COUR D’APPEL D’AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8a

ARRÊT AU FOND

DU 13 FEVRIER 2025

N°2025/099

Rôle N° RG 23/13517

N° Portalis DBVB-V-B7H-BMC4Y

S.A.S. [4] [Localité 5]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES BOUCHES DU RHONE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU VAR

Copie exécutoire délivrée

le : 13.02.2025

à :

— M^e Anne-sophie MOULIN, avocat au barreau de PARIS

— CAISSE PRIMAIRE CENTRALE D’ASSURANCE MALADIE DES BOUCHES DU RHONE

— CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU VAR

Décision déférée à la Cour :

Jugement du Pole social du Tribunal judiciaire de Marseille en date du 29 septembre 2023,enregistré au répertoire général sous le n° 18/0311718

APPELANTE

S.A.S. [4] [Localité 5],

demeurant [Adresse 3]

représentée par M^e Anne-sophie MOULIN, avocat au barreau de PARIS substitué par M^e Guy WIGGINGHAUS, avocat au barreau d’AIX-EN-PROVENCE

INTIMEES

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES BOUCHES DU RHONE,

demeurant [Localité 1]

représentée par Mme [N] [D] en vertu d’un pouvoir spécial

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU VAR,

demeurant [Localité 2]

représentée par Mme [N] [D] en vertu d’un pouvoir spécial

*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 19 décembre 2024, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseillère, chargée d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Madame Emmanuelle TRIOL, Présidente

Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseillère

Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller

Greffier lors des débats : Madame Jessica FREITAS.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 13 février 2025.

ARRÊT

Contradictoire,

Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe de la cour le 13 février 2025, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Signé par Madame Emmanuelle TRIOL, Présidente et Madame Jessica FREITAS, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE

La [4] [Localité 5] a fait l’objet d’un contrôle de son activité par le service du contrôle médical de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) des Bouches-du-Rhône, caisse pivot, sur la période du 1er décembre 2014 au 31 décembre 2015.

Par courrier daté du 20 juin 2017, le service médical de l’Assurance maladie Provence Alpes Cote d’Azur a notifié, sous forme de tableaux annexés, le constat d’anomalies de facturation.

Par courrier recommandé du 7 juillet 2017, retourné avec la mention défaut d’adressage, puis par courrier recommandé du 10 août 2017, avec accusé de réception retourné signé, la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône a notifié à la [4] [Localité 5], les griefs retenus à son encontre.

Par courrier du 13 décembre 2017, la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône a notifié à l’établissement un indu de 320.404,61 euros, pour elle-même et pour le compte des autres organismes concernés comme suit :

— pour la CPAM des Alpes de Haute-Provence : 1.665,97 euros,

— pour la CPAM des Hautes-Alpes : 1.084,35 euros,

— pour la CPAM des Alpes-Maritimes : 978,12 euros,

— pour la CPAM des Bouches-du-Rhône : 239.442,77 euros,

— pour la CPAM de la Corse du Sud : 469,56 euros,

— pour la CPAM du Var : 76.763,84 euros.

Par lettre en date du 16 mars 2018, le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône a mis en demeure la [4] [Localité 5] de lui payer la somme de 320.404,61 euros au titre de l’indu de prestations remboursées à tort.

Par courrier daté du 7 mai 2018, la [4] [Localité 5] a formé un recours auprès de la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône, qui, dans sa séance du 11 septembre 2018, l’a rejeté, ainsi qu’auprès de la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie du Var, qui n’a pas répondu.

Par deux requêtes du 27 juin 2018, la clinique a élevé ses recours devant le tribunal des affaires de sécurité sociale des Bouches-du-Rhône. Les affaires ont été enregistrées sous les n° 18/03117 et 18/03120.

Par jugement rendu le 29 septembre 2023, le tribunal devenu, pôle social du tribunal judiciaire de Marseille, a :

— ordonné la jonction des affaires,

— déclaré régulière la procédure de contrôle de l’activité de la [4] [Localité 5] et la procédure de recouvrement consécutive mise en oeuvre par la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône en tant que caisse pivot, à l’encontre de la [4] [Localité 5],

— débouté la [4] [Localité 5] de l’ensemble de ses demandes,

— condamné la [4] [Localité 5] à verser à la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 313.238,08 euros dont :

—  235.165,18 euros au titre des sommes versées indument pour des patients affiliés à la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône,

—  4.198 euros au titre des indus non contestés versés pour des patients affiliés aux caisses primaires d’assurance maladie des Alpes de Haute-Provence, des Hautes-Alpes, des Alpes-Maritimes et de la Corse du Sud,

—  73.874,90 euros au titre des sommes versées indument pour des patients affiliés à la caisse primaire d’assurance maladie du Var,

— laissé les dépens à la charge de la [4] [Localité 5].

Par courrier recommandé expédié le 31 octobre 2023, la [4] [Localité 5] a interjeté appel du jugement.

EXPOSE DES PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

A l’audience du 19 décembre 2024, la [4] [Localité 5] reprend les conclusions datées du 5 septembre 2024. Elle demande à la cour de :

— infirmer le jugement en ce qu’il a :

— déclaré régulière la procédure de contrôle de l’activité de la [4] [Localité 5] et la procédure de recouvrement consécutive mise en oeuvre par la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône en tant que caisse pivot, à l’encontre de la [4] [Localité 5],

— débouté la [4] [Localité 5] de l’ensemble de ses demandes,

— condamné la [4] [Localité 5] à verser à la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 313.238,08 euros dont :

—  235.165,18 euros au titre des sommes versées induement pour des patients affiliés à la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône,

—  73.874,90 euros au titre des sommes versées indument pour des patients affiliés à la caisse primaire d’assurance maladie du Var,

— annuler la notification d’indu du 13 décembre 2017, la mise en demeure du 16 mars 2018, la décision de rejet implicite de la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône portant sur un montant de 239.442,77 euros,

— condamner solidairement la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône et la caisse primaire d’assurance maladie du Var à lui payer la somme de 2.000 euros hors taxes à titre de frais irrépétibles,

— subsidiairement, ordonner une expertise aux fins d’obtenir un avis sur la conformité de la facturation du GHS retenu dans chacun des dossiers en litige au regard des règles tarifaires et des conditions de prise en charge des patients.

Au soutien de ses prétentions, la clinique fait d’abord valoir que la caisse primaire d’assurance maladie ne rapporte pas la preuve du caractère indu des sommes qu’elles lui a versées. Elle considère que le tableau annexé à la notification de l’indu et la lettre de mise en demeure ne lui permettent pas de comprendre les griefs qui lui sont reprochés, compte tenu du caractère stéréotypé des motifs indiqués, de l’absence de base légale, du défaut de mention d’élément manquant dans le dossier médical, le défaut d’indication du grief reproché pour chacune des lignes donnant lieu à une demande de répétition de l’indu. Elle reproche aux premiers juges une dénaturation de la notification de l’indu quand ils retiennent que le tableau annexé founit les précisions nécessaires à l’identification des patients concernés, à la date de mandatement effectué pour chaque acte en cause, au montant de l’indu pris par dossier et aux motifs de refus.

Elle fait ensuite valoir que le litige concernant plusieurs centaines de dossiers, les griefs reprochés étant nombreux et techniques et des désaccords persistant entre les parties, si la cour ne s’estime pas en mesure de trancher le litige, une mesure d’expertise doit être ordonnée.

La caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône reprend les conclusions datées du 9 décembre 2024, dont un exemplaire est déposé et visé par le greffe le jour de l’audience. Elle demande à la cour de :

— confirmer le jugement en toutes ses dispositions,

— débouter la [4] [Localité 5] de toutes ses demandes,

— condamner la [4] [Localité 5] à lui payer la somme de 2.000 euros à titre de frais irrépétibles.

Au soutien de ses prétentions, la caisse explique que le contrôle de l’activité de la clinique a été motivé par une différence notable entre l’activité saisie sur la base informationnelle PMSI (programme de médicalisation des systèmes d’information) et les bases de facturation de l’Assurance maladie pour un nombre non négligeables de séjours. Elle indique qu’un guide méthodologique de production, annexé à l’arrêté du 8 janvier 2014 modifiant celui du 22 février 2008 et mis à jour par arrêté du 16 dévembre 2014 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d’hospitalisation, décrit toute l’activité hospitalière relevant de la tarification à l’activité de façon à garantir une cohérence entre la saisie sur la base informationnelle PMSI, permettant à l’Etat une juste connaissance de l’activité des établissements et une facturation adaptée à la prise en charge de chaque prestation hospitalière, de sorte qu’il n’est pas concevable qu’il existe une différence notable (de 693 séjours) entre le nombre de séjours présents sur la base PMSI (1.155 séjours sur 2014 et 2015) et le nombre de séjours facturés (1.848 réalisés du 1er janvier 2014 au 30 novembre 2015).

Elle fait valoir que le tableau annexé à la notification de l’indu du 13 décembre 2017 récapitule l’ensemble des anomalies constatées et la notification vise la notification des griefs adressée préalablement laquelle liste également les griefs. Elle indique que le tableau des séjours indus reprend pour chaque patient, le NNI du bénéficiaire, sa date de naissance, la caisse de rattachement du bénéficiaire, la date de l’acte, le numéro du GHS initial, le numéro du GHS retenu suite au contrôle, s’il y a lieu, la mention de ce que l’acte relève d’un forfait de soins externes, le montant facturé, le taux de remboursement, le numéro de facture, la date de paiement, ainsi que le motif de l’indu, les faits reprochés, en reprenant les familles de griefs figurant sur la notification de griefs, de sorte que la clinique ne peut méconnaître la cause, la nature et le montant des sommes réclamées.

Elle fait remarquer qu’alors que la clinique avait connaissance des dossiers concernés et du GHS concerné grâce aux tableaux d’anomalies joints au constat d’anomalies du 20 juin 2017, elle n’a présenté aucune observation comme elle y était invitée et en conclut que c’est par la propre carence de la clinique qu’aucune précision supplémentaire ne lui a été donnée par le contrôle médical et que les anomalies sont devenues des griefs devenus définitifs ayant conduit au recouvrement d’un indu.

Elle ajoute que la notification de l’indu a une base légale puisqu’elle mentionne dans son objet les articles L. 133-4 e R.133-9-1 du code de la sécurité sociale et dans le corps de la notification, il est fait référence à l’analyse d’activité effectuée par le service médical sur le fondement de l’article L.315-1 du code de la sécurité sociale.

Elle conclut au rejet de la demande d’expertise au motif que celle-ci ne peut pallier la carence de la partie dans la charge de la preuve du bien-fondé de son codage.

La cour a autorisé la [4] [Localité 5] à lui communiquer ses pièces en cours de délibéré avant le 6 janvier 2025, ce à quoi son avocat a procédé en adressant son dossier de plaidoirie par courrier recommandé reçu le 19 décembre après l’audience.

Il convient de se reporter aux écritures oralement reprises par les parties pour un plus ample exposé du litige.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur le bien-fondé de l’indu

En vertu de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-23-1,l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

L’article R.133-9-1 du même code dispose que la notification de payer prévue à l’article L. 133-4 précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Il est précisé que, dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

Il dispose en outre, que la mise en demeure, envoyée à défaut de paiement par le directeur de l’organisme d’assurance maladie à l’établissement de santé, comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l’existence du nouveau délai d’un mois imparti, à compter de sa réception, pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l’existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l’absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.

En l’espèce, la notification de l’indu adressée par la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône à la [4] [Localité 5] en date du 13 décembre 2017, est suffisamment motivée en ce qu’elle précise :

— la cause de l’indu dont le recouvrement est envisagé, en faisant état du fait qu’à l’issue de l’analyse de l’activité de la clinique, le service du contrôle médical a retenu des griefs à son encontre, dans le cadre de l’article L.315-1 du code de la sécurité sociale,

— la nature des sommes indues en visant les griefs notifiés par courrier du 7 juillet 2017 et qui sont rappelés en ces termes :

— GHS non trouvés dans les bases PMSI mais retrouvés dans les bases de facturation de l’Assurance maladie,

— la facturation d’actes ne relevant pas d’une prise en charge par l’Assurance maladie,

— la facturation de séjours ne relevant pas d’une prise en charge par l’Assurance maladie,

— une surfacturation de GHS par codage erroné d’acte ou de sévérité,

— des erreurs de codage du DP,

— la facturation de GHS pour des actes externes ou relevant d’un autre forfait : FFM, FSD, SE,

— la facturation erronée et répétitives d’actes,

— le montant des sommes indues dont le recouvrement est envisagé, à hauteur de 320.404,61 euros,

— et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, dans le tableau annexé qui détaille, pour chaque montant réclamé , la date du versement de la somme indue, outre le NIR du bénéficiaire, la date de l’acte, le numéro du GHS initial, le numéro du GHS retenu suite au contrôle, les faits reprochés, le taux de remboursement, le montant facturé, l’application d’un forfait si l’acte en relève, le montant de l’indu, le numéro de facture, et la caisse de rattachement.

La lettre de notification précise encore le délai de deux mois courant à compter de la réception de la lettre pour procéder au paiement de la somme réclamée, ainsi que les voie et délai de recours en cas de contestation, et le délai de deux mois pour présenter ses observations auprès du directeur de l’organisme dont les coordonnées sont indiquées.

En outre, la mise en demeure adressée par la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône à la [4] [Localité 5] le 16 mars 2018, précise :

— la cause de la mise en recouvrement de la somme réclamée, en faisant état de l’absence de règlement de l’indu notifié précédemment, l’absence d’observations éventuelles ou de saisine de la commission de recours amiable dans le délai de deux mois suivant réception de la notification de l’indu, et en visant les articles L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale,

— le montant de la somme réclamée à hauteur de 320.404,61 euros,

— et la date du versement indu ainsi que sa nature en renvoyant au tableau annexé qui détaille, pour chaque montant réclamé, outre le NIR du bénéficiaire, la date de l’acte, le numéro du GHS initial, le numéro du GHS retenu suite au contrôle, les faits reprochés en reprenant les termes des griefs relevés dans la notification de l’indu, le taux de remboursement, le montant facturé, l’application d’un forfait si l’acte en relève, le montant de l’indu, la date du versement de la somme indue, le numéro de facture, et la caisse de rattachement.

La lettre de mise en demeure précise également qu’en cas de non paiement dans le délai d’un mois, la somme due sera majorée de 10%, ainsi que les voie et délai de recours.

Il s’en suit que contrairement à ce qui est plaidé par l’appelante, la notification de l’indu et la lettre de mise en demeure sont parfaitement motivées et lui permettent de connaître la cause, la nature et le montant des sommes réclamées, ainsi que la date des versements indus dont le recouvrement est poursuivi.

Aucune irrégularité de procédure susceptible d’entraîner l’annulation de la notification de l’indu ne saurait donc être retenue.

Par ailleurs, l’article 1315 du code civil , devenu 1353 du même code, prévoit que :

« Celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver.

Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l’extinction de son obligation."

Il résulte de ces dispositions qu’il appartient à la caisse de rapporter la preuve de l’indu qu’elle réclame et, le cas échéant, au débiteur de rapporter la preuve qu’il s’est acquitté de son obligation de payer sa dette.

La preuve de l’indu se rapporte par tous moyens.

En produisant aux débats les tableaux récapitulatifs annexés à la notification de l’indu, reprenant, comme il a été vu plus haut, pour chaque montant d’indu réclamé, la date de l’acte et le patient concerné par celui-ci, le grief justifiant l’indu, ainsi que les montants initialement versés et ceux qui sont réellement dûs par la caisse, la caisse rapporte suffisamment la preuve de la nature et du montant de l’indu réclamé. (Civ 2ème 28 novembre 2013 n°12-26.506; Civ 2ème 23 janvier 2020 n°19-11.698)

Le caractère stéréotypé des reproches faits dans chaque dossier concerné par l’indu n’empêche pas la clinique de vérifier sa facturation au regard du grief indiqué en reprenant les éléments du dossier concerné et qu’elle peut aisément récupéré grâce à l’identité du bénéficiaire, la date de la réalisation de l’acte, la date du versement indu, le numéro de la facturation et autres indications du tableau annexé.

C’est en vain que la clinique oppose un manque de base légale au changement de codage opéré par la caisse, dès lors que, comme l’indique pertinemment la caisse, la remise en cause du codage d’un séjour (GHS) initialement facturé, consécutivement au contrôle effectué par le service médical, s’inscrit dans les prescriptions de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale visant la liste des produits et prestations remboursables par l’Assurance maladie.

La cour ne comprend pas que la clinique reproche à la notification de l’indu de ne pas indiquer le grief reproché pour chacune des lignes donnant lieu à une demande de répétition d’indu alors que chacune de ces lignes comporte au moins un grief et certaines en comporte deux.

Il s’en suit que la cour considère que les premiers juges n’ont procédé à aucune dénaturation de la notification d’indu en concluant qu’elle permet à la clinique qui détient les dossiers des patients en cause, de connaître le principe et les bases de calcul ayant permis de chiffrer l’indu dont il s’agit, ainsi que son motif, et de présenter ses observations.

En conséquence, la notification de l’indu est suffisamment motivée et l’absence de discussion par la clinique d’un quelconque des griefs reprochés, permet à la cour de vérifier que la preuve du bien-fondé de l’indu est rapportée.

Sur la demande d’expertise

Les griefs précisément listés par la caisse dans le tableau annexé à la notification de l’indu du 13 décembre 2017 et à la mise en demeure du 16 mars 2018 ne donnent lieu à aucune critique étayée de la part de la clinique, qui soit susceptible de démontrer qu’elle aurait respecté pour chacun des dossiers les codages applicables, qu’elle pourrait justifier la facturation des actes non retrouvés dans la base PMSI ou indiqués comme ne relevant pas d’une prise en charge par l’Assurance maladie par la caisse, ou qu’elle pourrait remettre en cause les surfacturations relevées par la caisse.

Il s’en suit que la mesure d’instruction sollicitée, qui ne saurait suppléer la carence d’une partie dans l’administration de la preuve qui lui incombe, est autant dépourvue de pertinence à hauteur d’appel que devant les premiers juges.

Le jugement qui a débouté la clinique, tant de sa demande en annulation de la notification de l’indu et de la mise en demeure, que de sa demande aux fins d’expertise, sera confirmé en toutes ses dispositions.

Sur les frais et dépens

La [4] [Localité 5], succombant à l’instance, sera condamnée au paiement des dépens de l’appel, en vertu de l’article 696 du code de procédure civile.

En application de l’article 700 du même code, elle sera condamnée à payer à la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône, la somme de 2.000 euros à titre de frais irrépétibles et sera déboutée de sa demande présentée de ce chef.

PAR CES MOTIFS

La cour statuant publiquement par décision contradictoire,

Confirme le jugement en toutes ses dispositions,

Déboute la [4] [Localité 5] de l’ensemble de ses prétentions,

Condamne la [4] [Localité 5] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 2.000 euros à titre de frais irrépétibles,

Condamne la [4] [Localité 5] au paiement des dépens de l’appel.

LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE