COUR D’APPEL D’AIX-EN-PROVENCE

Chambre 1-6

(anciennement dénommée la 10^e chambre).

ARRÊT AU FOND

DU 06 FEVRIER 2020

N° 2020/58

Rôle N° RG 19/03350

N° Portalis DBVB-V-B7D-BD3PA

C Z

C/

E Y

Etablissement Public CPAM

Copie exécutoire délivrée

le :

à :

— SCP M. REYNE / F.RICHARD/ M. REYNE

— SELARL CARLINI ET ASSOCIES

Décision déférée à la Cour :

Jugement du Tribunal de Grande Instance de MARSEILLE en date du 10 Janvier 2019 enregistré au répertoire général sous le n° 17/13294.

APPELANTE

Madame C Z

née le […] à […]

de nationalité Française,

demeurant […]

représentée par M^e Michel REYNE de la SCP M. REYNE / F.RICHARD/ M. REYNE, avocat au barreau de MARSEILLE.

INTIMES

Monsieur E Y

né le […] à Clichy, demeurant […]

représenté par M^e Laurence CARLINI de la SELARL CARLINI ET ASSOCIES, avocat au barreau de MARSEILLE

CPAM

Assignée le 09/04/2019 à personne habilitée,

demeurant 29 Rue Jean-Baptiste Reboul – LE PATIO – 13010 MARSEILLE

Défaillante.

*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR

L’affaire a été débattue le 10 Décembre 2019 en audience publique. Conformément à l’article 785 du code de procédure civile, Madame Anne VELLA, Conseiller, a fait un rapport oral de l’affaire à l’audience avant les plaidoiries.

La Cour était composée de :

Monsieur Jean-Wilfrid NOEL, Président

Madame Françoise GILLY-ESCOFFIER, Conseiller

Madame Anne VELLA, Conseiller

qui en ont délibéré.

Greffier lors des débats : Madame Charlotte COMBARET.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 06 Février 2020.

ARRÊT

Réputé contradictoire,

Prononcé par mise à disposition au greffe le 06 Février 2020,

Signé par Monsieur Jean-Wilfrid NOEL, Président et Monsieur Rudy LESSI, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

***

Exposé des faits et procédure

Le 16 février 2015, M^me G Z, née le […], a été opérée de la cataracte par le docteur X-I. Au cours de l’intervention elle a souffert d’une

luxation des fragments cristalliniens. Le docteur X-I a fait appel au docteur Y, rétinologue dans le même établissement, qui, devant les symptômes présentés par la patiente, a décidé de la réopérer le 18 février 2015. À la faveur de cette intervention, M^me Z a souffert d’une désinsertion irienne avec hémorragie. En dépit d’un nettoyage de l''il, l’hémorragie a récidivé, de sorte que le 12 mars 2015, le docteur A a procédé à un nouveau lavage de l''il et il a constaté à cette occasion l’existence d’un décollement choroïdien.

M^me Z a saisi le juge des référés qui par ordonnance du 6 avril 2017, a désigné le docteur H B, en qualité d’expert pour évaluer l’existence de manquements imputables au docteur Y.

Il a déposé son rapport le 19 juin 2017.

Par actes du 27 novembre 2017, M^me Z a fait assigner le docteur Y devant le tribunal de grande instance de Marseille, pour obtenir l’indemnisation de son préjudice corporel et ce, en présence de la Cpam des Bouches du Rhône.

M^me Z reproche au docteur Y :

— un manquement à son devoir d’information,

— un geste médical fautif pour avoir porté atteinte à une zone ne présentant aucune anomalie de sorte que le risque pouvait être maîtrisé, mais que le docteur Y en choisissant d’opérer en urgence a commis une faute en imprimant à l’intervention des circonstances qui l’ont rendue plus difficile.

Selon jugement du 10 janvier 2019, le tribunal a :

— débouté M^me Z de l’ensemble de ses demandes ;

— condamné M^me Z à payer au docteur Y la somme de 2000€ en application de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux dépens, avec distraction.

Le tribunal a rappelé les données du rapport d’expertise :

— lors de l’intervention réalisée par le docteur X-I un incident correspondant à un aléa thérapeutique s’est produit,

— l’intervention du docteur Y, réalisée le 18 février 2015 était nécessaire, et elle a été rendue difficile sur un 'il fragilisé par la première intervention,

— cette seconde intervention devait être réalisée rapidement ;

— l’implantation secondaire a conduit à une luxation de l’implant qui n’a pas pu être maintenu et qui est tombé très rapidement sur la rétine en raison de la vitectomie précédente,

— c’est lors de l’ablation de l’implant que l’iris, fragilisé a été désinséré et qu’il a saigné,

— l’hémorragie irienne qui a suivi a conduit à une hémorragie intraoculaire et à une désinsertion irienne, qualifiées par l’expert d’aléa thérapeutique,

— les actes médicaux, les soins et traitements ont été attentifs diligents, et conformes aux données acquises de la science, il n’y a pas eu d’erreur, d’imprudence, de manque de précaution avant, pendant ou après le geste chirurgical.

Le tribunal en a déduit que l’expertise ne permet pas de consacrer l’existence d’une faute du docteur Y à l’occasion des soins qu’il a prodigués.

L’expert a retenu qu’une information préalable suffisante sur les risques de la chirurgie de la cataracte a été dispensée lors de la première intervention et que M^me Z a signé avant l’opération une fiche d’information et de consentement éclairé. En revanche et sur la deuxième intervention il a retenu qu’aucun écrit n’existait. Il a cependant analysé le contexte de cette intervention indispensable, réalisée en urgence, non programmée, qui ne se prêtait pas à la signature d’un écrit, alors qu’il n’existe pas de fiche pré-rédigée, si bien qu’il a considéré que la preuve rapportée au dossier d’une information dispensée oralement suffit à démontrer que l’obligation d’information a été respectée.

Le tribunal a ajouté que M^me Z ne peut utilement soutenir qu’elle aurait renoncé à l’acte alors qu’il était impossible de laisser dans l’oeil un morceau de noyau cristallinien en intra-oculaire dans le vitré, au contact de la rétine.

Il a rejeté la demande d’indemnisation du préjudice d’impréparation autonome, en l’absence de manquement du docteur Y à son devoir d’information.

Par déclaration du 26 février 2019, dont la régularité et la recevabilité, ne sont pas contestées, M^me Z a relevé appel de ce jugement dans l’ensemble de ses dispositions.

Prétentions et moyens des parties

Selon ses conclusions du, M^me Z demande à la cour :

' réformer le jugement ;

' juger que le docteur Y a commis une faute au sens de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique lors de son intervention le 18 février 2015 ;

' juger que le docteur Y a manqué à son obligation d’information préalable, loyale et complète sur le risque de l’acte chirurgical qu’il a pratiqué le 18 février 2015 ;

' le condamner en conséquence à lui payer la somme de 37.972,50€ correspondant à l’indemnisation des postes suivants :

— déficit fonctionnel temporaire : 1972,50€

— souffrances endurées : 7000€

— déficit fonctionnel permanent : 7000€

— préjudice esthétique permanent : 2000€

— préjudice d’agrément : 10.000€

— préjudice d’impréparation : 10.000€

' le condamner au paiement de la somme de 5000€ sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens distraits au profit de son conseil.

Elle soutient que le docteur Y a commis un geste fautif puisqu’il est indiqué dans le rapport d’expertise que la partie atteinte de son oeil ne présentait aucune anomalie rendant l’atteinte inévitable ce qui signifie que le risque aurait pu être maîtrisé. De plus il a décidé d’intervenir deux jours seulement après la première intervention ce qui a rendu cette opération plus difficile puisque l’oeil était fragilisé. Or l’expert ne dit pas que cette intervention était urgente, mais qu’elle était indiquée de manière rapide. En conséquence le docteur Y a engagé sa responsabilité.

Elle estime que le docteur Y a manqué à son devoir d’information puisque si l’expert a indiqué qu’il n’existe pas de fiche éditée par la Société française d’ophtalmologie concernant la chirurgie d’ablation d’un morceau de noyau cristallinien luxé dans le vitré, il n’en demeure pas moins que cette information devait être dispensée, et qu’une information orale sans que la teneur ne soit connue ne suffit pas à démontrer que l’obligation d’information a été remplie.

Seule l’urgence ou l’impossibilité d’informer les patients peuvent dispenser le professionnel de santé de son devoir d’information. Or en l’occurrence le docteur Y n’a pas agi dans l’urgence mais après un délai rapide de 48 heures. Elle conteste, tout comme son fils, avoir été informée des risques/ bénéfices des différentes options d’intervention et de toute explication de la situation. La preuve d’une information complète n’est pas rapportée et la seule mention sur les fiches de synthèse ne peut suffire à l’établir. En conséquence le docteur Y a privé sa patiente de son droit de choisir. La loi dispose en effet clairement que le patient doit avoir le choix, qu’il doit consentir aux opérations qu’il subit lorsqu’il est en état de le faire, et toute considération sur l’intérêt de la patiente, ou encore sur le fait qu’elle n’aurait pas refusé cette intervention ne peuvent prospérer.

La perte de chance est bien réelle et peut être évaluée à 100 % dans la mesure ou elle était déjà traumatisée par l’incident survenu lors de la première opération, qu’elle ne connaissait pas le docteur Y et qu’elle aurait de toute évidence fait le choix de se faire opérer dans un autre centre hospitalier après des examens complémentaires et une information loyale, claire et appropriée.

Elle demande l’indemnisation de son préjudice d’impréparation et d’une anxiété croissante, préjudice autonome qui se cumule avec le préjudice résultant de la perte de chance.

Elle demande l’indemnisation de son préjudice au titre du déficit fonctionnel temporaire sur la base mensuelle de 900€ et l’indemnisation d’un préjudice d’agrément résultant de l’impossibilité désormais pour elle de se livrer à la couture.

Par conclusions du 26 juin 2019, le docteur Y demande à la cour :

à titre principal, de :

' confirmer le jugement en toutes ses dispositions ;

à titre subsidiaire si une faute devait être retenue :

' dire que l’indemnisation de M^me Z ne saurait excéder les sommes suivantes :

— déficit fonctionnel temporaire : 1155€

— déficit fonctionnel permanent : 4750€

— souffrances endurées : 5000€

— préjudice esthétique : 1000€

Si un quelconque manquement à l’obligation d’information devait être retenu

' dire que l’indemnisation de la perte de chance ne saurait excéder 10 % des sommes ci-dessus ;

en tout état de cause

' condamner M^me Z à lui payer la somme de 5000€ au titre de l’article 700 du code de procédure civile pour les frais exposés en appel, outre les entiers dépens comprenant ceux de première instance.

Il fait valoir que l’expert a écarté sans ambiguïté la notion de faute en retenant une succession d’aléas thérapeutiques puisqu’il explique que l’implantation secondaire conduit à une luxation de l’implant qui n’a pu être maintenu dans le sulcus. L’implant est tombé sur la rétine, du fait de la vitrectomie précédente. Lors de l’ablation de l’implant, l’iris fragilisé a été des désinséré et il a saigné.

Si l’expert avait estimé qu’il y avait eu une maladresse, il n’aurait pas manqué de la relever en concluant à une faute.

M^me Z ne peut se fonder sur la théorie de l’atteinte à un organe voisin impliquant une présomption de faute du chirurgien puisque cette solution se limite aux cas d’atteinte à un organe ou à une partie du corps du patient que l’intervention n’impliquait pas, c’est-à-dire qu’il n’était pas concerné. En l’espèce la complication a porté sur l’organe concerné par l’intervention de la cataracte et non pas sur un autre organe.

Il est faux de dire qu’il a réalisé la seconde intervention dans l’urgence ce qui aurait rendu cette opération plus difficile. En effet l’expert a indiqué que l’intervention était indispensable compte tenu de l’incident survenu lors de la première intervention. Il n’y avait aucune autre alternative moins risquée. Elle devait se faire rapidement, preuve en est qu’il est intervenu dans les 48 heures de la première intervention. À aucun moment l’expert ne lui reproche d’être intervenu trop rapidement. Le jugement sera confirmé de ce chef.

S’agissant du devoir d’information, on ne peut lui reprocher de ne pas avoir fait signer une fiche qui n’existe pas alors même que dans son dossier, il est indiqué que M^me Z a été informée des risques de l’intervention. L’expert a constaté que cette information avait été donnée de manière orale et qu’elle était tracée et consignée dans le dossier de la patiente.

M^me Z a été informée par le docteur X-I, non seulement des risques de la chirurgie ophtalmique mais également de la reprise chirurgicale qui allait être faite par docteur Y, rétinologue dans le même établissement.

Lorsqu’il a examiné la patiente le 17 février 2015, il lui a donné des explications orales sur l’intervention projetée et sur les complications éventuelles. Il ajoute que l’intervention était sans alternative possible, alors que l’expert indique bien qu’il était absolument impossible de laisser un morceau de noyau du cristallin dans l''il au contact de la rétine. L’absence de reprise chirurgicale aurait exposé la patiente à des complications graves, notamment un décollement de rétine pouvant aboutir à la cécité de l''il.

M^me Z ne démontre pas qu’elle aurait renoncé à l’acte de reprise si elle avait été mieux informée.

À titre infiniment subsidiaire, si un manquement au devoir d’information devait être retenu, seule une perte de chance pourrait être envisagée qu’il conviendra d’évaluer à 10 %.

En l’absence d’alternative thérapeutique, M^me Z n’a perdu aucune chance de refuser l’intervention et d’éviter le dommage, si bien qu’elle n’est pas fondée à solliciter une indemnisation au titre du préjudice d’impréparation.

La Cpam des Hautes Alpes, assignée par M^me Z, par acte d’huissier du 9 avril 2019, délivré à personne habilitée et contenant dénonce de l’appel n’a pas constitué avocat.

Par courrier du 10 avril 2019 elle a fait connaître le montant définitif de ses débours pour 2607,83€, correspondant à des dépenses de santé actuelles pour 1451,88€, et des dépenses de santé future pour 1155,95€.

L’arrêt sera réputé contradictoire conformément aux dispositions de l’article 474 du code de procédure civile.

Motifs de la décision

Sur la faute technique

En vertu de l’article L 1142-1 I du code de la santé publique le professionnel de santé n’est responsable des conséquences dommageables d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu’en cas de faute de sa part dont la preuve incombe à celui qui s’en prévaut, en l’espèce M^me Z.

Selon les données de l’expertise, M^me Z, née le […], qui souffrait d’une baisse d’acuité visuelle a consulté le docteur X-I qui a diagnostiqué une cataracte bilatérale. L’oeil droit a été opéré le 11 mars 2013 par le docteur X-I avec une récupération complète de la vision, et celle de l’oeil gauche a été programmée mais reportée en raison d’un problème de santé distinct de M^me Z. Cette intervention a finalement eu lieu le 16 février 2015. Le bilan pré-opératoire a noté une acuité visuelle à 1/20^e non chiffrable correspondant à une cécité légale, et un fond d’oeil très mal visible en relation avec une densité très importante de la cataracte à gauche.

L’intervention a été réalisée le 16 février 2015 dans la matinée par le docteur X-I, quand, dit l’expert, en fin de shako-émulsification, lors de l’aspiration aux ultra-sons des différents quartiers du noyau cristallin, une rupture capsulaire postérieure s’est produite en zone inférieure. Un morceau de noyau cristallin a été récupéré par la sonde d’ultra-sons, alors que l’autre morceau, du fait de la rupture capsulaire s’est luxé dans le vitré.

L’expert le docteur B a indiqué que le docteur X-I a préféré ne pas poser l’implant, en raison de la présence du morceau du noyau intra-vitréen et qu’après suture et traitement adapté, elle a fait appel au docteur Y, ophtalmologiste, spécialiste de la rétine, qui a vu la patiente le 17 février 2015 et qui a posé une indication de reprise chirurgicale qu’il a réalisée le 18 février 2015, dans la soirée, sous anesthésie générale.

Le docteur B décrit l’intervention en rappelant que le docteur Y a pratiqué une phakophagie du fragment cristallin en fragmatom, dans la cavité vitréenne… puis il a rouvert l’incision coréenne de shako-émulsification en tentant de poser un implant pliable dans le sulcus, à l’injecteur. C’est à ce moment là que l’implant s’est verticalisé et qu’il est tombé sur le pôle postérieur du fait de l’absence de vitré liée à la vitrectomie précédente. Il a récupéré l’implant à la pince e il a pratiqué l’explantation de l’implant par l’incision cornéenne. C’est au cours de ce dernier geste que l’iris s’est désinséré et qu’une hémorragie importante s’est produite au niveau du segment antérieur. Le docteur Y a alors pratiqué un lavage-rinçage en injectant du visqueux en chambre antérieure pour arrêter l’hémorragie, puis il a avisé le docteur X-I des difficultés per opératoires. Le lendemain il a indiqué à la patiente que l’opération s’était très mal passée et il l’a orientée vers un autre praticien qui a réalisé une nouvelle intervention le 12 mars 2015, puis le 15 septembre 2015, à la suite de laquelle une acuité visuelle de l’oeil gauche a été notée à 4/10 faible.

L’expert a confirmé que l’incident qui s’est produit lors de l’intervention du docteur X-I est un des risques de la chirurgie de la cataracte qu’il a qualifié d’aléa thérapeutique sur une pathologie opérée tardivement alors que l’acuité visuelle de l’oeil gauche n’était plus chiffrable.

Plus précisément sur l’intervention secondaire du docteur Y, il a expliqué que l’implant est tombé très rapidement sur la rétine, du fait de la vitrectomie précédente. Lors de l’ablation de l’implant, l’iris fragilisé, a été désinséré et il a saigné.

La description faite par cet expert de l’intervention en litige vient démontrer, contrairement à ce que M^me Z affirme dans ses écritures, qu’aucun organe voisin n’a été atteint, mais que l’ablation de l’implant a entraîné la désinsertion et le saignement de l’iris qui avait été fragilisé par la précédente intervention dans un champ opératoire restreint. Il a ajouté que cette chirurgie est une chirurgie non réglée dont les difficultés per-opératoires peuvent modifier à tout moment le protocole, et que cette chirurgie a été d’autant plus difficile qu’elle a été réalisée sur un oeil fragilisé par la première intervention du docteur X-I. Il a qualifié d’aléa thérapeutique l’hémorragie irienne, qui a conduit à une hémorragie intra-oculaire et à la désinsertion irienne. Là aussi, M^me Z ne vient pas démontrer le contraire c’est à dire que le geste réalisé par le docteur Y serait fautif.

En conséquence, le jugement qui a considéré qu’aucune faute technique ne pouvait être reprochée au docteur Y est confirmé.

Sur le manquement à l’obligation d’information

En vertu des articles L 1111-2 et R 4127-35 du code de la santé publique, le médecin est tenu de donner à son patient sur son état de santé une information portant sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves

normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus ; délivrée au cours d’un entretien individuel, cette information doit être loyale, claire et appropriée, la charge de la preuve de son exécution pesant sur le praticien, même si elle peut être faite par tous moyens.

Il est cependant prévu qu’une situation d’urgence constitue une exception à la délivrance de l’information que le patient est en droit d’attendre.

En l’espèce, il est acquis que le docteur Y est intervenu quarante huit heures après le docteur X-I, alors que l’état de santé de M^me Z lui permettait de recevoir une information sur l’intervention à laquelle le chirurgien allait procéder en raison de la rupture capsulaire et de la luxation dans le vitré d’un morceau de cristallin. Si l’intervention devait être réalisée dans un court délai, en revanche, ces 48h ne peuvent caractériser une 'urgence’ qui aurait autorisé le médecin à passer outre une obligation d’information spécifique.

Le fait que la société française d’ophtalmologie n’ait pas édité de fiche d’information dédiée à cet incident médical ne dispensait par le docteur Y de la fournir sous une autre forme.

Le docteur Y soutient qu’il aurait informé M^me Z des risques liés à l’intervention du 18 février 2015. Pour en attester, il produit aux débats un courrier rédigé par lui-même à son entête, daté du 17 février 2015, sur lequel on lit patiente informée risque…. réintervention programmée'. Alors qu’il aurait fallu que cette information soit détaillée, qu’elle contienne la preuve que le rapport entre les risques et les bénéfices aurait été explicité et les alternatives évoquées, son caractère lapidaire qui ne supporte pas la signature de M^me Z ne peut suffire à démontrer qu’elle a été délivrée.

En conséquence, le manquement du docteur Y à son obligation d’information est établi.

Toutefois, le dommage découlant d’une violation du devoir d’information n’est pas l’atteinte à l’intégrité physique elle-même consécutive à l’intervention subie mais la perte d’une chance d’échapper à cette intervention et aux conséquences du risque qui s’est finalement réalisé. Son existence doit s’apprécier en prenant en considération l’état de santé du patient, son évolution prévisible, sa personnalité, les raisons pour lesquelles les investigations ou les soins à risques lui sont proposés ainsi que les caractéristiques de ces investigations, de ces soins et de ces risques, les effets qu’aurait pu avoir une telle information quant à son consentement ou à son refus.

Le docteur B a indiqué dans son rapport qu’il était absolument impossible de laisser dans l’oeil un morceau de noyau cristallin dur, en intra-oculaire, dans le vitré au contact de la rétine et qu’en l’absence d’ablation de ce morceau de noyau une hypertonie majeure et une inflammation sont possibles à court terme aboutissant à une perte totale de la fonction visuelle.

L’intervention s’imposait, ce qui signifie que *s, mieux informée ne pouvait pas renoncer à cette opération dont l’objet était de protéger une fonction visuelle et sans laquelle elle aurait été perdue.

Sur le préjudice d’impréparation

Le manquement du docteur Y à son devoir d’information a cependant occasionné à M^me Z un préjudice moral autonome qui, au regard des principes du respect de la dignité la personne humaine et d’intégrité du corps humain, ne peut être laissé sans réparation et qu’il convient d’évaluer, eu égard aux circonstances de la cause, à la somme de 2.000~.

Le docteur Y est en conséquence être condamné à lui verser cette somme en application des articles 16, 16-3 alinéa 2 et 1382 du code civil, qui portera intérêts au taux légal à compter du prononcé du présent arrêt.

Sur les demandes annexes

Le docteur Y qui succombe partiellement dans ses prétentions et qui est tenu à indemnisation supportera la charge des entiers dépens de première instance et d’appel. L’équité ne justifie pas de lui allouer une somme sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

L’équité commande d’allouer à M^me Z une indemnité de 2000€ au titre des frais irrépétibles exposés en première instance et devant la cour.

Par ces motifs

La Cour,

— Confirme le jugement,

sauf sur l’indemnisation du préjudice d’impréparation,

Statuant à nouveau sur les points infirmés et y ajoutant,

— Condamne le docteur Y à payer à M^me Z les sommes de :

* 2.000€ à titre de dommages-intérêts au titre du préjudice d’impréparation ;

* 2000€ sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile pour les frais exposés en première instance et en appel ;

— Déboute le docteur Y de sa demande au titre de leurs propres frais irrépétibles exposés en appel ;

— Condamne le docteur Y aux entiers dépens de première instance et d’appel et accorde aux avocats qui en ont fait la demande, le bénéfice de l’article 699 du code de procédure civile.

Le greffier Le président