Cour d'appel de Montpellier, 3e chambre sociale, 22 septembre 2021, n° 16/08337

TASS Hérault 24 octobre 2016

CA Montpellier
Infirmation partielle 22 septembre 2021

Arguments

Le contenu a été généré à l’aide de l’intelligence artificielle. Pensez à vérifier son exactitude.

Signaler une erreur.

Rejeté
Illégalité des décisions prises sur le fondement d'une procédure de contrôle irrégulière
La cour a estimé que le contrôle a été réalisé en violation des dispositions légales, rendant la demande de remboursement irrecevable.
Accepté
Confirmation du jugement du Tribunal des affaires de sécurité sociale
La cour a confirmé le jugement du tribunal, reconnaissant la violation des droits du professionnel de santé et condamnant la CPAM à verser les 2 000 euros.

Résumé par Doctrine IA

Dans cette décision, la CPAM de l'Hérault a interjeté appel d'un jugement du Tribunal des affaires de sécurité sociale qui avait annulé une mise en demeure de remboursement d'un indu de 43 051,71 € à l'encontre du Docteur Y X. La question juridique principale portait sur la légalité de la procédure de contrôle de l'activité du professionnel de santé. La juridiction de première instance avait conclu à une violation des droits du professionnel, entraînant l'annulation de la décision de la CPAM. La cour d'appel a confirmé cette analyse, soulignant que le contrôle avait été effectué sans respecter les dispositions légales, et a rejeté la demande de remboursement de la CPAM. La cour a donc confirmé le jugement de première instance tout en infirmant certains chefs, notamment concernant la décision de la Commission de Recours Amiable.

Le contenu a été généré à l’aide de l’intelligence artificielle. Pensez à vérifier son exactitude.

Commentaire • 1

Augmentez la visibilité de votre blog juridique : vos commentaires d’arrêts peuvent très simplement apparaitre sur toutes les décisions concernées.

1. Service du contrôle médical cpam

rocheblave.com · 11 mai 2023

Testez Doctrine gratuitement
pendant 7 jours

Démarrer

Vous avez déjà un compte ?Connexion

Sur la décision

Référence :	CA Montpellier, 3e ch. soc., 22 sept. 2021, n° 16/08337
Juridiction :	Cour d'appel de Montpellier
Numéro(s) :	16/08337
Décision précédente :	Tribunal des affaires de sécurité sociale de Hérault, 24 octobre 2016, N° RG21500583
Dispositif :	Infirme partiellement, réforme ou modifie certaines dispositions de la décision déférée

Sur les parties

Président :	Richard BOUGON, président
Avocat(s) :	Jacques Henri AUCHEYvan MARTIN
Cabinet(s) :	SOCIETE CIVILE PROFESSIONNELLE AUCHE-HEDOU, AUCHE , AVOCATS ASSOCIESSCP CAUVIN ET LEYGUE
Parties :	CPAM DE L'HERAULT

Texte intégral

SD/MM/RB

Grosse + copie

délivrées le

3^e chambre sociale

ARRÊT DU 22 Septembre 2021

Numéro d’inscription au répertoire général : N° RG 16/08337 – N° Portalis DBVK-V-B7A-M5LV

ARRÊT n°

Décision déférée à la Cour : Jugement du 24 OCTOBRE 2016 TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE HERAULT

N° RG21500583

APPELANTE :

CPAM DE L’HERAULT

[…]

CS49001

[…]

Représentant : M^e Bruno LEYGUES de la SCP CAUVIN LEYGUES, avocat au barreau de MONTPELLIER

INTIMEE :

Madame Y X

[…]

Représentant : M^e Jacques henri AUCHE de la SCP AUCHE HEDOU, AUCHE – AVOCATS ASSOCIES, avocat au barreau de MONTPELLIER – Représentant : M^e Yvan MARTIN, avocat au barreau de PARIS

COMPOSITION DE LA COUR :

L’affaire a été débattue le 17 JUIN 2021, en audience publique, devant la Cour composée de :

Monsieur Richard BOUGON, Conseiller, faisant fonction de président spécialement désigné à cet effet

Madame Karine CLARAMUNT, Conseillère

M^me Isabelle MARTINEZ, Conseillère

qui en ont délibéré.

Greffier, lors des débats : Mademoiselle Sylvie DAHURON

ARRÊT :

— Contradictoire;

— prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile ;

— signé par Monsieur Richard BOUGON, Conseiller, faisant fonction de président spécialement désigné à cet effet, et par Mademoiselle Sylvie DAHURON, greffier.

* *

FAITS, PROCÉDURE ET DEMANDES DES PARTIES:

Le 17 juillet 2013 l’échelon local du service médical de l’Hérault notifie au Docteur Y X (ci-après le professionnel de santé) la réalisation d’une analyse de son activité professionnelle d’oto-rhino-laryngologie.

Le 28 janvier 2014 la Caisse Primaire d’assurance maladie de l’Hérault (ci-après la Caisse) notifie au professionnel de santé les griefs relevés par le Service du Contrôle Médical, à savoir non-respect de la classification commune des actes médicaux, actes non exécutés et abus de soins.

Le 5 juin 2014 après entretien contradictoire du 5 mars 2014 sollicité par le professionnel de santé, la Caisse notifie au professionnel de santé les griefs retenus.

Le 23 juin 2014 la Caisse notifie au professionnel de santé un indu d’un montant de 43 051,71 '.

Le 6 janvier 2015 le professionnel de santé saisit la Commission de Recours Amiable.

Le 24 février 2015 la Commission de Recours Amiable «décide de maintenir la décision et de poursuivre le recouvrement de la totalité de l’indu ».

Le 8 avril 2015 le professionnel de santé saisit le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de l’Hérault.

Le 24 octobre 2016 le Tribunal des affaires de sécurité sociale de l’Hérault, sur audience du 26 septembre 2016, reçoit M^me X en sa contestation, infirme la décision du 11 mars 2015 de la commission de recours amiable, annule la mise en demeure du 1^er octobre 2014 et condamne la Caisse primaire d’assurance maladie de l’Hérault à payer à M^me X une somme de 2 000 ' sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Le 24 novembre 2016 la Caisse interjette appel et demande à la Cour d’infirmer le jugement querellé ainsi que de condamner le Docteur X à lui payer une somme de 43 051,71 ' représentant le montant des facturations prises en charge à tort par l’assurance maladie.

M^me Y X sollicite la confirmation du jugement susvisé avec condamnation de la Caisse primaire d’assurance maladie de l’Hérault à lui payer une somme de 5 000 ' sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile, outre de statuer ce que de droit sur les dépens.

Les débats se déroulent le 17 juin 2021.

Sur autorisation du président de la 3^e chambre sociale, la Caisse a fait parvenir une note en délibéré le 19 juillet 2021, dans le respect du principe de la contradiction, indiquant par ailleurs maintenir sa précédente argumentation.

MOTIFS DE LA DÉCISION

A titre liminaire et au vu de la décision du premier juge, il convient de rappeler que la juridiction sociale ne peut « infirmer », ni d’ailleurs confirmer, la décision de la commission de recours amiable, lui appartenant uniquement de statuer sur le fond des demandes présentées.

1) sur le moyen tiré de l’illégalité des décisions prises sur le fondement d’une procédure de contrôle d’activité irrégulière et viciée

Au soutien du rejet de la demande de remboursement, le professionnel de santé précise, en premier lieu, qu’en violation des textes applicables aucune information préalable ne lui a été communiquée sur les patients qui allaient être auditionnés et qu’ainsi tous les actes postérieurs au contrôle vicié restent sans effet.

En effet l’article R. 315-1-1 du code de la sécurité sociale en sa rédaction applicable au litige depuis le 22 août 2009 issue de l’article 6 du décret n° 2009-982 du 20 août 2009 précise que lorsque le service du contrôle médical procède à l’analyse de l’activité d’un professionnel de santé en application du IV de l’article L. 315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l’ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité, que dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l’objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l’analyse, qu’il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients en informant au préalable le professionnel, sauf lorsque l’analyse a pour but de démontrer l’existence d’une fraude telle que définie à l’article R. 147-11, d’une fraude en bande organisée telle que définie à l’article R. 147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments.

Il est incontestable qu’aucune information préalable sur le nom des patients examinés n’a été donnée au professionnel de santé, la CPAM admettant qu’il lui a seulement été précisé le 17 juillet 2013 que le service médical serait conduit à entendre et examiner « certains » de ces patients et à consulter leurs dossiers médicaux.

De plus il n’est pas caractérisé que l’analyse avait pour but de démontrer l’existence d’une fraude telle que définie à l’article R. 147-11 du code de la sécurité sociale, caractérisation qui ne peut résulter du fait que figure parmi les griefs notifiés les 28 janvier et 5 juin 2014 la réalisation « d’actes côtés non exécutés » (cf à ce sujet 2^e

Civ., 3 juin 2021, pourvoi n° 19-17.204 et 2^e Civ 22 octobre 2020, pourvoi n°19-19.135).

Dès lors le contrôle irrégulier portant atteinte aux droits reconnus au professionnel de santé ne peut produire effet et la demande en paiement présentée par la Caisse doit être rejetée.

PAR CES MOTIFS

LA COUR,

Confirme le jugement du 24 octobre 2016 du Tribunal des affaires de sécurité sociale de l’Hérault en ce qu’il retient que la procédure de contrôle s’est déroulée en violation des dispositions de l’article R. 315-1-1 du code de la sécurité sociale et condamne la Caisse primaire d’assurance maladie de l’Hérault à payer à M^me Y X une somme de 2 000 ' sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ;

Pour le surplus infirme et statuant à nouveau des chefs infirmés ;

Dit n’y avoir lieu à infirmer la décision du 24 février 2015 de la Commission de Recours Amiable ;

Rejette la demande en paiement présentée par la Caisse primaire d’assurance maladie de l’Hérault sur la base du contrôle d’analyse de l’activité professionnelle initié à l’encontre du Docteur Y X à compter du 17 juillet 2013 et ayant donné lieu à notification des griefs des 28 janvier et 5 juin 2014 ;

Dit n’y avoir lieu à application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

Laisse les dépens d’appel à la charge de la Caisse primaire d’assurance maladie de l’Hérault.

LE GREFFIER LE PRESIDENT