) la prise en charge des soins d’orthodontie de son enfant, [X] [D].

Monsieur [N] [D] s’est vu notifier le 12 mai 2022 par la [17] une décision de refus de prise en charge du traitement d’orthodontie de son enfant au motif que les soins ont débuté avant la demande d’accord préalable.

Contestant ce refus de prise en charge, Monsieur [N] [D] a formé un recours auprès de la [14] qui, par décision en date du 22 septembre 2022, a rejeté sa contestation.

Suivant courrier recommandé reçu au greffe le 04 octobre 2022, Monsieur [N] [D] a saisi le Pôle social du Tribunal judiciaire de METZ d’un recours contentieux.

Par mail reçu au greffe le 19 septembre 2024, la [17] a fait valoir que s’il lui appartenait de liquider et de régler les prestations pour le compte des Caisses primaires d’assurance maladie, elle n’avait cependant pas la charge de gérer les contentieux d’assurance sociale qui restaient de la seule compétence de la [12] auquel Monsieur [N] [D] était rattaché, sollicitant à ce titre la mise en cause de la [10].

La [13] a été mise en cause à l’initiative du greffe de la présente juridiction.

L’affaire a été appelée à la première audience de mise en état du 02 mars 2023 et après plusieurs renvois en mise en état, elle a reçu fixation à l’audience publique du 28 juin 2024. Après deux renvois elle a été retenue et examinée à l’audience publique du 22 novembre 2024.

A l’issue des débats la décision a été mise en délibéré au 31 janvier 2025.

PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

A l’audience, Monsieur [N] [D], comparant en personne, demande au tribunal de condamner la [17] à lui rembourser les sommes de :

—  83,10 euros au titre de la première consultation chez l’orthodontiste du 26 janvier 2022,

—  1 201 euros au titre de la pose de l’appareil,

—  1 372,02 euros au titre du premier semestre de traitement d’orthodontie,

Soit la somme totale de 2 656,12 euros.

Au soutien de ses demandes Monsieur [N] [D] expose que son enfant et lui-même vivent au Luxembourg et que son fils avait besoin de soins d’orthodontie devant être réalisés au Luxembourg. Il indique avoir à ce titre formé trois demandes préalables de prise en charge auprès de la [17] dont il dépend, le traitement pour être pris en charge par l’assurance sociale devant débuter avant l’âge de 16 ans. Il conteste le refus de prise en charge par la [17] des frais d’orthodontie tel que notifié le 13 mai 2022, relevant que contrairement aux affirmations de cet organisme qui considère en motif de son refus que les radiographies de l’enfant ont été effectuées le 26 janvier 2022, celles-ci ont été en réalité réalisées le 19 août 2021. Il considère avoir adressé à la [17] tous les documents réclamés pour que le traitement de son enfant commence avant ses 16 ans à la date du 08 mai 2022. Il relève que c’est également à tort que la [17] lui a demandé de solliciter le remboursement des soins auprès de [9] alors qu’il exerce une activité professionnelle sur le territoire français. Il reconnaît avoir débuté les soins d’orthodontie par la pose de l’appareil sans attendre l’accord de prise en charge de la [17], considérant que l’absence de réponse de cette dernière valait acceptation.

La [17] est non-comparante à l’audience.

Suivant mail reçu au greffe le 19 septembre 2024 la [17] a fait valoir qu’elle n’avait pas qualité pour agir dans le cadre de la présente instance qui concerne les droits de la [12], sollicitant en conséquence sa mise hors de cause et une dispense de comparution en vue des audiences qui pourraient être fixées dans le cadre de cette affaire.

Elle a régulièrement été convoquée par le greffe en vue de l’audience publique du 27 septembre 2024 suivant deux convocations adressées le 01 juillet 2024 dont il a été accusé réception les 08 et 12 juillet 2024.

La [10] est non-comparante à l’audience.

Elle a régulièrement été convoquée par le greffe en vue de l’audience publique du 22 novembre 2024 suivant convocation adressée le 30 septembre 2024 en courrier recommandé dont il a été accusé réception le 07 octobre 2024.

En application de l’article 474 du code de procédure civile le présent jugement rendu sera réputé contradictoire.

MOTIVATION :

Sur la recevabilité du recours contentieux

Suivant l’article L142-1 1° du code de la sécurité sociale, le contentieux de la sécurité sociale comprend les litiges relatifs à l’application des législations et réglementations de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole.

L’article L142-4 du code de la sécurité sociale vient préciser que les recours contentieux formés dans les matières mentionnées aux articles L. 142-1 , à l’exception du 7°, et L. 142-3 sont précédés d’un recours préalable, dans des conditions prévues par décret en Conseil d’Etat.

Selon l’article R142-1 du code de la sécurité sociale, « Les réclamations relevant de l’article L. 142-4 formées contre les décisions prises par les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non-salariés sont soumises à une commission de recours amiable composée et constituée au sein du conseil, du conseil d’administration ou de l’instance régionale de chaque organisme.

Cette commission doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision contre laquelle les intéressés entendent former une réclamation. »

Aux termes de l’article R142-1-A III du code de la sécurité sociale, s’il n’en est disposé autrement, le délai de recours préalable et le délai de recours contentieux sont de deux mois à compter de la notification de la décision contestée. Ces délais ne sont opposables qu’à la condition d’avoir été mentionnés, ainsi que les voies de recours, dans la notification de la décision contestée ou, en cas de décision implicite, dans l’accusé de réception de la demande.

L’article R142-6 du code de la sécurité sociale dispose encore que « Lorsque la décision du conseil, du conseil d’administration ou de l’instance régionale ou de la commission n’a pas été portée à la connaissance du requérant dans le délai de deux mois, l’intéressé peut considérer sa demande comme rejetée.

Le délai de deux mois prévu à l’alinéa précédent court à compter de la réception de la réclamation par l’organisme de sécurité sociale. Toutefois, si des documents sont produits par le réclamant après le dépôt de la réclamation, le délai ne court qu’à dater de la réception de ces documents. Si le comité des abus de droit a été saisi d’une demande relative au même litige que celui qui a donné lieu à la réclamation, le délai ne court qu’à dater de la réception de l’avis du comité par l’organisme de recouvrement. »

En l’espèce, la décision contestée de la [14] a été rendue le 22 septembre 2022.

Monsieur [N] [D] a formé son recours contentieux par courrier recommandé reçu au greffe le 04 octobre 2022, soit dans le délai de recours de deux mois tel que prévu dans les textes précités.

Dès lors le recours contentieux formé par Monsieur [N] [D] sera déclaré recevable en la forme.

Sur la mise hors de cause de la [17]

Suivant l’article 31 du code de procédure civile, « L’action est ouverte à tous ceux qui ont un intérêt légitime au succès ou au rejet d’une prétention, sous réserve des cas dans lesquels la loi attribue le droit d’agir aux seules personnes qu’elle qualifie pour élever ou combattre une prétention, ou pour défendre un intérêt déterminé. »

En l’espèce, la [17] considère que n’étant investie d’aucun pouvoir de représentation en justice et n’étant pas en charge des contentieux relatifs à l’application des législations et réglementations de sécurité sociale qui est de la seule compétence de la [12], elle doit dans ces conditions être mise hors de cause dans le cadre des demandes formées par Monsieur [N] [D] au titre de la présente instance.

La [17] ne produisant aucun élément permettant de justifier de son défaut de qualité ou d’intérêt à agir, étant ajouté que la [13] n’étant pas comparante dans le cadre de la présente instance et n’ayant pu ainsi confirmer qu’elle était bien l’organisme social en charge du contentieux relatif à la prise en charge des soins réclamés par Monsieur [N] [D], il convient en conséquence de rejeter la demande ainsi formée par la [17] et tendant à sa mise hors de cause dans le cadre du présent litige.

La [13] ayant été régulièrement mise en cause dans le cadre de la présente instance, le jugement sera dans ces conditions déclaré commun et opposable à son égard.

Sur la demande de remboursement de soins

Suivant l’article L160-1 alinéa 1 du code de la sécurité sociale, « Toute personne travaillant ou, lorsqu’elle n’exerce pas d’activité professionnelle, résidant en France de manière stable et régulière bénéficie, en cas de maladie ou de maternité, de la prise en charge de ses frais de santé dans les conditions fixées au présent livre. »

L’article L160-2 du code de la sécurité sociale précise que « Par dérogation à l’article L. 160-1, bénéficient de la prise en charge de leurs frais de santé en tant qu’ayants droit d’un assuré social les enfants mineurs n’exerçant pas d’activité professionnelle qui sont à sa charge, à condition que la filiation, y compris adoptive, soit légalement établie ou qu’ils soient pupilles de la Nation ou enfants recueillis.

Le statut d’ayant droit prend fin, à une date fixée par décret, l’année au cours de laquelle l’enfant atteint l’âge de sa majorité.

L’enfant qui a atteint l’âge de seize ans peut demander, selon des modalités fixées par décret, à bénéficier, à titre personnel, de la prise en charge de ses frais de santé en cas de maladie ou de maternité. (…) »

Selon l’article R160-2 du code de la sécurité sociale, « I.-Les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :

1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou

2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

II.-L’autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :

1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;

2° Ces soins sont appropriés à l’état de santé du patient ;

3° Un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état de santé actuel du patient et de l’évolution probable de son affection.

L’assuré social adresse la demande d’autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d’urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l’intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l’institution de l’Etat de résidence. En l’absence de réponse à l’expiration de ce dernier délai, l’autorisation est réputée accordée.

Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours devant le tribunal judiciaire spécialement désigné compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu’elles portent sur l’appréciation faite par le médecin-conseil de l’état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d’un même degré d’efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.

III.-Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l’article R. 160-1.

Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française. »

L’article 1 de l’arrêté du 27 mai 2014 établissant la liste des soins hors de France nécessitant le recours à des infrastructures ou équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux dispose que « Les soins mentionnés au I de l’article R. 160-2 du code de la sécurité sociale qui nécessitent le recours à des infrastructures ou à des équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux sont énumérés ci-après :

1° Les soins requérant les équipements matériels lourds mentionnés à l’article R. 6122-26 du code de la santé publique ;

2° Les interventions sous imagerie médicale, par voie endovasculaire, en cardiologie ;

3° Les interventions par voie endovasculaire en neuroradiologie ;

4° Les interventions sur le cristallin avec ou sans vitrectomie ou tout autre acte d’ophtalmologie pratiqué en secteur opératoire ;

5° La libération du canal carpien et d’autres nerfs superficiels en ambulatoire ainsi que les autres interventions sur la main pratiquées en secteur opératoire ;

6° Le traitement de l’insuffisance rénale chronique par épuration extrarénale ;

7° Le traitement du cancer ;

8° L’examen des caractéristiques génétiques d’une personne ou identification d’une personne par empreintes génétiques à des fins médicales ;

9° Les soins cliniques et biologiques d’assistance médicale à la procréation et activités biologiques de diagnostic prénatal. »

L’article R6122-26 du code de la sécurité sociale précise que « Sont soumis à l’autorisation prévue à l’article L. 6122-1 les équipements matériels lourds énumérés ci-après :

1° Caméra à scintillation munie ou non de détecteur d’émission de positons en coïncidence, tomographe à émissions, caméra à positons ;

2° Appareil d’imagerie ou de spectrométrie par résonance magnétique nucléaire à utilisation clinique ;

3° Scanographe à utilisation médicale ;

4° Caisson hyperbare ;

5° Cyclotron à utilisation médicale. »

Par ailleurs l’article 49 (ex-article 59) du Traité instituant la communauté européenne signé à Rome le 25 mars 1957 en matière de libre circulation des services dispose que « Dans le cadre des dispositions ci-après, les restrictions à la libre prestation des services à l’intérieur de la Communauté sont interdites à l’égard des ressortissants des États membres établis dans un pays de la Communauté autre que celui du destinataire de la prestation.

Le Conseil, statuant à la majorité qualifiée sur proposition de la Commission, peut étendre le bénéfice des dispositions du présent chapitre aux prestataires de services ressortissants d’un État tiers et établis à l’intérieur de la Communauté. »

Selon l’article 50 (ex-article 60) du même Traité, « Au sens du présent traité, sont considérées comme services les prestations fournies normalement contre rémunération, dans la mesure où elles ne sont pas régies par les dispositions relatives à la libre circulation des marchandises, des capitaux et des personnes.

Les services comprennent notamment:

a) des activités de caractère industriel,

b) des activités de caractère commercial,

c) des activités artisanales,

d) les activités des professions libérales.

Sans préjudice des dispositions du chapitre relatif au droit d’établissement, le prestataire peut, pour l’exécution de sa prestation, exercer, à titre temporaire, son activité dans le pays où la prestation est fournie, dans les mêmes conditions que celles que ce pays impose à ses propres ressortissants. »

En l’espèce, Monsieur [N] [D] revendique travailler sur le territoire français et résider au Luxembourg.

Au regard de son exercice professionnel en France, Monsieur [N] [D] dépend des Caisses d’assurance maladie françaises et de l’application de la législation française en matière d’assurance maladie.

Il ne ressort pas des décisions contestées prises par la [17] le 12 mai 2022 et la [14] le 22 septembre 2022 de contestation sur ce point, Monsieur [N] [D] étant affilié et cotisant à la [17] dans le cadre de son emploi au sein de l’éducation nationale en France.

Les dispositions des articles L160-1 et L160-2 du code de la sécurité sociale précités en matière de prise en charge des frais de santé sont donc applicables au requérant et à son fils mineur en sa qualité d’ayant droit au titre de l’assurance sociale du père.

L’article R160-2 du code de la sécurité sociale applicable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L160-1 et L160-2 du code de la sécurité sociale dans un autre Etat membre de l’Union européenne vient préciser la nature des soins soumis à autorisation préalable des Caisses d’assurance maladie en vue du remboursement de leurs frais.

Or, suivant les termes de cet article R160-2 du code de la sécurité sociale les soins d’orthodontie dont Monsieur [N] [D] sollicite le remboursement ne rentrent pas dans le champ des soins qui impliquent un séjour du patient dans un établissement de soins pour au moins une nuit.

De même il ne résulte pas non plus des termes de ce même texte que les soins d’orthodontie soient visés dans les soins qui nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux dont la liste figure dans l’arrêté du 27 mai 2014, notamment s’agissant des soins requérant les équipements matériels lourds mentionnés à l’article R. 6122-26 du code de la santé publique.

A ce titre et au regard de la liste établie à l’article R6122-26 précité dans sa version applicable au présent litige, il n’apparaît pas que les soins en orthodontie nécessitent l’utilisation d’un ou de plusieurs équipements tels que mentionnés dans ladite liste.

A défaut pour la [17] et la Caisse de justifier plus amplement sur quel fondement les soins en orthodontie dont a bénéficié [X] [D] devaient être soumis au principe de l’accord préalable de l’organisme social, l’article R160-2 alinéa 11 trouve à s’appliquer, celui-ci prévoyant que les autres soins non mentionnés à l’article R160-2 I dispensés dans un autre Etat membre de l’Union européenne ne sont pas soumis à une autorisation préalable et son remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française.

Tel est le cas en l’espèce s’agissant des soins en orthodontie.

Enfin, suivant une décision n° C-158/96 anciennement de la Cour de Justice des Communautés européennes en date du 28 avril 1998, il a été jugé que les articles 49 et 50 du traité de Rome concernant la libre prestation des services s’opposent à une réglementation nationale qui subordonne à l’autorisation de l’organisme de sécurité sociale de l’assuré le remboursement des prestations de soins dentaires fournis par un orthodontiste établi dans un autre État membre.

Dès lors et au regard de l’ensemble des éléments ainsi rappelés, la [17] ne pouvait opposer à Monsieur [N] [D] un refus de remboursement des soins en orthodontie en l’absence d’entente préalable.

En conséquence les décisions de la [17] et de la [14] seront infirmées et à défaut pour la [17] et la [10] de renseigner le tribunal sur l’organisme devant prendre en charge les frais des soins en orthodontie dispensés à [X] [D], la [17] sera dans ces conditions tenue au remboursement des frais réclamés par Monsieur [N] [D] suivant les plafonds de l’assurance santé souscrite par ce dernier, à savoir :

— le mémoire d’honoraires du Cabinet [M] en date du 26 janvier 2022 pour la somme de 83,10 euros,

— le mémoire d’honoraires du Cabinet [M] en date du 20 avril 2022 pour la somme de 1 201 euros,

— le mémoire d’honoraires du Cabinet [M] en date du 31 octobre 2022 pour la somme de 1 372,02 euros.

Il est par ailleurs rappelé que la présente décision est commune et opposable à la [13].

Sur les dépens

En application de l’article R142-1-A du code de la sécurité sociale, sous réserve des dispositions particulières, les demandes portées devant les juridictions spécialement désignées en application des articles L. 211-16 , L. 311-15 et L. 311-16 du code de l’organisation judiciaire sont formées, instruites et jugées, au fond comme en référé, selon les dispositions du code de procédure civile.

L’article 696 du code de procédure civile dispose que « La partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

Les conditions dans lesquelles il peut être mis à la charge d’une partie qui bénéficie de l’aide juridictionnelle tout ou partie des dépens de l’instance sont fixées par les dispositions de la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 et du décret n° 2020-1717 du 28 décembre 2020. »

En l’espèce, la [17] étant partie perdante, elle sera condamnée aux dépens.

Sur l’exécution provisoire

En application de l’article R142-10-6 du code de la sécurité sociale, le tribunal peut ordonner l’exécution par provision de toutes ses décisions.

En l’espèce, au regard de la nature et de l’ancienneté du litige, l’exécution provisoire de la présente décision sera ordonnée.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, après débats en audience publique, statuant publiquement par décision réputée contradictoire, mise à disposition au greffe et rendue en dernier ressort :

DECLARE recevable le recours contentieux formé par Monsieur [N] [D] ;

REJETTE la demande formée par la [18] ([17]) tendant à sa mise hors de cause ;

DECLARE le jugement commun et opposable à la [10] ;

INFIRME les décisions rendues par la [18] ([17]) en date du 12 mai 2022 et par la Commission de recours amiable en date du 22 septembre 2022 ;

DIT que la [18] ([17]) est tenue de prendre en charge, selon les plafonds prévus à l’assurance santé souscrite par Monsieur [N] [D], les frais de soins d’orthodontie suivants dispensés à son fils [X] [D] :

— le mémoire d’honoraires du Cabinet [M] en date du 26 janvier 2022 pour la somme de 83,10 euros,

— le mémoire d’honoraires du Cabinet [M] en date du 20 avril 2022 pour la somme de 1 201 euros,

— le mémoire d’honoraires du Cabinet [M] en date du 31 octobre 2022 pour la somme de 1 372,02 euros ;

CONDAMNE au besoin la [18] ([17]) au remboursement à Monsieur [N] [D] de ces frais de santé ;

CONDAMNE la [18] ([17]) aux dépens ;

DEBOUTE les parties de leurs demandes, fins, et conclusions, plus amples ou contraires ;

ORDONNE l’exécution provisoire de la présente décision.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 31 janvier 2025 par Grégory MALENGE, assisté de Laura CARBONI Greffière.

Le Greffier Le Président