TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VALENCIENNES

POLE SOCIAL

JUGEMENT DU VINGT QUATRE JUIN DEUX MIL VINGT CINQ

N° RG 23/00639 – N° Portalis DBZT-W-B7H-GETD

N°MINUTE : 25/00328

Le vingt cinq avril deux mil vingt cinq

Le tribunal judiciaire de Valenciennes, statuant en matière de protection sociale, siégeant au palais de justice de ladite ville, sous la présidence de M^me Aurélie LA ROSA, Vice-présidente, assistée de :

Monsieur Pierre AUZERAL, assesseur représentant les travailleurs salariés

Monsieur Jean-Pierre FARINEAU, assesseur représentant les travailleurs non salariés

En présence de M^me Léa PIANET, attachée de justice et de Madame Hassna MOUBSIT, greffière,

A entendu l’affaire suivante :

Entre :

M. [L] [A], demandeur, demeurant [Adresse 1], représenté par M^e Tony THIBAUT, avocat au barreau d’AVIGNON,

D’une part,

Et :

[4], défenderesse, dont le siège social est sis [Adresse 2], représentée par Madame [P] [T], agent de l’organisme, régulièrement mandaté,

D’autre part,

Puis, après avoir avisé les parties de ce que le jugement serait rendu le 24 Juin 2025 par mise à disposition au greffe et en avoir délibéré conformément à la loi, a statué dans les termes suivants :

EXPOSE DU LITIGE

M. [L] [A] exerçant la profession d’infirmier libéral a fait l’objet d’un contrôle administratif diligenté par la [6] sur la période du 1er février au 15 mai 2023 au cours duquel cette dernière a procédé à la vérification des facturations réalisées par M. [L] [A].

Ayant relevé des anomalies de facturation, la caisse a adressé, le 13 juin 2023, à M. [L] [A] une notification de payer d’un montant de 3.032,88 €.

Le 14 août 2023, M. [L] [A] a formé une contestation devant la commission de recours amiable, qui par décision du 21 septembre 2023 a rejeté sa demande et a confirmé l’indu.

Le pôle social du tribunal judiciaire de Valenciennes a été saisi par lettre recommandée le 20 novembre 2023.

L’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 29 novembre 2024.

***

En cette circonstance, par observations orales de son conseil reprenant les termes de ses conclusions, M. [L] [A] demande au tribunal de :

À titre principal,

— Prononcer la nullité de la notification d’indu ;

— Prononcer la nullité du contrôle mené par la [10] sur son activité ;

— Annuler la décision de la commission de recours amiable et plus généralement toute réclamation adressée à M. [A],

— Annuler l’indu à hauteur de 3.032,88€ et plus généralement toute réclamation adressée à M. [A],

— Débouter la [10] de toute demande, fins et réclamation formulée à son encontre.

À titre subsidiaire, si le contrôle était considéré régulier et valable,

— Juger que la [10] n’apporte pas la preuve des griefs qu’elle lui reproche,

— Juger qu’il a fait preuve de la plus parfaite bonne foi,

En conséquence,

— Dire et juger infondée en ses demandes et réclamations de la [10] et la débouter de toute demande et réclamation à son encontre,

— Réduire à néant, ou à tout le moins à de plus juste proportions les sommes mises à sa charge et lui accorder les plus larges délais de paiement pour s’acquitter de toute somme qui serait mise à sa charge,

— Condamner la [10] au paiement de la somme de 1.000€ à titre de dommages et intérêts, en réparation du préjudice subi du fait de la violation du principe du contradictoire et des droits de la défense,

En tout état de cause,

— Ecarter l’exécution provisoire de droit par application de l’article 514-1 du code de procédure civile,

— Débouter la [10] de toute demande, fins et réclamation formulée à son encontre,

— Condamner la [10] au paiement de la somme de 3.000€ en application de l’article 700 du code de procédure civile,

— Condamner la [10] aux entiers dépens, en application de l’article 696 du code de procédure civile.

Sur la forme, le requérant soutient la nullité de la procédure de contrôle au motif que la notification d’indu n’est pas signée par le directeur de la caisse et que cette dernière ne justifie pas d’une délégation confiée au profit de M. ou Mme [G] mais également que cette notification ne comporte pas la période contrôlée et que le tableau annexé ne lui permet pas d’être entièrement informé de l’étendue et de la cause des versements indus dont le remboursement est sollicité.

Il soutient en outre que la caisse ne justifie pas de l’agrément et de l’assermentation de l’agent ayant diligenté le contrôle.

Il ajoute que la caisse n’aurait pas respecté le principe du contradictoire en ce qu’elle ne lui aurait pas remis la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie et qu’elle ne lui aurait pas adressé de lettre d’observations préalablement à l’envoi de la notification d’indu, entrainant la nullité de la procédure ou justifiant, à tout le moins, le versement de dommages et intérêts.

M. [L] [A] soutient enfin ne jamais avoir fait l’objet d’une quelconque mise en garde de la part de la [9] par le biais d’avertissement préalable.

Sur le fond, il soutient avoir réalisé, pour chacun de ses patients, une cotation conforme à la [12].

*

Par conclusions soutenues oralement, la [6], demande au tribunal de confirmer sa décision en ce qu’elle réclame le paiement de l’indu d’un montant de 3.082,88 euros au titre de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, condamner M. [A] [L] au remboursement de ladite somme et de le débouter en conséquence de l’intégralité de ses demandes.

Après avoir rappelé qu’en temps qu’infirmier libéral, M. [L] [A] s’est engagé, en signant la convention nationale régissant les rapports entre les infirmières et infirmiers libéraux et les organismes d’assurance maladie, à respecter l’ensemble des règles et obligations lui incombant, la caisse explique qu’aucune disposition n’exige que la lettre de notification d’indu soit, à peine de nullité, signée par le directeur ou par un agent de l’organisme muni d’une délégation de pouvoir ou de signature.

Elle rappelle ensuite l’absence de valeur normative de la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé et que les obligations de notification de griefs ainsi que d’agrément et d’assermentation ne sont pas applicable au litige en cause dans la mesure où elles ne concernent que le contrôle et le recouvrement de cotisations des travailleurs salariés.

Elle indique par ailleurs que la procédure de recouvrement est parfaitement régulière dans la mesure où elle a procédé à l’envoi d’une notification de payer annexé d’un tableau reprenant pour chaque somme indue l’ensemble des informations nécessaires.

Elle soutient enfin que l’indu notifié à M. [L] [A] est justifié en ce qu’il existe des anomalies de facturation pour certains de ses patients.

Le délibéré a été fixé au 29 janvier 2025.

Dans le cours du délibéré, la caisse a, sur autorisation du tribunal, transmis une note détaillant les anomalies relevées pour le patient [K] [C] et soutenant que la circulaire n° CIR-20/2024 du 26 novembre 2024 évoquée par M. [L] [A] ne trouve à s’appliquer en l’espèce, en application du principe de non-rétroactivité des actes administratifs et qu’en tout état de cause, la prescription médicale fournie à l’appui de sa facturation ne rentre pas dans le cadre de ces dispositions.

*

Par jugement du 29 janvier 2025, le pôle social du tribunal judiciaire de Valenciennes a ordonné la réouverture des débats, le tribunal ne se trouvant pas suffisamment éclairé sur le détail des calculs de l’indu au regard de la cotation retenue et des incohérences constatées entre les montants des actes indiqués et les tarifs conventionnels applicables à l’activité des infirmiers libéraux.

L’affaire a été rappelée et retenue à l’audience du 25 avril 2025.

En cette circonstance, par conclusions n°2 tenues pour soutenues oralement, M. [L] [A] reformule les mêmes demandes que celles exposées à l’audience du 29 novembre 2024.

*

Pour sa part, par conclusions additionnelles en réouverture des débats tenues pour soutenues oralement, la [5] apporte les éléments complémentaires sollicités par le tribunal et demande de confirmer sa décision en ce qu’elle réclame le paiement de l’indu d’un montant de 3.082,88 euros au titre de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, condamner M. [A] [L] au remboursement de ladite somme, de le débouter en conséquence de l’intégralité de ses demandes et au surplus, de la condamner aux dépens de l’instance, en ce compris le coût de la signification du jugement en réouverture des débats.

Le délibéré a été fixé au 24 juin 2025.

MOTIFS DU JUGEMENT

Sur la régularité de la procédure de contrôle

Sur la régularité de la notification d’indu

Sur le défaut de délégation de signature de la notification d’indu

L’article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale prévoit que la notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel, à l’établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

La jurisprudence retient de façon constante que ces dispositions n’exigent pas, à peine de nullité, que la lettre de notification soit signée par le directeur ou par un agent de l’organisme titulaire d’une délégation de pouvoir ou de signature de celui-ci. (2e Civ du 14 mars 2019, n° 18-10.680)

Il convient dès lors de rejeter la demande en nullité de la notification de l’indu litigieux présentée par M. [L] [A] à raison de l’absence de preuve d’une délégation de pouvoir donnée par le directeur de la caisse au signataire de cette notification.

Sur l’absence de motivation de la notification d’indu

Aux termes de l’article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale susvisé, la notification de payer doit préciser la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement.

M. [L] [A] reproche à la caisse de ne pas avoir notamment précisé sur sa notification d’indu la période contrôlée.

Il ressort des pièces versées aux débats que la [5] a adressé à M. [L] [A] en date du 13 juin 2023, une notification à payer en raison d’anomalies de facturation constatées lors d’un contrôle de ses facturations, générant un indu d’un montant de 3.032,88 €, dont le détail se trouve dans un tableau joint à ce courrier.

A la lecture du tableau récapitulatif annexé, il apparait que pour chacune des sommes indues est mentionné : le numéro de facture, le numéro de lot, le numéro national d’identification du patient, le nom et prénom du patient, la date de prescription, le numéro du prescripteur, la date des soins, la quantité réalisée, la nature de l’acte, le coefficient, le montant remboursé, la date de mandatement, le montant indu ainsi que le motif de l’indu au regard des règles de tarification.

Dès lors, ces éléments ont parfaitement permis à M. [L] [A] d’avoir connaissance de la cause, de la nature et du montant de l’indu ainsi que la date des versements, de sorte que la motivation de cette notification à payer comportait l’ensemble des éléments exigés par l’article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale.

Dans ces conditions, il convient de rejeter la demande en nullité de la notification de l’indu pour défaut de motivation présentée par M. [L] [A].

Sur le défaut d’agrément et d’assermentation de l’agent contrôleur

L’article 1353 du code civil dispose que celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver.

Il résulte de l’article L.114-10 du code de la sécurité sociale que les directeurs des organismes chargés de la gestion d’un régime obligatoire de sécurité sociale ou du service des allocations et prestations mentionnées au présent code confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ou par arrêté du ministre chargé de l’agriculture, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l’attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Des praticiens-conseils et auditeurs comptables peuvent, à ce titre, être assermentés et agréés dans des conditions définies par le même arrêté. Les constatations établies à cette occasion par ces agents font foi jusqu’à preuve du contraire.

Lorsque cela est nécessaire à l’accomplissement de sa mission, un agent chargé du contrôle peut être habilité par le directeur de son organisme à effectuer, dans des conditions précisées par décret, des enquêtes administratives et des vérifications complémentaires dans le ressort d’un autre organisme. Les constatations établies à cette occasion font foi dans les mêmes conditions que celles mentionnées au premier alinéa et le directeur de ce dernier organisme tire, le cas échéant, les conséquences concernant l’attribution des prestations et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles.

Il convient de rappeler que l’obligation d’agrément et d’assermentation prescrite par ce texte ne s’applique aux agents qui procèdent, sur le fondement de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, au contrôle de l’application des règles de tarification ou de facturation par un professionnel de santé que lorsqu’ils mettent en œuvre des prérogatives de puissance publique, tel est le cas notamment lorsqu’ils procèdent à une audition. (2e Civ., 16 mars 2023, n°21-14.974)

En l’espèce, il apparait que la caisse a procédé à un contrôle de facturation sur le fondement de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, consistant à vérifier, au regard des règles applicables, la conformité des prescriptions médicales transmises par M. [L] [A] avec sa facturation effectuée.

M. [L] [A] soulève la nullité de la procédure de contrôle, au motif que la caisse ne justifie pas de l’agrément et de l’assermentation de son agent de contrôle.

Il n’apporte cependant aucun élément de preuve permettant de constater que la caisse a effectivement procédé à des auditions, ou recueilli des témoignages, ou encore fait valoir son droit de communication, de sorte que l’obligation d’agrément et d’assermentation prévue à l’article susmentionné ne trouve pas à s’appliquer.

M. [L] [A] sera donc débouté de sa demande portant sur la nullité de la procédure de contrôle formulée sur ce fondement.

Sur le respect du principe du contradictoire

Sur l’absence de remise de la charte de contrôle des professionnels de santé

M. [L] [A] sollicite la nullité de la procédure de contrôle, faisant valoir que la [5] n’aurait pas respecté le principe du contradictoire en ce qu’elle ne lui aurait pas communiqué la charte de contrôle de l’activité des professionnels de santé.

A l’appui de cette demande, M. [L] [A] se prévaut de la circulaire n°CIR-10/2012 indiquant dans la rubrique « DIFFUSION DE LA CHARTE » que, sauf dans le cas où le contrôle d’activité aurait pour finalité de rechercher d’éventuels cas de fraude stricto sensu, lorsqu’un contrôle portera sur l’activité d’un professionnel de santé, cette charte lui sera adressée soit, avant convocation ou audition de ses patients, ou audition d’autres témoins (prescripteurs, établissements…) ou soit, au moment des premières demandes d’observations dans les cas où l’investigation s’est limitée à l’analyse de pièces détenues par l’assurance maladie.

Il importe cependant de relever que ni cette circulaire, ni la charte de contrôle de l’activité des professionnels de santé mentionnée par ladite circulaire n’ont de valeur juridique et contraignante, outre le fait qu’aucune sanction légale n’est prévue en cas de non-respect de la communication de cette charte.

Dès lors, M. [L] [A] sera débouté de l’ensemble de ses demandes formulées sur ce chef.

Sur l’absence de lettre d’observations préalable à la notification d’indu

L’article L.133-4 du code de la sécurité sociale prévoit qu’en cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ou des activités de télésurveillance médicale figurant sur la liste mentionnée à l’article L. 162-52 ;

2° Des frais de transports mentionnés aux articles L. 160-8 et L. 160-9-1,

L’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Par ailleurs, la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé rédigée par l’assurance maladie prévoit en son article 6.1.1 qu’à la suite de la réalisation du contrôle de l’activité d’un professionnel de santé, sauf en cas de suspicion de fraude pénalement répréhensible, le directeur de l’organisme ou son représentant partage, avant toute notification d’indus et/ou engagement d’une procédure contentieuse, avec le professionnel de santé les résultats motivés du contrôle de son activité et lui indique qu’il dispose d’un délai d’un mois pour demander à être entendu ou pour présenter des observations écrites. Ce professionnel de santé est également susceptible de consulter son dossier auprès de la caisse et de se faire assister par un membre de la même profession et/ou un avocat de son choix.

Au soutien de sa demande d’annulation d’indu, M. [L] [A] reproche à la [6] de ne pas lui avoir adressé, conformément à cette charte, de lettre d’observations, le privant d’émettre la moindre observation préalablement à l’établissement de la notification d’indu.

Or, si cette charte édicte des obligations à la charge de la caisse avant l’envoi de la notification d’indu, il n’en demeure pas moins, tel que précédemment rappelé, qu’elle n’a aucune valeur juridique et contraignante, outre le fait qu’aucune sanction n’est prévue en cas de non-respect de celle-ci.

La nullité de la procédure d’indu ne saurait donc être retenue sur ce fondement.

D’autant qu’en transmettant à M. [L] [A], en date 13 juin 2023, une notification de payer faisant mention des voix et délais de recours ainsi que de la possibilité pour ce dernier d’émettre, dans le délai de deux mois, des observations écrites auprès du service gestion et règlement des soins de ville, la caisse a parfaitement respecté les obligations légales qui lui incombait.

Le droit à un recours effectif résulte au cas d’espèce de la possibilité laissée à M. [L] [A] d’émettre des observations en phase amiable et de porter son recours devant la juridiction de sécurité sociale.

En tout état de cause, il convient de souligner qu’aucune disposition légale ne prévoit une quelconque obligation de notification de griefs dans le cadre d’un contrôle de facturation, cette obligation n’étant seulement applicable au contrôle et au recouvrement de cotisations des travailleurs salariés.

Dans ces conditions, M. [L] [A] sera débouté de l’ensemble de ses demandes formulées sur ce fondement.

Sur l’absence d’avertissement préalable

M. [L] [A] sollicite en outre la nullité de la procédure de contrôle, reprochant à la caisse de ne pas lui avoir adressé d’avertissement préalable, violant ainsi les dispositions de l’article 7.4.1 de la convention nationale destinée à régir les rapports entre les infirmières et les infirmiers libéraux et les organismes d’assurance maladie, approuvée par arrêté du 18 juillet 2007.

Aux termes de l’article 7.4.1 b) de cette convention, la [9] du lieu d’implantation du cabinet professionnel principal qui constate le non-respect par une infirmière ou un infirmier des dispositions de la présente convention lui adresse un avertissement par lettre recommandée avec accusé de réception. L’avertissement doit comporter l’ensemble des faits qui sont reprochés aux professionnels.

C’est cependant à tort que M. [L] [A] estime que cette disposition est applicable.

En effet elle ne concerne que les situations pour lesquelles un professionnel qui, dans son exercice, ne respecte pas ses engagements conventionnels est susceptible de faire l’objet d’un examen de sa situation par les instances paritaires et d’une éventuelle sanction.

Il sera en outre rappelé que si la circulaire n°CIR-10/2012 prévoit qu’à l’occasion d’un contrôle de ce type, la détection par une caisse ou par le Service du contrôle médical d’une erreur de codage ou d’un manquement à la facturation doit occasionner une prise de contact avec le professionnel de santé pour lui faire un rappel à la règle, propos confirmé par un écrit, l’absence de valeur normative de cette circulaire ne saurait entraîner la nullité de la procédure de contrôle, le défaut d’avertissement préalable à la notification d’indu n’étant sanctionné par aucune disposition légale.

Dans ces conditions, M. [L] [A] sera débouté de l’ensemble de ses demandes formulées sur ce fondement.

Sur le bien-fondé de l’indu

L’article L.162-9 du code de la sécurité sociale dispose que les rapports entre les organismes d’assurance maladie et les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes et les auxiliaires médicaux sont définis par des conventions nationales conclues entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et une ou plusieurs des organisations syndicales nationales les plus représentatives de chacune de ces professions.

Ces conventions déterminent :

1°) les obligations des caisses primaires d’assurance maladie et celles des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux ;

2°) Les mesures que les partenaires conventionnels jugent appropriées pour garantir la qualité des soins dispensés aux assurés sociaux par les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes ou les auxiliaires médicaux et notamment la sélection des thèmes des références professionnelles, l’opposabilité de ces références et ses conditions d’application ;

3°) La possibilité de mettre à la charge du chirurgien-dentiste, de la sage-femme ou de l’auxiliaire médical qui ne respecte pas les mesures prévues au 2° du présent article, tout ou partie des cotisations mentionnées aux articles L. 621-2 et L. 645-2, ou une partie de la dépense des régimes d’assurance maladie, correspondant aux honoraires perçus au titre des soins dispensés dans des conditions ne respectant pas ces mesures ;

4°) Pour les chirurgiens-dentistes, le cas échéant, les conditions tendant à éviter à l’assuré social de payer directement les honoraires ;

5°) Le cas échéant :

a) Les conditions particulières d’exercice propres à favoriser la coordination des soins ;

b) Les conditions particulières d’exercice permettant la prise en charge globale de patients dans le cadre de réseaux de soins et les modes de rémunération des professionnels mentionnés au 1° participant à ces réseaux ;

c) Les droits et obligations respectifs des professionnels mentionnés au 1°, des patients et des caisses, ainsi que les modalités d’évaluation associées aux formes d’exercice et modes de rémunération mentionnés aux a et b ci-dessus ;

6°) Le cas échéant, les modes de rémunération, autres que le paiement à l’acte, des activités de soins ainsi que les modes de rémunération des activités non curatives des professionnels mentionnés au 1° ;

7°) Les mesures d’adaptation, notamment incitatives, des dispositions de l’article L. 162-14-1 et du présent article applicables aux chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux en fonction du niveau de l’offre en soins au sein de chaque région dans les zones définies par l’agence régionale de santé en application de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique. Ces modalités sont définies après concertation des organisations les plus représentatives des étudiants et jeunes chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux ; (…)

Cette convention, approuvée par arrêté du 18 juillet 2007, régit ainsi les rapports entre les infirmières et infirmiers libéraux et les organismes d’assurance maladie, et détermine les obligations respectives des deux signataires.

Aux termes de l’article L162-1-7 du code de la sécurité sociale, la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d’un exercice libéral ou d’un exercice salarié auprès d’un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé, en maison de naissance ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d’un exercice salarié dans un établissement de santé, à l’exception des prestations mentionnées à l’article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L’inscription sur la liste peut être provisoire pour les actes innovants dans des conditions fixées par décret et faire l’objet d’une révision en respectant une durée de trois ans renouvelable une fois. Elle peut être subordonnée au respect d’indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l’état du patient ainsi qu’à des conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la prestation. Lorsqu’il s’agit d’actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d’actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l’article L. 315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d’un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie.

La décision de l’Union Nationale des [7] ([13]) du 11 mars 2005, au moment de la mise en œuvre de la classification commune des actes médicaux ([8]) a distingué deux parties dans cette liste :

— la classification commune des actes médicaux ([8]) qui regroupe les actes techniques réalisés par les médecins ;

— la nomenclature générale des actes professionnels ([12]) qui reste en vigueur pour les actes cliniques médicaux et les actes des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux.

Ainsi, en application de l’article 5.2.6 de la convention destinée à régir les rapports entre les infirmières et les infirmiers libéraux et les organismes de sécurité sociale, lors de chaque acte, l’infirmière porte sur la feuille de soins ou le document de facturation toutes les indications prévues par la réglementation en vigueur.

Lorsqu’elle réalise des actes ou prestations remboursables par l’assurance maladie, l’infirmière est tenue de mentionner ces actes sur une feuille de soins ou tout autre support en tenant lieu.

Lorsque l’infirmière réalise des actes ou prestations non remboursables par l’assurance maladie, elle n’établit pas de feuilles de soins ni d’autre support en tenant lieu, conformément aux articles L. 162-4 et L. 162-8 du code de la sécurité sociale. La prestation des soins, y compris lorsqu’il s’agit d’actes en série, doit être mentionnée au jour le jour, en utilisant la cotation prévue à la Nomenclature générale des actes professionnels.

En l’espèce, lors de son contrôle diligenté sur la facturation de M. [L] [A], infirmier libéral conventionnée, la [6] a constaté des anomalies de facturation générant un indu d’un montant de 3.032,88€.

Les anomalies repérées concernent ainsi les actes réalisés sur Mme [D] [M] et M. [K] [C].

Mme [D] [M]

Le 16 mars 2023, le Docteur [N] a réalisé, pour cette patiente, une première prescription pour un « bilan de soins infirmier pour personne dépendante, à domicile. Un passage par jour pour toilette complète. Pour un an, samedis, dimanches et jours fériés compris. » et une seconde prescription pour la « préparation et distribution des thérapeutiques per os pour patient présentant des troubles cognitifs, passages tous les matins midis soirs, durée : un an, à domicile, samedis, dimanches et jours fériés inclus. »

M. [L] [A] a procédé à la cotation des actes réalisés du 18 mars au 15 mai 2023 de la façon suivante :

2 AMI 1,2 + 2 IFA + 2 MAU

La cotation réalisée par le requérant correspond ainsi, pour chaque jour, à :

— L’administration et la surveillance d’une thérapeutique orale midi et soir, au domicile d’une patiente présentant des troubles psychiatriques ou cognitifs (2 AMI 1,2), facturé 3,78€ l’unité, soit 7,56€ (2 x 3,78€)

— L’application d’une majoration de cet acte unique réalisé au domicile de la patiente midi et soir (MAU), facturé 1,35€ l’unité, soit 2,70€ (2 x 1,35€)

— L’application d’une indemnité forfaitaire de déplacement réalisé 2 fois par jour (IFA), facturée 2,50€ l’unité, soit 5€ (2 x 2,50€).

Soit un total de 15,26 €.

M. [L] [A] indique que l’application de cette cotation se justifie par la présence de deux prescriptions médicales distinctes s’expliquant par la volonté du médecin prescripteur d’écarter l’acte de préparation/distribution d’une thérapie orale du bilan de soins infirmiers.

Il indique ainsi qu’au regard de ces prescriptions, il se rendait au domicile de sa patiente le matin afin d’effectuer la toilette complète prévue dans le cadre du bilan de soins infirmiers, puis facturait le midi et le soir la préparation et la distribution de la thérapie pour une patiente atteinte de troubles cognitifs, avec application d’une indemnité de déplacement.

L’article 23.3 de la NGAP prévoit des forfaits journaliers de prise en charge des patients dépendants à domicile dont le type est déterminé par l’outil bilan de soins infirmiers (BSI), à partir des interventions réalisées en propre par l’infirmier et cochées dans cet outil.

L’annexe 1 soins infirmiers de la [12] précise qu’il existe trois forfaits BSI « léger », « intermédiaire » ou « lourd » dont le tarif diffère selon le niveau de prise en charge en soins infirmiers.

La [12] indique en outre que la prise en charge de la dépendance comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne.

Les forfaits de soins infirmiers comprennent l’ensemble des actes liés à la prise en charge de la dépendance, relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la journée.

La cotation forfaitaire inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la ou des séance(s) d’une même journée, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.

Ainsi, la [11] ne peut être facturée dans le cadre des soins liés à la prise en charge du patient dépendant.

Dès lors, quand bien même il existait deux prescriptions distinctes, l’ensemble des actes compris dans les soins de patients dépendants, notamment la préparation et la distribution des médicaments, étaient indemnisés par le forfait [3], de sorte que M. [L] [A] ne pouvait facturer de façon indépendante et supplémentaire les actes susvisés (AMI 1,2) et leurs majorations (MAU).

Ainsi, seules les indemnités de déplacement pouvaient valablement être facturées.

En facturant à tort les actes de préparation et distribution des médicaments (AMI 1,2) ainsi qu’une majoration pour acte unique (MAU) deux fois par jour, M. [L] [A] a indument perçu par la caisse un remboursement journalier de 10,26€ du 18 mars au 15 mai 2023, soit durant 58 jours.

Dès lors, c’est à juste titre que la [6] a notifié à M. [L] [A] un indu d’un montant de 595,08 € (10,26 € x 58 jours) relatif aux actes non conformes à la [12] réalisés auprès de sa patiente Mme [D] [M].

M. [K] [C]

M. [L] [A] a transmis à la [5] deux ordonnances :

— la première datant du 07 novembre 2022, établi par le Docteur [S] et prescrivant à ce patient la réalisation de « pansements d’ulcère aux jambes à domicile (…) dimanche et jours fériés inclus pendant 6 mois ».

— la seconde date du 25 janvier 2023, établi par le Docteur [V] et prescrivant un « bilan de soins infirmiers pour personnes âgée dépendante 3x/jour dont 1 passage la nuit pour nécessité impérieuse et préparation et délivrance du traitement 3x/jour pour personne présentant des troubles cognitifs. »

Au soutien de sa contestation, M. [L] [A] produit une autre ordonnance du 06 février 2023, celle-ci est délivrée par le Docteur [X] et prévoit la réalisation « pansement lourds et complexe d’escarres tous les jours ».

Il est cependant à noter que la date de l’ordonnance, manuscritement raturée était à l’origine au 06 février 2022 et qu’il a également été ajoutée de façon manuscrite la durée des soins (un an) ainsi que la date en lettre « six février 2023 ».

M. [L] [A] a ainsi procédé à la cotation des actes réalisés de la façon suivante :

2 AIS 3 + AMX 2 + AMX 4 + IFA + MCI

La cotation réalisée correspond ainsi, pour chaque jour, à :

— La réalisation de soins (2 AIS 3), facturée 2,65€ l’unité, soit 15,90€ )2 x )2,65 x3((,

— La réalisation de pansements lourds et complexes aux jambes (AMX 4/2) représentant ainsi 6 AMI facturés 3,15€ l’unité, soit 18,90€ (6 x 3,15€),

— L’application d’une majoration de coordination infirmière (MCI) facturée 5 € l’unité,

— L’application d’une indemnité forfaitaire de déplacement (IFA), facturée 2,50€ l’unité,

Soit un total de 42,30€.

Pour la période entre le 1er et le 05 février 2023 inclus, M. [L] [A] a sollicité une prise en charge « classique » des soins infirmiers, lesquels ont été payés sur la base d’un taux de remboursement de 60% du tarif conventionnel applicable é sur la base d’un taux de 60%, soit 25,38€ )42,30€ x 60%(.

Pour la période comprise entre le 06 février et le 15 mai 2023, M. [L] [A] a sollicité une prise en charge au titre d’une affection de longue durée, de sorte que le taux de remboursement applicable sur cette période était de 100% du tarif conventionnel soit 42,30€.

Or, il convient de constater que les deux prescriptions du 07 novembre 2022 et du 25 janvier 2023 transmises à la caisse n’apportent aucune précision sur la notion de réalisation de pansements lourds et complexes et que M. [L] [A] n’apporte aucune preuve de la nécessité de pansements lourds et complexes, la prescription manuscritement raturée et antidatée produite dans le cadre du présent recours ne pouvant être retenue. Ainsi, le requérant ne pouvait facturer d’actes cotés AMI 4 ainsi que la majoration de coordination infirmier )MCI( y afférent.

Pour la période du 1er au 05 février 2023 inclus, la facturation en adéquation tant avec cette prescription que la [12] devait donc être la suivante :

— Séances de soins (2 AIS 3), facturée 2,65€ l’unité, soit 15,90€ % = 9,54€,

— Indemnité forfaitaire de déplacement forfait dépendance (IFA), facturée 2,50€ l’unité x 60% = 1,50€.

Soit un total de 11,04€.

En facturant à tort la somme de 25,38€ sur cette période, alors qu’il devait en réalité facturer ces actes 11,04€ par jour, M. [L] [A] a indument perçu par la caisse un remboursement journalier de 14,34€ (25,38 – 11,04) du 1er au 05 février 2023, soit durant 05 jours pour un total de 71,70€ (14,34 x 5).

Pour la période du 06 février au 15 mai 2023 inclus, la facturation en adéquation tant avec cette prescription que la [12] devait donc être la suivante :

— Séances de soins (2 AIS 3), facturée 2,65€ l’unité, soit 15,90€ ;

— Indemnité forfaitaire de déplacement forfait dépendance (IFA), facturée 2,50€ l’unité.

Soit un total de 18,40€.

En facturant à tort la somme de 42,30€ sur cette période, alors qu’il devait en réalité facturer ces actes 18,40€ par jour, M. [L] [A] a indument perçu par la caisse un remboursement journalier de 23,90€ (42,30 – 18,40) du 06 février au 15 mai 2023, soit durant 99 jours pour un total de 2.366,10€ (23,90 x 99).

Dès lors, c’est à juste titre que la [6] a notifié à M. [L] [A] un indu d’un montant de 2.437,80 € (14,34 € x 05 jours + 23,90€ x 99 jours) sur cette période.

Au total, les anomalies relevées dans la cotation des actes chez chacun de ces patients constituent un indu de 3.032,88 €.

Dans ces conditions, la [6] étant fondée à solliciter le remboursement de l’indu, il convient de débouter M. [L] [A] de ses demandes tendant à son annulation et de le condamner à rembourser à la caisse la somme de 3.032,88 €.

Sur la demande de réparation du préjudice subi

En application de l’article 1240 du code civil, tout fait quelconque de l’homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer.

En application de l’article 9 du code de procédure civile, il appartient à l’assuré de caractériser la faute de la [9] et de démontrer la réalité et l’étendue du préjudice subi.

En l’espèce, il a été démontré que, contrairement à ce que soutient M. [L] [A], la [5] a parfaitement respecté le principe du contradictoire, préservant ainsi les droits à la défense et à un recours effectif du requérant, de sorte qu’elle n’a commis aucune erreur ou négligence fautive susceptible d’engager sa responsabilité.

Par conséquent, M. [L] [A], échouant ici à démontrer une faute, sera débouté de sa demande de ce chef.

Sur les autres demandes

Sur les frais irrépétibles

En application de l’article 700 du code de procédure civile, dans toutes les instances le juge condamne la partie tenue aux dépens ou, à défaut, la partie perdante à payer à l’autre partie la somme qu’il détermine au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. Le juge tient compte de l’équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d’office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu’il n’y a lieu à condamnation.

Succombant à l’instance, M. [L] [A] sera débouté de sa demande sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile.

Sur les dépens

Aux termes de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

M. [L] [A], qui succombe, sera condamné aux entiers dépens.

Sur l’exécution provisoire

En application de l’article 514 du code de procédure civile, modifié par décret n°2019 1333 du 11 décembre 2019, dont les dispositions sont entrées en vigueur le 1er janvier 2020, « les décisions de première instance sont de droit exécutoires à titre provisoire à moins que la loi ou la décision rendue n’en dispose autrement ».

Devant le pôle social, l’article R.142-10-6 du code de la sécurité sociale précise que le tribunal peut ordonner l’exécution par provision de toutes ses décisions.

Dès lors, il y a lieu d’ordonner l’exécution provisoire, compatible avec la nature de l’affaire.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal judiciaire de Valenciennes, statuant par décision contradictoire, rendue en dernier ressort le 24 juin 2025 et par mise à disposition au greffe,

Déboute M. [L] [A], tant sur la forme que sur le fond, de l’intégralité de ses demandes ;

Condamne M. [L] [A] à rembourser à la [6] la somme de 3.032,88 € (trois mille trente-deux euros et quatre-vingt-huit centimes),

Déboute M. [L] [A] de ses demandes formulées à titre de dommages et intérêts et au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

Condamne M. [L] [A] aux dépens,

Ordonne l’exécution provisoire ;

Rappelle que le présent jugement est susceptible d’un pourvoi en cassation dans le délai de deux mois à compter de sa notification,

Ainsi jugé et prononcé aux jour, mois et an susdits et signé par la présidente et la greffière.

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE

N° RG 23/00639 – N° Portalis DBZT-W-B7H-GETD

N° MINUTE : 25/00328