DLP/CH

X-BK AW-AX

C/

Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Côte d’Or (CPAM)

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE – AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE DIJON

CHAMBRE SOCIALE

ARRÊT DU 25 FEVRIER 2021

MINUTE N°

N° RG 18/00737 – N° Portalis DBVF-V-B7C-FDDO

Décision déférée à la Cour : Jugement Au fond, origine Tribunal des affaires de sécurité sociale de

DIJON, décision attaquée en date du 28 Août 2018, enregistrée sous le n° 16/449

APPELANTE :

X-BK AW-AX

12 B avenue D-Baptiste Greuze

[…]

comparante en personne, assistée de M^e Thierry CHIRON de la SELAS LEGI CONSEILS BOURGOGNE, avocat au barreau de DIJON substituée par M^e Constance CUVILLIER, avocat au barreau de DIJON

INTIMÉE :

Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Côte d’Or (CPAM)

[…]

[…]

[…]

représenté par M^me E F (Chargée d’audience) en vertu d’un pouvoir général qui a sollicité une dispense de comparution en date du 18 janvier 2021

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 19 Janvier 2021 en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant BP BQ-BR, Conseiller chargé d’instruire l’affaire. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries lors du délibéré, la Cour étant alors composée de :

BP BQ-BR, Conseiller,

Gérard LAUNOY, Conseiller,

Elisabeth DELATTE, Conseiller,

GREFFIER LORS DES DÉBATS : Frédérique FLORENTIN,

GREFFIER LORS DU PRONONCÉ : BN BO,

ARRÊT : rendu contradictoirement,

PRONONCÉ par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile,

SIGNÉ par BP BQ-BR, Conseiller, et par BN BO, Greffier, à qui la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

FAITS CONSTANTS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS

Mme X-BK AW-AX exerce la profession d’infirmière à titre libéral.

La caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de Côte-d’Or a procédé à un contrôle de la facturation des actes réalisés par M^me AW-AX au cours des années 2014 et 2015.

Ce contrôle a donné lieu au constat des anomalies suivantes :

— non-respect de l’article 10, chapitre 1, titre XVI de la NGAP (définissant la cotation de l’acte d’administration et de surveillance d’une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques),

— facturation de soins non remboursables,

— non-respect de l’article 23.1 des dispositions générales de la NGAP (relatif à la majoration d’acte unique),

— non-respect de l’article 11B des dispositions générales (cotation des différents actes et possibilités de cumul),

— non-respect de l’article 11, chapitre 1 (posant la nécessité d’une demande d’accord préalable au moyen d’une démarche de soins infirmiers),

— facturation d’actes non prescrits,

— non-respect de l’article 14 des dispositions générales (facturation d’actes de nuit),

— non-respect de la prescription médicale,

— taux de remboursement demandé erroné,

— soins au-delà de la validité de la prescription médicale.

Par courrier du 8 janvier 2016, la CPAM a notifié à M^me AW-AX un indu d’un montant de 32 500,77 euros.

Le 29 février 2016, M^me AW-AX a saisi la commission de recours amiable (CRA) d’une contestation de l’indu, laquelle a confirmé la décision de la CPAM, par décision du 29 juin 2016.

Le 6 septembre 2016, M^me AW-AX a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Dijon aux fins de contester l’indu réclamé. Elle a demandé au tribunal de :

— lui donner acte de l’offre de régler la somme de 862,87 euros (correspondant à des erreurs administratives),

— débouter la caisse de ses prétentions pour le surplus,

— condamner la caisse à lui verser 4 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

De son côté, la CPAM a demandé de :

— déclarer M^me AW-AX recevable mais mal fondée en son recours,

— la débouter,

— confirmer le bien fondé du recouvrement de l’indu de 32 500,77 euros,

— condamner M^me AW-AX au paiement de ladite somme.

Par jugement en date du 28 août 2018, le tribunal des affaires de sécurité sociale de Dijon a :

— déclaré le recours recevable,

— dit que la procédure de contrôle de tarification était régulière,

— rejeté le moyen tiré de la violation du secret professionnel,

— confirmé partiellement la décision de la commission de recours amiable du 29 juin 2016,

— fixé le montant de l’indu à la somme de 24 062,31 euros,

— condamné M^me AW-AX à verser à la CPAM la somme de 24 062,31 euros,

— rejeté le surplus des demandes,

— dit n’y avoir lieu à condamnation aux dépens.

Par déclaration enregistrée au greffe de la cour d’appel de Dijon le 25 septembre 2018, M^me AW-AX a relevé appel de cette décision.

Dans le dernier état de ses conclusions notifiées par voie électronique le 15 janvier 2021 et reprises oralement sans ajout ni retrait au cours des débats, elle demande à la cour de :

— réformer le jugement en ce qu’il a fixé le montant de l’indu à la somme de 24 062,31 euros et l’a condamnée à régler ladite somme à la CPAM de Côte-d’Or.

Statuant à nouveau :

— juger le contrôle par la CPAM de Côte-d’Or irrégulier,

— la débouter de sa demande de répétition de l’indu,

Subsidiairement,

— juger que l’indu non contesté par elle-même s’élève à la somme de 2 231,72 euros,

— la débouter de sa demande de répétition de l’indu pour le surplus,

En tout état de cause,

— condamner la CPAM de Côte-d’Or à lui payer la somme de 6 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamner la CPAM de Côte-d’Or aux entiers dépens.

Par déclaration enregistrée au greffe de la cour d’appel de Dijon le 27 septembre 2018, la CPAM de Côte-d’Or a également relevé appel de cette décision.

Par ses dernières écritures reçues au greffe le 30 décembre 2020 et reprises oralement sans ajout ni retrait au cours des débats, elle demande à la cour de :

— déclarer irrecevables les demandes nouvelles formulées en cause d’appel portant sur le traitement des données personnelles,

— constater l’incompétence de la cour pour statuer sur les moyens portant sur le traitement des données personnelles,

En tout état de cause,

— infirmer le jugement,

Statuant à nouveau :

— confirmer la régularité de la procédure de récupération d’indu mise en 'uvre au titre des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale,

— confirmer le bien fondé de l’indu notifié à M^me AW-AX à hauteur de la somme de 32 500,77 euros,

— condamner M^me AW-AX à payer lui payer la somme de 32 500,77 euros,

— rejeter l’intégralité des demandes formulées par M^me AW-AX.

En application des articles 455 et 634 du code de procédure civile, la cour se réfère, pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens des parties, à leurs dernières conclusions sus-visées.

MOTIFS DE LA DÉCISION

SUR LA RECEVABILITÉ DES DEMANDES PORTANT SUR LE TRAITEMENT DES DONNÉES PERSONNELLES

Attendu que, contrairement à ce que soutient la CPAM, les moyens de l’appelante portant sur le respect des formalités imposées par la CNIL sont parfaitement recevables à hauteur de cour dès lors qu’il ne s’agit pas de demandes nouvelles mais, comme le relève au demeurant la caisse elle-même au

terme de ses écritures, des moyens nouveaux au soutien de la demande d’annulation de la procédure de contrôle que l’appelante est recevable à former en cause d’appel ;

que la CPAM sera donc déboutée de sa fin de non-recevoir ;

SUR LA DEMANDE D’ANNULATION DU CONTRÔLE

Attendu que M^me AW-AX soutient que la procédure de contrôle doit être annulée pour violation des règles de compétence, des droits de la défense et du secret médical ;

Attendu qu’il résulte de la combinaison des articles L. 133-4, L. 162-1-7 et L. 321-1 du code de la sécurité sociale et des articles 5 et 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels, annexée à l’arrêté du 27 mars 1972 modifié, que les actes de soins effectués par les infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à cette nomenclature générale ;

qu’en outre, la convention nationale du 22 juin 2007, destinée à organiser les rapports entre les infirmières et infirmiers libéraux et l’assurance maladie, telle qu’elle a été approuvée par arrêté du 18 juillet 2007, stipule, en plusieurs occurrences, l’engagement des professionnels concernés à appliquer la nomenclature :

— en établissant une feuille de soins (article 5-2-1 b, paragraphe 3) et en utilisant la cotation (articles 5-2-6 et 5-4-1) conformes à cette nomenclature,

— en envisageant (article 7-4-1) des sanctions en cas de non-respect, de façon répétée, de « la liste visée à l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale (NGAP) » ;

que sans effectuer de distinction entre les actes relevant du rôle propre de l’infirmier ou infirmière et les autres actes, l’article 5 de la première partie de la nomenclature indique que seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance maladie, en ce qui concerne les auxiliaires médicaux, les actes qu’ils ont effectués personnellement, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de leur compétence ;

Attendu, en l’espèce, que l’examen des pièces produites permet à la cour de constater que l’indu litigieux procède d’un contrôle diligenté par les services de la caisse en application des dispositions des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, à savoir un contrôle administratif et non un contrôle médical, de sorte que les dispositions propres à l’analyse sur le plan médical de l’activité du professionnel par le service national du contrôle médical n’étaient pas applicables ; que ce service médical n’est au demeurant pas intervenu dans le cadre du contrôle en cause dans le litige dont s’agit ;

que la présente procédure concerne l’inobservation par M^me AW-AX de la nomenclature générale des actes professionnels ; que la procédure de recouvrement de l’indu obéit dans ces conditions aux seules dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale et s’inscrit dans un contexte purement administratif, de sorte que la procédure de mise en recouvrement de l’indu ne saurait être annulée dès lors que la caisse a établi sa demande de remboursement au vu des renseignements qu’elle a recueillis, sans être tenue préalablement de faire procéder à une analyse médicale de l’activité du professionnel de santé dans les conditions prévues par les articles R. 315-1 et suivants du code de la sécurité sociale ;

Attendu, par ailleurs, que la caisse primaire n’est aucunement tenue d’utiliser la procédure conventionnelle invoquée par l’appelante ; que l’avenant n°6 signé le 29 mars 2019 n’est pas davantage applicable au cas présent comme ayant été adopté quatre années après la notification de l’indu litigieux ; que la Charte de contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance

maladie invoquée par M^me AW-AX n’a, quant à elle, aucune valeur normative, s’agissant d’un texte non codifié ; que de plus, comme l’a à bon droit relevé le premier juge, la notification du 8 janvier 2016 a bien mentionné les diverses catégories d’anomalies mises à jour dans les facturations, a chiffré le montant du préjudice, précisé le délai de deux mois pour procéder au règlement de la somme due, avec possibilité pour l’intéressée de saisir la commission de recours amiable pendant ce délai et de présenter ses observations écrites à la direction de la CPAM ; qu’en outre, un tableau récapitulatif, patient par patient, des anomalies relevées au regard de la date de prescription médicale a été joint à cette notification ; que la communication de ces éléments répond aux nécessités d’une défense efficace ; que l’appelante a, au surplus, été à même de discuter avec les services de la caisse de la teneur des anomalies de facturation relevées ; que le professionnel de santé était ainsi en mesure de comprendre la nature des anomalies reprochées et les montants indiqués ;

qu’enfin, sur le respect des formalités CNIL et du respect des dispositions relatives aux données personnelles, le contrôle litigieux s’inscrit dans le cadre du thème n°27 (« activité d’un praticien conseil, d’un auxiliaire médical ou d’un tiers ») qui est un thème du répertoire national visé par la CNIL pour lequel la mise en 'uvre ne nécessitait pas d’autres formalités que celles déjà accomplies par la CPAM et, plus précisément, ne nécessitait pas de demande d’avis allégé ; que la caisse évoque l’utilisation du thème 27 en réponse aux écritures adverses de sorte que l’appelante ne saurait opposer le fait qu’elle n’en a jamais fait part auparavant ; qu’il ne revient pas, au demeurant, à la cour de céans de se prononcer sur le respect des formalités CNIL dans le cadre général des requêtes SIAM, cette question n’étant pas de sa compétence, comme l’a souligné à juste titre l’intimée ; qu’en tout état de cause, il sera observé que les traitements de données de l’assurance maladie dans le cadre, notamment, de ses contrôles d’activité ont fait l’objet d’une autorisation de traitement par décret en Conseil d’Etat du 3 avril 2015 et que les dispositions de ce texte ne rendent pas caduques les autorisations jusqu’ici obtenues auprès de la CNIL ; que de surcroît, il ne peut être soutenu que l’agent ayant procédé au contrôle n’était pas régulièrement habilité alors que son habilitation résulte précisément des missions qui lui sont dévolues, qu’il n’est au surplus pas assermenté, de sorte qu’il n’est pas tenu de communiquer son identité, sans que l’appelante puisse se prévaloir, à cet égard, d’un déséquilibre du contrôle dont les résultats sont opposés au professionnel de santé ;

Attendu qu’il se déduit des éléments susvisés et de la motivation adaptée du premier juge, que la cour adopte, que la procédure de contrôle litigieuse est régulière, que les règles de compétence ont été respectées et que M^me AW-AX n’a pas été privée des droits de la défense ;

que c’est également par de justes motifs que la cour adopte que le tribunal a rejeté le moyen tiré de la violation du secret médical et refusé d’écarter les pièces produites par la CPAM au soutien de son action, les dispositions de l’article 226-163 du code pénal n’ayant pas été violées ;

que la décision entreprise sera donc confirmée en ce qu’elle a rejeté la demande d’annulation du contrôle litigieux ;

[…]

Attendu que, selon l’article 1315 du code civil dans sa version applicable au présent litige (soit avant le 1^er octobre 2016), auquel ne déroge pas l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver ;

que la caisse doit donc produire les pièces justificatives à l’appui de sa demande en répétition de l’indu et, notamment, du non-respect des règles de tarification l’autorisant à procéder au recouvrement de l’indu auprès de M^me AW-AX ;

Attendu que les principes qui gouvernent la charge de la preuve en matière d’indu sont conformes au droit commun ; que si l’indu résulte du manquement du professionnel aux règles de tarification, il appartient à l’organisme de démontrer qu’il n’était pas le solvens de la dette qu’il a payé ; que la

justification de l’indu est alors caractérisée par la preuve de l’irrégularité de la facturation ou de la tarification appliquée ;

qu’en l’espèce, les tableaux d’indus comportaient sept colonnes, mentionnant :

— les numéros de sécurité sociale des patients,

— leurs noms,

— la date des soins,

— la nature des actes,

— les anomalies,

— les dates de paiement,

— l’indu ;

que, par ces éléments, la caisse a bien établi la nature et le montant de l’indu, de sorte qu’il appartient désormais à l’infirmière libérale contrôlée d’apporter des éléments pour contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l’organisme de prise en charge au terme du contrôle ;

SUR L’INDU RÉCLAMÉ

Attendu qu’il sera rappelé, à titre liminaire, qu’il résulte de la combinaison des articles L. 133-4, L. 162-1-7 et L. 321-1 du code de la sécurité sociale, ensemble les articles 5 et 7 des dispositions générales de la NGAP, que les actes de soins effectués par les infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à la NGAP ;

que, de plus, il résulte de l’article R. 4312-29 du code de la santé publique que l’infirmier applique et respecte la prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur, ainsi que les protocoles thérapeutiques et de soins d’urgence que celui-ci a déterminés ;

qu’il ressort également de l’article R. 4312-42 du même code que l’infirmier applique et respecte la prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée ; qu’il demande au prescripteur un complément d’information chaque fois qu’il le juge utile, notamment s’il estime être insuffisamment éclairé ; que si l’infirmier a un doute sur la prescription, il la vérifie auprès de son auteur ou, en cas d’impossibilité, auprès d’un autre membre de la profession concernée ; qu’en cas d’impossibilité de vérification et de risques manifestes et imminents pour la santé du patient, il adopte, en vertu de ses compétences propres, l’attitude qui permet de préserver au mieux la santé du patient, et ne fait prendre à ce dernier aucun risque injustifié ;

qu’au cas présent, le premier juge a justement considéré que le droit à remboursement s’appréciait au moment de la réalisation des actes, que la prescription médicale était intangible et qu’il n’y avait pas lieu, dès lors, de retenir les ordonnances rectificatives mais de prendre en considération les ordonnances portant la mention « duplicata » si la caisse n’apportait pas d’éléments de nature à établir que ces ordonnances n’étaient pas conformes à leur original ; que toute régularisation a posteriori des actes effectués par l’infirmière est ainsi prohibée, étant en outre rappelé que l’appréciation stricte des termes de la NGAP implique que, si une condition particulière est posée à la prise en charge des soins, son respect doit ressortir expressément de la prescription médicale en vertu de laquelle l’infirmier intervient ; que les actes réalisés en dehors des cas prévus par la réglementation ne peuvent pas faire l’objet d’une facturation à l’assurance maladie ;

Attendu qu’il importe, à la lumière de l’interprétation faite par la cour, régulatrice des textes applicables au litige, d’examiner à présent chacun des chefs de contrôle contestés ;

1 – Sur le non-respect des dispositions de l’article 10 chapitre 1^er titre XVI de la NGAP

Attendu que l’article 10 chapitre 1^er du titre XVI de la NGAP prévoit les conditions de surveillance et d’observation d’un patient à domicile ; qu’il est libellé comme suit :

— administration et surveillance d’une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques avec l’établissement d’une fiche de surveillance par passage 1AMI ou SFI au-delà du premier mois, par passage 1 AMI ou SFI avec l’accord préalable,

— surveillance et observation d’un patient lors de la mise en 'uvre d’un traitement ou lors de la modification de celui-ci, sauf pour les patients diabétiques insulinodépendants, avec établissement d’une fiche de surveillance avec un maximum de 15 jours par jour 1AMI ;

qu’il en ressort que l’intervention du professionnel de santé est subordonnée à l’existence de troubles psychiatriques avérés au moment de la réalisation de ses actes et que, passé le délai d’un mois d’intervention, cette intervention est subordonnée à un accord préalable de la caisse ;

Attendu, en l’espèce, que si, comme le soutient M^me AW-AX, le contrôle de la CPAM s’effectue a posteriori des actes réalisés et que le professionnel de santé doit donc avoir les moyens de justifier du bien-fondé de la facturation établie, encore faut-il qu’il en justifie sur la période relative à la réalisation de l’acte critiqué et non par une régularisation a posteriori ; qu’en l’occurrence, les pièces médicales ne visent pas toutes la mention « troubles psychiatriques », les certificats médicaux ultérieurement établis ne pouvant venir régulariser lesdits actes ; qu’il sera ajouté que la mention précitée n’est pas de nature à porter atteinte à la vie privée ni au secret des informations concernant le patient en ce qu’elle ne précise pas la pathologie exacte du patient et est conforme aux dispositions spécifiques de la NPGA qui trouvent à s’appliquer ; que l’avis de l’Ordre national des médecins est insuffisant à remettre en cause les dispositions légales et le droit constant en la matière relatif à l’application stricte des exigences posées par l’article 10 de la NGAP ; que les pièces produites a posteriori par l’appelante ne sont donc pas de nature à remettre en cause le bien-fondé des indus réclamés ; que par ailleurs, il n’appartient pas à l’infirmière de déterminer si tel ou tel patient est ou non atteint de troubles psychiatriques, seul le médecin prescripteur pouvant le déterminer de sorte qu’en l’absence de cette mention sur la prescription médicale et en cas de doute, l’infirmière doit se tourner vers le médecin prescripteur afin qu’il précise sa prescription conformément aux exigences du code de la santé publique ; que la caisse admet cependant que la mention « troubles psychiatriques ou cognitifs » suffit à justifier la facturation au titre de l’article précité ; qu’enfin, il est admis que l’entente découlant du silence gardé par la caisse est inopérante lorsque les actes dont la prise en charge fait l’objet de la demande ne répondent pas aux conditions de la nomenclature, qu’ils ne sont pas inscrits au nombre des actes en relevant ou qu’ils ne sont pas susceptibles d’être pris en charge ;

Attendu, au cas présent, que les anomalies portent sur 12 patients ;

que s’agissant de M^me G H, il convient d’adopter la motivation du premier juge qui a retenu que les ordonnances des 22 avril 2014 et 7 août 2014 ne faisaient pas mention de troubles psychiatriques, contrairement à celle du 25 février 2015, et qu’il n’y avait pas lieu de prendre en compte les ordonnances rectificatives ; que l’indu est donc confirmé à hauteur de 981 euros (737 € + 244 €) ;

que s’agissant du cas de M^me I J, il y a lieu de confirmer l’indu, comme l’a justement analysé le tribunal, à hauteur de la somme totale de 508,41 euros (410,40 € + 98,01 €), étant rappelé que le silence du service médical suite à l’envoi d’une entente préalable ne vaut acceptation tacite que

si les actes facturés sont inscrits à la NGAP et en respectent les dispositions, ce qui n’est pas le cas en l’occurrence ;

que s’agissant de M. K L, ses soins sont rattachés à une ordonnance du 1^er janvier 2014, dont la copie est produite, alors que l’appelante n’a pas contesté devant le premier juge qu’elle avait été refaite pour porter la mention « troubles psychiatriques » ; que l’ordonnance venue la compléter ne peut servir à régulariser la situation ; qu’en outre, là encore, le silence du service médical suite à l’envoi d’une entente préalable ne vaut acceptation tacite que si les actes facturés sont inscrits à la NGAP et en respectent les dispositions, ce qui n’est pas le cas en l’espèce ; qu’il sera en outre précisé que la prescription du 1^er janvier 2014 du docteur Y, versée aux débats par l’appelante, ne porte pas mention d’un quelconque trouble psychiatrique ou cognitif, ni même celle de traitement spécifiques prévus à l’article 4 chapitre 2 titre comme le prétend à tort M^me AW-AX ; que l’indu est donc confirmé pour la somme de 257,20 euros ;

qu’en ce qui concerne M^me M N, il convient d’adopter la motivation pertinente du tribunal et, par suite, de retenir que l’indu s’élève à la somme de 451 euros, étant une nouvelle fois rappelé que le silence du service médical suite à l’envoi d’une entente préalable ne vaut acceptation tacite que si les actes facturés sont inscrits à la NGAP et en respectent les dispositions, ce qui n’est pas le cas ici ;

que les soins effectués au profit de M. O P sont quant à eux rattachés à une ordonnance du 29 janvier 2015 ; qu’il n’y a pas lieu de retenir l’ordonnance rectificative du docteur AY-AZ produite par l’appelante qui vient attester, a posteriori, des troubles du patient ; qu’en outre, le silence du service médical suite à l’envoi d’une entente préalable ne vaut acceptation tacite que si les actes facturés sont inscrits à la NGAP et en respectent les dispositions, ce qui n’est pas le cas en l’espèce ; que l’indu est donc confirmé à hauteur de 1 524 euros ;

que tel est également le cas de M. BA BB BC pour lequel l’indu est donc confirmé à hauteur de 311 euros, de M^me Q R pour laquelle l’indu s’élève au total à 2 302 euros (1 538 € + 764 €), de M^me S T pour l’indu est 450,85 euros (265 € + 91,35 € + 94,50 €), de M^me BD BE pour laquelle l’indu est de 17,60 euros et de M^me U V pour laquelle l’indu s’élève à 2 493,60 euros (851,20 € + 1 642,40 €) ;

que la même motivation doit l’emporter concernant la situation de M. W AA, étant ajouté que M^me AW-AX ne peut prétendre que les AMI 0,5 facturés au titre des prescriptions des 21 octobre 20104, 4 novembre 2014 et 20 mai 2015 retenus dans l’indu réclamé par la caisse correspondent à des prélèvements effectués selon prescriptions des 10 octobre 2014 et 3 novembre 2014 alors, d’une part, que, comme le relève à juste titre la caisse, c’est M^me AW-AX qui a elle-même facturé ses AMI0,5 sur la base des ordonnances des 21 octobre 2014, 4 novembre 2014 et 20 mai 2015 et que, d’autre part, ces ordonnances ne font pas mention de prélèvements ; que l’indu est donc confirmé pour la somme totale de 975,44 euros (199,96 € + 269,74 € + 505,74 €) ;

que s’agissant enfin de M. AB AC, il convient d’adopter les motifs pertinents du premier juge qui a retenu un indu à hauteur de 789,60 euros, étant ajouté qu’aucun élément du dossier ne permet de rattacher la situation de ce patient aux cas particuliers inscrits à l’article 4 des dispositions générales de la NGAP ;

2 – Sur la facturation à la caisse de soins non remboursables

Attendu que l’article L. 162-1-7, alinéa 1, du code de la sécurité sociale précise que : « la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d’un exercice libéral ou d’un exercice salarié auprès d’un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1^er janvier 2005, d’un exercice salarié dans un établissement

de santé, à l’exception des prestations mentionnées à l’article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article ;

que l’inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d’indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l’état du patient ainsi qu’à des conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la prestation ; que lorsqu’il s’agit d’actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d’actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l’article L. 315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d’un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ;

qu’il sera rappelé que les actes de soins effectués par les infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à la NGAP, laquelle est d’application stricte ; que les actes réalisés en dehors des cas prévus par la réglementation ne peuvent dès lors faire l’objet d’une facturation à l’assurance maladie ; qu’en outre, aucune disposition de la NGAP ne prévoit la possibilité d’une régularisation a posteriori d’une prescription pour régulariser des actes litigieux ;

qu’en outre, l’article R. 4312-29 du code de la santé publique, en son alinéa 2, interdit à l’infirmier « toute forme de compérage avec d’autres professionnels de santé », précisant qu’on « entend par compérage l’intelligence entre deux ou plusieurs personnes en vue d’avantages obtenus au détriment du patient ou d’un tiers » ;

qu’il résulte, par ailleurs, de l’article R. 4312-42 du même code, que « l’infirmier applique et respecte la prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée », qu’il « demande au prescripteur un complément d’information chaque fois qu’il le juge utile, notamment s’il estime être insuffisamment éclairé », qu’enfin, « si l’infirmier a un doute sur la prescription, il la vérifie auprès de son auteur ou, en cas d’impossibilité, auprès d’un autre membre de la profession concernée » ;

Attendu, dès lors, que tout infirmier libéral qui entend facturer des soins, doit respecter à la fois la nomenclature générale des actes professionnels et la prescription médicale, qui, si elle estime que celle-ci n’est pas suffisamment précise, doit faire l’objet par l’infirmier d’une demande de complément d’information au médecin ; qu’au demeurant, le médecin fait nécessairement mention des soins spécifiques dans ses prescriptions lorsqu’il constate que l’état psychique du patient les requière ; que c’est à la date de la demande de paiement à la caisse que les prescriptions médicales doivent être conformes aux exigences légales ;

Attendu, en l’espèce, que les anomalies de facturations de soins non remboursables concernant 6 patients ;

que s’agissant de M. AD AE, il convient de faire sienne la motivation du premier juge qui a validé l’indu pour la somme de 152,75 euros mais qu’il sera, en revanche, réformé en ce qu’il a considéré que l’ordonnance du 23 novembre 2014 pouvait répondre à la cotation prévue à l’article 8 de la NGAP, alors que la prescription mentionne « A domicile, par Z, application de pommade 1 fois par jour pendant 2 mois tous les jours D et JF compris » et que ces soins ne figurent pas à la NGPA, l’article 8 concernant la pulvérisation de produits médicamenteux et non l’application de pommades ; que les soins litigieux n’étaient donc pas remboursables ; que par infirmation du jugement querellé sur le quantum de l’indu, il convient de valider l’indu à hauteur de la somme de 173,25 euros ;

qu’en ce qui concerne M^me AF AG, l’ordonnance litigieuse mentionne des actes non inscrits à la NGAP, la prescription initiale produite par la caisse ne mentionnant pas l’existence de troubles cognitifs et le justificatif produit a posteriori étant sans emport ; qu’en outre, le silence du service médical suite à l’envoi d’une entente préalable ne vaut acceptation tacite que si les actes facturés sont

inscrits à la NGAP et en respectent les dispositions, ce qui n’est pas le cas en l’occurrence ; que l’indu est donc confirmé à hauteur de 414,35 euros ;

que s’agissant de M^me AH AI, le tribunal retient à juste titre que l’ordonnance litigieuse vise des actes qui ne sont pas inscrits à la NGAP et que l’ordonnance rectificative ne saurait permettre de régulariser la situation ; que par ailleurs, l’argument de M^me AW-AX selon lequel elle aurait pu facturer les actes sous les dispositions de l’article 11 chapitre 1^er titre XVI de la NGAP ne saurait prospérer puisque la facturation de soins infirmiers au sens de cet article est strictement encadré et que la prescription en cause n’en respecte aucunement les dispositions ; que l’indu pour cette patiente s’élève donc à la somme de 228,80 euros ;

que cette motivation s’applique également au cas de M^me AJ AK, étant ajouté que le silence du service médical suite à l’envoi d’une entente préalable ne vaut acceptation tacite que si les actes facturés sont inscrits à la NGAP et en respectent les dispositions, ce qui n’est pas le cas en l’occurrence ; que l’indu est donc confirmé à hauteur de la somme totale de 859,94 euros (570,14 € + 289,80 €) ;

qu’en ce qui concerne le patient AD AL, le tribunal a annulé l’indu pour la somme totale de 1 732,23 euros correspondant à la prescription du 1^er décembre 2014 du docteur A au motif que la caisse ne communiquait pas l’ordonnance litigieuse ; que la CPAM verse cependant, à hauteur de cour, ladite prescription de laquelle il résulte, d’une part, une facturation à tort de 177 AM11 au titre du grief de « soins non remboursables » pour 557,55 euros (la pose de bande de contention n’étant pas un acte inscrit à la NGAP et n’aurait donc dû être facturé à l’assurance maladie) et, d’autre part, une facturation à tort de 177 AMI4 + 33F + 1771 FA au titre du grief de « taux de remboursement erroné » pour la somme de 1 174,68 euros (les soins prescrits n’étant pas en relation avec une affection de longue durée) ; que le montant de l’indu sera donc, par infirmation de la décision entreprise, fixé à 1 732,23 euros ;

qu’enfin, concernant le cas de M. D-AD BI, la cour adopte les motifs pertinents du premier juge qui a retenu que le montant de l’indu devait être fixé à la somme de 1 759,45 euros (l’indu n’étant pas justifié sur la somme de 486,20 euros réclamée par la caisse) ;

3 – Sur le non-respect de l’article 23.1 de la NGAP

Attendu que cet article se rapporte à la majoration par un infirmier d’un acte unique (MAU) ;

que ce grief ne concerne que le patient AD AM et que M^me AW-AX ne conteste pas l’indu réclamé par la caisse à hauteur de la somme totale de 29,70 euros (18,90 € + 10,80 €) ; que l’indu sera donc confirmé pour ladite somme, le jugement étant sur ce point confirmé ;

4 – Sur le non respect des dispositions de l’article 11 B de la NGAP

Attendu que cet article concerne les actes multiples au cours de la même séance et, plus précisément,les actes en K, KMB, SF, SP, SFI, AMI, B, C, AMO et AMY effectués au cours de la même séance ;

que les anomalies visant cet article concerne trois patients, la caisse la méconnaissance de l’application d’une décote de 50% pour le 2^e acte facturé ;

que s’agissant de M^me S T, M^me AW-AX admet l’indu à hauteur de 6,21 euros rattaché à une ordonnance du 8 janvier 2015, mais pas celui réclamé de 9,45 euros correspondant selon elle à 3AMI1 facturés les 28 janvier, 4 et 11 février 2015 ; que la caisse reprend quant à elle cet indu dans le grief « taux de remboursement demandé erroné », la professionnelle de soins considérant qu’elle tente de récupérer deux fois l’indu correspondant aux 3 AMI1 remboursés le 9

mars 2015 ; qu’il convient de faire sienne la motivation du premier juge qui a retenu l’existence d’un indu mais écarté la somme de 9,45 euros;

que concernant M. AD AM, il échet, là également, par motifs adoptés, de confirmer la décision du premier juge ;

qu’enfin, la situation de M. D-AD BI a été examinée supra dans sa globalité relativement aux anomalies rattachées aux ordonnances des 4 décembre 2014, 21 janvier 2015 et 20 juillet 2015 ;

5 – Sur le non-respect de l’article 11 chapitre 1^er titre XVI de la NGAP

Attendu que l’article 11 vise les soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente, et définit les modalités d’intervention et la cotation applicable, précisant notamment que la cotation des soins infirmiers est subordonnée à l’élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers (DSI), que les séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois, et que leur renouvellement nécessite la prescription et l’élaboration d’une nouvelle démarche de soins infirmiers .

qu’il ressort de cet article que la DSI est soumise à la procédure d’entente préalable afin que la caisse puisse se prononcer, a priori, sur la justification des actes et traitements, tant au stade de la DSI initiale, qu’au stade de la DSI renouvelée ;

que par ailleurs, l’établissement d’une DSI ne peut avoir pour but de faire prendre en charge des actes non remboursables de façon isolée ;

que sur la base de la DSI établie par le médecin prescripteur, l’infirmier doit établir, dans un second temps, une DSI qu’il transmet au médecin prescripteur lequel a alors la possibilité de formuler des observations dans les 72 heures ;

qu’en outre, à l’issue des trois mois, le médecin doit faire une nouvelle prescription et l’infirmier établir de nouveau une DSI qualifiée alors de « renouvellement » ;

qu’au cas présent, la CPAM reproche M^me AW-AX de ne pas avoir effectué les renouvellements de DSI dans le délai prévu, pour chaque patient concerné ; que cette anomalie vise précisément cinq patients, M^me AN AO, M. BF BG BH, M^me AP AQ, M^me X-AR AS et M^me BD BE ;

que l’infirmière considère, pour sa part, que son erreur n’est pas une absence de formalités mais simplement une irrégularité dans les formulaires envoyés pour la prise en charge et que l’indu ne peut être maintenu sauf à faire application, à son égard, d’une sanction disproportionnée pour un manquement purement formel qui la prive de son dû alors que les actes sont accomplis et qu’il n’y a pas de préjudice pour la caisse qui a pu exercer son contrôle sur le contenu des soins prodigués aux cinq patients concernés ; qu’elle se prétend de bonne foi et excipe de son droit à l’erreur ; qu’elle ajoute qu’il y a eu régularisation de sa propre initiative ou dans le délai requis, après qu’elle y ait été invitée par l’administration ; qu’elle déplore que la caisse ait privilégié à son endroit une réponse punitive et contentieuse alors qu’elle aurait privilégier le conseil et l’accompagnement ;

Mais attendu que le « droit à l’erreur » instauré par la loi n°2018-727 du 10 août 2018 alors que le droit à l’erreur s’applique uniquement aux sanctions infligées, le débiteur restant tenu de rembourser les sommes indûment perçues ; qu’en toute hypothèse, M^me AW-AX ne peut utilement invoquer le bénéfice du droit à l’erreur, en application de la loi n° 2018-727 du 10 août 2018 pour un Etat au service d’une société de confiance, pour des faits antérieurs à son entrée en vigueur ;

Attendu, par ailleurs, que le silence gardé par le service médical ne vaut acceptation tacite que si les

actes facturés respectent la NGAP de sorte que M^me AW-AX ne peut prétendre que les demandes d’entente préalable fournies ont été acceptées par la caisse ; qu’elle n’ignorait pas les manquements qu’elle commettait sachant que toute infirmière est censée connaître et respecter les règles de facturation fixées par la NGAP ; qu’en l’espèce, comme l’a retenu à bon droit le premier juge, dans les cinq dossiers concernés par cette anomalie, les règles d’établissement et de facturation des DSI n’ont pas été respectées par M^me AW-AX ; qu’elle a, en effet, omis de transmettre soit la DSI prescription, soit la DSI de renouvellement à la caisse ; qu’or, il n’est pas contesté qu’aucune prise en charge ne peut être imposée à la CPAM lorsque les formalités d’entente préalable n’ont pas été accomplies ; que la professionnelle de santé admet l’absence de DSI conformes et ne peut se prévaloir de justificatif a posteriori ,

que le jugement entrepris sera donc confirmé en ce qu’il a validé l’indu pour la somme totale de 4 847,35 euros ;

6 – Sur la facturation d’actes non prescrits

Attendu que deux types de griefs sont en cause relativement à ce chef de contrôle, à savoir :

— l’absence de transmission des prescriptions médicales et/ou DSI lors des demandes de remboursement,

— l’absence de mention « par Z » ou à « domicile » sur les prescriptions d’actes de biologie cotées AMI 1.5 ;

que ces anomalies concernent 7 patients, à savoir G H, AJ AK, AD AL, D-AD BI, AT BA BJ, AA AT et AD AM ;

Attendu que le tribunal des affaires de sécurité sociale a, à bon droit, annulé, à hauteur de 1 822,80 euros, l’indu consécutif à l’absence de mention « par Z » sur les ordonnances transmises à la caisse primaire, au motif qu’il ne résultait d’aucune disposition du code de la sécurité sociale ni de la NGAP, ni davantage de la jurisprudence, qu’une ordonnance prescrivant des soins doive être revêtue de la mention « par Z » pour faire l’objet d’une prise en charge par l’assurance-maladie ;

que le jugement déféré sera également confirmé en ce qu’il a validé l’indu réclamé pour la patiente G H (981 euros) et en ce qu’il a limité l’annulation de l’indu s’agissant du patient D-AD BI ;

7 – Sur le non-respect des dispositions de l’article 14 de la NGAP

Attendu que l’article 14 des dispositions générales de la NGAP précise les règles de facturation pour les actes effectués la nuit ou le dimanche, en indiquant que « lorsqu’en cas d’urgence justifiée par l’état du malade, les actes sont effectués la nuit, le dimanche et les jours fériés, ils donnent lieu en plus des honoraires normaux, et le cas échéant de l’indemnité de déplacement, à majoration ; que sont considérés comme des actes de nuit, les actes effectués entre 20 heures et 8 heures, mais que ces actes ne donnent lieu à majoration que si l’appel au praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures ; que pour les actes infirmiers répétés, ces majorations ne peuvent être perçues qu’autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne » ;

qu’au cas présent, c’est par de justes motifs que la cour adopte que le premier juge a retenu un indu justifié à hauteur de la somme totale de 2 250,90 euros concernant les patients AU AV et AD AM, les ordonnances initiales ne portant pas mention de la nécessité impérieuse d’une intervention de nuit ; que ces majorations de nuit n’étant pas prescrites, M^me AW-AX ne pouvait pas les facturer à la caisse ;

8 – Sur le non-respect de la prescription médicale

Attendu que cette anomalie concerne M. D-AD BI et M. AD AL ;

que s’agissant du premier de ces deux patients, la situation a déjà été examinée ; qu’en ce qui concerne le second patient, l’indu n’apparaît pas justifié à hauteur de 239,40 euros, étant considéré que l’ordonnance du 3 juin 2014 litigieuse prescrit des soins de pansement quotidiens et qu’il faut lire le terme de « pansement » au pluriel et non pas au singulier comme le soutient la caisse ; que l’infirmière a donc respecté la prescription médicale et correctement facturés ces soins ; que le jugement sera donc confirmé de ce chef :

9 – Sur le taux de remboursement erroné

Attendu que ce grief concerne les patients S T et AD AL dont la situation a déjà été examinée supra (non-respect de l’article 11 B et soins non remboursables) ;

10 – Sur les soins au-delà de la validité de la prescription médicale

Attendu que cette anomalie concerne M^me AJ AK et M. AD AM ;

que par de justes motifs que la cour adopte, le premier juge a retenu des indus pour ces deux patients à hauteur de la somme totale de 1 137,15 euros ;

SUR LE MONTANT DE L’INDU ET LES DEMANDES ACCESSOIRES

Attendu, en définitive, que le montant de l’indu s’élève à la somme de 25 967,79 euros (24 062,31 € retenus par le tribunal + 173,25 € §2 + 1 732,23 € §2) ;

Attendu que la décision dont appel sera confirmée en ses dispositions relatives à l’article 700 du code de procédure civile et aux dépens ;

qu’enfin, il n’y a pas lieu à condamnation aux dépens d’appel ni au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

PAR CES MOTIFS :

La cour, statuant publiquement, par arrêt contradictoire,

Déboute la caisse primaire d’assurance maladie de Côte d’Or de sa fin de non-recevoir,

Confirme le jugement entrepris, sauf en ce qui concerne le montant de l’indu mis à la charge de M^me X-BK AW-AX,

Statuant à nouveau dans cette limite et y ajoutant,

Condamne M^me X-BK AW-AX à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de Côte d’Or la somme de 25 967,79 euros au titre de l’indu,

Dit n’y avoir lieu à application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile en cause d’appel,

Dit n’y avoir lieu de statuer sur les dépens d’appel,

Déboute les parties de leurs demandes plus amples ou contraires.

Le Greffier Le Président

BN BO BP BQ-BR