ARRÊT N°

FD/SMG

COUR D’APPEL DE BESANÇON

ARRÊT DU 25 JANVIER 2022

CHAMBRE SOCIALE

Audience publique

du 16 novembre 2021

N° de rôle : N° RG 21/00373 – N° Portalis DBVG-V-B7F-ELAG

S/appel d’une décision

du Pôle social du TJ de LONS LE SAUNIER

en date du 20 janvier 2021

Code affaire : 88G

Autres demandes contre un organisme

APPELANTE

Madame O K L, demeurant […]

représentée par M^e Thierry CHIRON, avocat au barreau de DIJON absent et substitué par M^e Constance CUVILLIER, avocat au barreau de DIJON, présente

INTIMÉE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU JURA, sise […]

Représentée par M^me Florence ROULAND, audiencier, muni d’un pouvoir général et permanent

COMPOSITION DE LA COUR :

Lors des débats du 16 Novembre 2021 :

Monsieur Christophe ESTEVE, Président de Chambre

Madame Bénédicte UGUEN-LAITHIER, Conseiller

M^me Florence DOMENEGO, Conseiller

qui en ont délibéré, M^me MERSON GREDLER, Greffière lors des débats

Les parties ont été avisées de ce que l’arrêt sera rendu le 25 Janvier 2022 par mise à disposition au greffe.

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EXPOSE DU LITIGE :

En suite d’un contrôle d’activité opéré par la Caisse primaire d’assurance maladie (Cpam) du Jura, M^me O K L , qui exerce la profession d’infirmière libérale, s’est vu notifier un indû de 26 330,03 euros, ramené ultérieurement à 23 171,85 euros, qu’elle a contesté le 15 juillet 2019 sans succès devant la commission de recours amiable.

Par requête en date du 18 novembre 2019, M^me O K L a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Lons-Le-Saunier d’une demande d’infirmation de la décision de la commission de recours amiable.

Par jugement en date du 20 janvier 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Lons-Le-Saunier a débouté M^me O K L de ses demandes, a confirmé la décision de la commission de recours amiable du 18 septembre 2019 et a condamné M^me K L à payer à la Cpam du Jura la somme de 23 171,85 euros et aux dépens.

Par lettre recommandée en date du 26 février 2021, M^me O K L a relevé appel de cette décision.

Dans ses dernières écritures en date du 29 avril 2021 soutenues à l’audience, M^me O K L demande à la cour de :

- infirmer le jugement

- juger que le contrôle de la Cpam du Jura est irrégulier

- débouter la Cpam de sa demande de répétition de l’indû

- subsidiairement, juger que l’indû s’élève à 1 256,83 euros

- débouter la Cpam du surplus de ses demandes

- condamner la Cpam du Jura à lui payer la somme de 4 500 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile et aux dépens.

A l’appui de ses demandes, M^me K L a fait grief aux premiers juges de ne pas avoir annulé le contrôle d’activité dont elle avait été l’objet dès lors que la Cpam avait procédé en fait non pas à un contrôle administratif mais à un contrôle médical sans respecter la procédure protectrice des droits du professionnel contrôlé et sans que cette dernière ne justifie être en règle avec les délibérations de la Cnil s’agissant du traitement des données personnelles. Sur le fond, M^me K L a rappelé que la charge de la preuve incombait à la Cpam, laquelle avait refusé d’examiner les prescriptions produites postérieurement par l’infirmière contrôlée pour démontrer le bien-fondé de la facturation des actes réalisés, portant ainsi atteinte au principe du contradictoire et aux droits de la défense. Elle a soutenu par ailleurs avoir parfaitement respecté la facturation des frais de déplacement, avoir en toute bonne foi omis de présenter des demandes d’entente préalable et pouvoir de ce fait se prévaloir du droit à l’erreur issu de la loi Essoc, avoir présenté les prescriptions qui n’avaient pas été jointes en temps et en heure avec les facturations et avoir effectué quelques erreurs quant aux facturations des soins non remboursables et à la double facturation reprochée qui devaient conduire à voir appliquer une sanction en réelle proportion avec les manquements constatés.

Dans ses dernières écritures en date du 22 juin 2021 soutenues à l’audience, la Cpam du Jura demande à la cour de :

- confirmer le jugement entrepris

- condamner M^me K L à lui payer la somme de 1 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile

- condamner M^me K L aux dépens.

A l’appui de ses demandes, la Cpam du Jura a fait valoir que le contrôle avait porté uniquement sur les facturations effectuées par M^me K L et avait été réalisé dans le respect des procédures applicables ; que ce contrôle avait mis en exergue des anomalies de facturation, des non-respects de prescriptions, des non-respects de la nomenclature générale des actes professionnels et qu’il ne pouvait en conséquence être annulé. La Cpam du Jura a fait valoir par ailleurs que M^me K L se reconnaissait redevable de la somme de 1 256,83 euros et qu’elle justifiait pour sa part de l’ensemble des indus réclamés supplémentairement à M^me K L à hauteur de 21 915,02 euros.

MOTIFS DE LA DECISION :

- sur la régularité de forme du contrôle :

Aux termes de l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale, la Cpam est habilitée à vérifier la stricte application par les professionnels de santé de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) et en cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation, elle est autorisée à recouvrer l’indû auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect des règles, dans le délai de trois ans à compter de la date de paiement de la somme indue, sauf en cas de fraude.

En l’espèce, la Cpam a procédé à un contrôle de l’activité de M^me K L au regard des facturations qu’elle avait effectuées sur la période du 1er janvier 2017 au 15 août 2018.

Si M^me K L fait grief aux premiers juges de ne pas avoir retenu que ce contrôle n’était en fait pas d’ordre administratif, mais constituait un contrôle médical, qui aurait dû être encadré par les dispositions protectrices des articles L 315-1 IV, R 315-1-1, R 315-1-2 et D 315-2 du code de la sécurité sociale, une telle argumentation ne saurait prospérer.

Il convient en effet de rappeler que le contrôle médical institué aux articles L 315-1 et suivants du code de la sécurité sociale, dont l’objet est la vérification de 'tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, maternité, invalidité et prestations prises en charge en application des articles L 251-2 et L 254-1 du code de l’action sociale et des familles', ne peut être réalisé que par le 'service du contrôle médical', lequel est un service national autonome placé sous l’autorité directe de la Cnam, et nullement par les Cpam.

Par ailleurs, le contrôle aujourd’hui litigieux a manifestement porté sur les seules facturations des actes professionnels effectués par M^me K L , par le biais d’un examen des éléments transmis par ses soins et formalisant le service rendu, pour vérifier leur conformité avec la cotation prévue au NGAP. Aucune vérification sur l’analyse médicale d’activité de cette infirmière n’a ainsi été menée, de telle sorte que la Cpam ne devait appliquer que les règles propres au contrôle qu’elle diligentait, en respect des dispositions des articles R 133-9-1 et suivants du code de la sécurité sociale.

Ces dispositions ont été parfaitement respectées, sans qu’aucune atteinte aux droits de la défense de M^me M n’ait été portée.

M^me K L a en effet été destinataire d’un courrier le 6 mars 2019, détaillant d’une part les 12 anomalies constatées au cours de l’analyse administrative opérée dans les formes requises par la Charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé, et l’invitant d’autre part à formuler toutes observations utiles dans le délai d’un mois. Elle a été reçue par ailleurs en entretien pour s’en expliquer le 16 avril 2019, avant de receptionner en mains propres le 13 mai 2019 la notification d’indû, précisant la cause, la nature, le montant des sommes réclamées, les voies et délais de recours, qu’elle a entendu exercer, et il n’appartenait en aucune façon à la Cpam de la prévenir en amont du contrôle effectué, de lui communiquer les prescriptions litigieuses avant l’entretien ou de mettre en place une procédure précontentieuse d’avertissement aux fins de l’inviter à corriger la situation.

Enfin, s’il est contesté à hauteur de cour le non-respect par la Cpam des dispositions relatives au traitement des données personnelles , les Cpam bénéficient cependant, selon délibération n°88-31 du 22 mars 1988 de la Cnil, d’une dispense de demande d’avis allégé lorsqu’elles mettent en oeuvre un thème du répertoire national de SIAM pour procéder à leurs contrôles. Le thème 27 relatif à l’activité d’un praticien conseil, d’un auxiliaire médical ou d’un tiers autorisé par la délibération n°88-31 du 22 mars 1988 ayant été utilisé pour le contrôle de M^me K L, aucune formalité supplémentaire ne se justifiait auprès de la Cnil.

Tout autant est contestée à hauteur de cour l’habilitation de l’agent ayant procédé au contrôle. Un tel moyen est totalement inopérant pour remettre en cause la régularité du contrôle dès lors que l’ habilitation de cet agent résulte précisément des missions qui lui sont dévolues par son employeur et qu’il n’est au surplus pas assermenté, de sorte qu’il n’est pas tenu de communiquer son identité, sans que l’appelante puisse se prévaloir à cet égard d’un déséquilibre du contrôle dont les résultats sont opposés au professionnel de santé.

C’est donc à bon droit que les premiers juges ont retenu la régularité de la procédure menée. Le jugement entrepris sera en conséquence confirmé de ce chef-là.

- Sur les irrégularités de facturation :

Le contrôle de la Cpam a mis en exergue des anomalies de facturation, des non-respects de prescriptions et des non-respects de la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP).

- sur les frais de déplacements :

Aux termes de l’article 13-1 de la NGAP, lorsqu’au cours d’un même déplacement, l’auxiliaire médical intervient dans un établissement assurant l’hébergement des personnes pour effectuer des actes sur plus d’un patient, les frais de déplacement ne peuvent être facturés qu’une seule fois.

Les facturations litigieuses concernent l’établissement Mont Guerin, dont M^me K L ne conteste plus à hauteur d’appel qu’en sa qualité d’hébergement de personnes âgées, il relève de l’application de l’article susvisé. Si elle soutient désormais que les prescriptions détaillées dans le constat d’anomalie adressé en préalable de l’entretien justifiaient des horaires de passages différents pour les patients, aucun élément ne vient étayer une telle argumentation.

L’indû facturé de ce chef, retenu par les premiers juges, doit en conséquence confirmé.

- Sur le défaut d’entente préalable :

L’article 7 de la NGAP subordonne la prise en charge des actes de soins à une entente préalable délivrée par le médecin conseil.

En l’espèce, M^me K L reconnaît ne pas avoir sollicité de demande d’entente préalable, mais invoque sa bonne foi et sollicite le droit à l’erreur pour ne pas assurer l’indû correspondant, soutenant au surplus avoir effectué les soins afférents et ne pas avoir causé de préjudice à la Cpam.

Une telle argumentation ne saurait cependant prospérer dès lors que M^me K L, professionnelle exerçant depuis le 4 janvier 2016 et qui avait été reçue par la Cpam le 2 mars 2016, ne pouvait ignorer la signification de la lettre E qui identifiait les actes nécessitant un accord préalable dans le tableau des actes de la NGAP. M^me K L a par ailleurs d’ores et déjà bénéficié de l’application de l’article L 123-1 du code des relations entre le public et l’administration, aucune pénalité ne lui ayant été infligée par la Cpam en suite du contrôle et de telles dispositions à vocation certes pédagogique ne dispensant pas du paiement des sommes indument avancées par l’organisme social.

Enfin, les premiers juges ont rappelé à raison que cet indû ne privait M^me K L que du dispositif du tiers payant et ne l’empêchait pas de recouvrer sa créance à l’égard des patients concernés.

L’indû facturé de ce chef, retenu par les premiers juges, doit en conséquence être confirmé.

- sur l’absence de prescription jointe à la facture et surcharge de prescription :

Aux termes de l’article R 4311-7 du code de la santé publique, sauf urgence, tout acte infirmier nécessite une prescription médicale datée et signée préalable.

En l’espèce, M^me K L reconnaît ne pas avoir transmis, concomitamment à sa facturation, la prescription du 7 janvier 2018 de M^me X ( 1 994,95 euros), mais invoque avoir régularisé en la versant lors de l’entretien avec la Cpam le 16 avril 2019 et ne pas devoir supporter en conséquence l’indû correspondant.

Pour autant, cette prescription présente une surcharge sur la date qui a été contestée par le docteur Y, médecin prescripteur, lequel a indiqué n’avoir pas reçu en consultation M^me X un dimanche.

Une telle prescription ne peut en conséquence être retenue, dès lors qu’en application de l’article R 4312-39 du code de la santé publique, la rédaction d’une prescription médicale constitue, eu égard à la responsabilité qui s’y attache, la mission exclusive des médecins, les personnels infirmiers n’ayant compétence qu’en ce qui concerne l’exécution de la prescription.

Il en est de même pour la prescription concernant M^me Z ( 94,50 euros) , cette dernière comportant des surcharges que le docteur A, médecin prescripteur, a contesté avoir apportées.

L’indû corespondant doit en conséquence être confirmé.
- sur les majorations de nuit :

Aux termes de l’article 14 de la NGAP, lorsque, en cas d’urgence justifié par l’état du malade, les actes sont effectués de nuit ou le dimanche et jours fériés, ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux, et le cas échéant, de l’indemnité de déplacement, à une majoration. Sont considérés comme actes de nuit les actes effectuées entre 20 heures et 8 heures, mais ces actes ne donnent lieu à majoration que si l’appel au praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures. (…) Pour les actes infirmiers répétés, ces majorations ne peuvent être perçues qu’autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit.

En l’espèce, quand bien même trois passages par jour se justifiaient compte-tenu de la pathologie de M^me Z, la prescription médicale du 5 février 2018 ne mentionnait pas expressément

la nécessité d’une injection de nuit et ne fixait pas plus les horaires de passage.

L’indû facturé de ce chef doit en conséquence être confirmé.

- sur le non-respect de la prescription médicale :

Selon l’article 5 de la NGAP, seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les Cpam (…) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence.

En l’espèce, M^me K L reconnaît ne pas avoir respecté la prescription de M^me B du 1er juillet 2016 et avoir ainsi facturé la préparation d’un pilulier pour un indû de 78,75 euros.

La prescription concernant M^me Z en date du 5 février 2018 prévoyait par ailleurs une justification de 4 AMI1 alors que M^me K L a facturé 7 AMI1 pour les injections d’insuline dont avait besoin cette patiente.

Si M^me K L rappelle qu’il incombe à l’infirmière de décider de l’organisation des soins prodigués au patient et qu’elle a compétence pour prendre des initiatives et accomplir les soins qu’elle juge nécessaires conformément aux dispositions des articles R 4311-5, R 4311-5-1 et R 4311-6 du code de la santé publique, une telle démarche ne peut s’entendre que dans le respect de la prescription médicale prise et non en dehors de tout cadre.

Quant à la prescription du 1er janvier 2017 concernant M^me C, cette dernière, produite aux débats par l’intimée, concerne 'la préparation et l’administration des médicaments matin et soir pour troubles congitifs sévères', laquelle ne pouvait être facturée qu’à hauteur de AMI 1 selon le propre barème que produit l’appelante dans ses conclusions et non de AMI 1.5 comme sollicité auprès de la caisse par M^me K L.

L’indû facturé de ce chef doit en conséquence être confirmé.

- sur la facturation de soins non-remboursables :

Aux termes de l’article L 162-1-7 du code de la sécurité sociale, la prise en charge pour le remboursement par l’ assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d’un exercice libéral ou d’un exercice salarié auprès d’un autre professionnel de santé libéral, (…), est subordonnée à leur inscription sur une liste établie dans les conditions prévues au présent article.

En conséquence, dès lors qu’un acte ou une prestation n’est pas inscrit à la NGAP, l’infirmière ne peut établir de feuille de soins et doit en demander le paiement directement au patient, en application des articles L 162-4 et L162-8 du code de la sécurité sociale.

En l’espèce, les anomalies de prescription concernent M^me X, M^me B, M. D, M^me E, M^me F, M. N, M. G et M^me H.

S’agissant de M^me H, l’indû, qui concernait la pose et la dépose de bas de contention, est reconnu par M^me K L à hauteur de 99,42 euros.

L’absence de demande d’entente préalable concernant M^me X, aux fins de faire prendre en charge sa pose de patch dans le cadre de sa maladie de Parkinson au titre d’une 'pathologie inhabituelle dont l’acte ne figure pas dans la nomenclature', est également confirmée par M^me K L de telle sorte que l’indû correspondant n’est pas contestable.

S’agissant de M^me B, M^me E et M. G, contrairement à ce que soutient l’appelante, la préparation d’un semainier n’est pas un acte pris en charge par l’Assurance- maladie, sauf pour les personnes atteintes de troubles psychiatriques ou cognitifs, dès lors que ces derniers sont clairement mentionnés par le médecin, ce qui n’est pas démontré en l’état. La cotation appliquée pour M. I concernait au surplus des actes non remboursables, hors nomenclature NGAP, pour lesquels aucune demande d’entente préalable n’avait été préalablement déposée ( baume cicatrisant). Il en est de même de la prescription de 'surveillance de tension artérielle’ de M. D, acte non-côté, facturé indépendamment des injections d’Innohep, objet de la même prescription sur trois mois et qui ne constitue manifestement pas l’indû de 10,82 euros réclamé par la Cpam.

S’agissant de M^me F, la pose de patch telles que résultant des prescriptions des 25 janvier 2017 et 2 février 2018, dont M^me K L a sollicité la facturation, ne relève pas de la liste des actes remboursables.

Quant à M. N, là encore, M^me K L inverse la charge de la preuve et impose à la Cpam de justifier du caractère indû de la facturation de soins, alors même que cette infirmière lui a adressé cette dernière sans prescription conforme et a sollicité le paiement de soins non-cotés, relatifs à la distribution de médicaments.

- sur la double facturation :

Ce point ne fait l’objet d’aucune critique de M^me K L. Il sera en conséquence confirmé.

- sur le non-respect de l’article 11 B de la nomenclature :

Aux termes de l’article 11 B de la nomenclature générale des actes professionnels, lorsqu’au cours d’une même séance, plusieurs actes inscrits à la Nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l’acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre. Le deuxième acte est ensuite noté à 50 % de son coefficient. Les actes suivants le second ne donnent pas lieu à honoraires.

En l’espèce, la Cpam justifie que M^me K L n’a pas respecté cette règle lors des interventions auprès de M^me H (prescriptions des 1er janvier 2017 et 1er juillet 2017), de M. J ( prescription du 22 décembre 2016) et M. I ( prescription du 15 juin 2018) pour un montant total de 15,78 euros.
Cet indû, sur lequel les premiers juges ne s’étaient effectivement pas penchés tout en le retenant cependant dans le montant des sommes dues, sera confirmé, en l’absence d’éléments de contradiction sérieux présentés par M^me K L.

En conséquence, le jugement entrepris sera confirmé dans l’ensemble de ses dispositions.

Eu égard aux circonstances de l’espèce, il serait manifestement inéquitable de maintenir à la charge de la Cpam les frais irrépétibles dont elle a dû faire l’avance dans la présente instance. Il y a lieu en conséquence de condamner M^me K L à lui payer la somme de 1 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Partie perdante, M^me K L supportera les dépens et sera déboutée de sa demande présentée sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe, après débats en audience publique et après en avoir délibéré

Confirme le jugement du 20 janvier 2021 en toutes ses dispositions

Y ajoutant :

Condamne M^me O K L à payer à la Cpam du Jura la somme de 1 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile

Condamne M^me O K L au paiement des dépens.

Ledit arrêt a été prononcé par mise à disposition au greffe le vingt cinq janvier deux mille vingt deux et signé par Christophe ESTEVE, Président de chambre, et M^me MERSON GREDLER, Greffière.