AFFAIRE : CONTENTIEUX PROTECTION SOCIALE

COLLÉGIALE

RG : N° RG 22/01274 – N° Portalis DBVX-V-B7G-OD6C

[42]

[55]

[76]

C/

[49] [Localité 85]

HOSPICES CIVILS DE [Localité 90]

[78]

[56]

[39]

[74]

[59]

[58]

[63]

[76]

[73]

[63]

[81]

[76]

[72]

[66]

[77]

[56]

[57]

[62]

[79]

[68]

[51]

[71]

[61]

[80]

Etablissement Public [87] [Localité 90]

[70]

[64]

[60]

[92]

APPEL D’UNE DECISION DU:

TJ de [Localité 90]

du 18/01/2022

RG: 16/02829

AU NOM DU PEUPLE FRAN’AIS

COUR D’APPEL DE LYON

CHAMBRE SOCIALE D

PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU 25 FEVRIER 2025

APPELANTES :

[42]

Service contentieux

[Localité 28]

Représentée par M. [E] [K] (Membre de l’entrep.) en vertu d’un pouvoir spécial

[76]

Service contentieux général

[Localité 27]

Représentée par M. [E] [K] (Membre de l’entrep.) en vertu d’un pouvoir spécial

[56]

[Adresse 5]

[Adresse 97]

[Localité 1]

Représentée par M. [E] [K] (Membre de l’entrep.) en vertu d’un pouvoir spécial

[58]

[Adresse 21]

[Localité 4]

Représentée par M. [E] [K] (Membre de l’entrep.) en vertu d’un pouvoir spécial

[60]

[Adresse 22]

[Localité 12]

Représentée par M. [E] [K] (Membre de l’entrep.) en vertu d’un pouvoir spécial

[59]

Service contentieux

[Adresse 10]

[Localité 15]

Représentée par M. [E] [K] (Membre de l’entrep.) en vertu d’un pouvoir spécial

[63]

[Adresse 84]

[Localité 17]

Représentée par M. [E] [K] (Membre de l’entrep.) en vertu d’un pouvoir spécial

[62]

[Adresse 6]

[Adresse 83]

[Localité 18]

Représentée par M. [E] [K] (Membre de l’entrep.) en vertu d’un pouvoir spécial

[68]

[Adresse 20]

[Localité 29]

Représentée par M. [E] [K] (Membre de l’entrep.) en vertu d’un pouvoir spécial

[55]

[Adresse 11]

[Localité 30]

Représentée par M. [E] [K] (Membre de l’entrep.) en vertu d’un pouvoir spécial

[39]

[Adresse 9]

[Localité 7]

Représentée par M. [E] [K] (Membre de l’entrep.) en vertu d’un pouvoir spécial

INTIMÉ :

HOSPICES CIVILS DE [Localité 90]

[Adresse 13]

[Localité 25]

représenté par M^e François MUSSET de la SELARL MUSSET AVOCATS, avocat au barreau de LYON

EN PRESENCE DE:

[56]

[Adresse 5]

POLE DES AFFAIRES JURIDIQUES

[Localité 2]

Représentée par M. [E] [K] (Membre de l’entrep.) en vertu d’un pouvoir spécial

[57]

[Adresse 32]

[Localité 3]

non comparante

[68]

[Adresse 20]

[Localité 29]

Représentée par M. [E] [K] (Membre de l’entrep.) en vertu d’un pouvoir spécial

[71]

[Adresse 8]

[Localité 24]

non comparante

[60]

[Adresse 22]

[Localité 12]

Représentée par M. [E] [K] (Membre de l’entrep.) en vertu d’un pouvoir spécial

[73]

[Adresse 31]

[Localité 16]

[74]

[Adresse 19]

[Localité 23]

[91]

[Adresse 14]

[Localité 26]

DÉBATS EN AUDIENCE PUBLIQUE DU : 28 Janvier 2025

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS:

Présidée par Delphine LAVERGNE-PILLOT, présidente et Nabila BOUCHENTOUF, conseillère, magistrats rapporteurs (sans opposition des parties dûment avisées) qui en ont rendu compte à la Cour dans son délibéré, assistées pendant les débats de Anais MAYOUD, Greffière

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :

Delphine LAVERGNE-PILLOT, Présidente

Nabila BOUCHENTOUF, Conseillère

Anne BRUNNER, Conseillère

ARRÊT : CONTRADICTOIRE

Prononcé publiquement le 25 février 2025 par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile ;

Signé par Delphine LAVERGNE-PILLOT, Magistrate et par Anais MAYOUD, Greffière auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

*************

FAITS CONSTANTS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS

Les [87] [Localité 90] (les [86]) ont fait l’objet d’un contrôle effectué par l’agence régionale de santé Rhône-Alpes (l'[Localité 35]) entre le 22 septembre 2014 et le 18 décembre 2014 au titre de la tarification à l’activité (T2A) en médecine, chirurgie et obstétrique portant sur les facturations de l’année 2013.

Ce contrôle a été opéré sur 4 sites et a porté sur 13 champs distincts, regroupant 2357 dossiers.

Les résultats du contrôle, remis en mains propres aux [86] le 30 décembre 2014, avec remise d’un complément de synthèse le 7 janvier 2025, ont mis en exergue différents manquements et erreurs ayant donné lieu à une prise en charge indue par l’assurance maladie.

Par lettre du 9 février 2015, les [86] ont formulé des observations auprès de l’Unité de coordination régionale (l’UCR) qui les a examinées lors de sa séance du 9 juin 2015.

Le 4 février 2016, la [43] (la [47]), en sa qualité de caisse centralisatrice des paiements représentant l’ensemble des caisses concernées, a notifié aux [86] un indu d’un montant, toutes caisses confondues, de 1 073 356,05 euros (dont 782 535,50 euros pour la [41]) sur le fondement de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.

En l’absence de règlement, la [47] leur a adressé, le 11 mai 2016, une mise en demeure d’avoir à payer la somme totale de 1 073 356,05 euros.

Le 11 juillet 2016, les [86] ont vainement contesté cette réclamation en saisissant les commissions de recours amiable des caisses primaires concernées et de la [40] de la [99] (la [82]).

En parallèle, une procédure de sanction financière a été diligentée par l'[36] sur le fondement du même contrôle et de l’article L. 162-23-13 du code de la sécurité sociale ensuite de laquelle l'[Localité 35] a, par décision du 21 février 2017, prononcé une sanction financière d’un montant de 424 764 euros à l’encontre des [86].

Les [86] ont contesté cette décision devant le tribunal administratif de Lyon qui, par jugement du 5 février 2019 confirmé par arrêt de la cour administrative d’appel du 12 décembre 2020, a rejeté son recours.

Par requêtes des 11 octobre 2016 et 27 octobre 2016, les [86] ont saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale, devenu le pôle social du tribunal judiciaire, d’un recours contre :

— la décision de rejet prise le 14 septembre 2016 par la commission de recours amiable de la [56]. L’affaire a été enregistrée sous le n° RG16/02998,

— la décision de rejet prise le 20 septembre 2016 par la commission de recours amiable de la [57]. L’affaire a été enregistrée sous le n° RG16/02999,

— la décision de rejet prise le 6 septembre 2016 par la commission de recours amiable de la [58]. L’affaire a été enregistrée sous le n° RG16/02997,

— la décision de rejet prise le 29 septembre 2016 par la commission de recours amiable de la [71]. L’affaire a été enregistrée sous le n° RG16/02838,

— la décision de rejet prise le 12 août 2016, puis explicite du 25 novembre 2016, par la commission de recours amiable de la [Adresse 52]. L’affaire a été enregistrée sous le n° RG16/02837,

— la décision de rejet prise le 12 août 2016 par la commission de recours amiable de la [60]. L’affaire a été enregistrée sous le n° RG16/02836,

— la décision de rejet prise le 12 août 2016 par la commission de recours amiable de la [48]. L’affaire a été enregistrée sous le n° RG16/02835

— la décision de rejet prise le 5 octobre 2016 par la commission de recours amiable de la [72]. L’affaire a été enregistrée sous le n° RG16/02844,

— la décision de rejet prise le 26 septembre 2016 par la commission de recours amiable de la [53]. L’affaire a été enregistrée sous le n° RG16/02829,

— la décision de rejet prise le 7 septembre 2016 par la commission de recours amiable de la [54]. L’affaire a été enregistrée sous le n° RG16/03001,

— la décision de rejet prise le 7 septembre 2016 par la commission de recours amiable de la [55]. L’affaire a été enregistrée sous le n° RG16/03002,

— la décision de rejet prise le 11 octobre 2016 par la commission de recours amiable de la [50]. L’affaire a été enregistrée sous le n° RG16/02834,

— la décision de rejet prise le 12 septembre 2016 par la commission de recours amiable de la [59]. L’affaire a été enregistrée sous le n° RG16/03000,

— la décision de rejet prise le 12 octobre 2016 par la commission de recours amiable de la [73]. L’affaire a été enregistrée sous le n° RG16/02830,

— la décision de rejet prise le 12 octobre 2016 par la commission de recours amiable de la [63]. L’affaire a été enregistrée sous le n° RG16/02840,

— la décision de rejet prise le 12 août 2016 par la commission de recours amiable de la [75]. L’affaire a été enregistrée sous le n° RG16/02832,

— la décision de rejet prise le 12 août 2016 par la commission de recours amiable de la [69]. L’affaire a été enregistrée sous le n° RG16/02845,

— la décision de rejet prise le 12 août 2016, confirmée par décision explicite du 7 septembre 2016, par la commission de recours amiable de la [76]. L’affaire a été enregistrée sous le n° RG16/02839,

— la décision de rejet prise le 12 août 2016 par la commission de recours amiable de la [67]. L’affaire a été enregistrée sous le n° RG16/02833,

— la décision de rejet prise le 1er septembre 2016 par la commission de recours amiable de la [68]. L’affaire a été enregistrée sous le n° RG16/03003,

— la décision de rejet prise le 16 août 2016 par la commission de recours amiable de la [77]. L’affaire a été enregistrée sous le n° RG16/02897,

— la décision de rejet prise le 6 septembre 2016 par la commission de recours amiable de la [78]. L’affaire a été enregistrée sous le numéro 16/03004.

— la décision de rejet prise le 12 août 2016 par la commission de recours amiable de la [82]. L’affaire a été enregistrée sous le n° RG16/02841.

Par jugement du 18 janvier 2022, le tribunal :

— ordonne la jonction des instances inscrites sous les numéros 16/02998, 16/02999, 16/02997, 16/02837, 16/02836, 16/02835, 16/02844, 16/02834, 16/3000, 16/02830, 16/02839, 16/3001, 16/2832, 16/02895, 16/2838, 16/02839, 16/02833, 16/03003, 16/03002, 16/2897, 16/02841 et 16/02841, à celle portant le n° 16/02829,

— annule la procédure de recouvrement diligentée par la [76] pour le compte des caisses primaires de Haute-Corse, Côte-d’Or, Eure-et-Loir et Jura,

— annule la procédure de recouvrement diligentée par la [76] pour le compte des caisses primaires de l’Ain, de l'[Localité 34], de l’Ardèche, de la Drôme, du Gard, de l'[Localité 88] et [Localité 89], de l’Isère, de la [Localité 89], de la Haute-[Localité 89], du Puy-de-Dôme, des Pyrénées Orientales, du Bas-Rhin, du Rhône, de la [Localité 98]-et-[Localité 89], de la Savoie, de la Haute-Savoie, du Var, du [Localité 101], ainsi que de la [38] de la [99],

— déboute la [76] de sa demande reconventionnelle en paiement à l’encontre des [86],

— déboute les [86] de leur demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— laisse à la charge de la [76] les dépens exposés à compter du 1er janvier 2019.

Par différentes déclarations d’appel, les [45], de l’Ain, de l’Ardèche, de la Drôme, de l’Isère, de la [Localité 89], de Haute-[Localité 89], de Savoie, de Haute-Savoie et la [82] de la [99] ont relevé appel de cette décision.

Par ordonnance du 27 juin 2023, les affaires ont été jointes et enregistrées sous le n° RG 22/1274.

Par déclaration enregistrée le 9 février 2022, la [67] (la caisse) a également relevé appel de cette décision. Cette affaire a été enregistrée sous le RG 22/1333.

Dans ses conclusions reçues au greffe les 29 août 2023 et 23 janvier 2025, reprises intégralement oralement sans retrait au cours des débats, la [76] agissant en son nom propre et pour le compte des autres caisses appelantes qu’elle représente, à savoir les caisses primaires de l’Ain, de l’Ardèche, de la Drôme, de l’Isère, de la [Localité 89], de Haute-[Localité 89], de Savoie, de Haute-Savoie et la [82] de la [99], demande à la cour de :

— accueillir son appel,

— déclarer les moyens en appel recevables,

— en conséquence, réformer le jugement du 18 janvier 2022,

— dire et juger que le contrôle et l’indu afférent sont réguliers en la forme et au fond,

— en conséquence, condamner les [86] à lui rembourser, en sa qualité de caisse pivot, pour l’ensemble des organismes en présence la somme de 1 027 001,13 euros (1 025 842,86 euros + 1 158,27 euros).

La [76] indique à l’audience représenter en sus les caisses primaires non appelantes, soit celles du Jura, du Puy-de-Dôme, de [Localité 98]-et-[Localité 89] et la [94] et demande, les concernant, de prendre acte qu’elles s’en rapportent.

Elle sollicite la jonction des affaires enregistrées sous les n° RG 22/1274 et 22/1333.

Par leurs écritures notifiées par voie électronique le 20 janvier 2025 et reprises oralement sans ajout ni retrait au cours des débats, les [86] demandent à la cour de :

Confirmer le jugement déféré en toutes ses dispositions,

A titre principal,

— annuler les décisions implicites et explicites de rejet des commissions de recours amiables déférées dans les recours visés, ainsi que notification d’indus du 4 février 2016 et la mise en demeure du 11 mai 2016 délivrées par la [76] au nom des caisses figurant dans la notification d’indus à l’encontre des [87] [Localité 90],

A titre subsidiaire, dans l’hypothèse d’une réformation du jugement,

— dire et juger, en toute hypothèse, les [87] [Localité 90] bien fondés en leur facturation,

En conséquence,

— débouter la [76] de l’intégralité de ses demandes

A titre infiniment subsidiaire,

— ordonner la compensation des sommes surfacturées éventuellement retenues avec les sommes sousfacturées d’un montant de 63 865,42 €,

En toute hypothèse,

— condamner la [76] à lui payer la somme de 3000 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Les [86] ne s’opposent pas, à l’audience, à la demande de jonction formée par la [76].

Les [57], de Haute-Corse, de Côte-d’Or, d’Eure-et-Loir, du Gard, de l’Hérault, d'[Localité 88]-et-[Localité 89], des Pyrénées Orientales, du Bas-Rhin, du Var, du [Localité 101], les [93], ainsi que la [46] ne sont ni appelantes ni représentées à hauteur de cour.

A l’audience, les parties ont été invitées à formuler leurs observations sur l’erreur matérielle affectant le dispositif du jugement, page 9, qui mentionne au titre de la jonction ordonnée à deux reprises le n° RG 16/02841 alors qu’il ne doit figurer qu’une seule fois et en ce qu’il omet de mentionner le n° RG 16/03304.

En application de l’article 455 du code de procédure civile, la cour se réfère, pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens des parties, à leurs dernières conclusions susvisées.

MOTIFS DE LA DECISION

La cour ordonne liminairement la jonction de la cause enregistrée sous le numéro 22/1333 et de celle enregistrée sous le numéro 22/1274, l’affaire étant désormais appelée sous ce seul numéro.

Il convient par ailleurs de rectifier l’erreur purement matérielle affectant le dispositif du jugement, page 9, qui mentionne deux fois au titre de la jonction le n° RG 16/02841 alors qu’il ne devait figurer qu’une fois et en ce qu’il omet en revanche de mentionner le n° RG 16/03304.

SUR LA REGULARITE DE LA PROCEDURE DE RECOUVREMENT

La cour relève que les [86] renoncent, à l’audience, à se prévaloir du moyen tiré de l’irrégularité du contrôle à raison du défaut de délégation de la [76] et que, même si l’établissement indique dans ses conclusions que « la signature portée en page 33 des conclusions du rapport de contrôle ressemble étrangement à celle portée sur la lettre de transmission signée pour ordre par le docteur [S] », l’authenticité de la signature n’est pas sérieusement discutée ni remis en cause. Au demeurant, aucun faux en écriture n’est allégué par les [86].

Les [86] concluent à l’irrégularité de la procédure de recouvrement diligentée à son encontre en raison :

— du défaut de datation manuscrite du rapport de contrôle et du doute sur l’identité du signataire du rapport de contrôle, en violation des dispositions de l’article R. 162-42-10 (nouvellement R. 162-35-2) du code de la sécurité sociale ;

— du défaut d’individualisation de la créance de chacune des caisses, en violation avec les dispositions des articles R. 162-42-11 et R. 133-9-2 du code de la sécurité sociale ;

— de l’insuffisance de motivation articulée en fait et en droit, les ayant privés d’un procès équitable en méconnaissance des dispositions de l’article 6 de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l’Homme.

1 – Sur le défaut de datation manuscrite du rapport de contrôle

Vu l’article R. 162-42-10 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige :

Il résulte de ces dispositions que le rapport de contrôle doit être daté et signé par le médecin responsable de l’organisation du contrôle.

Les [86] soutiennent que ces mentions doivent être manuscrites, et non pas dactylographiées, en ce qu’il s’agit du seul moyen selon eux d’établir la preuve que le médecin a vérifié les termes du rapport et certifié son contenu conforme. Ils relèvent que seul le docteur [N] [I], médecin responsable du contrôle, était ici habilité à signer le rapport et considèrent qu’un doute est permis sur l’identité du signataire, ce d’autant qu’il existe une discordance entre la date du bordereau des conclusions du rapport et celle des synthèses et complément de synthèse établis par l’agent de recouvrement.

Les [86] en déduisent que la procédure de recouvrement est nulle, sans qu’il soit nécessaire de constater l’existence d’un grief.

La caisse rétorque que les dispositions de l’article R. 162-42-10 du code de la sécurité sociale n’imposent pas la forme manuscrite quant à la date du rapport et que la forme manuscrite n’apporte aucune garantie supplémentaire au regard des droits de l’établissement hospitalier, notamment des droits de la défense. Elle considère que seule la date de réception du rapport importe à ce titre, ajoutant que la mention d’une date, qui plus est manuscrite, n’est pas prescrite à peine de nullité.

Il est patent que le rapport de contrôle litigieux est signé de la main du médecin contrôleur mais que la date apposée est dactylographiée indiquant : « date du bordereau : 22/12/2014 ». La lettre de transmission est également datée de manière dactylographiée du 24 décembre 2014.

Or, la cour fait sienne l’argumentation de la caisse, à savoir que :

— d’une part, l’article R. 162-42-10 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable, impose que le rapport de contrôle soit daté et signé par le médecin chargé de l’organisation du contrôle sans prescrire aucune forme particulière, l’important étant que les droits de la défense puissent ensuite s’exercer, à savoir que ce rapport soit effectivement reçu par l’établissement hospitalier et que ce dernier dispose alors d’un délai de 30 jours pour faire connaître, le cas échéant, ses observations. Ici, les [86] ont effectivement reçu le rapport litigieux et pu faire valoir leurs observations dans le délai qui leur était imparti ;

— d’autre part et au vu de ce qui précède, les droits de la défense ont été respectés, aucune autre garantie particulière n’étant imposée par le texte précité ;

— enfin, la forme dactylographiée de la date mentionnée n’est pas sanctionnée par la nullité de la procédure en recouvrement.

La cour ajoute que le rapport dont s’agit a bien date certaine, seule comptant la date de notification du rapport et non celle de l’édition de ce dernier qui n’est pas un élément déterminant du litige susceptible, qui plus est, de faire grief.

Ce premier moyen est donc infondé.

2 ' Sur le défaut d’individualisation des créances de chacune des caisses

Vu les articles R. 162-42-11 et R. 133-9-2, ensemble, du code de la sécurité sociale, dans leurs versions applicables en l’espèce :

Il ressort des dispositions du premier article que le rapport transmis par les caisses à l’UCR doit mentionner la date, la cause, la nature et le montant de chacune des sommes dues et des sommes payées au titre des factures contrôlées.

Il résulte du second article que la notification de l’indu adressée à l’établissement hospitalier doit préciser le motif, la nature et le montant des sommes réclamées, et la date du ou des versements donnant lieu à répétition.

Les [86] font grief à la [47], qui le conteste fermement, de n’avoir pas suffisamment motivé sa réclamation en ne présentant pas une créance individualisée et, ainsi, de ne pas lui avoir permis d’avoir connaissance de la nature, de l’étendue et de la cause de leurs obligations. Ils soulignent qu’il est impossible, à la lecture des tableaux annexés à la notification d’indus, d’apprécier le nombre de dossiers relevant des caisses appelantes, la nature des griefs et, surtout, le montant des créances réclamées par chacune des caisses. Ils indiquent encore que la notification de l’indu ne leur a pas permis d’identifier clairement les dossiers, ni de chiffrer l’indu par caisse, et que les anomalies ne sont identifiées que par des indications stéréotypées et imprécises.

Or, la [76] fait justement observer, et elle justifie, que chaque dossier est désigné par un numéro OGC (outil de gestion de contrôle) attribué, en concertation avec le médecin du département de l’information médicale (DIM) de l’établissement lors des échanges de fichiers informatiques visant à sélectionner des dossiers à inclure dans le contrôle. Les éléments d’identification sont ainsi présents au dossier.

Ensuite, les numéros d’identification des caisses gestionnaires figurent bien dans les facturations adressées par l’établissement, une liste de numéros sur les facturations identifiant précisément chacune des caisses gestionnaires concernées.

En outre, l’information des [86] ressortit incontestablement des tableaux récapitulatifs par organisme qui indiquent, pour chaque séjour concerné la cause, la nature, le montant et la date de paiement, joint au courrier de notification de l’indu et à la mise en demeure litigieuse. Et les [86] ont pu adresser leurs observations relativement à chaque champ de contrôle auprès de l’UCR qui leur a répondu. Ils ont parfaitement été en mesure de réaffecter les dossiers par champ puisqu’ils ont circonscrit leur contestation à seulement 5 sur 13 des champs que le contrôle comptait. Cela implique qu’ils ont compris les motifs des indus pour les 8 autres champs non contestés.

Ce second moyen est donc également inopérant et sera écarté comme non fondé.

3 ' Sur l’insuffisance de motivation de la notification des indus

Les [86] font valoir que les « indications sibyllines, générales et surtout stéréotypées » de la lettre de notification comprenant en annexe un tableau ne sont appuyées par aucun élément précis, circonstancié, dossier par dossier, établissant les anomalies qui entacheraient les dossiers médico-administratifs litigieux et qui justifieraient la répétition des sommes concernées. Ils relèvent que, pour fonder leurs demandes en paiement, les caisses se contentent de se reporter à un document non explicite et non exhaustif qui ne permet pas au juge d’apprécier la réalité des anomalies justifiant les indus allégués, dossier par dossier, par rapport au patient pris en charge. Et l’établissement hospitalier ajoute que la régularité de la notification en termes de motivation doit s’apprécier à la seule date d’envoi de ladite notification, peu important les échanges extérieurs qui n’ont pas à être pris en compte.

La [47] réplique que le tribunal ne pouvait annuler la notification de l’indu du 4 février 2016 et la mise en demeure du 11 mai 2016 au motif qu’elle n’avait pas produit les tableaux afférents aux indus réclamés aux [86].

Elle expose produire à hauteur de cour les tableaux annexés à la notification de l’indu et à la mise en demeure litigieuse, ce qui n’est pas contesté, soulignant que la régularité de ces actes ne saurait être appréciée en considération des éléments produits ou non dans le cadre de la procédure de contestation, postérieure à la notification.

Elle estime que les premiers juges ont inversé la charge de la preuve en exigeant qu’elle produise les tableaux annexés alors qu’il revenait, selon elle, aux [86] qui en critiquaient le contenu et la forme de les produire.

Elle ajoute que les [86] ne lui ont, de surcroît, jamais fait grief de l’absence de production des tableaux litigieux pour en déduire que les premiers juges ont statué ultra petita et ont, à tout le moins, soulevé d’office un moyen sans interroger les parties sur ce point ; qu’ils ont ainsi violé les dispositions des articles 5 et 16 du code de procédure civile. La cour observe cependant, sur ce point, que la nullité de la décision déférée n’est pas sollicitée par la caisse et que ce moyen est inopérant pour fonder sa demande de réformation du jugement.

La caisse expose enfin que les motifs de recouvrement ont été suffisamment précis pour que les [86] puissent adresser des observations relatives à chaque champ de contrôle, auprès de l’UCR.

Il est constant que la régularité de la procédure de notification de l’indu et de la mise en demeure ne s’apprécie pas à l’aune de la production, en cause d’appel, des tableaux censés y être annexés qui constituent un mode de preuve, de sorte que c’est à tort que le premier juge les a déclarés irréguliers puis les a annulés. Au surplus, il ne peut être raisonnablement contesté, même si les tableaux annexés n’étaient pas produits, que l’établissement contrôlé a pu prendre connaissance du rapport et adresser ses observations en temps utile.

S’agissant de la lettre de notification, il a été précédemment jugé qu’elle était suffisamment motivée et qu’elle avait permis à l’établissement hospitalier d’avoir connaissance de la nature, du montant et de l’étendue de son obligation. La cour souligne par ailleurs que l’allégation tirée de l’absence de précisions et de détails relativement à chaque créance invoquée, au regard de chaque patient concerné par la facturation querellée, est un moyen de fond soumis à l’appréciation des juges du fond qui, au vu des éléments produits, apprécient le bien-fondé des indus critiqués.

En l’absence d’autres moyens soumis à la cour sur l’irrégularité de la procédure d’indu susceptibles d’entraîner son annulation, la cour retient que la procédure de contrôle est régulière en la forme.

Le jugement sera donc infirmé en ce qu’il annule la notification de l’indu et la mise en demeure subséquente, lesquelles seront déclarées régulières, la demande en nullité formée par les [86] étant subséquemment rejetée.

SUR LE BIEN-FONDE DE L’INDU

Au soutien de son appel, la [47] prétend que les [86] n’apportent aucun élément, dossier après dossier, permettant de remettre en cause les indus retenus à leur encontre en raison de l’inobservation des règles de facturation et de tarification.

En réponse, les [86] excipent de l’absence de preuve de la réalité de la créance alléguée à leur encontre.

La cour rappelle que les établissements de santé sont financés en fonction de leur activité, sur la base d’un tarif de prestations, ce mode de tarification permettant une allocation de ressources aux établissements hospitaliers basée sur la nature et le volume des soins réellement produits, et versée sur la base des facturations établies par les établissements.

La facturation comprend :

— des tarifs par séjour avec répartition des cas en groupes homogènes de séjour (GHS),

— des tarifs de prestations (soins externes, prélèvement d’organes),

— des paiements supplémentaires destinés à compenser le coût de certains médicaments ou dispositifs implantables particulièrement onéreux.

En pratique, le guide méthodologique de production des informations relatives à l’activité médicale et à sa facturation, annexé aux arrêtés des 22 février 2008 et 19 février 2009 (ici applicables), fixe les règles de codage des séjours.

Pour chaque situation, un diagnostic principal (DP) doit être déterminé, auquel peut être additionné un diagnostic relié (DR) ou un diagnostic associé significatif (DAS).

Pour chaque passage du patient dans une unité médicale (UM) au cours de son séjour à l’hôpital, le codage des diagnostics et des actes effectués, ajouté aux informations administratives du patient, permet d’obtenir un résumé d’unité médicale (RUM). Chaque RUM contient des informations administratives et des diagnostics codés. L’ensemble des RUM concernant un même patient est, à l’issue de son séjour, regroupé dans un résumé de sortie standardisée (RSS). Et chaque RSS est ensuite classé dans des GHS (groupes homogènes de séjour) auxquels un tarif peut être appliqué afin de déterminer la somme due au centre hospitalier.

Ces éléments permettent ensuite d’établir la facturation directement adressée mensuellement à l’assurance maladie en application des règles relatives au tiers payant. C’est cette facturation déclarative qui peut faire l’objet d’un contrôle a posteriori de la part des [44].

Il est constant qu’en application des dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, tout organisme d’assurance maladie peut, en cas d’inobservation des règles de tarification et de prise en charge des prestations en nature de l’assurance maladie et maternité, recouvrer l’indu correspondant auprès du professionnel de santé ou de l’établissement de soins à l’origine du non-respect de la règle.

Il résulte également de l’article L. 161-1-7 du code de la sécurité sociale que la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à leur inscription sur une liste des actes et des prestations.

Les actes professionnels des chirurgiens-dentistes, sage-femmes et auxiliaires médicaux ainsi que les actes cliniques des médecins, susceptibles de donner lieu à prise en charge par l’assurance maladie sont définis par la [96] (la [95]), annexée à l’arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié, et dont la caisse rappelle justement que ses dispositions sont d’interprétation stricte.

Et il n’appartient pas au juge d’apprécier, dans ce cadre, la justification médicale d’une hospitalisation mais d’apprécier si les conditions réglementaires de facturation de cette hospitalisation sont remplies.

En outre, selon l’article 1315 du code civil (devenu article 1383-5), auquel ne déroge pas l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver.

Ainsi, il appartient à l’organisme social qui engage une action en répétition de l’indu fondée, en application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur l’inobservation des règles de tarification ou de facturation, d’établir l’existence du paiement d’une part, et son caractère indu d’autre part.

Cette preuve peut être rapportée par tout moyen en application de l’article 1358 du code civil.

En réponse, il incombe à l’établissement de santé de rapporter la preuve de ce que l’acte contesté a été effectué et que la cotation qui a servi de base au versement des prestations est conforme aux prévisions de la [95].

Dans le cadre de ce régime probatoire, les procès-verbaux des agents de contrôle établis conformément aux dispositions de l’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale font foi jusqu’à preuve du contraire.

Il convient, dans ces conditions et en fonction des règles ci-dessus rappelées, d’apprécier le bien-fondé des contestations opposées par l’établissement de santé en rappelant que la preuve du caractère indu des paiements litigieux relève de l’appréciation souveraine des juges du fond.

En l’espèce, le contrôle effectué s’inscrit dans le cadre d’un contrôle médico-administratif de la tarification effectué sur place et sur pièces, et non pas d’un contrôle médical. Dans ce cadre, le médecin contrôleur se doit d’apprécier la correcte application des règles de codage et de facturation, ce qui exclut toute appréciation sur la pertinence des soins dispensés aux patients.

Les [86] ne remettent pas en cause le fait que le courrier de notification d’indus et la mise en demeure comportent bien en annexe les tableaux sur lesquels sont mentionnés le nom des patients, le nom du prescripteur et de l’exécutant des soins, la date de la prescription et celle des actes réalisés, le type d’acte, la quantité et le coefficient, la date de mandatement, le montant remboursé, le nombre d’anomalies constatées et le montant du préjudice.

Ainsi, par ces tableaux récapitulatifs des actes litigieux, la [47] établit suffisamment la nature et le montant de l’indu (2e Civ., 23 janvier 2020, pourvoi n° 19-11.698).

Il incombe, dès lors, aux [86] d’apporter des éléments pour contester la violation des règles de facturation et de tarification qui leur est reprochée par la caisse au terme du contrôle litigieux (Civ.2e 8 juillet 2021, n°20-14.245).

La cour rappelle que 5 des champs énoncés sont ici contestés par les [86], à savoir les activités correspondant aux champs n° 1, 2, 3, 10 et 12 énoncés ci-après.

a) sur le champ n°1 : OGC 1 à OGC 147

Ce point concerne la prise en charge de l’obésité sévère, selon le maillage territorial et la facturation des séjours de 0 jour (en hôpital de jour, sans nuitée).

Les [86] soutiennent que la facturation d’un GHS était parfaitement justifiée dès lors que :

— les patients reçus nécessitaient une prise en charge pluridisciplinaire coordonnée par un médecin et l’utilisation d’une place pour la réalisation de la prise en charge du patient dans une structure d’hospitalisation individualisée, en raison de leur situation médicale et personnelle complexe dont la prise en charge ne pouvait être assurée par des soins réalisés en ville ;

— l’organisation mise en place a été validée par l'[Localité 35] après avis émis par l’assurance maladie et la facturation de la séance est conforme aux conditions prévues à l’article 6 9° de l’arrêté du 19 février 2009 ; elle s’inscrit par ailleurs dans la volonté des pouvoirs publics de développer la prise en charge médicale de l’obésité (et non chirurgicale), celle qui nécessite une expertise pluridisciplinaire ;

La [47] rétorque que les conditions exigées pour la facturation des séjours de zéro jour sans nuitée rappelées par l’établissement lui-même et, en particulier, celles de la circulaire dite « frontière » ne sont pas satisfaites et que les éléments de traçabilité des dossiers contestés n’autorisent pas la facturation d’un GHS.

Aux termes de l’article 6 – I 9° de l’arrêté du 19 février 2009 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d’hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, lorsqu’un patient est pris en charge moins d’une journée, à l’exception des cas où il est pris en charge dans un service d’urgence, un Groupe Homogène de Séjour (le GHS) ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent :

— une admission dans une structure d’hospitalisation individualisée mentionnée à l’article D. 6124-301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés ;

— un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l’anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin ;

— l’utilisation d’un lit ou d’une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l’acte ou justifiée par l’état de santé du patient.

Les trois conditions ainsi posées sont cumulatives.

Le guide méthodologique de production des informations relatives à l’activité médicale et à sa facturation en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, précise en outre qu’un GHS ne doit pas être facturé pour les prises en charge qui peuvent habituellement être réalisées en médecine de ville ou dans le cadre de consultations externes.

Ce principe est toutefois nuancé au regard de la nécessité d’assurer au patient un niveau de sécurité et de confort satisfaisant.

Il est en outre constant que le besoin d’un environnement médical ne se confond pas avec la nécessité d’une hospitalisation et la facturation d’un GHS.

Au cas d’espèce, il résulte des constatations opérées lors du contrôle litigieux que, sur les séjours contrôlés, les patients concernés n’étaient pas à risques mais stables sur le plan clinique, et présentaient une obésité plus ou moins sévère, de sorte qu’ils ne nécessitaient aucune précaution particulière pour la prise en charge réalisée au cours des séjours facturés aux [86]. Aucun des examens réalisés lors des prises en charge ne nécessitait le recours à un environnement sécurisé hospitalier.

Sur 147 séjours, 132 ont été considérés comme injustifiés mais seulement 123 dossiers ont finalement été retenus par l’UCR.

Les [86] ne rapportent pas la preuve contraire et l’argumentation selon laquelle l’organisation mise en place a été validée par l'[Localité 35] après avis émis par l’assurance maladie et que la facturation de la séance s’inscrit dans la volonté des pouvoirs publics de développer la prise en charge médicale de l’obésité est sans emport sur le non-respect des règles applicables.

Il s’ensuit que l’indu retenu à ce titre est fondé, les conditions exigées pour la facturation des séjours à zéro jour sans nuitée n’étant pas remplies.

b) sur les champs n° 2 (OGC 148 à 671), 3 (OGC 672 à 1099) et 10 (OGC 1575 à 1944)

— Le champ n° 2 est relatif à une activité d’hôpital de jour pour la réalisation des bilans de diabète.

Le médecin contrôleur a retenu que ces bilans relevaient de l’activité externe et non pas d’un GHS.

L'[100] a retenu 396 dossiers à recalculer sur 525.

Contrairement aux constatations opérées sur pièces par le médecin contrôleur, les [86] prétendent qu’en matière de diabétologie, les bilans annuels programmés pour les patients impliquent une multitude d’intervenants (ophtalmologue, diététicienne, cardiologue, synthèse endocrinologie) qui justifie une hospitalisation de jour, et non des actes externes. Ils se prévalent ainsi du caractère complexe de la prise en charge pour ces bilans de diabète.

Cependant, les [86] ne justifient pas que les patients concernés nécessitaient, dans le cadre des bilans effectués, une précaution particulière pour leur prise en charge au cours des séjours facturés, ni l’utilisation d’un lit ou d’une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l’acte ou justifiée par l’état de santé du patient.

— Les champs n° 3 et 10 sont relatifs au « diabète déséquilibré ».

* Ils posent la question du codage du diabète en diagnostic principal (en DP) lorsqu’il est « déséquilibré ».

La [47] considère que les documents médico-administratifs figurant aux dossiers des patients concernés ne permettent pas de valider le code du diagnostic principal (le DP) renseigné par l’établissement de santé ; que les actes réalisés dans le cadre des séjours litigieux ne répondaient pas à la définition de la « poussée aigue ».

Elle relève que, dès lors que le diagnostic principal (le diabète) était connu avant l’hospitalisation, que les séjours avaient été indiqués pour la réalisation de bilans de cette pathologie chronique, de mise sous pompe, de réalisation d’une éducation thérapeutique, ', soit la réalisation d’actes qui ne relevaient pas de la définition de la « poussée aigue », le code ne pouvait s’effectuer en DP.

Les [86] répliquent que les diabètes concernés avaient bien un caractère déséquilibré : hypoglycémie, cycle glycémique, glycosurie, valeur de HbA1c, présence ou non de fructosaminémie, modification et ajout de nouveau traitement. Ils en déduisent qu’ils correspondaient bien à une « poussée aigue » et devaient donc être codés en DP dès lors qu’il ne s’agissait pas d’un bilan de suivi systématique ou de surveillance.

Ils ajoutent que c’est à l’issue et grâce à la prise en charge qu’il a été possible de poser un diagnostic de « poussée aigue » de ladite maladie, à l’exclusion d’autres diagnostics, et que cette poussée aigue nécessitait une réévaluation globale de la prise en charge du diabète en hospitalisation de jour. Ils estiment ainsi que cette poussée aigue du diabète permettait de coder en DP.

Les parties s’accordent sur le fait que, pour les prises en charges litigieuses, l’affection de longue durée, à savoir le diabète, était connue avant l’hospitalisation en hôpital de jour. Et il est acquis aux débats qu’ensuite de la prise en charge des patients concernés a été diagnostiquée une poussée aigue du diabète.

Or, comme le relève à juste titre la caisse, il ressort du contrôle effectué sur site qu’aucun des compte rendus d’hospitalisation ni aucune pièce ne fait état du diagnostic d’une affection autre que le diabète déjà connu et traité, ni de la survenue d’une complication individualisée nouvelle et non connue, affection qui aurait pu mobiliser des moyens diagnostiques et/ou une prise en charge thérapeutique spécifique justifiant que celle-ci devienne le diagnostic principal selon les règles du codage.

La seule affection prise en charge a été le diabète, maladie chronique qui était connue et déjà traitée. Ce n’est que postérieurement à la prise en charge litigieuse que le diagnostic de poussée aigue a été posé.

Dès lors, le DP des séjours contestés devait être, en application de la règle S1, le code Z, à savoir un code de bilan ou de surveillance d’une pathologie.

Les [86] ne rapportent pas la preuve contraire et ne peuvent opposer les réponses données sur le site de l’ATIH qui n’ont aucune valeur probante, la seule référence fiable réglementaire étant le guide de production des résumés de séjours qui précisent les règles de codage.

— Les champs n° 3 et 10 posent ensuite la question du codage des diagnostics, en particulier celui de la carence en vitamine D.

Les [86] considèrent que le déficit et l’insuffisance vitaminique se codent de la même manière si le diagnostic est clairement mentionné dans le dossier médical, comme en l’espèce.

La [47] estime pour sa part que la carence en vitamine D n’est codée que lorsque le patient présente un dosage inférieur à 50 nmol/L et/ou que le patient bénéficie d’une supplémentation lors de son séjour. Elle ajoute que, pour pouvoir être codé en DAS et valoriser ainsi le tarif du GHS, le diagnostic de carence/insuffisance en vitamine D doit avoir, en application de la règle générale de codage des DAS, mobilisé des moyens diagnostiques et thérapeutiques, ce qui n’est pas le cas en l’espèce puisque les pièces des dossiers ne font pas état d’un traitement par vitamine D au cours du séjour.

La cour valide l’analyse de la caisse, étant relevé qu’au cours du contrôle opéré, aucune des pièces du dossier ne faisaient état d’un traitement pour vitamine D et que le codage litigieux revêtait pourtant un caractère systématique.

Les [86] ne démontrent pas avoir appliqué le bon codage de sorte que l’indu réclamé à ce titre, dont le quantum n’est pas contesté, est validé.

c) sur le champ n° 12 : OGC 2011 à 2266

L’indu réclamé à ce titre concerne les prestations inter-établissements, à savoir l’hypothèse d’un établissement de santé ([33], établissement demandeur) qui a recours au plateau technique ou aux équipements d’un autre établissement de santé ([37], établissement prestataire) et qui y transfère provisoirement son patient, sans interruption de l’hospitalisation, pour lui assurer des soins ou des examens qu’il ne peut effectuer lui-même.

Au cas d’espèce, la réalité des séjours litigieux au sein des [86] n’est pas en soi contestées. Ceux-ci ont été ciblés et contrôlés au motif qu’il existait un autre établissement de santé ([33]) qui avait facturé un GHS de sorte que les [86], établissement prestataire, ne pouvaient facturer à l’assurance maladie un GHS à l’assurance maladie mais à l’établissement demandeur.

La cour observe, avec la [47], que le mauvais codage relevé par le médecin contrôleur n’est pas sérieusement remis en cause par les [86] qui se contentent de faire état de la neutralité financière pour l’assurance maladie, dès lors que cette dernière aurait dû prendre en compte la prestation auprès du premier établissement ; qu’aucun préjudice n’en résulterait donc pour la caisse.

Il est patent qu’il a finalement été facturé un double GHS alors que seule la facturation de l’établissement demandeur aurait dû être l’être.

Les [86] prétendent que, dans la mesure où l’assurance maladie aurait dû prendre en charge la prestation auprès de l’établissement A, cette situation de facturation ne cause aucun préjudice à la cause sauf à démontrer, ce que celle-ci ne fait pas, qu’elle a versé la prestation assurée par les [86] à l’établissement demandeur.

Or, cette argumentation ne saurait exonérer les [86] du respect des règles de facturation applicables et il ne revient pas à la caisse, qui établit la nature et le montant de l’indu, de justifier d’un préjudice en résultant mais à l’établissement contrôlé de rapporter la preuve du caractère infondé de l’indu réclamé.

L’indu est, par conséquent, justifié.

***

Il s’évince des énonciations qui précèdent que les indus réclamés aux [86] par la notification du 4 février 2016 et la mise en demeure du 11 mai suivant sont fondés en leur principe et en leur montant lequel n’est, au demeurant, pas remis en cause par les [86].

Les [86] seront donc condamnés à rembourser à la [47] la somme totale de 1 025 842,86 euros, et non pas de 1 027 001,13 euros.

Il convient en effet de rappeler que les appels devant la présente cour, toutes caisses confondues, concernent la somme de 1 025 842,86 euros dont la cour est uniquement saisie, et que si l’indu notifié par la [65] (département de l’Hérault), non appelante et non représentée, à hauteur de 1 158,27 euros a acquis un caractère définitif, il ne revient pas à la cour, tenue de statuer dans la limite de sa saisine, d’ajouter cette somme à la condamnation prononcée.

Les [86] sollicitent, sans offre de preuve, la compensation entre les sommes surfacturées retenues et les sommes sousfacturées d’un montant de 63 865,42 euros.

Cette demande sera donc rejetée.

SUR LES DEMANDES ACCESSOIRES

La décision attaquée sera confirmée en ses dispositions relatives à l’article 700 du code de procédure civile mais infirmée en celles relatives aux dépens.

L’abrogation, au 1er janvier 2019, de l’article R. 144-10 du code de la sécurité sociale a mis fin à la gratuité de la procédure en matière de sécurité sociale. Pour autant, pour les procédures introduites avant le 1er janvier 2019, le principe de gratuité demeure. En l’espèce, la procédure ayant été introduite en 2016, il n’y avait pas lieu de statuer sur les dépens de première instance.

Les [86], qui succombent, supporteront les dépens d’appel.

PAR CES MOTIFS :

La cour,

Ordonne la jonction de la cause inscrite sous le numéro RG 22/1333 et de celle inscrite sous le numéro RG 22/1274, l’affaire étant désormais appelée sous ce seul numéro,

Infirme le jugement entrepris, sauf en ses dispositions relatives à l’article 700 du code de procédure civile,

Statuant à nouveau dans cette limite, rectifiant l’erreur purement matérielle du jugement et y ajoutant,

Dit qu’en lieu et place dans le dispositif du jugement déféré du 18 janvier 2022 du tribunal judiciaire de Lyon, page 9, de la phrase :

« Ordonne la jonction des instances inscrites sous les numéros 16/02998, 16/02999, 16/02997, 16/02837, 16/02836, 16/02835, 16/02844, 16/02834, 16/3000, 16/02830, 16/02839, 16/3001, 16/2832, 16/02895, 16/2838, 16/02839, 16/02833, 16/03003, 16/03002, 16/2897, 16/2841, 16/02841, à celle portant le n° 16/02829 »,

Il convient de lire :

« Ordonne la jonction des instances inscrites sous les numéros 16/02998, 16/02999, 16/02997, 16/02837, 16/02836, 16/02835, 16/02844, 16/02834, 16/3000, 16/02830, 16/02839, 16/3001, 16/2832, 16/02895, 16/2838, 16/02839, 16/02833, 16/03003, 16/03002, 16/2897, 16/03304,16/02841, à celle portant le n° 16/02829 »,

Dit que le présent arrêt sera mentionné sur la minute et les expéditions du jugement et sera notifiée comme lui,

Dit que la procédure de contrôle et de notification de l’indu afférent sont réguliers en la forme et parfaitement fondés,

Condamne les [87] [Localité 90] à rembourser à la [43], pour son compte et celui des caisses primaires d’assurance maladie de l’Ain, de l’Ardèche, de la Drôme, de l’Isère, de la [Localité 89], de la Haute-[Localité 89], de la Savoie, de la Haute-Savoie et de la [82] de la [99], la somme totale de 1 025 842,86 euros,

Ecarte la demande de compensation formée par les [86] faute de justification,

Vu l’article 700 du code de procédure civile, rejette la demande des Hospices civils de [Localité 90],

Dit n’y avoir lieu à condamnation aux dépens de première instance,

Condamne les [87] [Localité 90] aux dépens d’appel.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE