TRIBUNAL

JUDICIAIRE

DE [Localité 17]

■

PÔLE SOCIAL

Affaires de sécurité sociale et aide sociale

JUGEMENT RENDU LE

03 Mars 2025

N° RG 21/01548 – N° Portalis DB3R-W-B7F-W55G

N° Minute : 25/00305

AFFAIRE

[TD] [J]

C/

[7]

Copies délivrées le :

DEMANDERESSE

Madame [TD] [J]

[Adresse 1]

[Localité 3]

représentée par Maître Charlotte BOITTIAUX substituant Maître Angélique WENGER, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : R0123

DEFENDERESSE

[7]

Division du Contentieux

[Localité 2]

représentée par Madame [O] [V] munie d’un pouvoir régulier

***

L’affaire a été débattue le 13 Janvier 2025 en audience publique devant le tribunal composé de :

Matthieu DANGLA, Vice-Président,

Jean-Marie JOYEUX, Assesseur, représentant les travailleurs salariés,

Statuant à juge unique en application de l’article L.218-1 du code de l’organisation judiciaire, avec l’accord des parties et après avoir recueilli l’avis de Jean-Marie JOYEUX,

Greffier lors des débats et du prononcé: Rose ADELAÏDE.

JUGEMENT

Prononcé en premier ressort, par décision contradictoire et mise à disposition au greffe du tribunal conformément à l’avis donné à l’issue des débats.

EXPOSE DU LITIGE

Madame [TD] [J], infirmière libérale, a fait l’objet d’un contrôle de son activité professionnelle par les services de la [5] ([8]) des Hauts-de-Seine, portant sur la période du 14 février 2017 au 25 novembre 2019 et sur des actes présentés au remboursement entre le 2 octobre 2018 et le 27 novembre 2019.

Par deux courriers séparés du 13 avril 2021, la [11] a notifié à Madame [J] :

— d’une part un indu d’un montant de 54.574,14 € ;

— et d’autre part les faits reprochés, engageant la procédure de pénalité financière prévue à l’article L114-17-1 du code de la sécurité sociale.

Madame [J] a émis des observations par courrier du 7 mai 2021, puis a contesté l’indu devant la commission de recours amiable par courrier du 20 juin 2021.

Le 26 juillet 2021, la [11] a notifié à Madame [J] une pénalité financière d’un montant de 21.857 €.

Madame [J] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Nanterre par requête du 16 septembre 2021 pour contester la pénalité financière. Ce recours a été enrôlé sous le numéro RG 21/01548.

Madame [J] a également, par requête du 7 octobre 2021, saisi la même juridiction à la suite du rejet implicite de son recours par la commission de recours amiable de la [11] (procédure enrôlée sous le numéro RG 21/01726).

Finalement, lors de sa séance du 2 novembre 2021, la commission de recours amiable a rendu une décision de confirmation du bien-fondé de la créance de la [8] pour un montant ramené à 54.452,44 €, soit une annulation d’indu de 121,70 €.

Les deux affaires ont été appelées à l’audience du 13 janvier 2025 à laquelle les parties, assistées ou représentées, ont comparu.

Madame [TD] [J] demande au tribunal de :

— dire et juger Madame [J] recevable et bien fondée en ses demandes ;

— annuler la décision de la [14], non fondée ;

— dire et juger que l’indu réclamé à Madame [J] devra être annulé, excepté en ce qui concerne les sommes non contestées par elle ;

— annuler la pénalité financière notifiée par la [8] à Madame [J] le 26 juillet 2021, pour un montant de 21.857 € ;

— condamner la [11] à lui payer la somme de 17.256,89 €, somme indûment prélevée par la [8] par retenues sur prestations ;

— déduire de toute condamnation qui pourrait être prononcée à l’encontre de Madame [J] la somme de 17.256,89 € d’ores-et-déjà prélevée par la [11].

La [6] demande au tribunal de :

— ordonner la jonction des recours RG n°21/01726 et 21/01548 ;

— dire et juger Madame [J] mal fondée en son recours et l’en débouter ;

— confirmer le bien-fondé de l’indu réclamé par la caisse d’un montant de 54.452,44 € notifié par la caisse le 13 avril 2021 ;

— accueillir la [8] en sa demande reconventionnelle et condamner Madame [J] à verser à la caisse la somme de 54.452,44 € ;

— condamner Madame [J] à verser à la [11] la somme de 21.857 € à titre de pénalité financière ;

— condamner Madame [J] à lui payer la somme de 2.000 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux dépens ;

— ordonner l’exécution provisoire du jugement à intervenir.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions et aux pièces déposées à l’audience.

A l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré au 3 mars 2025 par mise à disposition au greffe.

MOTIFS DE LA DECISION

Il sera rappelé en premier lieu que, le tribunal étant saisi du litige et non des décisions entreprises, il n’y aura pas lieu de statuer sur la demande d’annulation de la décision de la commission de recours amiable de la [11].

Sur la demande de jonction des recours

L’article 367 du Code de procédure civile prévoit que « le juge peut, à la demande des parties ou d’office, ordonner la jonction de plusieurs instances pendantes devant lui s’il existe entre les litiges un lien tel qu’il soit de l’intérêt d’une bonne justice de les faire instruire ou juger ensemble. ».

Les dossiers RG n°21/01548 et 21/01726 concernant les mêmes parties et portant sur la même procédure de contrôle, il est dans l’intérêt d’une bonne justice de les instruire et juger ensemble.

Il conviendra donc d’ordonner la jonction des deux instances qui se poursuivront sous le seul numéro n°21/01548 .

Sur le bien-fondé de l’indu

Il sera rappelé à titre liminaire que, aux termes de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur à la date du litige, " en cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L162-1-7, L162-17, L165-1, L162-22-7, L162-22-7-3 et L162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L162-16-5-1-1, L162-16-5-2, L162-17-2-1, L162-22-6, L162-23-1 et L161-5-1 ;

(…)

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement ".

La nomenclature générale des actes professionnels ([18]) établit la liste avec leur cotation, des actes professionnels que peuvent avoir à effectuer les auxiliaires médicaux et en particulier les infirmiers.

L’article 5 de la [18] indique que " seuls peuvent être prises en charge ou remboursé par les caisses d’assurance-maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession :

(…)

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils étaient l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence.

Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant sa durée d’exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s’est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l’objet".

La [11] mentionne en premier lieu que, dans son courrier d’observations du 7 mai 2021, Madame [J] a sollicité un délai de paiement et en déduit un acquiescement pur et simple au principe de sa dette.

Cette demande a été formée préalablement à la notification de la pénalité et ne peut donc valoir acquiescement aux demandes de la [8], de sorte que ce moyen ne sera pas retenu pour faire obstacle aux contestations soulevées par Madame [J].

Il sera par ailleurs relevé que la [11] justifie, par la production des pièces qu’elle verse aux débats, et notamment du tableau d’indu, de la nature et du montant de l’indu qu’elle invoque, et qu’il appartient par conséquente à la requérante de rapporter la preuve du respect des règles de facturation et de tarification applicables aux soins et prestations visés dans la notification d’indu.

— Sur le grief tiré de la surcotation de pansements

Madame [J] expose que le principal grief qui lui est fait est d’avoir coté certains pansements en catégorie AMI 4, prévue pour les pansements lourds et complexes par la [18], en lieu et place de la cotation AMI 2, correspondant à des pansements courants.

Les articles 2 et 3 du titre XVI chapitre I de la NGAP désignent respectivement les « pansements courants », cotés AMI 2, et les « pansements complexes nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuse », cotés AMI 4 et détaillés dans une liste limitative incluant par exemple les « pansements d’ulcère étendus sur une surface supérieure à 60 cm² », ou encore les « pansements de brûlures étendues ou de plaies chimiques ou thermiques étendues, sur une surface supérieure à 5 % de la surface corporelle ».

Il se déduit de ce tableau que des pansements lourds et complexes nécessitant des conditions d’asepsie ne peuvent bénéficier de la cotation AMI 4 qu’à la condition de figurer dans cette liste limitative, et que, à défaut, seule la cotation AMI 2 peut être retenue.

La [8] relève également à juste titre qu’il n’appartenait pas à Madame [J] d’apprécier le type de pansements à réaliser, mais qu’elle devait se conformer à la prescription médicale et que celle-ci ne pas être par la suite être complétée par des attestations du médecin. En cas de doute sur la nature du pansement à réaliser ou d’imprécision de la prescription qui doit être « qualitative et quantitative », il lui appartenait de prendre attache avec le professionnel de santé avant de réaliser les pansements en cause.

— Sur la cotation des soins prodigués à Madame [P]

La prescription du 8 mars 2019 mentionne : " faire, par IDE à domicile :

— soins et pansement des plaies du membre inférieur ;

— pose de la contention jusqu’à guérison ".

Cette prescription ne mentionne pas d’ulcère et Madame [J], qui ne peut utilement invoquer des prescriptions ultérieures, n’est par conséquent pas fondée à soutenir qu’elle pouvait coter une facturation AMI 4 pour la période du 10 mars 2019 au 14 mars 2019, pendant laquelle s’appliquait cette prescription.

— Sur la cotation des soins prodigués à Madame [UV]

La prescription du 7 février 2019 mentionne : " faire pratiquer à domicile par [15] :

soins quotidiens de plaies eczémateuses avec un lymphœdème des deux membres inférieurs

tous les jours y compris dimanche et férié

pendant un mois ".

Madame [J] invoque une prescription rectificative qui aurait été émise par le médecin auteur de la prescription initiale en date du 5 mars 2019. Toutefois, comme il a été indiqué précédemment, il appartenait à Madame [J] de faire préciser préalablement par le médecin la nature des soins à réaliser, de sorte que cette seconde prescription ne peut être utilement invoquée. Il sera surabondamment relevé que cette prescription n’est pas versée aux débats, la pièce n°9 visée dans les écritures ayant un objet différent, un courrier du conseil de Madame [J] auprès de la commission des pénalités, et ce alors qu’aucun bordereau n’est produit par la requérante.

Cette contestation sera donc écartée.

— Sur la cotation des soins prodigués à Madame [B]

La prescription du 7 février 2019 mentionne : " faire pratiquer quotidiennement par [15] des soins de pansage et désinfection de plaie post-chirurgicale pour une durée de 15 jours ".

Madame [J] admet que le médecin prescripteur n’a pas précisé la nature du pansement réalisé mais considère que, ces soins de pansement, en ce qu’il nécessitaient une asepsie rigoureuse, correspondent au sens de la [18] à des soins de pansements lourds et complexes justifiant la cotation AMI 4.

Madame [J] ne se fonde cependant sur aucun des cas limitativement prévus par l’article 3 du titre XVI chapitre I de la [18], relatif aux pansements lourds et complexes, de sorte que ce chef de demande ne sera pas retenu.

— Sur la cotation des soins prodigués à Madame [L]

L’ordonnance du 28 octobre 2018 mentionne : « faire pratiquer par une infirmière diplômée d’État : l’ablation des fils de drain, le 6 novembre 2018 ».

Madame [J] expose que la palie laissée par les drains s’est avérée si profonde qu’elle a été contrainte de mécher la plaie et qu’elle a dû finalement adresser cette patiente aux urgences pour la réalisation d’un mechage hémostatique et que la plaie a mis plus d’un an à se résorber.

Ces considérations ne sauraient cependant nullement justifier une cotation en AMI 4, en l’absence de pansements lourds et complexes prescrits dans l’ordonnance.

— Sur la cotation des soins prodigués à Madame [PZ]

Madame [J] fait valoir que cette patiente a bénéficié de pansements dans les suites d’une intervention chirurgicale, en raison de perte de substance traumatique avec lésion profondes aponévrotiques. Si elle reconnaît que le médecin prescripteur n’a pas précisé la nature du pansement à réaliser, elle estime sa cotation en AMI 4 fondée en raison de la nécessité d’une asepsie rigoureuse.

Toutefois, comme dans le cas de Madame [B] précédemment examiné, la nécessité de cette asepsie rigoureuse n’est pas suffisante à fonder la cotation en AMI 4 et, faute pour Madame [J] de démontrer que cette prescription correspond à l’un des cas limitativement prévus de l’article 3 du titre XVI chapitre I de la [18], relatif aux pansements lourds et complexes, cette prétention sera écartée.

— Sur la cotation des soins prodigués à Madame [G]

Madame [J] fait valoir que, Madame [G] présentant une sclérose en plaques avancée, elle a dû faire l’objet dans le cadre d’une démarche de soins infirmiers de pansements d’escarre ; elle considère que la cotation en AMI 4 est de ce fait justifiée et relève que la [8] aurait accepté d’annuler cet indu dans ses dernières écritures.

La [8] considère pour sa part qu’il n’existe pas d’indu au titre de la cotation AMI 4, mais seulement au titre de l’AIS 3, cotation relative aux séances de soins infirmiers.

La prescription du 30 novembre 2018 au bénéfice de Madame [G] apparaît avoir donné lieu, selon le tableau d’indu (cf page 3), à l’établissement d’un indu par la [11] relative à l’AIS 3 et non à l’AMI 4.

Dès lors, la contestation de Madame [J], qui porte exclusivement sur l’AMI 4, ne peut être que considérée sans objet.

— Sur la cotation des soins prodigués à Madame [ZW]

L’ordonnance du 26 septembre 2018 mentionne : " faire pratiquer par une IDE

deux fois par semaine pendant un mois,

soins de plaie,

de l’avant-bras droit,

de la jambe gauche ".

Madame [J] reconnaît que cette prescription n’est pas explicite, mais elle invoque un certificat du 2 juillet 2021 mentionnant que cette patiente présentait en septembre 2018 des plaies avec perte de substance nécessitant des pansements lourds et complexes.

Toutefois, la prescription du 26 septembre 2018 ne prévoyant aucun pansement lourd et complexe et la requérante ne pouvant utilement invoquer un certificat postérieur, cet indu sera retenu par le tribunal.

— Sur la cotation des soins prodigués à Madame [W]

Madame [J] verse aux débats une ordonnance du 27 octobre 2018 mentionnant notamment des « soins à domicile par infirmière DE – pansement ulcère », et une ordonnance du 6 décembre 2018 mentionnant également un pansement à poser autour de l’ulcère.

La [8] ne fait valoir aucun élément en ce qui concerne cet indu.

Ces soins étant susceptibles de rentrer dans le champ de l’article 3 du titre XVI chapitre I de la NGAP, relatif aux pansements lourds et complexes puisque correspondant à l’un des cas limitativement énumérés par ce texte, et en l’absence d’observations de la [8], la contestation soulevée par Madame [J] de ce chef sera accueillie et cet indu, pour un montant de 189€, sera écarté.

— Sur la cotation des soins prodigués à Madame [K]

L’ordonnance du 25 juillet 2019 mentionne notamment un passage tous les jours, sauf le week-end, un pansement de la plaie de la jambe droite et une surveillance de l’évolution de la plaie.

Madame [J] reconnaît que la prescription ne précise pas la nature de cette plaie, mais soutient que l’existence d’un ulcère profond est établie au regard d’une ordonnance postérieure réalisée en décembre 2019 par le docteur [U].

Il appartenait cependant à Madame [J] de faire préciser au médecin prescripteur la nature des actes à réaliser et la demanderesse ne peut utilement invoquer un certificat médical postérieur. Sa contestation sera donc rejetée.

— Sur la cotation des soins prodigués à Madame [WM]

L’ordonnance du 30 mars 2019 mentionne : " faire pratiquer par une IDE à domicile si besoin

— pansement de plaie de jambe gauche

— pansement de plaie de jambe droite

tous les jours, y compris le week-end et jours fériés, jusqu’à cicatrisation complète ".

Madame [J] fait valoir cette patiente présentait des ulcères récidivant au niveau des deux jambes ayant déjà donné lieu à un suivi infirmier en 2015 et qui a également justifié un suivi postérieur, en 2020.

La prescription litigieuse s’avère correspondre à des pansements simples et la requérante ne pouvant utilement invoquer des documents antérieurs ou postérieurs, elle sera déboutée de ce chef de demande.

— Sur la cotation des soins prodigués à Madame [I]

L’ordonnance dactylographiée du 20 décembre 2018 mentionne : « pansement de poignet côté droit toutes les 48 heures pendant 15 jours, par une IDE à domicile et jusqu’à cicatrisation ». La mention manuscrite est rajoutée : " – brûlure – [mentions illisibles] ".

Madame [J] considère que la cotation en AMI 4 est justifiée au motif que les pansements de brûlures constituent des pansements lourds et complexes aux termes de la [18].

La [11] ne fait valoir aucun élément sur ces soins.

L’article 3 du titre XVI chapitre I de la [18] retient, dans sa liste limitative, notamment des « pansements de brûlures étendues ou de plaies chimiques ou thermiques étendues, sur une surface supérieure à 5 % de la surface corporelle ».

En l’absence d’observations de la part de la [11], notamment sur l’ajout manuscrit de la mention « brûlure » dans l’ordonnance du 20 décembre 2018, il conviendra de retenir que les soins prodigués à Madame [I] correspondaient bien à des pansements complexes justifiant une cotation en AMI 4. l’indu, d’un montant de 6,78 €, sera écartée.

— Sur la cotation des soins prodigués à Madame [JY]

L’ordonnance du 24 septembre 2018 mentionne : " faire pratiquer à domicile tous les jours y compris week-end et jours fériés par IDE

— soins infirmiers

— pansement ulcère, prévention escarres

— pose de contention veineuse ".

En l’absence d’observations de la [11], il ne peut qu’être relevé que ces soins incluent un pansement d’ulcère justifiant une cotation en AMI 4. L’indu, d’un montant de 17,60 €, sera écarté.

— Sur la cotation des soins prodigués à Madame [N]

Madame [J] indique avoir pris en charge cette patiente sur la base d’une prescription du 3 décembre 2018 qui ne prévoyait pas la réalisation de pansement, mais une escarre sacrée est apparue à la fin du mois de décembre 2018 et elle n’a pu obtenir prescription actualisée avant le 17 décembre 2018 en raison des congés de fin d’année et des délais de consultation des professionnels de santé.

La [11] soutient que Madame [J] a reconnu avoir réalisé des pansement paisse car sans prescription médicale pour la période du 3 décembre 2018 au 16 décembre 2018, en violation de l’article 5 de la [18] ce qui justifie à ses yeux le rejet de la cotation de ses pansements en AMI 4.

L’article 5 de la [18] prévoit effectivement la prise en charge par les caisses d’assurance-maladie notamment les actes effectués par un auxiliaire médical sous réserve d’une prescription médicale écrite quantitative et qualitative, et la requérante n’établit pas une situation d’urgence s’étalant sur 13 jours. Ce chef de contestation sera donc écarté.

— Sur la cotation des soins prodigués à Madame [NH]

L’ordonnance du 19 novembre 2018 mentionne : " faire pratiquer par une infirmière à domicile, tous les jours, y compris le week-end et jours fériés :

— soins de cicatrice jusqu’à cicatrisation complète avec sérum physiologique

— ablation des fils à J12 post opératoire [avec une mention manuscrite rajoutée : « 14 points »]".

Madame [J] considère que la cotation en AMI 4 est justifié au regard du nombre de points.

La [11] fait valoir aucun élément sur ces soins.

Madame [J] ne se fonde expressément sur aucun des cas limitatifs prévus à l’article 3 du titre XVI chapitre I de la [18], de sorte que cette demande ne pourra être accueillie.

— Sur la cotation des soins prodigués à Madame [S]

L’ordonnance du 13 novembre 2018 mentionne : " faire pratiquer par une IDE à domicile

— un pansement au niveau de l’abdomen et du dos, tous les jours (dimanches et jours fériés compris) selon le protocole suivant :

— douche autensée sur les cicatrices

— nettoyer la cicatrice avec la [4]

— appliquer uniquement une compresse dans le splinter fessier (à changer dans la journée si besoin)

— appliquer [16] sauf sur le splinter fessier pour éviter toute maturation

— vêtement compressif (…) ".

Madame [J] admet que la nature et le type de pansement prescrit n’ont pas été expressément précisés dans l’ordonnance, mais estime que le protocole de soin, particulièrement lourd, permet d’établir qu’il s’agissait bien de pansements lourds et complexes, et longs à poser en raison de la douleur provoquée chez la patiente.

La prescription ne se réfère cependant à aucun des cas prévus par l’article 3 du titre XVI chapitre I de la [18], de sorte que cette demande ne pourra prospérer.

— Sur la cotation des soins prodigués à Madame [R]

Madame [J] expose qu’il lui est reproché d’avoir coté par séance deux AMI 2, la [8] considérant que, s’agissant de soins de pansements, l’un des deux actes aurait dû être coté AMI 2 et le second en AMI 1, en raison de la règle de décote du second acte. Elle fait valoir que, ainsi qu’il ressort de son bordereau de transmission, qu’un seul acte a été coté en AMI 2 par visite.

La [11] ne fait aucune observation sur cet indu.

Le bordereau de télétransmission ne fait apparaître une seule facturation d’AMI 2 par jour, de sorte que l’indu relevé par la [11] n’apparaît pas constitué et sera donc annulé, pour un montant de 16,44 €.

— Sur la cotation des soins prodigués à Madame [DG]

L’ordonnance du 1er décembre 2018 est peu lisible, aucune des parties n’en donnant une transcription compréhensible. Elle mentionne notamment une intervention d’une infirmière diplômée d’État à domicile une fois par jour (samedi, dimanche et jours fériés inclus) pour une cicatrisation dirigée et des soins jusqu’à cicatrisation complète, dans le cadre d’une épisiotomie.

Madame [J] considère que ces soins résultent d’une épisiotomie qui s’est infectée et que les pansements impliquant une irrigation de la plaie à la Bétadine et un rinçage à l’aide d’une seringue corresponde à des pansements par méchage ou irrigation, correspondant à l’un des cas justifiant une cotation en AMI 4.

La [8] réfute qu’un pansement chirurgical nécessitant un méchage ou une irrigation ait été prescrit, de sorte que seule une facturation d’un AMI 2 était justifiée.

L’article 3 du titre XVI chapitre I de la [18] prévoit dans ses cas limitatifs de pansements lourds et complexes les « pansements chirurgicaux nécessitant un méchage ou une irrigation ».

La requérante n’établit toutefois pas que la prescription au bénéfice de Madame [DG] incluait ce type d’acte, de sorte que cette demande sera rejetée.

— Sur le grief tiré des séances de soins infirmiers (AIS 3) facturées à tort

L’article 11 du chapitre I du titre XVI de la [18] dans sa version en vigueur à la date du litige disposait, s’agissant de la cotation AIS 3 :

«  II Séances de soins infirmiers, par séance d’une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures.

La séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne.

La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.

Par dérogation à cette disposition et à l’article 11 B des dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation :

— d’une perfusion telle que définie au chapitre II du présent titre ;

— ou d’un pansement lourd et complexe (…)

La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l’élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. "

— Sur la cotation d’une AIS 3 relative aux soins prodigués à Madame [P]

Madame [J] rappelle que cette patiente âgée a été initialement prise en charge pour des soins et pansements d’ulcère, mais que son état a rapidement évolué et nécessité des soins infirmiers de maintien domicile (aide à la toilette et à l’habillage, aide active à la marche et de surveillance (alimentaire, médicamenteuse et de l’humeur)). Elle ne conteste pas qu’aucune démarche de soins infirmiers n’a été prescrite, mais évoque le fait que la généralisation de la démarche de soins infirmiers a été implémentée par l’avenant n°6 de la [18] et qu’elle a envoyé à la [8] une demande d’accord préalable conformément à la préconisation des organismes de formation professionnelle.

La [11] considère pour sa part que cette facturation d’AIS 3 n’est pas justifiée, en l’absence de démarche de soins infirmiers, et que les demandes d’entente préalable sont inopérantes puisqu’elles ne peuvent couvrir une violation de la nomenclature. Elle ajoute que la requérante ne justifie pas avoir effectivement adressé les demandes d’entente préalable dont elle se prévaut.

Il convient d’observer que l’article 11 du chapitre I du titre XVI susmentionné prévoit expressément que la cotation de séances de soins infirmiers (c’est-à-dire AIS 3) est subordonnée à l’élaboration préalable d’une démarche de soins infirmiers, ce qui n’a pas été le cas en l’espèce, de sorte que la demande d’entente préalable est inopérante puisqu’elle ne peut pallier une obligation résultant de la nomenclature.

Cette seule constatation justifiera à débouter la demande de prise en charge d’une AIS 3 au titre des soins prodigués à Madame [P].

— Sur la cotation d’une AIS 3 relative aux soins prodigués à Madame [E]

Madame [J] fait valoir que cette patiente âgée, bénéficiant d’un suivi régulier en géronto-pédiatrie, s’est vu prescrire des soins infirmiers qui ne sont pas des soins classiques c’est-à-dire curatifs, palliatif ou de nursing, mais des soins visant à promouvoir l’autonomie du patient et son maintien à domicile. Elle mentionne une demande d’accord préalable qui n’a essuyé aucun refus.

La [11] réfute cette demande en s’appuyant sur l’absence de prescription de démarche de soins infirmiers.

La prescription du 14 juillet 2018, difficilement lisible, semble inclure des prestations de « distribution de médicaments, surveillance de l’état général, surveillance de l’état cognitif ».

Il en ressort qu’aucune prescription de démarche de soins infirmiers n’a été établie par le médecin et que la cotation en AIS 3 est irrégulière, de sorte que Madame [J] ne peut se prévaloir de sa demande d’entente préalable.

— Sur la cotation d’une AIS 3 relative aux soins prodigués à Madame [G]

Madame [J] fait valoir que cette patiente souffrant d’une sclérose en plaques d’évolution avancée se trouvait dans une situation de dépendance, avec des troubles de l’humeur, une incontinence urinaire et fécale et une incapacité à s’alimenter et à s’hydrater seule. Elle se prévaut d’une demande d’entente préalable.

La [11] réfute cette demande en s’appuyant sur l’absence de prescription de démarche de soins infirmiers.

La prescription du 30 novembre 2018 mentionne des prestations de « soins IDE à domicile tous les jours y compris dimanches et jours fériés – préparation, distribution de médicaments – surveillance de l’état général – soins d’escarre sacrés – lavements évacuateurs ».

Il ne peut être déduit de cette prescription d’une démarche de soins infirmiers avait été prévue par le médecin, étant rappelé que Madame [J] avait la possibilité de prendre attache avec ce médecin pour faire préciser les prestations à réaliser. Par conséquent, cette demande de prise en charge de l’AIS 3, non conforme à la nomenclature, sera rejetée.

— Sur la cotation d’une AIS 3 relative aux soins prodigués à Madame [M]

Madame [J] fait valoir que les prescription ne prévoyaient pas uniquement la préparation des médicaments, mais également sa surveillance générale et la surveillance des constantes, notamment de la tension. Elle se prévaut d’une demande d’entente préalable.

La [11] réfute cette demande en s’appuyant sur l’absence de prescription de démarche de soins infirmiers.

La prescription du 1er octobre 2018 mentionne des « soins infirmiers à domicile une fois par semaine pour surveillance/préparation des médicaments – pendant six mois ».

La prescription du 2 janvier 2019 mentionne des " soins infirmiers un jour par semaine pendant six mois :

préparation du pilulier

surveillance des constantes ".

La prescription du 5 juillet 2019 mentionne des " soins infirmiers à domicile un jour par semaine pendant six mois

surveillance TA

préparation médicaments ".

Ces prescriptions ne pouvant s’analyser comme incluant une prestation de séances de soins infirmiers, cette demande de Madame [J] sera rejetée.

— Sur la cotation d’une AIS 3 relative aux soins prodigués à Madame [Z]

Madame [J] fait valoir que cette patiente a fait l’objet d’un suivi infirmier dans le cas de la prise en charge de son cancer, incluant certes la distribution et la prise de médicaments, mais également la surveillance de son état général et de ses constantes, qui selon elle a constitué des éléments très importants de sa prise en charge au regard de ses antécédents et de la chimiothérapie.

La [11] réfute cette demande en s’appuyant sur l’absence de prescription de démarche de soins infirmiers.

La prescription du 8 octobre 2018 mentionne : " faire réaliser par [15]

des séances de soins infirmiers à domicile matin 7/7 week-end et jours fériés inclus pour la prise de traitements

prise de tension

faire une injection INNOHEP 0,6 ml par jour

durée : un mois ".

Il ressort de ce document qu’étaient prescrites des séances de soins infirmiers qui n’incluaient pas seulement la prise de médicaments, mais aussi la vérification de la tension et des injections. Toutefois, il n’est pas établi que ces soins avaient pour objet de « protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne », comme exigé par l’article 11 du chapitre I du titre XVI de la [18], de sorte que la cotation en AIS 3 n’est pas justifiée.

— Sur la cotation d’une AIS 3 relative aux soins prodigués à Madame [Y]

Madame [J] fait valoir que cette patiente souffrant de troubles psychotiques s’est vu prescrire des séances de soins infirmiers, non pas pour la distribution de médicaments, mais dans le cadre d’une démarche de maintien à domicile. Elle se prévaut également de demandes d’entente préalable.

La [11] réfute cette demande en s’appuyant sur l’absence de prescription de démarche de soins infirmiers.

La prescription du 20 juin 2018 mentionne : " faire pratiquer par une IDE à domicile,

soins infirmiers

deux fois par jour pendant trois mois

y compris dimanches et jours fériés

préparation distribution des médicaments

mesures glycémie au doigt et injection d’insuline

surveillance des traitements ".

La prescription du 20 mars 2019 est identique.

Ces prescriptions s’avèrent inclure des séances de soins infirmiers divers, mais ne caractérisent pas le but de « protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne », comme exigé par l’article 11 du chapitre I du titre XVI de la [18]. Par conséquent, l’indu revendiqué par la [11] sera maintenu.

— Sur la cotation d’une AIS 3 relative aux soins prodigués à Madame [F]

Madame [J] fait valoir qu’elle a pris en charge cette patiente dans les suites d’une amputation et que l’AIS 3 est justifiée au regard de la prescription ne se limitant pas à la distribution de médicaments. Elle se prévaut également de demandes d’entente préalable.

La [11] réfute cette demande en s’appuyant sur l’absence de prescription de démarche de soins infirmiers.

La prescription du 28 octobre 2018 mentionne : " faire pratiquer par une charmante (sic) IDE à domicile pendant trois mois :

soins infirmiers tous les jours

mesures hebdomadaire TA

préparation des médicaments

surveillance des traitements ".

Il ressort de cette prescription que les actes réalisés sont essentiellement des actes de préparation des médicaments et de la surveillance des traitements, ainsi qu’une seule prise de mesure de la tension artérielle par semaine. Ces soins ne rentrent par conséquent pas dans le champ de l’article 11 du chapitre I du titre XVI de la [18], de sorte que le bien-fondé de la cotation en AIS 3 ne sera pas retenu par le tribunal.

— Sur la cotation d’une AIS 3 relative aux soins prodigués à Madame [K]

Madame [J] fait valoir que cette patiente souffrant de troubles psychotiques s’est vu prescrire un suivi infirmier justifiant la prescription d’un AIS 3.

La [11] réfute cette demande en s’appuyant sur l’absence de prescription de démarche de soins infirmiers.

La prescription du 25 juillet 2019 mentionne : " passage IDE tous les jours saufs le week-end pour [illisible] pansement plaie jambe droite tous les deux jours et surveillance de l’évolution de la plaie, surveillance de l’évolution de la plaie, surveillance TA et administration des traitements

à domicile – QSP trois mois – par infirmière ".

Cette prescription inclut des séances de soins infirmiers divers, mais ne caractérise pas le but de « protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne », comme exigé par l’article 11 du chapitre I du titre XVI de la [18]. Par conséquent, l’indu revendiqué par la [11] sera maintenu.

— Sur la cotation d’une AIS 3 relative aux soins prodigués à Madame [C]

Madame [J] fait valoir que cette patiente souffre de la maladie d’Alzheimer et s’est vu prescrire un suivi infirmier justifiant la prescription d’un AIS 3, même si le médecin prescripteur n’a pas formellement prescrit une démarche de soins infirmiers car il n’était pas formé et averti de cette pratique. Elle expose par ailleurs que l’AMI 1 contesté par la [8] consiste en une vaccination qui a été réalisée à son cabinet d’infirmière.

La [11] réfute cette demande en s’appuyant sur l’absence de prescription de démarche de soins infirmiers.

La prescription du 5 septembre 2018 mentionne : " deux séances de soins infirmiers quotidiens pour :

— préparation et distribution de médicaments

— surveillance TA, état nutritionnel

— stimulation et toilettes

à domicile, 7 jours/7, pour six mois ".

La prescription du 5 mars 2019 mentionne : " faire pratiquer à domicile par une infirmière DE tous les jours matin et soir, y compris dimanches et jours fériés pendant six mois des soins infirmiers quotidiens pour :

— prise de médicaments sous surveillance

— surveillance état général

— prise des constantes

— surveillance de l’état cognitif dans le cadre de maintien à domicile ".

La troisième prescription, à une date illisible, censure : " faire pratiquer à domicile par une infirmière DE tous les jours y compris dimanche et jours fériés pendant six mois une séance de soins infirmiers quotidiennes :

préparation et distribution des médicaments

surveillance TA ".

Les deux premières prescriptions incluent des soins infirmiers divers et ayant pour objet de « protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne », comme exigé par l’article 11 du chapitre I du titre XVI de la [18]. Toutefois, elles sont émises pour une durée de six mois, soit une durée plus longue que la durée maximale autorisée par cette disposition. Par ailleurs, la troisième prescription ne fait nullement ressortir l’objectif d’un maintien des capacités d’autonomie de la personne. Par conséquent, ces prescriptions ne remplissant pas les conditions de la nomenclature, il conviendra de maintenir l’indu relatif à l’AIS 3.

Ce qui concerne la contestation relatives à l’AMI 1, il ne peut qu’être constaté que Madame [J] ne produit aucun élément à l’appui de son allégation, de sorte que ce chef de demande sera également rejeté.

— Sur la cotation d’une AIS 3 relative aux soins prodigués à Madame [A]

Madame [J] fait valoir que cette patiente souffre de la maladie d’Alzheimer dans un état d’évolution avancée et que ces troubles cognitifs nécessitaient un suivi infirmier quotidien pour permettre son maintien domicile. Elle se prévaut d’une demande d’accord préalable.

La [11] réfute cette demande en s’appuyant sur l’absence de prescription de démarche de soins infirmiers.

La prescription du 23 juillet 2018 mentionne : " soins infirmiers tous les jours, dimanche et jours fériés inclus, une fois par jour pendant six mois

prise de TA

préparation et administration du traitement

surveillance du poids deux fois par mois ".

La prescription du 21 janvier 2019 mentionne : " soins infirmiers tous les jours, dimanche et jours fériés inclus, une fois par jour pendant six mois

surveillance constante

préparation à la prise des médicaments

aide au [illisible] ".

La prescription du 20 juillet 2019 mentionne : " au domicile du patient, soit infirmier tous les jours, dimanche et férié inclus, une fois par jour pendant six mois

prise de TA

préparation et administration du traitement

surveillance du poids deux fois par mois ".

A la différence des deux autres prescriptions, celle du 21 janvier 2019 mentionne la nécessité d’une surveillance constante ce qui pourrait permettre de caractériser le but de « protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne », comme exigé par l’article 11 du chapitre I du titre XVI de la NGAP. Cependant, la prescription est établie pour six mois, en contrariété avec cette disposition. Par conséquent, la contestation de Madame [J] sera écartée, les prescriptions ne respectant pas les exigences de la nomenclature.

— Sur la cotation d’une AIS 3 relative aux soins prodigués à Madame [LP]

Madame [J] fait valoir que cette patiente a bénéficié de soins infirmiers pour surveillance continue de sa chimiothérapie pendant 48 heures après la pose à l’hôpital d’un infuseur de chimiothérapie.

La [11] réfute cette demande en s’appuyant sur l’absence de prescription de démarche de soins infirmiers.

La prescription du 31 mai 2018 mentionne : " faire réaliser par [15] à domicile 48 heures après la pose de l’infuseur :

1) surveillance continue de la bonne administration pendant toute la durée de l’infuseur

2) débranchement de l’infuseur

3) rinçage puisé de la chambre [illisible] avec kit de rinçage

4) ablation de l’aiguille [illisible]".

Cette prescription inclut des séances de soins infirmiers divers, mais ne caractérise pas le but de « protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne », comme exigé par l’article 11 du chapitre I du titre XVI de la NGAP. Par conséquent, l’indu revendiqué par la [11] sera maintenu.

— Sur la cotation d’une AIS 3 relative aux soins prodigués à Madame [EH]

Madame [J] fait valoir que cette patiente présentait diverses pathologies : diabète, dépression, défaut d’audition, sclérose en plaques entraînant des troubles moteurs consécutifs. Ces troubles justifiaient selon elle la prescription d’un AIS 3.

La [11] réfute cette demande en s’appuyant sur l’absence de prescription de démarche de soins infirmiers.

La première prescription établie à une date illisible mentionne notamment des distributions de médicaments, une surveillance clinique et du nursing, une injection d’insuline, et prévoit une durée d’application de six mois.

La deuxième prescription du 27 septembre 2019 est peu lisible, mais mentionne notamment qu’elle est applicable pour 6 mois.

Ainsi, quand bien même à ces prescriptions incluraient des soins infirmiers divers ayant pour objet de « protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne », comme exigé par l’article 11 du chapitre I du titre XVI de la [18], il n’en demeure pas moins qu’elles ont été établies pour une durée de six mois, en violation de ce texte. Ce chef de demande sera donc écarté.

— Sur la cotation d’une AIS 3 relative aux soins prodigués à Madame [N]

Madame [J] fait valoir que cette patiente souffre d’une sclérose en plaques évoluant défavorablement et a nécessité un suivi infirmier afin de permettre son maintien à domicile, même si le médecin prescripteur ne l’a pas formellement prescrit, faute d’avoir été formée et avertie de cette pratique. Elle se prévaut de sa demande d’accord préalable n’ayant essuyé aucun refus.

La [11] réfute cette demande en s’appuyant sur l’absence de prescription de démarche de soins infirmiers.

La prescription du 17 décembre 2019 mentionne : " soins infirmiers à domicile deux fois par semaine y comprit les jours fériés et week-end à pendant six mois

surveillance état général [illisible] changement de stomie nécessitant pansement + [illisible]".

Cette prescription inclut des séances de soins infirmiers divers mais ne caractérise pas une séance de soins infirmiers au sens de l’article 11 du chapitre I du titre XVI de la [18], comme la requérante le reconnaît elle-même. Sa demande sera par suite rejetée.

— Sur la cotation d’une AIS 3 relative aux soins prodigués à Madame [D]

Madame [J] fait valoir que cette patiente souffrait d’une tumeur cérébrale et qu’un suivi à domicile a été prescrit afin de permettre son maintien à domicile. Elle soutient avoir effectué une surveillance des constantes de l’état général, une surveillance et une assistance pour les troubles cognitifs et un relais avec les professionnels de santé chargés du suivi cancérologique de la patiente.

La [11] réfute cette demande en s’appuyant sur l’absence de prescription de démarche de soins infirmiers.

La prescription du 12 juillet [date illisible] est peu lisible, mais mentionne notamment : " séances de soins infirmiers [illisible] à domicile

pour deux mois ".

Il n’est donc pas établi, au regard du caractère laconique de cette prescription, que celle-ci serait conforme à l’objet de l’article 11 du chapitre I du titre XVI de la NGAP, à savoir des séances de soins infirmiers divers ayant pour objet de « protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne ». Par conséquent, l’indu revendiqué par la [11] sera maintenu.

— Sur la cotation d’une AIS 3 relative aux soins prodigués à Madame [FZ]

Madame [J] fait valoir que cette patiente était suivie pour dépression et dépendance tabagique et que la prescription était relative à des séances d’éducation thérapeutique et à la mise en place d’une surveillance à domicile, ce qui peut être pris en charge au titre d’un AIS 3. Elle se prévaut également d’une demande d’accord préalable non contestée.

La [11] réfute cette demande en s’appuyant sur l’absence de prescription de démarche de soins infirmiers.

La prescription du 14 mai 2018 mentionne : " faire réaliser par une IDE à domicile (PRADO)

8 séances d’éducation thérapeutique et de surveillance à domicile à raison d’une séance/semaine

QSP 2 mois ".

Cette prescription portent sur des séances d’éducation thérapeutique et de surveillance qui ne permettent pas de caractériser le but de « protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne », comme exigé par l’article 11 du chapitre I du titre XVI de la NGAP. Par conséquent, cette demande sera rejetée.

— Sur la cotation d’une AIS 3 relative aux soins prodigués à Madame [GO]

Madame [J] fait valoir que la prescription était relative à des séances de surveillance et d’éducation thérapeutique à domicile entrant dans le cadre d’un AIS 3.

La [11] réfute cette demande en s’appuyant sur l’absence de prescription de démarche de soins infirmiers.

La prescription du 26 juillet 2019 mentionne : " huit séances de surveillance et d’éducation à domicile une fois par semaine par une IDE

prise des constantes, surveillance du poids et des signes d’insuffisance cardiaque, éducation à la diététique ".

Comme pour le dossier précédent de Madame [FZ], il n’est pas établi que cette prescription soit conforme à l’article 11 du chapitre I du titre XVI de la [18]. Par conséquent, l’indu revendiqué par la [11] sera maintenu.

— Sur la cotation d’une AIS 3 relative aux soins prodigués à Monsieur [HB]

Madame [J] reconnaît l’existence d’un doublon de facturation relevant d’erreur de saisie, mais considère que la facturation d’un AIS 3 est justifiée, les ordonnances litigieuses faisant ressortir que la prise en charge ne se limitait pas à la distribution de médicaments, mais incluaient une surveillance de l’état général du patient, enfant de quatre ans présentant une insuffisance rénale aiguë en attente de greffe, ainsi que la surveillance d’éventuels effets indésirables des médicaments et l’adaptation de la posologie des traitements à l’état du patient. Elle se prévaut par ailleurs d’une demande d’accord préalable non contestée.

La [11] réfute cette demande en s’appuyant sur l’absence de prescription de démarche de soins infirmiers.

L’ordonnance du 6 octobre 2016 mentionne trois médicaments ainsi que des " soins infirmiers à domicile pour délivrance des médicaments une à deux fois par semaine et surveillance de l’état général et de l’effet indésirable des médicaments – [20] quatre mois ".

L’ordonnance du 16 mai 2018 ans mentionne des " soins infirmiers à domicile une fois par semaine

distribution des médicaments selon dosage prescrits

surveillance des effets indésirables

ordonnance pour six mois ".

L’ordonnance du 5 avril 2019 reprend la même prescription que celle de l’ordonnance du 16 mai 2018.

Il résulte de ces ordonnances que divers soins infirmiers sont prescrits, mais elles ne caractérisent pas le but de « protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne », comme exigé par l’article 11 du chapitre I du titre XVI de la [18]. En outre, la durée prescrite est à chaque fois supérieure à la durée maximale autorisée par l’article 11. Cette demande sera donc rejetée.

— Sur le grief tiré de la surcotation d’AMI

Les articles 3 et 4 du chapitre II du titre XVI de la [18] distinguent :

— les forfaits pour une séance de perfusion d’une durée inférieure ou égale à une heure avec organisation d’une surveillance, donnant lieu à une cotation en AMI 9 ;

— les forfaits pour une séance de perfusion d’une durée supérieure à une heure avec organisation d’une surveillance, donnant lieu à une cotation en AMI 14 ;

— les forfaits pour une séance de perfusion d’une durée supérieure à une heure avec organisation d’une surveillance au bénéfice de patients immunodéprimés ou cancéreux, donnant lieu à une cotation en AMI 15.

L’article 3 prévoit également un supplément pour surveillance continue d’une perfusion au-delà de la première heure, par heure supplémentaire et avec un maximum de cinq heures, donnant lieu à une cotation en AMI 6, mais pouvant venir en complément de l’AMI 9 et non de l’AMI 14.

Par ailleurs, un coefficient 4,1 peut être appliqué en cas de changement de flacon(s) ou en cas de branchement en Y sur dispositif en place ou intervention pour le débranchement ou déplacement du dispositif ou contrôle du débit, pour une perfusion sans surveillance continue, en dehors de la séance de pose.

— Sur la cotation d’un AMI 4.1 pour les soins prodigués au bénéfice de Madame [L]

Madame [J] expose que cette patiente était traitée pour un cancer ayant donné lieu à une chimiothérapie à domicile. Elle reconnaît avoir coté à tort des AMI 14 et 16, pour chaque acte de perfusions réalisés par visite, en sus de l’AMI 15, mais elle estime que sa cotation d’AMI 4,1 était en revanche légitime, même en l’absence de prescription, au motif qu’elle a été contrainte de se rendre au domicile de sa patiente, en cours d’acte, pour préparer une perfusion de [19] sollicitée par téléphone par le médecin de la patiente, celle-ci supportant mal le traitement. Elle se fonde sur un document détaillant les nouvelles cotations de perfusion pour soutenir que l’AMI 4,1 peut être également retenue pour des interventions non programmées et hors prescription médicale.

La [11] fait valoir que la requérante n’a jamais facturé d’AMI 4,1 au titre de prescription médicale de [19] des 29 novembre 2018 et 12 décembre 2018.

Il ressort du tableau d’indu que la [8] a contesté une cotation d’un AMI 4,1 dans le cadre de soins du 30 novembre 2018, l’organisme social invoquant une absence de prescription justifiant l’AMI 4,1.

Madame [J] verse aux débats un document détaillant les nouvelles cotations de perfusion, à jour de l’arrêté de modification du livre III de la liste des actes et prestations relatifs aux perfusions, publié au Journal Officiel du 30 septembre 2014, mentionnant que l’AMI 4,1 peut être retenue, non seulement dans les cas techniques programmés mentionnés ci-dessus, mais en outre pour toutes interventions non programmées et hors prescription médicale sur la ligne de perfusion sur appel du patient justifiant un déplacement de l’infirmier (cf sa pièce n°11).

Ce document a cependant une origine inconnue et est dépourvu de valeur probante en ce qui concerne les cotations applicables aux infirmiers.

Par conséquent, Madame [J] ne justifie pas sa prétention de voir une AMI 4,1 prise en charge au titre des soins assurés au bénéfice de Madame [L] en raison d’une « intervention non programmée », de sorte que sa contestation sera écartée.

— Sur le grief tiré de la facturation de soins hors période de validité de l’ordonnance ou de l’absence de transmission des ordonnances

— Sur la facturation de soins au bénéfice de Madame [L]

Madame [J] expose que cette patiente devait faire l’objet d’une hospitalisation en hôpital de jour le 8 décembre 2018 et que celle-ci a fait l’objet d’un report au 12 décembre 2018 pour des raisons organisationnelles. Or, des soins d’hydratation prescrits devaient être impérativement réalisés sur la base d’une ordonnance du 29 novembre 2018 arrivant à expiration le 8 décembre 2018 et la patiente n’a pas consulté son médecin traitant en raison de son état de santé entre le 9 décembre 2018 et le 12 décembre 2018. Elle évoque le fait que ces soins étaient indispensables à la survie de la patiente.

La [11] considère que les soins réalisés pour la période du 8 au 12 décembre 2018 n’étaient couverts par aucune prescription, de sorte que l’indu notifié est parfaitement justifié au regard de l’article 5 de la [18].

Comme indiqué précédemment, l’article 5 de la [18], les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical peuvent être pris en charge par les caisses d’assurance-maladie, sous réserve notamment de l’existence d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative.

Madame [J] ne conteste pas avoir effectué ces soins en l’absence de prescription médicale pour la période du 8 au 12 décembre 2018, et ne justifie pas de l’impossibilité de solliciter de la part du médecin prescripteur une nouvelle prescription médicale couvrant cette période.

Il en résulte que la [11] est fondée à s’opposer à la prise en charge de ces soins.

— Sur la facturation de soins au bénéfice de Madame [M]

Madame [J] relève qu’il lui est reproché d’avoir facturé une AMI 4 pour une ablation d’une agraphe selon une ordonnance du 20 octobre 2019, et prévue le 28 octobre 2019. Cette date correspondant à un dimanche, Madame [M] a demandé que ces soins soient programmés à une autre date. Elle estime que, les soins litigieux ayant fait l’objet d’une prescription, ils sont justifiés et la cotation est adaptée.

La [8] indique que Madame [J] ne s’est pas conformée à la prescription du 20 octobre 2019 mentionnant un retrait des agrafes le 28 octobre 2019, et qu’elle a retenu à juste titre une cotation en AMI 2 pour le retrait des agrafes.

Il est constant que les termes de la prescription sur la base de laquelle devaient effectuer des soins n’ont pas été respectés et que la requérante avait la possibilité de saisir le médecin prescripteur de cette difficulté. Par suite, sa contestation sera écartée.

— Sur la facturation de soins au bénéfice de Madame [Y]

Madame [J] indique verser aux débats des ordonnances afférentes aux soins prodigués à Madame [Y] (pièce 23), dont la validité était contestée par la [11]. Elle sollicite l’annulation de cet indu sur la base des pièces qu’elle communique.

La [11] fait valoir que la requérante n’a versé aux débats qu’une prescription médicale du 20 juin 2018 qui a bien été réceptionnée par la caisse et qu’un indu a été retenu au motif que des facturations de séances de soins infirmiers (AIS 3) ont été facturés pour de simples distributions de médicaments cotées en AMI 1. Elle mentionne par ailleurs que la prescription médicale du 20 septembre 2018 n’était valable que trois mois et que celle du 20 mars 2019 était absente de [21].

L’examen de la pièce n°23 produite par la requérante fait ressortir trois ordonnances, l’une en date du 20 juin 2018, la deuxième en date du 20 mars 2019 et la troisième à une date inconnue.

Il ne peut qu’être constaté que, si la requérante produit deux autres ordonnances, il n’est pas justifié qu’elles ont été valablement transmises à la [11], de sorte que ces pièces ne peuvent suffire à écarter l’indu allégué par la [8].

Ce chef de demande sera donc rejeté.

— Sur la facturation de soins au bénéfice de Madame [I]

Madame [J] fait valoir qu’il lui est reproché de ne pas avoir télétransmis un certain nombre d’ordonnances via [22], et conteste ce grief, se prévalant également de demandes d’entente préalable.

La [8] considère pour sa part que seule la prescription médicale du 21 août 2018 était absente dans [21] et qu’elle n’est pas produite dans le cadre de la présente instance.

Il est exact que la requérante ne produit aucun justificatif de la télétransmission de la prescription médicale du 21 août 2018. Ce chef de contestation sera écarté.

— Sur le grief tiré de la facturation de déplacements non justifiés

— Sur la facturation de passages à domicile (IFA) au bénéfice de Madame [X]

Madame [J] expose n’avoir jamais facturé plus de quatre déplacements journaliers pour un même patient, ce qui correspond à la limite posée par la [18], et précise que cette patiente devait faire l’objet de soins infirmiers pour la prise de médicaments le soir, ainsi que le contrôle de la glycémie devant s’effectuer à jeun, soit le matin, ce qui justifierait deux visites à domicile pour Madame [X].

La [11] considèrent que c’est au médecin prescripteur de déterminer la nécessité d’un ou plusieurs passages sur la prescription médicale, ce qui n’est pas le cas en l’espèce.

L’ordonnance du 26 septembre 2018 mentionne : « à domicile, délivrance des médicaments tous les jours, dimanche et jours fériés, par une infirmière DE pendant trois mois ».

Il ne ressort pas de cette prescription de la nécessité de deux passages à domicile, de sorte que Madame [J] sera déboutée de ce chef de demande.

— Sur la facturation de passages à domicile (IFA) au bénéfice de Madame [H]

Madame [J] explique qu’elle devait procéder à une injection quotidienne d’anticoagulant et à un contrôle des plaquettes deux fois par semaine, que les injections d’anticoagulants doivent être réalisées quotidiennement à l’heure fixe en fonction des premières administrations réalisées à l’hôpital, alors que les prises de sang doivent nécessairement être réalisées le matin car les échantillons de sang devaient être déposés aux laboratoires avant 14 heures. Elle en déduit pour cette patiente la nécessité de deux passages à domicile.

La [11] oppose encore le fait que c’est le médecin prescripteur qui détermine la nécessité d’un ou plusieurs passage dans la prescription médicale, ce qui n’est pas le cas en l’espèce.

La prescription médicale du 14 février 2019 mentionne : " faire pratiquer par une IDE, à domicile si besoin :

— une injection s/c d’INNOHEP 4500 une fois par jour, tous les jours y compris les week-ends et jours fériés pendant 15 jours ;

— un contrôle des plaquettes de fois par semaine (résultats à transmettre au médecin traitant) ".

Si l’éventualité d’un passage à domicile est mentionnée dans cette ordonnance, le médecin prescripteur n’a pour autant pas précisé expressément la possibilité de deux passage à domicile par jour. Madame [J] ne justifie donc pas du bien-fondé de sa contestation et sa demande sera rejetée.

— Sur la détermination du montant de l’indu

De l’analyse de ce qui précède, le montant de l’indu sera arrêté à la somme de 54.222,62 €, après prise en compte des indus annulés relatifs aux dossiers de Mesdames [W] (189 €), [I] (6,78 €), [R] (16,44 €) et [JY] (17,60 €) [54.452,44 – 189 – 6,78 – 16,44 – 17,60].

Sur la pénalité financière

Madame [J] critique la notification de la pénalité financière alors qu’il existait une contestation sur le principe même de l’indu. Par ailleurs, elle souligne qu’elle n’exerçait sa profession à titre libéral que depuis quelques années lorsqu’elle a fait l’objet de ce contrôle, et rappelle les différentes formations qu’elle a reçues en exercice libéral afin de se familiariser avec la [18]. Elle soutient qu’elle n’a pas eu pour intention de contrevenir à la [18] et invoque sa bonne foi.

La [11] considère pour sa part que les fonds sociaux indûment versés à Madame [J] n’ont pu être alloués à leur destination sociale, mettant à mal les fondements mêmes de la cohésion sociale et de la solidarité nationale, et que les agissements de la demanderesse, ainsi que leur caractère répété, malgré les nombreuses formations suivies en matière de cotation d’actes, justifient pleinement le prononcé d’une pénalité financière. Elle souligne par ailleurs, en réponse à la première objection soulevée par Madame [J], que le prononcé d’une pénalité financière n’est pas subordonné à la constatation préalable par une décision juridictionnelle du bien-fondé des faits qui sont à l’origine de cette pénalité.

Selon l’article L114-17-1 3°) du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur à la date du litige, peut faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d’autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé.

Cet article précise, dans sa version invoquée par la [11], et qui résulte de l’article 96 de la loi n°2016-41 du 26 janvier 2016, que " II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée (…)

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité".

Selon l’article R147-8 du code de la sécurité sociale, " peuvent faire l’objet d’une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale :

1° Ayant obtenu ou tenté d’obtenir, pour eux-mêmes ou pour un tiers, le versement d’une somme ou le bénéfice d’un avantage injustifié en ayant :

(…)

2° N’ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants :

a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l’inscription au remboursement par l’assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L162-1-7, L162-17 et L165-1, ou des conditions prévues à l’article L322-5, y compris les règles prises pour l’application du deuxième alinéa de l’article L315-2, ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles L4141-2, L4151-4, L4231-1, L4311-1 et L4362-10 du code de la santé publique ".

Par ailleurs, il appartient aux juridictions du contentieux général de la sécurité sociale d’apprécier l’adéquation de la sanction à la gravité de l’infraction commise.

En l’espèce, le tribunal a précédemment retenu un indu arrêté à la somme de 54.222,62 € résultant de facturations non conformes à la [18], ce qui établit que Madame [J] s’est affranchie du respect de cette nomenclature et a causé un préjudice important à la [11]. Par ailleurs ces manquements sont d’autant plus graves que Madame [J] a admis avoir reçu des formations adaptées aux règles de facturation et de tarification adaptées et elle ne peut donc utilement invoquer sa faible ancienneté de ses activités d’infirmière libérale.

Il sera également relevé que la [8] pouvait valablement notifier une pénalité financière, nonobstant les contestations sur le bien-fondé de l’indu soulevées par Madame [J], dès lors que cette dernière disposait de voies de droit pour contester tout à la fois l’indu invoqué par la [8] et la pénalité financière.

La pénalité financière prononcée à l’encontre de Madame [J] est bien fondée en son principe, et sera ramenée à 50 % de l’indu retenu par le tribunal, cette somme étant proportionnée à la gravité de l’infraction commise par l’assurée.

La pénalité sera en conséquence fixée à la somme de 27.111,31 € [54.222,62 X 50 %].

Sur la demande de prise en compte des récupérations sur prestations

Madame [J] demande au tribunal de prendre en compte des retenues sur prestations dont elle a fait l’objet, et dont elle demande le remboursement, pour un montant de 17.256,89 €.

La [8] indique que des récupérations sur prestations ont certes été effectuées, mais ont donné lieu à un remboursement rapide de la requérante. Elle en déduit que l’indu et la pénalité sont dus dans leur intégralité. Elle relève que le tableau sur lequel se fonde la requérante, et mentionnant des récupérations de 17.256,89 € concernent des assurés sociaux non visés par le tableau des anomalies et d’autres [8] que celle des Hauts-de-Seine ([13], [12], [10], [9], etc.), et que les calculs réalisés sont par ailleurs incompréhensibles.

La [8] justifie par le relevé qu’elle produit que les récupérations sur prestations dont elle a fait l’objet le 6 juillet 2021, puis au cours du mois d’octobre 2021, ont donné lieu à des remboursements, pour des montants de 1801,19 € le 9 juillet 2021, et de 3.667,71 € le 2 novembre 2021.

Les bordereaux [T] versés aux débats par la requérante, de même que le tableau manuscrit qu’elle a établi, ne permettent pas de faire apparaître l’existence d’autres récupérations sûres prestations qui devraient être prises en compte dans le cadre de la présente instance étant observées que certaines factures figurant dans le bordereau paraissent relever d’autres organismes sociaux que de la [11].

La requérante n’établissant pas qu’elle s’est libérée partiellement de sa dette, ce chef de demande sera rejeté.

Sur les demandes accessoires

Madame [J], qui succombe à l’instance, sera condamnée aux dépens de l’instance et sera déboutée de sa demande d’indemnité sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile. Elle sera en revanche condamnée à verser à la [8] la somme de 1.500 € à titre d’indemnité sur le même fondement.

L’exécution provisoire du présent jugement, nécessaire et compatible avec la nature de l’affaire, sera ordonnée.

PAR CES MOTIFS,

Le tribunal, après en avoir délibéré, statuant publiquement et par jugement contradictoire, en premier ressort ;

ORDONNE la jonction des instances enregistrées sous les numéros RG n°21/01548 et 21/01726, qui seront poursuivies sous le seul numéro RG 21/01548 ;

CONFIRME le bien-fondé de l’indu réclamé par la [11] à Madame [TD] [J] pour un montant ramené à 54.222,62 € ;

ACCUEILLE la [8] en sa demande reconventionnelle et CONDAMNE en conséquence Madame [TD] [J] à verser à la [11] la somme de 54.222,62€;

CONDAMNE Madame [TD] [J] à verser à la [11] la somme de 27.111,31 € à titre de pénalité financière ;

CONDAMNE Madame [TD] [J] à payer à la [11] la somme de 1.500 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux dépens de l’instance;

DEBOUTE les parties de toutes demandes plus amples ou contraires ;

ORDONNE l’exécution provisoire du présent jugement ;

DIT que tout appel de la présente décision doit à peine de forclusion être interjeté dans le mois de la réception de sa notification.

Et le présent jugement est signé par Matthieu DANGLA, Vice-Président et par Rose ADELAÏDE, Greffière, présent lors du prononcé.

LA GREFFIERE, LE PRÉSIDENT,