ARRÊT DU

30 Octobre 2015

N° 290/15

RG 13/04473

MLB/AG

JUGT

Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de VALENCIENNES

EN DATE DU

08 Novembre 2013

NOTIFICATION

à parties

le

Copies avocats

le 30/10/15

COUR D’APPEL DE DOUAI

Chambre Sociale

— Sécurité Sociale-

APPELANTE :

XXX

XXX

XXX

XXX

Représentant : M^e Amandine BODDAERT, avocat au barreau de LILLE

INTIMEE :

CPAM DU HAINAUT

XXX

XXX

XXX

Représentée par M. Y, agent de l’organisme régulièrement mandaté

DÉBATS : à l’audience publique du 10 Juin 2015

Tenue par XXX

magistrat chargé d’instruire l’affaire qui a entendu seul les plaidoiries, les parties ou leurs représentants ne s’y étant pas opposés et qui en a rendu compte à la cour dans son délibéré,

les parties ayant été avisées à l’issue des débats que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe.

GREFFIER : Serge LAWECKI

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ

Z A

: PRÉSIDENT DE CHAMBRE

B C

: CONSEILLER

XXX

: CONSEILLER

ARRÊT : Contradictoire

prononcé par sa mise à disposition au greffe le 30 Octobre 2015,

les parties présentes en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 450 du code de procédure civile, signé par B C, Conseiller et par Annick GATNER, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

EXPOSE DES FAITS

A l’issue d’un contrôle, la caisse primaire d’assurance maladie du Hainaut a, par lettre recommandée en date du 29 novembre 2011, demandé au Service de Soins Infirmiers à Domicile de Denain de lui rembourser la somme de 17 206,65 euros portant sur des prestations (soins infirmiers et pédicurie) remboursées alors qu’elles sont incluses dans le forfait alloué à la structure, pour la période du 1^er janvier 2010 au 30 juin 2011.

Après rejet de son recours par la commission de recours amiable le 24 mai 2012, l’Association valenciennoise d’aide à domicile (l’AVAD) a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Valenciennes qui, par jugement du 8 novembre 2013, l’a déboutée de son recours et de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile et a condamné l’AVAD SSIAD de Denain à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Hainaut la somme de 17 113,85 euros correspondant à des sommes trop perçues au titre du forfait global entre le 1^er janvier 2010 et le 30 juin 2011.

L’AVAD a interjeté appel de ce jugement le 4 décembre 2013.

Par ses conclusions reçues le 1^er juin 2015 et soutenues à l’audience, l’AVAD demande à la cour d’infirmer le jugement, de débouter la caisse primaire d’assurance maladie de l’intégralité de ses demandes et de la condamner au paiement de la somme de 1 500 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Elle fait valoir en substance qu’elle engage des frais pour le remboursement de soins infirmiers et d’hygiène assurés par l’intermédiaire de professionnels libéraux sur prescriptions médicales, qu’elle se voit remettre par l’Agence régionale de la santé un budget annuel alloué en partie par la caisse primaire d’assurance maladie pour lui permettre de régler directement aux différents intervenants médicaux leurs prestations, mais que certains de ces professionnels, alors qu’ils avaient signé une convention aux termes de laquelle l’AVAD devait prendre en charge leurs honoraires, ont transmis leurs feuilles de soins directement à la caisse primaire d’assurance maladie afin d’être directement payés par cette dernière, que la caisse a procédé au remboursement alors qu’elle connait parfaitement le nom des professionnels libéraux et des patients auprès desquels ils interviennent dans le cadre de la convention signée avec l’AVAD, que la caisse ne peut se prévaloir de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale alors qu’elle n’a relevé aucune contravention aux règles de tarification ou de facturation des soins médicaux remboursés, qu’elle ne peut davantage se prévaloir de l’article 1235 du code civil alors que les différents professionnels médicaux sont les seuls bénéficiaires des sommes contestées, que les sommes réglées par la caisse à l’AVAD au titre de sa contribution annuelle étaient bien dues, que si la caisse a réglé directement certains prestataires médicaux qui auraient dû l’être par l’AVAD, le montant des dépenses de l’association en a été diminué du même montant et le budget alloué l’année suivante en a été imputé, que l’AVAD étant une association à but non lucratif elle a nécessairement utilisé le budget qui lui a été alloué par la caisse primaire pour prendre en charge les soins d’autres personnes, que les soins n’ont été réglés qu’une seule fois aux professionnels libéraux puisque l’association n’a pas procédé à leur paiement auprès des professionnels libéraux, qu’enfin elle informe régulièrement la caisse primaire d’assurance maladie des bénéficiaires des soins et des professionnels libéraux qui interviennent chez eux de sorte qu’en recoupant les informations en sa possession et en se montrant moins négligente, la caisse primaire d’assurance maladie aurait dû s’apercevoir en recevant les feuilles de soins des libéraux qui ont souhaité se faire régler directement par elle de ce que ces derniers auraient dû être réglés directement par l’AVAD.

Par ses conclusions rectificatives reçues le 2 juin 2015 et soutenues à l’audience, la caisse primaire d’assurance maladie demande à la cour d’entériner la décision déférée, de confirmer le bien fondé de l’indu et de condamner l’AVAD à lui rembourser la somme de 17 206,65 euros (17 113,85 euros dans les motifs de ses conclusions).

Elle expose que les dépenses de soins exposés par les services de soins infirmiers à domicile sont prises en charge par l’assurance maladie sous la forme d’un forfait annuel global de soins déterminé par une procédure budgétaire, que l’indu concerne des soins infirmiers dont la prise en charge est assurée par la dotation globale annuelle mais qui sont réalisés par des infirmiers libéraux qui ont signé avec l’AVAD une convention à laquelle la caisse primaire d’assurance maladie n’est pas partie, que cette convention ne laisse planer aucun doute quant aux obligations respectives des parties, que dès lors que le remboursement des soins litigieux était inclus dans le forfait global annuel, les soins infirmiers ne devaient pas être facturés une seconde fois à la caisse primaire, qu’elle n’a commis aucune négligence n’ayant aucune connaissance de la prise en charge des assurés par les SSIAD, que seul le médecin conseil, qui ne relève pas de la caisse primaire, est informé par le SSIAD de toute admission dans le délai de 5 jours, que la caisse est avisée à terme échu de la prise en charge par le SSIAD qui lui envoie des listes nominatives de ses pensionnaires, qu’il appartient à la structure et à l’infirmier coordinateur de veiller au bon fonctionnement des règles signées lors de la convention, que l’activité de contrôle de la caisse n’est qu’accessoire à sa mission principale qui consiste à prendre en charge les frais médicaux engagés par ses assurés, qu’il n’est pas contesté, sauf pour Madame X, que les patients bénéficiaient des services de l’AVAD.

MOTIFS DE LA DECISION

Attendu en application des articles L.312-1, D.312-1 à D.312-3 du code de l’action sociale et de la famille que le SSIAD de Denain géré par l’AVAD est un établissement et service social et médico-social qui assure sur prescription médicale, des prestations de soins infirmiers sous la forme de soins techniques ou de soins de base et relationnels auprès de personnes âgées de 60 ans et plus, malades ou dépendantes, de personnes adultes de moins de 60 ans présentant un handicap ou atteintes de pathologies chroniques ; que ces interventions sont assurées par des infirmiers qui exercent les actes relevant de leur compétence, organisent le travail des aides-soignants et des aides médico-psychologiques et assurent, le cas échéant, la liaison avec les autres auxiliaires médicaux, des aides-soignants qui réalisent, sous la responsabilité des infirmiers, les soins de base et relationnels et concourent à l’accomplissement des actes essentiels de la vie correspondant à leur formation et des aides médico-psychologiques, des pédicures-podologues, des ergothérapeutes et des psychologues, en tant que de besoin ; que le service de soins infirmiers à domicile doit comprendre un infirmier coordonnateur, dont les fonctions comprennent notamment la coordination des professionnels ci-dessus mentionnés et le cas échéant, les activités d’administration et de gestion du service ;

Que le SSIAD bénéficie d’une dotation globale de financement fixée chaque année par l’agence régionale de santé et financée par l’assurance maladie, destinée à couvrir les dépenses afférentes aux soins infirmiers, quel que soit le statut des intervenants, les interventions des aides soignantes et des pédicures, y compris les frais de déplacement de ces personnels, et la fourniture du petit matériel médical nécessaire aux soins;

Que selon l’article 2 de la convention type réglant les relations entre le SSIAD de l’AVAD et un(e) infirmier(e) libéral(e), relatif aux honoraires, l’infirmier libéral indique le nombre d’actes effectués auprès de chaque personne âgée, leur coût selon la nomenclature des actes professionnels et les frais accessoires y afférents ; que ces relevés sont adressés au service de soins à domicile à la fin de chaque mois ; que le service s’engage, dès réception de ce relevé, et après vérification, à procéder au mandatement des sommes dues qui devront être versées par l’AVAD sur le compte du professionnel libéral ou du cabinet concerné ;

Que le contrôle effectué par la caisse primaire d’assurance maladie a montré que l’organisme de sécurité sociale a remboursé des soins infirmiers dispensés à des personnes relevant du service de soins à domicile géré par l’AVAD, alors qu’en application des dispositions légales et réglementaires ci-dessus, de la convention conclue entre l’AVAD et la caisse d’assurance maladie d’une part et des conventions qui devaient être conclues entre l’AVAD et les infirmiers libéraux d’autre part, conformément à la convention type versée aux débats, ces soins devaient être pris en charge par l’association au titre de la dotation globale de financement ; que cette situation n’est pas contestée, sauf pour les soins dispensés à Madame X, dont il n’est pas démontré qu’elle relevait du service de soins à domicile pour la période litigieuse ;

Qu’il est ainsi établi que, pour la période du 1^er janvier 2010 au 30 juin 2011, la caisse primaire d’assurance maladie a remboursé à hauteur de 17 113,85 euros des soins infirmiers qui devaient être payés par l’AVAD ;

Que l’AVAD a bénéficié de ce remboursement puisque sa dette envers les infirmiers libéraux s’est trouvée acquittée par l’organisme de sécurité sociale ; que les facturations d’actes par les infirmiers libéraux directement à la caisse et l’absence de facturation de ces actes à l’AVAD révèlent un manquement du SSIAD dans sa mission de coordination, d’administration et de gestion du service;

Que la caisse primaire n’étant pas partie aux conventions devant être signées entre l’AVAD et les infirmiers libéraux ne pouvait identifier les professionnels de santé intervenant dans le cadre du service de soins à domicile ; que si l’admission aux soins à domicile se fait après que l’AVAD envoie un avis d’admission individuel à l’organisme d’assurance maladie dont relève le malade ainsi qu’au contrôle médical de la caisse, l’éventuelle erreur de la caisse ayant consisté à rembourser des soins infirmiers dispensés à des assurés relevant du SSIAD ne peut en tout état de cause faire obstacle à l’exercice par elle de l’action en remboursement des sommes indument versées;

Que la part de la dotation globale annuelle correspondant aux soins remboursés par la caisse aux infirmiers libéraux aux lieu et place de l’AVAD constitue un indu, dont l’organisme social est fondé à demander la répétition, ce qui justifie la confirmation du jugement déféré et le rejet de la demande de l’AVAD au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

PAR CES MOTIFS

La cour statuant après débats en audience publique par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe,

Confirme le jugement entrepris.

Déboute l’AVAD de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Rappelle que la procédure en matière de contentieux général de la sécurité sociale est gratuite et sans frais.

LE GREFFIER, POUR LE PRESIDENT EMPECHE,

A. GATNER. R. C, CONSEILLER.