ARRÊT N° 459.

N° RG 18/00171 – N° Portalis DBV6-V-B7C-BHYMD

AFFAIRE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA CORREZE-

C/

X Y

VL/MLM

Demande d’annulation d’une décision d’un organisme suite à un indu et à une contrainte

COUR D’APPEL DE LIMOGES

CHAMBRE SOCIALE

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ARRÊT DU 13 NOVEMBRE 2018

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Le treize Novembre deux mille dix huit, la Chambre Sociale de la Cour d’Appel de LIMOGES a rendu l’arrêt dont la teneur suit par mise à la disposition du public au greffe :

ENTRE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA CORREZE-, dont le siège social est 6, […]

Représentée par Madame Z A, responsable adjointe des affaires juridiques, munie d’un pouvoir en date du 13 septembre 2018

APPELANTE d’un jugement rendu le 24 Janvier 2018 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de CORREZE

ET :

X Y, demeurant […]

représentée par M^e Camille COURTET GOUT, avocat au barreau de TULLE

INTIMEE

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A l’audience publique du 02 Octobre 2018, la Cour étant composée de Madame E F, Présidente de Chambre, de Monsieur Jean-Pierre COLOMER, Conseiller et de Madame Mireille VALLEIX, Conseiller, assistés de Madame C D, Greffier, Madame E F, Présidente de chambre a été entendue en son rapport oral,

Madame Z A a été entendue en ses observations et Maître Camille COURTET GOUT, avocat en sa plaidoirie

Puis, Madame E F, Présidente de Chambre a donné avis aux parties que la décision serait rendue le 13 Novembre 2018, par mise à disposition au greffe de la Cour, après en avoir délibéré conformément à la loi.

LA COUR

EXPOSE DU LITIGE

Le 16 juin 2016, M^me X Y, infirmière, a télétransmis à la CPAM de la Corrèze (la CPAM) plusieurs lots de factures au paiement desquelles la caisse a procédé le 20 juin 2016.

Le 8 août 2016, la CPAM a notifié à M^me X Y un indu correspondant au remboursement de ses factures au motif qu’elle n’avait pas reçu de pièces justificatives et a émis le 18 octobre 2016 une mise en demeure de devoir régler la somme de 9640,54 euros.

Par courrier du 25 novembre 2016, M^me X Y a adressé à la caisse l’ensemble des pièces justificatives et le 2 décembre 2016 cette dernière l’a informée qu’elle maintenait l’indu malgré cet envoi.

M^me X Y a saisi 6 janvier 2017 la commission de recours amiable d’une contestation de l’indu, laquelle a été rejetée le 16 mars 2017, ce qui a donné suite à l’émission d’une contrainte le 12 avril 2017.

Par requête du 4 mai 2017, elle a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Corrèze d’un recours contre la décision de la commission de recours amiable de la CPAM en date du 16 mars 2017 confirmant l’existence d’un indu d’un montant de 9640,54 € puis d’une opposition à la contrainte en date du 12 avril 2017 pour avoir paiement de la somme de 5661,27 €.

Par jugement en date du 24 janvier 2018 le tribunal a ordonné la jonction des procédures, a annulé la contrainte du 12 avril 2017, a infirmé la décision de la commission de recours amiable en date du 16 mars 2017, a condamné la CPAM à lui payer la somme de 10 596 € et 600 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile, a rejeté le surplus des demandes.

Par déclaration du 19 février 2018, la CPAM a relevé appel de cette décision.

Par conclusions déposées le 16 mai 2018 et soutenues à l’audience la CPAM demande à la cour de constater la forclusion du recours de l’intéressée concernant la forme de la mise en demeure, d’infirmer le jugement déféré, de condamner M^me X Y au remboursement de la somme de 10 604,59 € et de la débouter de son recours.

À titre subsidiaire elle demande à la cour de constater que M^me X Y n’a pas transmis ses pièces justificatives avant le 28 novembre 2016, qu’elle est redevable des soins infirmiers indûment perçus, que la mise en demeure du 18 octobre 2016 et la contrainte qui lui a été décernée sont régulières, dès lors d’infirmer le jugement déféré, de la condamner au remboursement de la somme de 10 604,59 € et de valider la contrainte et de la débouter de son recours.

Elle fait valoir à titre principal que M^me X Y avait deux mois pour contester la mise en demeure du 6 octobre 2016 et n’a saisi la commission que le 6 janvier 2017, son recours étant dès lors forclos, la transmission des pièces justificatives ne valant pas formulation d’une contestation.

À titre subsidiaire, elle expose que l’intéressée devait transmettre les pièces justificatives

correspondant aux factures dans les huit jours de la télétransmission et qu’à défaut la caisse avait la possibilité de réclamer le remboursement des actes. Elle ajoute que la mise en demeure du 18 octobre 2016 est régulière, de même que la contrainte, en ce qu’elles comportent l’ensemble des mentions prévues par la loi.

Par conclusions déposées le 17 juillet 2018 et soutenues à l’audience, M^me X Y demande à la cour de confirmer le jugement déféré, d’y ajouter en condamnant la caisse à lui payer la somme de 2000 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile et à titre subsidiaire de débouter la caisse de sa demande au titre du remboursement de l’indu, l’intégralité de la somme ayant fait l’objet de retenue sur les prestations réalisées postérieurement et de condamner la caisse aux dépens.

Elle fait valoir que la transmission des justificatifs qu’elle a réalisée auprès de la commission de recours amiable vaut recours gracieux à l’encontre de la mise en demeure qui lui a été notifiée par la caisse auquel celle-ci a répondu par un courrier de notification du maintien de l’indu à l’encontre duquel elle a formé un recours gracieux.

Elle ajoute que toutes les prestations dont elle a demandé le remboursement ont été réalisées de sorte qu’aucun indu ne saurait être réclamé par la caisse, le non respect d’une transmission hebdomadaire par voie électronique ne lui étant pas applicable puisque seules les factures font l’objet d’une telle transmission, et que la contrainte est nulle pour ne pas avoir été précédée d’une mise en demeure adressée par lettre recommandée.

Elle précise qu’en tout état de cause la caisse a retenu sur les prestations réalisées postérieurement l’intégralité de l’indu qu’elle invoque.

Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure, des moyens, et des prétentions et de l’argumentation des parties, il est expressément renvoyé au jugement déféré et aux écritures déposées.

MOTIFS DE LA DECISION

sur la recevabilité du recours

En application de l’article R142-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version issue du décret 2012-1032 du 7 septembre 2012 , les réclamations relevant de l’article L. 142-1 formées contre les décisions prises par les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non-salariés sont soumises à une commission de recours amiable composée et constituée au sein du conseil d’administration de chaque organisme qui doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision contre laquelle les intéressés entendent former une réclamation, la forclusion ne pouvant être opposée aux intéressés que si cette notification porte mention de ce délai.

C’est par des motifs complets et pertinents, qui ne sont pas remis en cause par les débats et les pièces en appel, et que la cour adopte, qu’après avoir précisément analysé les pièces produites aux débats, le premier juge a relevé que la saisine de la commission de recours amiable n’était soumise à aucune forme particulière, que M^me X Y avait adressé un courrier recommandé à la commission, qui l’a reçu le 25 novembre 2016, dans lequel figuraient toutes les pièces justificatives sollicitées par la caisse dans une lettre du 18 octobre 2016 que l’intéressée a admis avoir reçue au cours du mois d’octobre 2016, ce qui consitue le recours gracieux prévu par les dispositions qui précédent, et que ce recours avait été exercé dans les deux mois de la mise en demeure du 18 octobre 2016, de sorte que la contestation de M^me X Y était recevable.

Il sera ajouté qu’il importe peu qu’en définitive la commission n’a pas statué sur cette contestation et a simplement transmis les pièces envoyées par M^me X Y, dès lors que ce n’est pas le fait

de cette dernière. D’autant que la caisse a ultérieurement fait connaître par courrier du 2 décembre 2016 sa décision de maintenir la notification d’indu notifiée par courrier du 8 août 2016, laquelle a fait également l’objet d’une contestation par courrier recommandé du 6 janvier 2017 et que celle-ci a été en définitive examinée par la commission de recours amiable qui a rendu une décision le 30 mars 2017 rejetant ce recours en estimant qu’il était irrecevable sur le fond, mais sans prendre en considération le recours initial, de sorte qu’elle n’est pas fondée à opposer aujourd’hui à M^me X Y que le maintien de la notification d’indu n’était pas une décision susceptible de recours.

Le jugement sera donc confirmé sur la recevabilité du recours de M^me X Y.

sur la validité de la contrainte

C’est également par des motifs complets et pertinents qui ne sont ni remis en cause par les débats en appel ni discutés par la caisse, et que la cour adopte qu’après avoir précisément analysé les pièces produites aux débats, le premier juge a, au visa des dispositions de l’article L244-2 du code de la sécurité sociale et au constat de l’absence de mise en demeure adressée par lettre recommandée avec accusé de réception préalablement à l’émission de la contrainte, prononcé l’annulation de cette dernière.

Le jugement sera donc confirmé aussi sur ce point.

sur l’indu

En application de l’article L161-33, l’ouverture du droit aux prestations de l’assurance maladie est subordonnée à la production de documents dont le contenu, le support ainsi que les conditions et délais de transmission à la caisse du bénéficiaire sont fixés par décret en Conseil d’Etat et en cas de transmission électronique, si le professionnel, l’organisme ou l’établissement dispensant des actes ou prestations remboursables par l’assurance maladie est responsable d’un défaut de transmission à la caisse du bénéficiaire de documents mentionnés à l’alinéa précédent ou s’il les a transmis hors du délai prévu, et sans préjudice d’éventuelles sanctions prévues par les conventions nationales mentionnées au chapitre 2 du présent titre, la caisse peut exiger du professionnel ou de l’organisme concerné la restitution de tout ou partie des prestations servies à l’assuré. Pour son recouvrement, cette restitution est assimilée à une cotisation de sécurité sociale.

Il ressort par ailleurs des dispositions de l’article R161-47 du code de la sécurité sociale qu'en cas de transmission par voie électronique, le professionnel, l’organisme ou l’établissement ayant effectué des actes ou servi des prestations remboursables par l’assurance maladie transmet les feuilles de soins électroniques dans un délai dont le point de départ est la date fixée au 10° et au 11° de l’article R. 161-42 et qui est fixé à huit jours ouvrés lorsque l’assuré bénéficie d’une dispense d’avance de frais et qu'en cas d’envoi sous forme de document sur support papier, la transmission par courrier à l’organisme servant à l’assuré les prestations de base de l’assurance maladie est assurée sous la responsabilité du professionnel, de l’organisme ou de l’établissement, dans un délai de huit jours suivant la même date, lorsque l’assuré bénéficie d’une dispense d’avance de frais.

Enfin l’article R161-48 du code de la sécurité sociale prévoit les modalités de transmission des ordonnances aux organismes d’assurance maladie, lesquelles sont complétées par la convention nationale des infirmiers qui précise que l’infirmier s’engage à transmettre hebdomadairement au centre de paiement d’assurance maladie du régime général ou point d’accueil relevant de la caisse la plus proche de son cabinet professionnel les ordonnances papier afférent aux assurés.

Il ressort de la combinaison de ces textes que s’il est fait obligation au professionnel de santé, lorsque l’assuré bénéficie d’une dispense d’avance de frais, de transmettre dans les huit jours les piéces justificatives des soins à l’organisme d’assurance maladie, l’envoi tardif de ces pièces n’est susceptible de priver le professionnel de santé du droit d’obtenir le remboursement que dans

l’hypothèse où cette transmission est opérée par voie électronique.

Or en l’espèce, il n’est pas sérieusemement contesté par la caisse que si M^me X Y réalise la transmission de sa facturation par voie électronique, il en va autrement de la transmission des pièces justificatives qu’elle effectue par voie postale.

Dés lors, le retard dans la transmission des justificatifs des facturations correspondant aux lots n°55, 56 et 57, non discuté par l’intéressé qui ne prouve pas les avoir adressés dans le délai de huit jours ainsi qu’elle le soutient, ne pouvait être sanctionné par la restitution de tout ou partie des prestations servies à l’assuré.

Il s’en déduit que l’indu réclamé par la caisse au titre des factures télétransmises le 16 juin 2016, qui n’est de plus pas fondé sur l’inobservation des règles de tarification ou de facturation dans les conditions définies à l’article L133-4 du code de la sécurité sociale, n’est pas justifié.

Le jugement qui condamne la caisse à rembourser la somme de 10596, 44 euros correspondant au montant retenu par elle sur les versements effectués au profit de M^me X Y, au titre de l’indu dont s’agit, sera donc confirmé.

sur les dépens et les frais irrépétibles

En application des articles L 144-5 et R 144-10 du Code de la sécurité sociale, il n’y a pas lieu de statuer sur les dépens.

La CPAM qui succombe au principal sera condamnée à payer à M^me X Y la somme de 800 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

LA COUR,

Statuant par arrêt contradictoire, en dernier ressort, par mise à disposition au greffe, après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Confirme le jugement en toutes ses dispositions,

Condamne la CPAM de la Corrèze à payer à M^me X Y la somme de 800 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

Dit qu’en application des articles L 144-5 et R 144-10 du Code de la sécurité sociale, il n’y a pas lieu de statuer sur les dépens.

LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,

C D. E F