Inopposabilité de la prise en charge
Décisions
[…] Qu'en statuant ainsi, alors qu'il résulte de ses constatations qu'ayant été informée du refus de prise en charge, la SLS n'avait pas été appelée à la procédure ayant abouti à la décision de prise en charge, ce dont il découlait que celle-ci lui était inopposable, la cour d'appel a violé les textes susvisés ;
[…] Attendu que la société fait grief à l'arrêt de dire qu'elle n'est pas fondée en sa demande d'inopposabilité de la prise en charge du décès de Léon X…, et que la caisse pourra poursuivre auprès d'elle le recouvrement des sommes accordées au titre des préjudices personnels de ses ayant droits, […] dès lors, la caisse doit, lorsqu'elle est saisie par les ayants droit de l'assuré d'une demande de prise en charge du décès de leur auteur postérieurement à la reconnaissance d'une maladie professionnelle, […] décidé de prendre en charge le décès de Léon X… ; qu'en déboutant néanmoins la société de sa demande tendant à l'inopposabilité de la reconnaissance du caractère professionnel du décès par la caisse, […]
[…] En décider autrement conduirait à exposer le salarié à être privé d'une partie des indemnités auxquelles il peut prétendre, notamment en cas d'inopposabilité de la prise en charge de l'accident du travail ou de la maladie professionnelle à l'employeur auteur de la faute inexcusable […] et il n'existe aucun élément permettant de rattacher de tels préjudices à l'accident du travail, ni dans le rapport de l'expert judiciaire pourtant très documenté et complet, ni dans des documents permettant de supposer une prise en charge au titre de la législation professionnelle par la Sécurité Sociale, à une époque contemporaine ou tout au moins proche de l'accident, des affections alléguées.
[…] Sur le moyen, pris en sa première branche […] 7. La caisse formule le même grief, alors « qu'en toute hypothèse, la cassation à intervenir de l'arrêt déclarant inopposable à l'employeur la décision de la caisse de prendre en charge au titre des risques professionnels la maladie déclarée par la victime entraînera la censure de l'arrêt en ce qu'il a jugé que l'inopposabilité de la reconnaissance par la caisse de la maladie professionnelle de la victime avait pour conséquence l'inopposabilité de la prise en charge du décès de ce dernier au titre des risques professionnels, en application de l'article 624 du code de procédure civile. »
[…] 4. Pour dire que l'employeur était fondé à se prévaloir de l'inopposabilité de la prise en charge implicite du décès de la victime au titre de la législation professionnelle, l'arrêt retient qu'à l'égard de l'employeur, la décision de la prise en charge était susceptible de lui faire grief alors qu'il n'a pas été associé contradictoirement à l'instruction et à l'enquête de la caisse. […] A l'égard de l'employeur, la décision de la prise en charge étant susceptible de lui faire grief alors qu'il n'a pas été associé contradictoirement à l'instruction et à l'enquête de la caisse, la décision implicite de prise en charge est sanctionnée par l'inopposabilité.
[…] les parties peuvent invoquer des moyens nouveaux ; que la cour d'appel a constaté que la société avait sollicité devant les premiers juges que les prestations prises en charge par la caisse primaire d'assurance maladie lui fussent déclarées inopposables, tandis qu'elle demandait en appel que la prise en charge de la maladie professionnelle lui fût déclarée inopposable, ce dont il résultait que les prétentions de l'employeur étaient bien les mêmes -l'inopposabilité de la prise en charge de la maladie professionnelle- et que seul différait leur fondement juridique, d'où la recevabilité de ce qui n'était qu'un moyen nouveau ; qu'en déclarant, néanmoins, […]
[…] applicables au litige, que le délai de la prescription de l'action de l'employeur aux fins d'inopposabilité de la décision de la caisse de reconnaissance du caractère professionnel de l'accident, de la maladie ou de la rechute court à compter du jour où l'employeur a eu une connaissance effective de cette décision. […] La caisse fait grief à l'arrêt de déclarer recevable le recours de l'employeur et de déclarer inopposable à celui-ci la décision de prise en charge, […] que par suite, s'agissant de l'action en inopposabilité de la prise en charge d'une maladie professionnelle formée par l'employeur, la prescription court à compter du jour où il a eu connaissance de cette prise en charge, […]
[…] Attendu que la société fait grief à l'arrêt de dire qu'elle n'est pas fondée en sa demande d'inopposabilité de la prise en charge du décès de Jean X…, et que la caisse pourra poursuivre auprès d'elle le recouvrement des sommes accordées au titre des préjudices personnels de ses ayants droit, […] dès lors, la caisse doit, lorsqu'elle est saisie par les ayants droit de l'assuré d'une demande de prise en charge du décès de leur auteur postérieurement à la reconnaissance d'une maladie professionnelle, […] décidé de prendre en charge le décès de Jean X… ; qu'en déboutant néanmoins la société de sa demande tendant à l'inopposabilité de la reconnaissance du caractère professionnel du décès par la caisse, […]
[…] l'inopposabilité à l'employeur de la décision de prise en charge consécutive à un manquement de la CPAM aux obligations lui incombant au cours de l'instruction interdit de prendre coûts afférents au sinistre pour le calcul du taux de la cotisation AT/MP ; qu'en justifiant l'irrecevabilité de la demande d'inopposabilité de la prise en charge par l'absence d'incidence de l'inopposabilité sur l'action récursoire de la CPAM quant aux conséquences financières de la faute inexcusable, la cour d'appel a statué par un motif inopérant et a violé, par fausse application, les articles L. 452-2, […]
[…] il incombait à la cour d'appel qui entendait relever ce moyen de droit pour dire que la caisse pouvait exercer son action récursoire à l'encontre de la société cédante, nonobstant l'inopposabilité de la prise en charge à la société cessionnaire, d'inviter les parties à présenter leurs observations sur ce point ; […] en sa qualité de précédent employeur, se prévaloir du caractère non contradictoire à son égard de la procédure de reconnaissance de la maladie professionnelle du salarié et relève que cette société ne sollicite pas que la décision de prise en charge de la maladie à titre professionnel lui soit déclarée inopposable ; […] et ce sous peine d'inopposabilité de sa décision à ce dernier ; […]
pendant 7 jours
Commentaires
L'employeur ne peut obtenir auprès du juge, une déclaration d'inopposabilité de la prise en charge décidée par la caisse d'un accident de travail ou d'une maladie professionnelle qui est devenue définitive. En effet, l'employeur souhaitait s'en servir pour se défendre d'une action qui mettait en cause sa faute inexcusable. Civ. 2e, 8 nov. 2018, F-P+B, n° 17-25.843
Lire la suite…De l'autorité définitive (et absolue) de la décision de prise en charge de l'AT/MP à l'égard de l'employeur L'employeur ne saurait obtenir du juge une déclaration d'inopposabilité de la prise en charge décidée par la caisse d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle (AT/MP), qui est devenue définitive, en défense à une action en recherche de sa faute inexcusable. en lire plus Source: Dalloz – Actualités Juridiques
Lire la suite…Autorité définitive de la décision de prise en charge de l'AT/AM à l'égard de l'employeur L'employeur ne peut obtenir auprès du juge, une déclaration d'inopposabilité de la prise en charge décidée par la caisse d'un accident de travail ou d'une maladie professionnelle qui est devenue définitive. En effet, l'employeur souhaitait s'en servir pour se défendre d'une action qui mettait en cause sa faute inexcusable. Civ. 2e, 8 nov. 2018, F-P+B, n° 17-25.843
Lire la suite…Il soulevait donc la violation du principe du contradictoire et sollicitait l'inopposabilité de la prise en charge de la maladie professionnelle (épicondylite). L'employeur a été débouté en première instance par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de BELFORT qui a jugé que : « le dossier constitué par la caisse n'a pas à comprendre au sens de l'article R 441-13 les arrêts de travail de prolongation qui sont sans incidence sur le caractère professionnel de la lésion »
Lire la suite…Mais dans deux arrêts du 16 mai 2024, la Cour de cassation a estimé que l'absence de certaines pièces n'entraîne pas l'inopposabilité de la prise en charge à l'égard de l'employeur. Notre associé, Marc-Antoine Godefroy, détaille les motivations de la Cour de cassation et les difficultés pratiques à la mise en œuvre de cette décision. 👉 L'absence des certificats médicaux dans le dossier de maladie professionnelle : un manquement non sanctionné OÙ LE TROUVER ? 📖 Semaine sociale Lamy, n°2100, 8 juillet 2024 📣 Lamy Liaisons – Groupe Karnov
Lire la suite…Le litige naît de la prise en charge d'une pathologie par la caisse et de ses effets sur la tarification. Par acte du 17 mai 2024, […] l'audience initiale a été renvoyée au 6 juin 2025. À cette audience, les parties ont sollicité un sursis à statuer, en attendant la décision du tribunal judiciaire de Lyon sur l'inopposabilité de la prise en charge. Le différend porte donc sur l'office du juge de la tarification quand l'opposabilité est déjà discutée devant la juridiction spécialement compétente. […] La question posée tient à la possibilité, pour le juge de la tarification, de connaître d'un moyen d'inopposabilité ou d'imposer un sursis en présence d'une instance pendante. […]
Lire la suite…pendant 7 jours
Lois et règlements
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- Partie législative
- LIVRE VI : Des difficultés des entreprises
- TITRE II : De la sauvegarde
- Chapitre II : De l'entreprise au cours de la période d'observation
A défaut de déclaration dans les délais prévus à l'article L. 622-24, les créanciers ne sont pas admis dans les répartitions et les dividendes à moins que le juge-commissaire ne les relève de leur forclusion s'ils établissent que leur défaillance n'est pas due à leur fait ou qu'elle est due à une omission du débiteur lors de l'établissement de la liste prévue au deuxième alinéa de l'article L. …
Article L134-12 du Code général de la fonction publique
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- PARTIE LÉGISLATIVE
- Livre Ier : DROITS, OBLIGATIONS ET PROTECTIONS
- Titre III : PROTECTIONS ET GARANTIES
- Chapitre IV : Protection dans l'exercice des fonctions
Le décret en Conseil d'Etat qui détermine les modalités d'application du présent chapitre précise les conditions et les limites de la prise en charge par la collectivité publique, au titre de la protection, des frais exposés dans le cadre d'instances civiles ou pénales par l'agent public ou les personnes mentionnées à l'article L. 134-7 autres que ceux couverts en application des dispositions des articles L. 134-10 et L. 134-11.
Article R162-113 du Code de la sécurité sociale
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- Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat
- Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base
- Titre VI : Dispositions relatives aux prestations et aux soins - Contrôle médical - Tutelle aux prestations sociales
- Chapitre 2 : Dispositions générales relatives aux soins
- Section 14 : Prise en charge anticipée de dispositifs médicaux numériques à visée thérapeutique et d'activités de télésurveillance médicale
- Sous-section 1 : Procédure d'obtention de la prise en charge anticipée
I.-La prise en charge anticipée par l'assurance maladie d'un dispositif médical numérique à visée thérapeutique ou d'une activité de télésurveillance médicale est subordonnée au respect, pour chaque indication considérée, des conditions mentionnées au II de l'article L. 162-1-23, appréciées selon les modalités suivantes :
Article 5 du Décret n° 2017-97 du 26 janvier 2017 relatif aux conditions et aux limites de la prise en charge des frais exposés dans le cadre d'instances civiles ou pénales par l'agent public ou ses ayants droitAbrogé
La convention détermine le montant des honoraires pris en charge selon un tarif horaire ou un forfait, déterminés notamment en fonction des difficultés de l'affaire. Elle fixe les modalités selon lesquelles les autres frais, débours et émoluments sont pris en charge. Elle règle le cas des sommes allouées à
Article L871-1 du Code de la sécurité sociale
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- Partie législative
- Livre VIII : Allocations aux personnes âgées - Allocation aux adultes handicapés - Aides à l'emploi pour la garde des jeunes enfants - Aides aux collectivités et organismes logeant à titre temporaire des personnes défavorisées ou gérant des aires d'accueil des gens du voyage - Protection complémentaire en matière de santé
- Titre VII : Contenu des dispositifs d'assurance maladie complémentaire bénéficiant d'une aide
Ces règles prévoient l'exclusion totale ou partielle de la prise en charge de la majoration de participation des assurés et de leurs ayants droit visée à l'article L. 162-5-3 ainsi que de la prise en charge des dépassements d'honoraires sur le tarif des actes et consultations visés au 18° de l'article L. 162-5.
Article R162-118 du Code de la sécurité sociale
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- Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat
- Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base
- Titre VI : Dispositions relatives aux prestations et aux soins - Contrôle médical - Tutelle aux prestations sociales
- Chapitre 2 : Dispositions générales relatives aux soins
- Section 14 : Prise en charge anticipée de dispositifs médicaux numériques à visée thérapeutique et d'activités de télésurveillance médicale
- Sous-section 2 : Conditions financières de la prise en charge anticipée
I.-Le versement par l'assurance maladie de la compensation financière due au titre de la prise en charge anticipée d'un dispositif médical numérique à visée thérapeutique est subordonné à l'utilisation effective de celui-ci.
Article 75 de la LOI n° 2020-935 du 30 juillet 2020 de finances rectificative pour 2020 (1)
[…] Les modalités de prise en charge financière de cette
Article D6332-80 du Code du travail
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- Partie réglementaire
- Sixième partie : La formation professionnelle tout au long de la vie
- Livre III : La formation professionnelle continue
- Titre III : Financement de la formation professionnelle continue
- Chapitre II : Opérateurs de compétences
- Section 4 : Prise en charge par l'opérateur de compétences des actions de professionnalisation mentionnées aux articles L. 6332-14 à L. 6332-16-1
- Sous-section 1 : Prise en charge des contrats d'apprentissage
Jusqu'à la détermination du niveau de prise en charge, l'opérateur de compétences verse au centre de formation d'apprentis un montant forfaitaire annuel fixé par arrêté des ministres chargés de la formation professionnelle et du budget conformément aux dispositions prévues à l'article R. 6332-25.
Article R322-10-3 du Code de la sécurité sociale
- ···
- Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat
- Livre III : Dispositions relatives aux assurances sociales et à diverses catégories de personnes rattachées au régime général
- Titre II : Assurance maladie
- Chapitre 2 : Prestations en nature
- Section 2 : Frais de transport
- Sous-section 1 : Remboursement
Lorsque la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins ne dépasse pas 150 kilomètres, les frais de transport mentionnés au a du 1° de l'article R. 322-10 sont pris en charge sur la base de la distance parcourue.
Article L3211-11 du Code de la santé publique
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- Partie législative
- Troisième partie : Lutte contre les maladies et dépendances
- Livre II : Lutte contre les maladies mentales
- Titre Ier : Modalités de soins psychiatriques
- Chapitre Ier : Droits des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques
Le psychiatre qui participe à la prise en charge du patient peut proposer à tout moment de modifier la forme de la prise en charge mentionnée à l'article L. 3211-2-1 pour tenir compte de l'évolution de l'état de la personne. Il établit en ce sens un certificat médical circonstancié.
- Inopposabilité des conditions générales
- Inopposabilité de la décision de prise en charge
- Refus de prise en charge par l'assureur
- Demande d'inopposabilité de la décision de prise en charge
- Inopposabilité de la clause d'exclusion
- Inopposabilité de l'organisme vis-à-vis des tiers
- Inopposabilité des soins et arrêts de travail
- Inopposabilité de la clause attributive de compétence
- Refus de garantie injustifié
- Exclusion de garantie
- Inopposabilité de l'accord Ues Camif à l'Ags-Cgea
- Inopposabilité de la décision de la CPAM
- Non-respect de l'obligation d'assurance
- Refus de garantie de l'assureur
- Absence de capacité de remboursement
- Application de la clause d'exclusion de garantie
- Exclusion de garantie par l'assureur
- Délai de prise en charge non respecté
- Validité de la clause d'exclusion
- Non-respect des conditions d'indemnisation