ARRÊT

N°

E-G

C/

CPAM CÔTE D’OPALE

COUR D’APPEL D’AMIENS

2^e CHAMBRE

PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU 11 FEVRIER 2020

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N° RG 19/00982 – N° Portalis DBV4-V-B7D-HGIR

Jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de BOULOGNE SUR MER en date du 13 avril 2018

PARTIES EN CAUSE :

APPELANT

Monsieur H E-G

né le […]

de nationalité Française

[…]

[…]

représenté par M^e Jean-Marc BESSON, avocat au barreau de BOULOGNE-SUR-MER substitué par M^e Laetitia BEREZIG, avocat au barreau d’AMIENS

ET :

INTIME

CPAM CÔTE D’OPALE, agissant poursuite et diligence de son représentant légal domicilié en cette qualité audit siège,

[…]

[…]

[…]

représenté par M^e Valérie BIERNACKI, substituée par M^e Fabrice CHIVOT de la SELARL CHIVOT-SOUFFLET, avocat au barreau d’AMIENS

DÉBATS :

A l’audience publique du 12 Novembre 2019, devant Monsieur Y Z, président de chambre, siégeant en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile et sans opposition des parties,l’affaire a été appelée .

Monsieur Y Z a avisé les parties que l’arrêt sera prononcé le 11 Février 2020 par mise à disposition au greffe de la copie, dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de procédure civile.

GREFFIER LORS DES DÉBATS : Madame Malika RABHI

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :

Monsieur Y Z en a rendu compte à la formation de la 2^e chambre, Protection Sociale de la Cour composée en outre de Madame A B et Monsieur C D, Présidents, qui en a délibéré conformément à la loi.

ARRÊT : CONTRADICTOIRE

PRONONCÉ PAR MISE A DISPOSITION :

Le 11 Février 2020, l’arrêt a été rendu par mise à disposition au greffe et la minute a été signée par Monsieur C D, Président de Chambre et Madame Blanche THARAUD, Greffier.

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DÉCISION :

Saisi par Monsieur H E-F d’une contestation à l’encontre de la décision rendue par la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Cote d’Opale rejetant sa demande d’annulation de l’indu notifié par la caisse le 18 février 2015 pour un montant de 60914,42€, le tribunal des affaires de sécurité sociale de Boulogne sur Mer, par un jugement rendu le 13 avril 2018 auquel il convient de se reporter pour un plus ample exposé des faits, a

— débouté Monsieur H E-F de l’ensemble de ses demandes ;

— confirmé la décision de la commission de recours amiable de la Côte d’Opale du 4 août

2015 ;

— condamné, en conséquence, Monsieur H E-F à verser à la CPAM de la Côte d’Opale la somme de 60914,62€, corespondant au montant de l’indu ;

— condamné Monsieur H E-F au règlement des intérêts légaux à compter de la date de notification du présent jugement ;

— condamné Monsieur H E-F à verser à la CPAM de la Côte d’OPale la somme

de 800€ sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Ce jugement a été notifié le 18 avril 2018 Monsieur H E-F, qui en a relevé appel le 4 mai 2018

Par conclusions déposées le 31 juillet 2019 et soutenues oralement à l’audience du 12 novembre 2019, il demande à la cour de :

Réformer le jugement dont appel en ce qu’il :

— a débouté Monsieur H E-G de sa demande d’annulation de l’indu notifié par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Côte d’Opale le 18 février 2015 pour un montant total de 60.914,62 € ;

— a débouté Monsieur H E-G de la demande formulée à titre subsidiaire selon laquelle la Caisse Primaire d’assurance Maladie de la Côte d’Opale serait débitrice à son égard d’une somme de 60.914,62 € au titre de l’optimisation des cotations des actes réalisés entre le 1^er juillet 2012 et le 20 janvier 2015 ;

— a débouté Monsieur H E-G de sa demande à voir condamner la CPAM de la Côte d’Opale à lui verser la somme de 1.500,00 € sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ;

— a confirmé la décision de la Commission de Recours Amiable de la Côte d’Opale du 4 août 2015 ; – a condamné Monsieur H E-G à verser à la CPAM de la Côte d’Opale la somme de 60.914,62 €, correspondant au montant de l’indu ;

— a condamné Monsieur H E-G au règlement des intérêts légaux à compter de la date de notification du présent jugement ;

— a condamné Monsieur H E-G à verser à la CPAM de la Côte d’Opale la somme de 800,00 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ;

En conséquence,

Infirmer la décision de la Commission de Recours Amiable de la Côte d’Opale du 4 août 2015,

Annuler l’indu notifié par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Côte d’Opale le 18 février 2015 pour un montant total de 60.914,62 €,

Subsidiairement et à défaut, dire et juger la Caisse Primaire d’assurance Maladie de la Côte d’Opale débitrice à l’égard de Monsieur E F d’une somme de 60.914,62 € au titre de l’optimisation des cotations des actes réalisés entre le 1^er juillet 2012 et le 20 janvier 2015,

Condamner la CPAM de la Côte d’Opale à verser à Monsieur H E F la somme de 800,00 € sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

La condamner aux dépens de l’instance.

Il fait valoir que la réclamation d’indu se décompose en deux redressements, que pour le premier la caisse ne démontre pas que les actes litigieux ont fait l’objet de la cotation YYYY10 et du modificateur M, que pour le second redressement les actes ont été effectués au sein de la maison médicale du centre chirurgicale qui ne se situe pas dans l’enceinte de la clinique, qu’il n’exerçait donc pas au sein de cette dernière et que les actes sont donc «' hors établissement de soins'».

Par conclusions récapitulatives visées par le greffe le 12 novembre 2019 et soutenues oralement, la CPAM de la Côte d’Opale demande à la cour de :

A titre principal,

— confirmer le jugement entrepris ;

en tout état de cause,

— condamner le Docteur E-F au paiement de la somme totale de 60914,62€, correspondant au montant de l’indu ;

— condamner le Docteur E-F au règlement des intérêts légaux à compte de la date où le jugement sera rendu ;

— condamner le Docteur E-F au paiement de la somme de 1000€ en application de l’article 700 du code de procédure civile

Elle fait en substance valoir que tous les éléments relatifs aux indus sont détaillés dans les tableaux qu’elle verse aux débats, que l’activité litigieuse ne s’est pas exercée de manière indépendante de celle de la clinique et que les deux cotations litigieuses ont été appliquées indument.

MOTIFS DE L’ARRET

Attendu qu’il résulte de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale et l’article 1315 du code civil dans leurs rédactions applicables au litige que la caisse peut établir la nature et le montant des sommes dont elle entend obtenir le remboursement à titre d’indu de tarification ou de facturation par la production de tableaux annexés à la notification d’indu qui reprennent notamment les noms des assurés, leur numéro d’immatriculation, la date des soins, la cotation de l’acte dans la classification commune des actes médicaux , son taux le montant remboursé et le montant de l’indu, de sorte qu’il appartient au professionnel d’apporter les éléments de contestation pour contester l’inobservation qui lui est reprochée par la caisse des règles de facturation et de tarification.

Attendu qu’en l’espèce la caisse produit deux tableaux afférents à la période du 1^er juillet 2012 au 20 janvier 2015.

Que l’un ( ci-après tableau 1) porte sur les actes avec modificateur M ( YYYY010 exclus) pour un montant total de 27009,04 € et que l’autre ( ci-après tableau tableau 2 ) porte sur les actes YYYY010 pour un montant total de 33905,58 €.

Que le tableau 1 portant sur les actes avec modificateur M ( YYYY010 exclus ) indique le nom de malade concerné, son numéro de sécurité sociale, la date des soins , la cotation de l’acte hors modificateur M, le taux de remboursement normal de l’acte en fonction de sa cotation , le montant effectif de son remboursement, la date du paiement, le numéro de la facture et le montant de l’indu.

Qu’il s’ensuit que, contrairement à ce que soutient Monsieur E G, la caisse établit pour ce tableau la nature et le montant des sommes dont elle entend obtenir le remboursement à titre d’indu, étant précisé qu’il résulte expressément de l’intitulé du tableau et de son contenu que les actes en cause n’ont pas fait l’objet de la cotation YYY010 mais qu’il s’agit d’actes de la classificaiton commune des actes médicaux pour lesquels la caisse indique qu’ils ont fait l’objet d’un majorateur M que la caisse estime indu.

Qu’il appartient donc à Monsieur E G tant pour ce premier tableau que pour le second, qui fait apparaître la réalisation d’actes figurant à la nomenclature sous la cotation

YYYY010 et ayant fait l’objet de l’application du coefficient M, d’établir soit qu’il n’a pas appliqué ce coefficient soit que ce dernier était justifié.

Attendu qu’il résulte du tableau 1 que Monsieur E G a facturé à la caisse des actes YYYY010 et un modificateur M, le tout généralement au taux de 100 % mais également, s’agissant d’un nombre plus limité de patients, au taux de 70 %, que la facturation litigieuse s’établit donc au taux de 100 % à 74,88 € ( 48 € pour l’acte YYYY010 + 26,88 pour la majoration M) et à 52,42 € pour les patients concernés par le taux de 70 % et que l’indu réclamé s’établit à la totalité des sommes remboursées au patient.

Attendu qu’il résulte du tableau 2 que Monsieur E G a facturé à la caisse des actes ressortissant de différents codes de la CCAM en leur appliquant le majorateur M et que l’indu s’établit soit au montant du majorateur M soit 26,88 € soit au montant de 70 % du majorateur lorsque le remboursement n’est intervenu qu’à hauteur de 70 %.

Attendu qu’aux termes de l’article L162-1-7 du Code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable :

La prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d’un exercice libéral ou d’un exercice salarié auprès d’un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1^er janvier 2005, d’un exercice salarié dans un établissement de santé, à l’exception des prestations mentionnées à l’article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article.L’inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d’indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l’état du patient ainsi qu’à des conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la prestation. Lorsqu’il s’agit d’actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d’actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l’article L. 315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d’un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie.

La hiérarchisation des prestations et des actes est établie dans le respect des règles déterminées par des commissions créées pour chacune des professions dont les rapports avec les organismes d’assurance maladie sont régis par une convention mentionnée à l’article L. 162-14-1. Ces commissions, présidées par une personnalité désignée d’un commun accord par leurs membres, sont composées de représentants des syndicats représentatifs des professionnels de santé et de représentants de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie. Un représentant de l’Etat assiste à leurs travaux.

Les conditions d’inscription d’un acte ou d’une prestation, leur inscription et leur radiation sont décidées par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, après avis de la Haute Autorité de santé et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire.L’avis de la Haute Autorité de santé n’est pas nécessaire lorsque la décision ne modifie que la hiérarchisation d’un acte ou d’une prestation.

Les décisions de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie sont réputées approuvées sauf opposition motivée des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Le ministre chargé de la santé peut procéder d’office à l’inscription ou à la radiation d’un acte ou d’une prestation pour des raisons de santé publique par arrêté pris après avis de la Haute Autorité de santé. Dans ce cas, il fixe la hiérarchisation de l’acte ou de la prestation dans le respect des règles mentionnées ci-dessus. Les tarifs de ces actes et prestations sont publiés au Journal officiel de la République française.

Tout acte ou prestation nouvellement inscrit fait l’objet d’un examen en vue d’une nouvelle

hiérarchisation dans les cinq ans qui suivent l’entrée en vigueur de la décision de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie mentionnée au troisième alinéa.

Attendu qu’il résulte de la Classification commune des actes médicaux approuvée par la décision du 11 mars 2005 de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l’assurance maladie, dans ses versions successives résultant des décisions modificatives prises par la même Union nationale intervenues en application de l’article L.162-1-7 du Code de la sécurité sociale , que la facturation d’un acte coté YYYY010 concerne les actes techniques d’urgence nécessitant la présence prolongée du médecin effectués en dehors d’un établissement de soins, cette tarification particulière ne s’appliquant qu’aux actes accomplis par un praticien, dans une situation exceptionnelle et imprévue, en dehors d’un établissement de soins, et qu’il en résulte également que le modificateur M s’applique à la majoration pour soins d’urgence faits au cabinet du médecin généraliste ou du pédiatre, après examen en urgence d’un patient, à l’exclusion de ceux réalisés par des médecins accueillant des patients au sein d’un établissement de santé’et qu’il vise à inciter les médecins généralistes et pédiatres à effectuer dans leur cabinet des actes techniques urgents en leur permettant de prendre en charge le coût de petits matériels ou produits nécessaires à leur réalisation';

Attendu qu’en l’espèce le procès-verbal de constat d’huissier établi à la requête de la caisse le 24 décembre 2015 en exécution de l’ordonnance du 18 décembre 2014 du Président du Tribunal de Grande Instance de Boulogne sur Mer fait apparaître que les Docteur E G I et LOMBARDO exercent au sein d’un service intitulé «' service des soins non programmés'» qui se situe dans les locaux de la clinique MCO COTE D’OPALE, que ce service est accessible en passant par la clinique, qu’il résulte des déclarations d’un représentant de la clinique, Monsieur X, que les locaux de ce service sont des locaux de la clinique mis à la disposition des praticiens avec le matériel, des infirmières et aides soignantes de la clinique, qu’il résulte également du constat que le service des soins programmés en cause figure, parmi les autres services de la clinique, sur le panneau de l’accueil principal de la clinique avec le nom des médecins mais que le nom du Docteur E G n’apparait aucunement sur la signalétique placée à l’extérieur de l’établissement.

Que les énonciations du constat , le fait que pendant la période litigieuse du 1^er juillet 2012 au 20 janvier 2015 un seul patient ait déclaré ce médecin en qualité de médecin-traitant et l’absence de tous éléments en sens contraire portant sur cette période, établissent de manière indiscutable que le Docteur E G , comme tous les médecins du service des soins non programmés de la clinique centre MCO Côte d’Opale exerçait son activité de médecin dans des locaux appartenant à cette clinique, communiquant avec les autres services de la clinique et dûment présentés à la clientèle par la signalétique comme son service de soins non programmés et que cette activité était exercée avec du matériel médical fourni par la clinique et avec du personnel de la clinique et qu’il est donc établi qu’il exerçait son activité au sein d’un service organisé par une clinique et non dans un cabinet indépendant.

Qu’il s’ensuit que du fait de cet exercice dans un établissement de soins et non en cabinet libéral indépendant, le Docteur E G n’était pas en droit de facturer à la caisse ni des actes côtés YYYY010 ni des modificateurs M et que la caisse est en conséquence bien fondée à lui réclamer le remboursement de la totalité des actes facturés figurant sur le tableau 1 sous la cotation YYYY010 avec modificateur M ainsi que du modificateur M facturé en sus d’autres actes selon détail figurant sur le tableau 2 soit au total la somme sollicitée de 60914,62 €.

Qu’il convient en conséquence de confirmer les dispositions du jugement déféré condamnant Monsieur E G au règlement de cette somme à la caisse, sauf à écarter le motif hypothétique et dubitatif des premiers juges selon lequel il est permis de penser que la réalisation de soins d’urgence est l’activité principale de Monsieur E G qui exerce dans des locaux avec du matériel et du personnel appartenant à un établissement de soins.

Attendu qu’il convient en application de l’article 1153-1 devenu 1231-6 du Code Civil de confirmer le jugement déféré en ses dispositions disant que les intérêts au taux légal sont dus sur la somme précitée à compter de la date du jugement.

Attendu que l’article R144-10 du code de la sécurité sociale disposant que la procédure est gratuite et sans frais en matière de sécurité sociale a été abrogé par l’article 11 du décret n°2018-928 du 29 octobre 2018 à partir du 1^er janvier 2019 ;

Qu’il s’ensuit que cet article R144-10 reste applicable aux procédures en matière de sécurité sociale en cours jusqu’à la date du 31 décembre 2018 et qu’à partir du 1^er janvier 2019 s’y appliquent les dispositions des articles 695 à 698 du code de procédure civile relatives à la charge des dépens ;

Qu’il en résulte que c’est à juste titre que les premiers juges n’ont pas statué sur les dépens;

Attendu que Monsieur E G succombant totalement en ses prétentions , il convient de mettre à sa charge les dépens de la présente procédure nés postérieurement au 31 décembre 2018.

Que ne supportant pas tout ou partie des dépens, la caisse ne peut voir mettre à sa charge une indemnité au titre des frais irrépétibles ce qui justifie que Monsieur E G soit débouté de sa demande en ce sens.

Qu’aucune considération tirée de l’équité ou de la situation économique de ce dernier ne le justifiant il convient de confirmer les dispositions du jugement déféré le condamnant à verser une somme de 800 € à la caisse et, y ajoutant, de le condamner à verser à cette dernière une somme supplémentaire de 1000 € de ce chef au titre des frais exposés par elle en cause d’appel.

PAR CES MOTIFS.

La Cour, statuant par arrêt contradictoire et en dernier ressort rendu en audience publique par sa mise à disposition au greffe,

CONFIRME le jugement déféré en toutes ses dispositions.

Y ajoutant,

CONDAMNE Monsieur H E G à une somme supplémentaire de 1000 € sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile et aux dépens de la présente procédure nés postérieurement au 31 décembre 2018

LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT.