COUR D’APPEL D’AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8b

ARRÊT AU FOND

DU 12 SEPTEMBRE 2025

N°2025/352

Rôle N° RG 23/11961 – N° Portalis DBVB-V-B7H-BL5U2

[U] [NS]

C/

Caisse CPAM DU [Localité 3]

Copie exécutoire délivrée

le 12 septembre 2025:

à :

M^e Audrey CAMUSO,

avocat au barreau de TOULON

M^e Pascale PALANDRI,

avocat au barreau de DRAGUIGNAN

Décision déférée à la Cour :

Jugement du Pole social du TJ de TOULON en date du 11 Septembre 2023, enregistré au répertoire général sous le n° 23/01449.

APPELANT

Monsieur [U] [NS], demeurant [Adresse 1] / FRANCE

comparant en personne, assisté de M^e Audrey CAMUSO, avocat au barreau de TOULON

INTIMEE

Caisse CPAM DU [Localité 3], demeurant [Adresse 2]

représentée par M^e Pascale PALANDRI, avocat au barreau de DRAGUIGNAN

*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 18 Juin 2025, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre, chargé d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre

Madame Sylvie CACHET, Présidente de chambre

Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller

Greffier lors des débats : Madame Corinne AUGUSTE.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 12 Septembre 2025.

ARRÊT

Contradictoire,

Prononcé par mise à disposition au greffe le 12 Septembre 2025

Signé par Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre et Madame Corinne AUGUSTE, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

*-*-*-*-*

EXPOSÉ DU LITIGE

M. [U] [NS] [le professionnel de santé] a fait l’objet d’un contrôle administratif de son activité de masseur-kinésithérapeute, sur la période du 24 mai 2016 au 13 octobre 2020, par la caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 3] [la caisse] qui lui a notifié à l’issue de celui-ci, par lettre recommandée avec avis de réception datée du 14 juin 2021, retenir des anomalies relevant de:

— l’activité frauduleuse pour un montant de 214 111.94 euros,

— l’activité fautive pour un montant de 4 968 euros,

totalisant la somme de 219 079.94 euros.

Après rejet le 17 août 2021 par la commission de recours amiable de sa contestation de cet indu, le professionnel de santé a saisi le 2 novembre 2021 le pôle social d’un tribunal judiciaire.

Par jugement en date du 11 septembre 2023, le tribunal judiciaire de Toulon, pôle social, a:

* déclaré bien fondé l’indu notifié le 14 juin 2021,

* condamné le professionnel de santé à payer à la caisse la somme de 219 079.94 euros,

* débouté le professionnel de santé de ses demandes,

* condamné le professionnel de santé aux dépens.

Le professionnel de santé en a interjeté régulièrement appel dans des conditions de forme et de délai qui ne sont pas discutées.

Par conclusions remises par voie électronique le 22 décembre 2023, soutenues oralement à l’audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l’exposé plus ample de ses moyens et arguments, le professionnel de santé sollicite la réformation du jugement et demande à la cour, dans un dispositif mélangeant moyens et prétentions, de débouter la caisse de l’ensemble de ses demandes et prétentions.

A titre subsidiaire, il lui demande de:

* juger que les indus réclamés par la caisse antérieurs au 14 juin 2018 sont prescrits,

* juger prescrite l’action en recouvrement de la caisse,

* juger à la fois irrecevable et non fondée la demande en paiement d’un indu de 219 079.94 euros de la caisse,

* condamner la caisse au paiement de la somme de 3 000 euros ainsi qu’aux entiers dépens.

Par conclusions remises par voie électronique le 12 juin 2025, soutenues oralement à l’audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l’exposé plus ample de ses moyens et arguments, la caisse sollicite la confirmation du jugement en toutes ses dispositions et demande à la cour de condamner le professionnel de santé au paiement de la somme de 2 500 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens.

MOTIFS

Exposé des moyens des parties:

Le professionnel de santé conteste en premier lieu le caractère bien fondé de l’indu.

S’agissant du grief pour actes prétendument réalisés en l’absence de prescription, pour un montant total de 4 968 euros, il argue justifier des prescriptions médicales correspondant aux actes réalisés relatifs aux patients (M. [U] [KH], Mme [YE] [BH], Mme [VI] [GS] et M. [DW] [XK]) pour soutenir avoir réalisé l’ensemble de ces actes en toute légalité sur les patients concernés.

Concernant les anomalies relevées sur certaines ordonnances, pour un montant de 214 111.94 euros, résultant de l’ajout manuscrit de séances en sus de celles initialement prescrites ainsi que d’actes qu’il a facturés qui n’auraient pas été réalisés, tout en confirmant voir reconnu lors de son entretien en date du 17 août 2021 être à l’origine de ces mentions manuscrites et avoir signé de sa main, il argue avoir fait ces ajouts de séances complémentaires avec l’accord du médecin traitant sur des patients souffrant d’affections longue durée avec prise en charge quotidienne ou quasi quotidienne, en justifier par les attestations qu’il verse aux débats pour 51 patients, pour soutenir que l’ensemble des prescriptions relevées dans le tableau des anomalies établi par la caisse pour ces patients sont justifiées, les séances supplémentaires ayant été réalisées en accord avec le médecin traitant et effectivement réalisées en toute bonne foi, ayant pris soin d’apposer sa signature sur les dites ordonnances.

Il souligne que la législation actuelle a évolué sur ce point afin de laisser au kinésithérapeute une plus large marge de manoeuvre dans la réalisation de ses actes et le nombre de séances, la loi Rist d’avril 2021 ayant rendue caduque la mention du nombre de séances ou la durée de la prise en charge par le médecin.

Il argue en outre que le procureur a conclu à l’absence de caractérisation de l’infraction et lui a indiqué classer sans suite son dossier s’il s’acquittait du règlement de la somme de 2 122.20 euros correspondant aux sommes perçues et injustifiées, somme qu’il a justifié le 29 mars 2022 avoir payée, pour soutenir que pour la somme de 214 11.94 euros correspondant aux actes non justifiés et assimilés à une escroquerie par la caisse dans le cadre de la notification de l’indu, d’une part le procureur de la République a considéré que l’infraction pénale et la fraude ne sont pas avérées et d’autre part que la caisse a été indemnisée de la somme de 2 122.20 euros correspondant aux sommes qu’il n’a pas été à même de justifier, et qu’ainsi la caisse est mal fondée à solliciter ce paiement.

A titre subsidiaire, se fondant sur les dispositions de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, il argue que:

* en l’absence de fraude la prescription de l’action en recouvrement de la caisse est triennale,

* le point de départ de son délai est la date de paiement de la somme due,

* la notification d’indu est datée du 14 juin 2021,

* il a saisi le 28 juin 2021 la commission de recours amiable de sa contestation du bien fondé de l’indu, qui a rejeté son recours le 17 août 2021, cette décision lui ayant été notifiée le 8 septembre 2021, mais la caisse ne lui a pas adressé de mise en demeure,

* sa saisine du tribunal le 2 novembre 2021, enregistrée par le greffe le 4 suivant, n’est pas de nature à interrompre la prescription de l’action de la caisse,

pour soutenir que l’action en recouvrement de la caisse, qui ne justifie pas d’acte interruptif de la prescription, est prescrite.

En outre, il argue pour les prétendus indus remontant à 2016, s’agissant d’anomalies non frauduleuses, que les sommes réclamées correspondant à des prestations réalisées avant le 14 juin 2018 sont prescrites, les paiements étant intervenus entre le 24 mai 2016 et le 13 octobre 2020.

La caisse réplique que les anomalies de facturation relevées sont les suivantes:

* mentions rajoutées à la main pour facturer des séances en sus de celles initialement prescrites, toutes signées par le professionnel de santé. Surcharge de prescriptions au niveau de la date et mention rajoutée à la main pour facturer des séances en sus de celles initialement prescrites.

Elle argue que les prescriptions sont surchargées au niveau de la date, l’année ayant été modifiée alors que la prescription est identique à la prescription antérieure, que le professionnel de santé a reconnu lors de son entretien du 17/08/20 par ses services, être à l’origine des mentions manuscrites sur les prescriptions et avoir précisé les avoir signées de sa main, et que ces anomalies contreviennent à la nomenclature générale des actes professionnels (préambule du titre XIV de la 2ème partie premier paragraphe) pour soutenir que cet indu de facturations est justifié.

Elle souligne que le bilan diagnostic kinésithérapique obligatoire, prévu par la section 2, chapitre I, titre XIV de la 2ème partie de la nomenclature générale des actes professionnels et l’article R.4321-2 du code de la santé publique, n’a pas été réalisé et que les dispositions de la loi Rist publiée le 27 avril 2021, sont inapplicables pour être postérieures.

* actes facturés mais non réalisés: elle argue que ces facturations contreviennent à l’article 5 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels et que cet indu est fondé sur l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale.

* absence de prescriptions: cet indu d’un montant de 4 968 euros est justifié, le professionnel de santé ayant facturé au-delà du nombre de séances prescrites (assuré M. [XK]), ou rajouté des séances sur la prescription produite en cours d’instance (assurées Mmes [GS] et [BH]), ou ayant facturé des actes en sus du nombre prescrit au regard de la délivrance médicale du 6 mai 2019 (assuré M. [KH]).

Elle conteste que son action en recouvrement soit prescrite, arguant que la fraude est avérée:

* le professionnel de santé ayant reconnu être à l’origine des mentions manuscrites figurant sur les prescriptions, et précisé les avoir signées de sa main, avoir ainsi falsifié des ordonnances et usé de ces faux pour solliciter le remboursement indu de sa part, ayant aussi facturé des soins non dispensés, et indiqué lors de son audition ne pas se souvenir de cette anomalie et devoir faire des recherches,

* le professionnel de santé ne peut se retrancher derrière le classement sans suite du parquet pour prétendre qu’il n’existe pas de fraude, d’autant que l’avis de classement sans suite est motivé par l’indemnisation des préjudices tout en indiquant qu’il constitue une réponse qui apparaît plus adaptée que des poursuites pénales,

pour soutenir que:

* le point de départ du délai de la prescription est la découverte de cette fraude, soit lors du contrôle d’activité et non la date de la mise en paiement,

* par arrêt du 17 mai 2023, l’assemblée plénière de la Cour de cassation a jugé que le délai de 5 ans de l’article 2224 du code civil s’applique exclusivement au délai pour introduire l’action en répétition de l’indu mais n’a pas d’incidence sur la période de l’indu recouvrable et qu’en l’absence d’autre texte, c’est le délai de vingt ans qui s’applique permettant au solvens de se faire rembourser les sommes versées jusque vingt ans en arrière,

* ce contrôle étant intervenu au plus tôt le 13 octobre 2020, elle disposait d’un délai expirant le 13 octobre 2025 pour solliciter le recouvrement des prestations indues.

Elle argue que si la fraude n’était pas considérée établie, l’interruption la prescription de son action en recouvrement résulte de la notification de payer du 14 juin 2021, notifiée le 19 juin 2021 pour des mandatements émis du 3 juin 2016 au 10 décembre 2020 et que ses conclusions sollicitant reconventionnellement le paiement notifiées au professionnel de santé le 29 mars 2023 l’ont interrompue.

Réponse de la cour:

1- sur la fin de non-recevoir tirée de la prescription de l’action en recouvrement de la caisse:

Il résulte des dispositions de l’article 122 du code de procédure civile que constitue une fin de non-recevoir tout moyen qui tend à faire déclarer l’adversaire irrecevable en sa demande, sans examen au fond, pour défaut de droit d’agir, tel le défaut de qualité, le défaut d’intérêt, la prescription, le délai préfix, la chose jugée.

La fin de non-recevoir soutenue par le professionnel de santé tirée de la prescription de l’action en recouvrement de la caisse en l’absence de notification de mise en demeure et du caractère tardif des conclusions déposées en première instance sollicitant la condamnation au paiement de l’indu, est fondée sur le caractère extinctif de la prescription.

Selon l’article 2219 du code civil, la prescription extinctive est un mode d’extinction d’un droit résultant de l’inaction de son titulaire pendant un certain laps de temps.

Il résulte de l’article 53 du code de procédure civile que la demande initiale est celle par laquelle un plaideur prend l’initiative d’un procès en soumettant au juge ses prétentions, et de l’article 64 du même code que constitue une demande reconventionnelle la demande par laquelle le défendeur originaire prétend obtenir un avantage autre que le simple rejet de la prétention de son adversaire.

Seule constitue, pour le défendeur à une action, une demande en justice interrompant la prescription celle par laquelle il prétend obtenir un avantage autre que le simple rejet de la prétention de son adversaire (2e Civ. 1er février 2018 n°17-14.664).

Selon l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, pris dans sa rédaction applicable issue de la loi 2019-1446 du 24 décembre 2019, en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation: en cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation:

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1-7, L.162-17, L.165-1, L.162-22-7, L. 62-22-7-3 et L.162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L.162-16-5-1-1, L.162-16-5-2, L.162-17-2-1, L.162-22-6, L.162-23-1 et L.165-1-5 (…) l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés (…)

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification (…)

L’article R.133-9-1 I du code de la sécurité sociale, pris dans sa rédaction applicable issue du décret 2019-718 du 5 juillet 2019, dispose que la notification de payer prévue à l’article L.133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel, à l’établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

A défaut de paiement à l’expiration du délai de forclusion prévu à l’article R.142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l’organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l’article L.133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception (…)

Enfin, selon l’article 2224 du code civil, les actions personnelles ou mobilières se prescrivent par cinq ans à compter du jour où le titulaire d’un droit a connu ou aurait dû connaître les faits lui permettant de l’exercer.

Il résulte donc de l’ensemble de ces dispositions, que la prescription applicable à l’action d’une caisse primaire d’assurance maladie en recouvrement de l’indu d’un professionnel de santé, dérogatoire du droit commun, est triennale, qu’en application des dispositions de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, son point de départ est la date du paiement indu, et que cette action s’ouvre par l’envoi audit professionnel d’une notification de payer ou de produire ses observations.

Par dérogation, la prescription quinquennale de l’article 2224 du code civil est applicable, en cas de fraude, et dans ce cas le point de départ de cette prescription est la connaissance par la caisse des faits lui permettant d’exercer son action en recouvrement de l’indu, c’est à dire de la fraude.

Cette connaissance de la fraude, s’agissant de l’activité d’un professionnel de santé ayant fait l’objet d’un contrôle administratif de son activité, ne peut résulter, que de l’issue de ce contrôle.

Il incombe à la caisse titulaire du droit portant sur l’exercice de son action en recouvrement de l’indu sur facturations de justifier des actes interruptifs de la prescription.

En l’espèce, aucune des parties ne verse aux débats les éléments relatifs à la procédure de contrôle, à l’exception du procès-verbal d’audition du professionnel de santé par un agent assermenté de la caisse le 17 août 2020, et de la notification par la caisse de sa 'notification indu au titre de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale avec mise en garde’ daté du 14 juin 2021 dont la caisse justifie de l’avis de réception mentionnant une réception le '19/06".

Cette notification d’indu, qui fait expressément référence au contrôle d’activité, mentionne que les 'anomalies décelées relèvent de:

— l’activité frauduleuse pour un montant de 214 111.94 euros,

— l’activité fautive pour un montant de 4 968 euros',

et renvoie 'en annexe au (x) tableau (x) récapitulatif (s) détaillé(s) relatif(s) à ces anomalies qui (le) rendent redevable de la somme de 219 079.94 euros'.

Elle mentionne le délai de deux mois imparti au professionnel de santé pour s’acquitter du règlement de cette somme, pour solliciter un paiement échelonné ou pour saisir la commission de recours amiable en lui précisant les modalités d’exercice de ce recours.

Le tableau des 'anomalies de facturations du 24/05/2016 au 13/10/2020" dont la caisse se prévaut, comporte 492 pages.

Il résulte donc de ces éléments qu’à la date du 14 juin 2021 la caisse a connaissance de l’indu et a identifié les paiements considérés indus qui sont situés suivant les mentions du tableau relatives aux dates des mandatements de paiement situés entre le 03/06/2016 et le 10/12/2020.

Cette notification d’indu du 14 juin 2021constitue donc le premier acte interruptif de la prescription de l’action en recouvrement de la caisse qui justifie que le professionnel de santé l’a réceptionnée le 19 juin 2021.

Il est justifié que la décision de rejet de la commission de recours amiable du 17 août 2021 a été notifiée au professionnel de santé le 17 septembre 2021, date de sa signature de l’accusé de réception.

En l’état de ces éléments, la cour retient que:

* la période des paiements indus objets du présent litige est celle du 3 juin 2016 au 10 décembre 2020,

* la caisse en a eu connaissance le 14 juin 2021,

* le professionnel de santé a eu connaissance le 19 juin 2021 de la notification d’indu datée du 14 juin 2021,

* cette date du 19 juin 2021 doit être retenue comme étant celle à laquelle la prescription a été régulièrement interrompue pour la première fois par la caisse, et constitue le nouveau point de départ de la prescription de l’action en recouvrement de la caisse,

* la saisine de la commission de recours amiable, est sans effet interruptif de l’action en recouvrement de la caisse pour être un acte préalable du professionnel de santé à une saisine de la juridiction du contentieux de la sécurité sociale.

Il résulte par ailleurs du dossier de première instance que le tribunal a été saisi par le professionnel de santé de sa contestation de l’indu par suite de la décision de rejet de la commission de recours amiable par pli recommandé expédié le 2 novembre 2021, réceptionné le 4 suivant.

Cette saisine de la juridiction en contestation de l’indu pour émaner du professionnel de santé est sans effet interruptif sur l’action de la caisse en recouvrement de cet indu.

Il résulte également du dossier de première instance que par courriel du 29 mars 2023 la caisse a saisi cette juridiction de ses conclusions sollicitant la condamnation du professionnel de santé au paiement de la somme de 219 079.94 euros au titre de l’indu.

Pour que la prescription quinquennale invoquée par la caisse soit applicable, il faut que les griefs retenus pour fonder l’indu de facturation relèvent de la qualification de fraude.

L’article L.133-4 du code de la sécurité sociale fixant à trois ans la durée de la prescription de l’action en recouvrement de l’indu sur facturations de professionnels de santé, retient une durée de prescription dérogatoire du droit commun, sauf cas de fraude.

La fraude en droit commun implique une intention de tromper ou de dissimuler, c’est à dire un acte volontaire et non point seulement une erreur, ou une interprétation erronée de règles de tarification.

La notion de fraude à laquelle se réfère l’article L.133-4 s’entend de celle définie par application combinée des articles L.114-17-1 et R.147-11 du code de la sécurité sociale, spécifiques, applicables aux indus sur facturations des caisses primaires d’assurance maladie, qui distinguent deux situations, celles relevant de l’erreur, permettant au directeur de la caisse de prononcer une pénalité moindre en sus du recouvrement de l’indu, de celles résultant d’actes délibérés caractérisés par une manoeuvre frauduleuse ou une fausse déclaration, pour lesquels la pénalité pouvant être prononcée est beaucoup plus importante.

En effet, si l’article L.133-4 ne donne pas de définition de la fraude, pour autant celle-ci l’est par celle des articles L.114-17-1 et R.147-11 du code de la sécurité sociale, pris dans leurs rédactions applicables, selon lesquelles le directeur de l’organisme local d’assurance maladie peut prononcer une pénalité financière à l’encontre d’un professionnel de santé, en raison d’un indu consécutif au non-respect des règles de facturation ou de tarification, après avis d’une commission qui apprécie la responsabilité de la personne concernée dans la réalisation des faits reprochés et, si elle l’estime établie, propose le prononcé d’une pénalité dont elle évalue le montant.

Il résulte de l’article L.114-17-1 I et II du code de la sécurité sociale, pris dans sa rédaction applicable à la date de notification de l’indu, issue de l’ordonnance 2019-864 du 18 septembre 2019, que la pénalité qu’il prévoit peut s’appliquer, notamment, aux professionnels de santé pour

'1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée'(…)

Selon l’article L.114-17-1 III du code de la sécurité sociale 'le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70% de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

En cas de man’uvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d’une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire'.

Par conséquent, l’article L.114-17-1 du code de la sécurité qui concerne spécifiquement les indus recouvrés par une caisse primaire d’assurance maladie, distingue deux sortes d’indus, ceux liés à une mauvaise application des règles de facturations, et ceux qui résultent d’actes délibérés caractérisés par une manoeuvre frauduleuse ou une fausse déclaration.

Selon l’article R.147-11 du code de la sécurité sociale pris dans sa rédaction issue du décret 2015-1865 du 30 décembre 2015, sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L.114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie (…) lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes:

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause,

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l’emprunt d’un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l’utilisation de documents volés de même nature (…)

Est également constitutive d’une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.

En l’espèce, les griefs retenus pour fonder l’indu mentionnés sur le tableau sont les suivants:

— des mentions rajoutées à la main pour facturer des séances en sus de celles initialement prescrites, toutes signées par le professionnel de santé, ce qui caractérise une altération de la vérité sur les ordonnances concernées,

— des surcharges de prescriptions (date) et mentions rajoutées à la main pour facturer des séances en sus de celles initialement prescrites, ce qui caractérise également une altération de la vérité sur les ordonnances concernées,

— des facturations d’actes non réalisés, ce qui caractérise également une fraude dés lors qu’il y a facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés,

— des facturations sans prescription, ce qui relève de la faute.

La décision de classement sans suite du parquet de la plainte pour escroquerie de la caisse est sans effet sur la qualification de fraude des trois premiers griefs retenus par la caisse qui portent sur un montant total de 214 111.94 euros.

La caisse justifie de la réalité des mentions rajoutées à la main pour facturer des séances en sus de celles initialement prescrites, toutes signées par le professionnel de santé, et des surcharges de prescriptions (date) et mentions rajoutées à la main pour facturer des séances en sus de celles initialement prescrites, et par suite de l’altération de la vérité sur les ordonnances concernées, à la fois par:

* la reconnaissance par le professionnel de santé dans son procès-verbal d’audition du 17 août 2020 par un agent assermenté pour avoir déclaré 'je reconnais que les mentions manuscrites qui figurent sur les prescriptions et qui sont relatives au nombre de séances sont de ma main. Je les ai d’ailleurs signées. Je précise que mes patients sont des patients que je suis à vie pour leur rééducation. Je n’ai pas estimé nécessaire du fait de leurs pathologies lourdes de solliciter leurs médecins traitants. Je n’établis jamais de bilan de diagnostic. Concernant les 4 séances facturées mais non réalisées dont fait état M. [BO] [P] pour son épouse, je ne me souviens pas de cette anomalie, je vais faire des recherches',

* les copies de très nombreuses ordonnances, notamment, prescrivant:

— le 01/02/2019, à Mme [SM] [HL], 30 séances de massage, par l’ajout de la mention manuscrite 'x 4 soit 120 séances’ suivie du paraphe du professionnel de santé

— le 06/04/17, à M.[AH] [A], 30 séances de kinésithérapie respiratoire par l’ajout de la mention manuscrite 'x 3 soit 90 séances’ suivie du paraphe du professionnel de santé

— le 29/10/2018, à Mme [J] [E], 20 séances de massage et de rééducation du rachis cervical, par l’ajout de la mention manuscrite 'x 3 soit 60 séances’ suivie du paraphe du professionnel de santé,

— le 27/07/2017, à Mme [JN] [L], 30 séances de rééducation à la marche à domicile, par l’ajout de la mention manuscrite 'x 4 soit 120 séances’ suivie du paraphe du professionnel de santé,

— le 29/01/2019, à Mme [JN] [L], 12 séances de clapping respiratoires à domicile, par l’ajout de la mention manuscrite 'x 2 soit 24 séances’ suivie du paraphe du professionnel de santé,

— le 06/03/2019, à Mme [CB] [Z], 2 séances hebdomadaires pour rééducation à la marche à domicile pendant trois mois, par l’ajout de la mention manuscrite 'soit 30 séances’ suivie du paraphe du professionnel de santé,

— le 12/10/2017, à Mme [CB] [Z], 15 séances de rééducation du rachis, par l’ajout de la mention manuscrite 'x 3 soit 45 séances’ suivie du paraphe du professionnel de santé,

— le 16/03/2019, à Mme [CB] [Z], 30 séances de kinésithérapie respiratoire 6 mois, par l’ajout de la mention manuscrite 'soit 180 séances’ suivie du paraphe du professionnel de santé,

— le 23/02/2017, à Mme [CB] [Z], 30 séances de rééducation fonctionnelle, par l’ajout de la mention manuscrite 'à renouveler 3 x soit 90 séances’ suivie du paraphe du professionnel de santé,

— le 30/03/2018, à Mme [CB] [Z], 30 séances de kinésithérapie respiratoire, par l’ajout de la mention manuscrite 'x 4 soit 120 séances’ suivie du paraphe du professionnel de santé,

— le 11/09/2012, à Mme [B], 30 séances de massage, par l’ajout de la mention manuscrite 'x 3 soit 90 séances’ suivie du paraphe du professionnel de santé,

— le 11/12/2017, à Mme [B], 20 séances de massage, par l’ajout de la mention manuscrite 'x 3 soit 60 séances’ suivie du paraphe du professionnel de santé,

— le 12/02/2018 (date surchargée), à Mme [B], 30 séances de rééducation à domicile, par l’ajout de la mention manuscrite 'x 3 soit 90 séances’ suivie du paraphe du professionnel de santé,

— le 20/02/2018 (date surchargée), à Mme [B], 30 séances de rééducation à domicile, par l’ajout de la mention manuscrite 'x 4 soit 120 séances’ suivie du paraphe du professionnel de santé,

— le 21/06/2018, à Mme [B], 30 séances de rééducation à domicile, par l’ajout de la mention manuscrite 'x 3 soit 90 séances’ suivie du paraphe du professionnel de santé,

— le 02/08/2018, à M. [Y] [M], 30 séances de kinésithérapie, par l’ajout de la mention manuscrite 'x 4 soit 120 séances’ suivie du paraphe du professionnel de santé,

— le 12/09/2019, à M. [Y] [M], 30 séances de massage à domicile, pendant 3 mois, par l’ajout de la mention manuscrite 'soit 90 séances’ suivie du paraphe du professionnel de santé,

— le 17/05/2018, à M. [Y] [M], 30 séances de massage à domicile, pendant 3 mois, par l’ajout de la mention manuscrite 'x 4 soit 120 séances’ suivie du paraphe du professionnel de santé,

— le 23/03/2017, à M. [Y] [M], 30 séances de rééducation, à domicile, par l’ajout de la mention manuscrite 'x 4 soit 120 séances’ suivie du paraphe du professionnel de santé,

— le 18/04/2019, à M. [W] [R], 30 séances rééducation respiratoire à domicile, par l’ajout de la mention manuscrite 'x 3 soit 90 séances’ suivie du paraphe du professionnel de santé,

— le 18/03/2019, à Mme [CI] [X], 30 séances de kinésithérapie à domicile, par l’ajout de la mention manuscrite 'x 3 soit 90 séances’ suivie du paraphe du professionnel de santé,

— le 20/01/2020, à Mme [CI] [X], 15 séances de kinésithérapie à domicile, par l’ajout de la mention manuscrite 'x 4 soit 60 séances’ suivie du paraphe du professionnel de santé,

— le 25/09/2019, à Mme [CI] [X], 15 séances de kinésithérapie à domicile, par l’ajout de la mention manuscrite 'x 3 soit 45 séances’ suivie du paraphe du professionnel de santé,

— le 10/01/2020, à M. [ND] [S], 30 séances de massage à domicile, par l’ajout de la mention manuscrite 'x 4 soit 120 séances’ suivie du paraphe du professionnel de santé,

— le 29/10/18, à M.[AH] [A], 20 séances de massage, par l’ajout de la mention manuscrite 'x 4 soit 80 séances’ suivie du paraphe du professionnel de santé

(…)

Ces rajouts manuscrits par le professionnel de santé sur les ordonnances médicales dont la caisse justifie, ont pour unique objet de lui permettre de facturer au-delà de la prescription du médecin des séances de soins et d’en percevoir le paiement, ce qui caractérise l’élément intentionnel de la fraude, la circonstance que ces ajouts soient assortis du simple paraphe du professionnel de santé, étant inopérante à établir sa bonne foi.

De plus, lors de la notification d’indu la caisse a distingué le montant des indus de facturations en lien avec une 'activité frauduleuse’ chiffré à un total de 214 111.94 euros de ceux résultant de l’activité fautive, totalisant 4 968 euros.

Les modifications apportées à de multiples reprises, de façon réitérée et sur une longue période de plusieurs années ainsi qu’établi, notamment, par les ordonnances que la cour vient de lister, caractérisent effectivement des fraudes réitérées par altération des ordonnances médicales, dans le but de bénéficier du paiement de séances de soins supplémentaires, non prescrites par le médecin.

Elles ont pour conséquence de rendre la prescription quinquennale applicable à l’action en recouvrement de la caisse.

La cour vient de retenir que la caisse a eu connaissance de l’ensemble de ces faits à la date du 14 juin 2021, que les indus de facturation portent sur la période du 03/06/2016 au 13/10/2016, et que la date du premier acte interruptif de l’action en recouvrement de la caisse est du 19 juin 2021.

Selon l’article 2232 alinéa 1 du code civil, le report du point de départ, la suspension ou l’interruption de la prescription ne peut avoir pour effet de porter le délai de la prescription extinctive au-delà de vingt ans à compter du jour de la naissance du droit.

Au visa des articles 2224 du code civil et l’article L.355-3 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n°2011-1906 du 21 décembre 2011 de financement de la sécurité sociale pour 2012, l’assemblée plénière de la Cour de cassation du 17 mai 2023 (n°20-20.559) a jugé qu’il « résulte de la combinaison de ces textes que l’action en remboursement d’un trop-perçu de prestations de vieillesse et d’invalidité provoqué par la fraude ou la fausse déclaration ne relève pas de la prescription abrégée de l’article L.355-3 du code de la sécurité sociale et que, revêtant le caractère d’une action personnelle ou mobilière au sens de l’article 2224 du code civil, elle se prescrit par cinq ans à compter du jour de la découverte de la fraude ou d’une fausse déclaration », que « ce délai d’action n’a pas d’incidence sur la période de l’indu recouvrable, laquelle, à défaut de disposition particulière, est régie par l’article 2232 du code civil, qui dispose que le délai de la prescription extinctive ne peut être porté au-delà de vingt ans à compter du jour de la naissance du droit, soit la date de paiement des prestations indues » et qu’il « s’en déduit qu’en cas de fraude ou de fausse déclaration, toute action en restitution d’un indu de prestations de vieillesse ou d’invalidité, engagée dans le délai de cinq ans à compter de la découverte de celle-ci, permet à la caisse de recouvrer la totalité de l’indu se rapportant à des prestations payées au cours des vingt ans ayant précédé l’action ».

L’indu dont le recouvrement est poursuivi par la caisse est la conséquence du mandatement des paiements qu’elle a effectués entre le 3 juin 2016 et le 10 décembre 2020.

La cour vient de juger que la caisse a eu connaissance des faits constitutifs de fraude à la date du 14 juin 2021 et qu’elle a interrompu la prescription de son action en recouvrement le 19 juin 2021, puis à nouveau le 29 mars 2023 en saisissant la juridiction du contentieux de la sécurité sociale de ses conclusions sollicitant la condamnation du professionnel de santé au paiement de la somme de 219 079.94 euros au titre de l’indu, soutenues ensuite à l’audience du 22 juin 2023.

Il s’ensuit que la caisse n’est pas forclose en son action en recouvrement de l’indu notifié, la prescription à retenir pour l’ensemble des indus étant unique, soit celle applicable du fait de la fraude.

La caisse est donc recevable en son action en recouvrement de l’indu, y compris pour les mandatements de la période du 3 juin 2016 au 18 juin 2016, antérieurs de plus de cinq ans à sa connaissance de la fraude.

2- sur le fond:

Il résulte des dispositions des articles L.133-4 et L.162-1-7 du code de la sécurité sociale qu’en cas d’inobservations des règles de tarification ou de facturation, notamment des actes ou prestations réalisées par un professionnel de santé, dans le cadre d’un exercice libéral, et en cas de facturation en vue d’un remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

La prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie est subordonnée au respect des conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la prestation,.

L’article 5 (de la première partie, dispositions générales) de la nomenclature générale des actes professionnels dispose que seuls peuvent être pris en charge ou remboursés, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis à vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant leur profession, les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence.

Par dérogation à l’article 5 des dispositions générales, le titre XIV de la seconde partie de la nomenclature générale des actes professionnels relatif aux actes de rééducation et de réadaptation fonctionnelles dispose que les actes qu’il définit et codifie peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance maladie, lorsqu’ils sont personnellement effectués par un masseur-kinésithérapeute, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription écrite du médecin mentionnant l’indication médicale de l’intervention du masseur-kinésithérapeute. Le médecin peut, s’il le souhaite, préciser sa prescription, qui s’impose alors au masseur-kinésithérapeute.

La section 2 du chapitre I, du titre XIV définit le bilan diagnostic kinésithérapique et les conditions dans lesquelles (lorsque le nombre de séances préconisé par le masseur-kinésithérapeute est inférieur à 10) cette information du médecin prescripteur peut se limiter à une copie de la demande d’accord préalable.

Il s’ensuit qu’en l’absence de bilan diagnostic kinésithérapique les facturations d’actes du masseur-kinésithérapeute sont subordonnés à une prescription médicale.

Le professionnel de santé ne peut utilement arguer de l’incidence de la loi Rist postérieure à la période d’indus.

2.1 sur les indus pour mentions rajoutées à la main pour facturer des séances en sus de celles initialement prescrites, surcharges de prescriptions (date) et mentions rajoutées à la main pour facturer des séances en sus de celles initialement prescrites:

Le professionnel de santé reconnaît les ajouts de ces diverses mentions sur les ordonnances des médecins prescripteurs, ce qui suffit à caractériser l’existence des indus de facturation les concernant.

De plus, la caisse qui supporte la charge de la preuve de l’indu, justifie par les copies des l’ensemble des ordonnances qu’elle verse aux débats, des ajouts du nombre de prescriptions, ou comportant des surcharges sur l’un des chiffres de la date de l’ordonnance, et par suite de l’existence de ces modifications apportées sur les ordonnances prescrivant les soins, dont le professionnel de santé a fait usage lors des facturations et qui ont eu pour conséquence les versements indus.

Les certificats des 24/06/21, 12/07/21, 25/06/21, 21/07/21, 01/07/21, 28/06/21, 23/06/21, 02/07/21, 12/07/21, 02/07/21, 30/06/21, 28/10/21, 29/10/21 émanant de médecins prescripteurs, attestant, bien postérieurement à leurs ordonnances et aux facturations du professionnel de santé, de la nécessité pour leurs patients de séances de soins de kinésithérapie (docteurs [I], [RT], [V], [D]) ou nécessitant des soins 'renouvelables par tacite reconduction’ (docteurs [K], [G], [UO], [MJ], [F], [OR], [C], [N], [H], [IU], [FY], [DC], [PF], [O], [LP], [T]) ou encore certifiant avoir laissé le nombre de séances à déterminer à l’appréciation du kiné (Dr [FE]) sont inopérantes à justifier rétroactivement les facturations litigieuses, étant rappelé que ces professionnels de santé se devaient d’établir des prescriptions médicales précises, notamment en ce qui concerne le nombre de séances dés lors qu’ils n’avaient pas prescrit de bilan kinésithérapique.

Les attestations d’assurés sociaux faisant état de leur satisfaction sur les soins prodigués sont également inopérantes à justifier les facturations fondées sur des ordonnances médicales au contenu volontairement modifié ou altéré.

Ces indus sont par conséquent justifiés.

2.3 sur les indus pour facturations d’actes non réalisés:

Le professionnel de santé ne s’explique par sur les actes facturés au titre de ce grief qu’il ne conteste pas.

Ces indus sont par conséquent justifiés.

2.4 sur les indus pour facturations sans prescription:

Si le professionnel de santé conteste ce grief, pour autant la cour constate que les prescriptions qu’il verse aux débats, concernant:

— Mme [BH], qui est datée du 16.05.2019, comporte une surcharge sur le chiffre '9« de la date et l’ajout de 'x 3 soit 90 séances’ à la prescription médicale de 30 séances de massage, le '3 » du chiffre 30 ayant lui aussi une surcharge.

— Mme [VI] [GS], qui est datée pour l’une du 13.12.2018, laquelle comporte l’ajout de 'x 3 soit 60 séances’ à la prescription médicale de 20 séances de massage, et celle du 04/06/2025 est inopérante compte tenu de sa date à justifier l’acte facturé antérieurement,

— M. [DW] [XK] qui est datée du 29.11.2018, comporte l’ajout de 'soit 90 séances’ à la prescription médicale de 2 séances de kinésithérapie par semaine à domicile pendant 6 mois, ce qui matérialise l’altération du contenu de cette ordonnance.

Concernant M. [U] [KH], si le professionnel de santé justifie d’une prescription médicale datée du 6 mai 2019, portant sur 30 séances de kinésithérapie à domicile, la cour constate que sur le tableau de la caisse en page 384 sont listés 30 actes MAX 9 et 30 actes IFR 1 ayant donné lieu à des mandatements du 04/09/2019 au titre de cette prescription, pour lesquels la caisse ne mentionne pas de motif d’indu, alors que sont mentionnés pour cet assuré en pages 385 et 386 dudit tableau au total 56 actes AMX 9 et 56 actes IFR 1 fondés sur cette même prescription médicale pour laquelle le motif d’indu précisé sur le tableau est 'prescription = 30 séances-acte facturé en sus du nombre prescrit', les mandatements étant en date du 03/07/2019.

Par conséquent le professionnel de santé ne justifie nullement de prescriptions médicales pour les indus de facturation retenus pour ce grief, se contentant de verser aux débats des prescriptions médicales modifiées par ajouts ou surcharges qui font en réalité l’objet d’un autre motif d’indu, ou produisant des prescriptions médicales bien postérieures à la période d’indu retenue par la caisse, ou encore des prescriptions médicales pour des actes qu’il a précédemment déjà facturés.

Ces indus sont par conséquent justifiés.

L’ensemble des indus retenus étant justifiés, le jugement doit en conséquence être confirmé en ses dispositions soumises à la cour et le professionnel de santé qui succombe en son appel doit être condamné aux dépens y afférents.

Il ne peut utilement solliciter le bénéfice des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile alors qu’il serait inéquitable de laisser à la charge de la caisse les frais qu’elle a été contrainte d’exposer pour sa défense en cause d’appel, ce qui justifie la condamnation du professionnel de santé à lui payer la somme de 2 500 euros.

PAR CES MOTIFS,

— Dit la caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 3] recevable en son action en recouvrement de l’indu notifié par pli daté du 14 juin 2021,

— Confirme le jugement en ses dispositions soumises à la cour,

y ajoutant,

— Déboute M. [U] [NS] de l’ensemble de ses prétentions et demandes,

— Déboute M. [U] [NS] de sa demande sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

— Condamne M. [U] [NS] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 3] la somme de 2 500 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

— Condamne M. [U] [NS] aux dépens d’appel.

LE GREFFIER LA PRESIDENTE