copie certifiée

B Sinüre d a CA BIN me TRIBUNAL SELLA M C D E Tél. 01 43 41 47 67 / Fax 01 43 41 […]

& difinal DE PARIS 75012 Paris

PS ctx protection soc 5 Extraits des minutes du greffe du tribunal judiciaire de Paris N° RG 1 1665 – 19

Portalis

352J-W-B7C-CN20

Z

N° MINUTE : 2

Déclaration écrite formée au greffe de la JUGEMENT juridiction rendu le 12 Juillet 2021

17 Avril 2018

DEMANDERESSE
Madame B X

[…]

[…]

Rep/assistant: M^e Valérie SELLAM BENISTY. avocat au barreau de

PARIS, avocat plaidant

DÉFENDERESSE

ASSURANCE MALADIE DE PARIS DIRECTION

[…]

POLE CONTENTIEUX GENERAL.

[…]

[…]

Rep/assistant: M^e Amy TABOURE, avocat au barreau de PARIS, avocat plaidant

COMPOSITION DU TRIBUNAL
Monsieur PERRIN, Vice-Président
Madame DECKERS, Assesseur
Madame PHILIPPON, Assesseur assistés de Madame GOUIL, faisant fonction de greffier

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Décision du 12 Juillet 2021

PS ctx protection soc 5 N° RG 18/01665 N° Portalis 352J-W-BTC-CN202

DEBATS

A l’audience du 25 Janvier 2021 tenue en audience publique avis a été donné aux partics que le jugement serait rendu par mise à disposition au greffe le 19 Avril 2021.

JUGEMENT

Prononcé par mise à disposition au greffe Contradictoire en premier ressort

EXPOSÉ DU LITIGE

Les faits de l’espèce, les motifs de l’acte introductif d’instance, la procédure suivie ainsi que les moyens et prétentions des parties ont été rappelés avec précision dans le jugement rendu le 21 octobre 2019.

Il est rappelé succinctement que M^me B X, âgéc de 19 ans en 2007, a subi un choc scptique à l’hôpital Cochin et a dû être amputée de ses deux avant-bras et de ses deux jambes. Après plusieurs années en attente d’une greffe. M^me X a été opérée aux Etats-Unis les 22 et 23 août 2016.

M^me X a demandé à la Caisse primaire d’assurance maladie de Paris de payer les frais occasionnés par cette intervention chirurgicale, ce que la caisse a refusé de faire par décision du 10 février 2016.

Par jugement du 21 octobre 2019, le tribunal a ordonné la réouverture des débats à l’audience du 16 décembre 2019 afin que la CPAM de Paris produise ses conclusions et ses pièces.

L’affaire a été plaidée au fond à l’audience du 04 février 2021.

Les avocates de M^me X et de la Caisse primaire d’assurance maladie de Paris étaient présentes.

Les parties ont été entendues en leurs moyens et prétentions.

Il convient de se référer aux conclusions des parties, qu’elles ont évoquées lors de leurs plaidoiries respectives:

- < conclusions en réponse et récapitulatives » de M^me X, datées du 04 février 2021, remises au greffe à l’audience;

conclusions récapitulatives » de la Caisse primaire d’assurance maladic de l’aris, datées du 20 août 2020.

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écision du 12 Juillet 2021

S ctx protection soc 5 NRG 18/01665 – N Portalis 352J-W-B7C-CN207

La date de délibéré a été fixée au 19 Avril 2021. Elle a été prorogée au 12 juillet 2021 compte tenu de la surcharge d’activité de la juridiction, de l’importance du dossier à juger et des moyens et prétentions des parties.

MOTIVATION

1.- Sur la décision de refus de remboursement
M^me X a développé dans ses conclusions plusieurs moyens.

S’agissant des moyens de procédure (défaut d’envoi par lettre recommandée du refus de prise en charge: absence d’avis écrit et motivé du médecin conscil de la caisse; défaut de mention des voies et délais de recours figurant sur la décision de refus de prise en charge), le tribunal n’a été convaincu par aucun d’eux.

Le tribunal souhaite évoquer le fond, à savoir l’absence de prise en charge d a F des dépenses de M^me X au regard des textes légaux applicables.

Les dispositions de l’article L. 332-2 du code de la sécurité sociale ont été recodifiées à l’article R. 160-4 du même code. Ce texte réglementaire est applicable au litige. ce que les parties ont reconnu dans leurs conclusions.

L’article R.160-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable aux faits de l’espèce, énonce :

Les caisses d’assurance maladie peuvent procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés hors d’un Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou la Suisse aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé (…) qui sont tombés malades inopinément, sans que celui-ci puisse excéder le montant du remboursement qui aurait été alloué si les intéressés avaient reçu les soins en France.

Lorsque les personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 ne peuvent recevoir en France les soins appropriés à leur état, les conventions intervenant entre les organismes de sécurité sociale d’une part, et certains établissements de soins à l’étranger d’autre part, peuvent, après autorisation conjointe du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé, prévoir les conditions de séjour des intéressés dans lesdits établissements, ainsi que les modalités de remboursement des soins dispensés.

Indépendamment des cas prévus à l’alinéa ci-dessus, les caisses d’assurance maladie peuvent, à titre exceptionnel, et après avis favorable du contrôle médical procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés hors d’un Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou la Suisse à une personne bénéficiaire de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2. lorsque celui-ci aura établi qu’il ne pouvait recevoir sur le territoire français les soins appropriés à son état. Les caisses d’assurance maladie réexaminent la situation en fonction de l’état de santé du patient et de l’offre de soins disponible à la date des soins, en France ou dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse. »

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Décision du 12 Juillet 2021

PS ctx protection soc 5

NRG 18/01665-N" Portalis 3523-W-BTC-CN207

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Le critère essentiel à prendre en compte est celui de savoir si « les soins appropriés à l’état » de M^me X pouvaient être réalisés en France.

Il résulte de diverses pièces versées aux débats (attestation du docteur Y du 26 septembre 2015, attestation du docteur Z du 06 janvier 2016, attestation du docteur A du 22 février 2016) que M^me X ne pouvait pas, de 2007 à 2016, être opérée en France en vue d’une greffe des deux bras et/ou des deux jambes.

Il en découle que M^me X était bien fondée à être opérée en un endroit où l’opération pouvait être réalisée, en l’espèce aux États-Unis.

La caisse n’a jamais prouvé que l’intéressée pouvait être opérée à Paris ou à Lyon, comme elle l’a soutenu en 2015 ct 2016.

Il découle de ce qui précède que « les soins appropriés à l’état » de M^me X ne pouvaient pas être réalisés en France.

La décision de la caisse du 10 février 2016 sera done annulée, puisque le critère visé au troisième alinéa de l’article R. 160-4 du code de la sécurité sociale était rempli.

Il sera donc fait droit, sur le principe, à la demande en paiement formulée par M^me X.

2.- Sur les sommes dues à M^me X par l’assurance maladie

Il est très surprenant de constater que, compte tenu d’une demande en paiement qui avoisine le million d’euros, ni M^me X ni la caisse n’ont développé dans leurs conclusions des explications relatives au montant à payer par la caisse, ne serait-ce même que subsidiairement.

Au regard de la demande en paiement qui est formulée, très élevée, le tribunal s’attendait à des explications détaillées de la part des parties, qui se sont focalisées sur le principe de la somme à payer sans s’appesantir sur son montant.

Le tribunal a donc examiné avec attention le détail des sommes réclamées par M^me X.

Ces sommes sont justifiées par des pièces figurant sous le numéro 23 des pièces de M^me X. Une série de factures est versée aux débats, portant les numéros 2018-1553 à 2018-1617.

La facture n°2018-1553 est une facture récapitulative, d’un montant de 1.132.337,05 dollars.

La totalité des sommes figurant dans cette facture est justifiée par les soins prodigués à M^me X, à l’exception des sommes de 166.023 dollars (chambre et pension) et de 200.463 dollars (pharmacie) figurant au sein de la facture n°2018-1554. En effet le tribunal n’a trouvé, dans les pièces versées aux débats, aucune précision sur la nature et le détail des prestations fournies concernant ces deux postes de facturation. Le tribunal ne saurait se satisfaire de sommes globales et non détaillées.

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Décision du 12 Juillet 2021

PS ctx protection soc 5 NRG 18/01665 – N° Portalis 352J-W-B7C-CN2OZ

Ainsi la somme due par la caisse à Mmc X s’élève à la somme de !

1.132.337,05-(166.023 +200.463) 765.851,05 dollars.

3.- Sur les autres demandes

Compte tenu de l’équité, la somme de 5.000 euros sera allouée à Mme

X au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Le prononcé de l’exécution provisoire n’apparaît pas compatible avec la nature du présent litige.

La CPAM de Paris, «partic perdante » au sens des dispositions de l’article 696 du code de procédure civile et qui succombe en ses demandes, devra supporter les éventuels dépens de l’instance qui comprendront notamment la somme de 2.410€ payée par Madame X au titre des frais de traduction des factures de l’hôpital.

DÉCISION

Le tribunal, statuant par décision mise à disposition, par jugement contradictoire rendu en premier ressort :

1.- ANNULE la décision de la Caisse primaire d’assurance maladie de Paris du 10 février 2016;

2.- CONDAMNE la Caisse primaire d’assurance maladie de Paris à verser à M^me B X la somme de 765.851,05 dollars ;

3.- DIT que la somme sera convertic cn euros en fonction de la parité dollars/euros applicable le 12 juillet 2021;

4.- DÉBOUTE les parties de leurs autres demandes;

5.- CONDAMNE la Caisse primaire d’assurance maladie de Paris à verser à M^me B X la somme de 5.000 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile;

6.- DIT n’y avoir pas lieu d’ordonner l’exécution provisoire du présent jugement :

7.- DIT que la Caisse primaire d’assurance maladie de Paris devra supporter les éventuels dépens, qui comprendront notamment la somme de 2.410€ payée par Madame X au titre des frais de traduction des factures de l’hôpital.

Fait el jugé à Paris le 12 Juillet 2021

Le Grefficr Le Président

⁰.Im UDICIAIRE

Vasile Certifie pie certifiée conforme à la minute

Ce greffier

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N° RG 18/01665 – N° Portalis 352J-W-B7C-CN2OZ

EXPÉDITION exécutoire dans l’affaire :

Demandeur : M^me B X

Défendeur : ASSURANCE MALADIE DE PARIS DIRECTION

[…]

EN CONSÉQUENCE, LA RÉPUBLIQUE FRANÇAISE mande et ordonne:

A tous les huissiers de justice, sur ce requis, de mettre ladite décision à exécution.

Aux procureurs généraux et aux procureurs de la République près les tribunaux judiciaire d’y tenir la main. A tous commandants et officiers de la force publique de prêter main forte lorsqu’ils en seront légalement requis.

En foi de quoi la présente a été signée et délivrée par nous, Directeur de greffe soussigné au greffe du Tribunal judiciaire de Paris.

P/Le Directeur de Greffe

SHE

6ème page et demière

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1. F G H I

22 JUIL. 2021 2 Expéditions exécutoires délivrées aux parties par LRAR le 2 Copies certifiées conformes délivrées aux avocats par LS le 2 2 JUL 2021