SD/RB

Grosse + copie

délivrées le

à

3e chambre sociale

ARRÊT DU 13 Avril 2022

Numéro d’inscription au répertoire général : N° RG 17/00223 – N° Portalis DBVK-V-B7B-M7OE

ARRÊT n°

Décision déférée à la Cour : Jugement du 12 DECEMBRE 2016 TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE MONTPELLIER

N° RG21500322

APPELANTE :

SARL AMI PERF

[…]

[…]

Représentant : M^e CHOL substituant M^e Nicole LOUBATIERES, avocat au barreau de MONTPELLIER

INTIMEE :

CPAM DE L’HERAULT

[…]

CS49001

[…]

Représentant : M^e Jean daniel CAUVIN de la SCP CAUVIN, LEYGUE, avocat au barreau de MONTPELLIER

COMPOSITION DE LA COUR :

L’affaire a été débattue le 03 MARS 2022, en audience publique, devant la Cour composée de :

Monsieur Richard BOUGON, Conseiller, faisant fonction de président spécialement désigné à cet effet M^me Isabelle MARTINEZ, Conseillère

M. Pascal MATHIS, Conseiller

qui en ont délibéré.

Greffier, lors des débats : Mademoiselle Sylvie DAHURON

ARRÊT :

- Contradictoire;

- prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile ;

- signé par Monsieur Richard BOUGON, Conseiller, faisant fonction de président spécialement désigné à cet effet et par Mademoiselle Sylvie DAHURON, greffier.

*

* *

FAITS, PROCÉDURE ET DEMANDES DES PARTIES

Le 16 mai 2014 la Caisse Primaire d’assurance maladie de l’Hérault (ci-après la Caisse) notifie à la société (sarl) Ami Perf (ci-après la société) qu’à la suite du contrôle de ses facturations de matériel de perfusion pour la période de mandatement du 5 mai 2011 au 12 février 2013 un indu pour facturations litigieuses est retenu à son encontre pour un montant total de 85 279,64 € et ce à raison d’anomalies liées aux quantités facturés et à la nature des produits administrés ou au matériel utilisé.

Le 15 juillet 2014 la société saisit la Commission de Recours Amiable de la Cpam de l’Hérault.

Le 4 décembre 2014 la Commission de Recours Amiable "décide de maintenir la décision et de poursuivre le recouvrement de la totalité de l’indu".

Le 24 février 2015 la société saisit le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de l’Hérault.

Le 12 décembre 2016 le Tribunal des affaires de sécurité sociale de l’Hérault, sur audience du 7 novembre 2016, rejette la demande de sursis à statuer, donne acte à la société de ce qu’elle reconnaît le chef de redressement portant sur le code LPP 119 6413 et condamne la société à payer à la Caisse la somme de 85 066,20 €.

Le 12 janvier 2017 la société interjette appel et demande à la Cour de :

- rejeter la péremption ;

- réformer le jugement sauf sur le code LPP 119 6413 ;

- sur constat que les autres chefs de redressement sont infondés, annuler la décision de la commission de recours amiable et débouter la caisse de l’intégralité de ses demandes ;

- condamner la Caisse, outre aux entiers dépens, à lui payer la somme de 3 600 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

La caisse demande à la Cour de décider de la péremption et à titre subsidiaire de confirmer le jugement déféré.

Les débats se déroulent le 3 mars 2022.

MOTIFS DE LA DÉCISION

1) sur la péremption

Concernant le contentieux de la sécurité sociale et de l’admission à l’aide sociale, le code de la sécurité sociale a comporté un article R. 142-22 qui en son dernier alinéa, depuis un décret du 18 mars 1986, limitait la péremption d’instance à l’hypothèse où les parties s’abstenaient d’accomplir, pendant le délai de deux ans mentionné à l’article 386 du code de procédure civile, les diligences qui avaient été expressément mises à leur charge par la juridiction. Cette disposition avait été rendue applicable à la procédure d’appel par l’ancien article R. 142-30 du même code.

Cette limitation de la péremption d’instance que l’on retrouvait aussi en matière de contentieux prud’homal en vertu d’une autre exception textuelle ne tenait pas au seul caractère orale de la procédure dès lors qu’une jurisprudence constante faisait application des dispositions de l’article 386 du code de procédure civile au contentieux des baux ruraux en l’absence d’exception textuelle.

Le décret n° 2018-928 du 29 octobre 2018 a abrogé au 1er janvier 2019 l’article R. 142-22 du code de la sécurité sociale, l’article 17 III du même décret précisant que ses dispositions relatives à la procédure étaient applicables aux instances en cours.

Concernant uniquement la première instance, le pouvoir réglementaire est rapidement revenu sur cette réforme par un décret n° 2019-1506 du 30 décembre 2019, applicable au 1er janvier 2020, qui introduit dans le code de la sécurité sociale un article R. 142-10-10, lequel limite à nouveau la péremption à l’abstention, durant deux ans, par les parties, d’accomplir les diligences qui ont été expressément mises à leur charge par la juridiction. Conformément à son article 9-III, cette nouvelle réforme a été rendue applicable à compter du 1er janvier 2020, y compris aux péremptions non constatées à cette date.

La caisse demande à la cour de constater la péremption d’instance en application des dispositions de l’article 386 du code de procédure civile en faisant valoir que l’appel intervient le 12 janvier 2017 et que l’appelant n’a conclu que le 11 février 2022.

En application de l’article 6, § 1, de la Convention de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales, le droit à l’accès au juge implique que les parties soient mises en mesure effective d’accomplir les charges procédurales leur incombant. L’effectivité de ce droit impose, en particulier, d’avoir égard à l’obligation faite ou non aux parties de constituer un avocat pour les représenter. L’ensemble des dispositions régissant la procédure sans représentation obligatoire devant la cour d’appel instaure un formalisme allégé, destiné à mettre de façon effective les parties en mesure d’accomplir les actes de la procédure d’appel.
L’article 6, § 1, de la Convention de sauvegarde des droits de l’homme doit être lue à la lumière de la jurisprudence de la Cour européenne des droits de l’homme laquelle rappelle en un arrêt du 30 mars 2021, OORZHAK c. RUSSIE, n° 001-208885, que le « droit à un tribunal », dont le droit d’accès constitue un aspect particulier, n’est pas absolu et se prête à des limitations implicitement admises, notamment quant aux conditions de recevabilité d’un recours, car il appelle de par sa nature même une réglementation par l’État, lequel jouit à cet égard d’une certaine marge d’appréciation ; que toutefois, ces limitations ne sauraient restreindre l’accès ouvert à un justiciable d’une manière ou à un point tels que son droit à un tribunal s’en trouve atteint dans sa substance même ; qu’enfin, elles ne se concilient avec l’article 6 § 1 que si elles tendent à un but légitime et s’il existe un rapport raisonnable de proportionnalité entre les moyens employés et le but visé.

Ces principes ont conduit la Cour européenne des droits de l’homme à reprocher au gouvernement en cause de ne pas indiquer quel serait le but légitime poursuivi par la norme et de ne pas préciser par exemple s’il s’agit d’assurer une bonne administration de la justice, de désengorger la juridiction de cassation en simplifiant l’attribution des pourvois, ou encore de raccourcir la durée d’examen des dossiers. Retenant que les explications du gouvernement défendeur ne permettent pas de déceler un but légitime visé par la mesure contestée et que cette dernière avait porté atteinte au droit du requérant à accéder à un tribunal, compte tenu de l’absence de but légitime déclaré, la Cour européenne des droits de l’homme a dit qu’il n’y avait pas lieu d’examiner la proportionnalité de la mesure.

L’ancienne limitation de la péremption d’instance à l’hypothèse où les parties s’abstiennent d’accomplir, pendant le délai de deux ans mentionné à l’article 386 du code de procédure civile, les diligences qui ont été expressément mises à leur charge par la juridiction participait d’un formalisme allégé retenu en considération des spécificités du contentieux alors dévolu au tribunal des affaires de sécurité sociale.

Il convient donc de rechercher si, en excluant la limitation de la péremption d’instance applicable au contentieux de la sécurité sociale au seul stade de l’appel, le pouvoir réglementaire n’a pas porté une atteinte disproportionnée au droit à l’accès au juge au regard de la légitimité des buts qu’il poursuit.

Il sera tout d’abord relevé que le contentieux prud’homal a connu un semblable retour au droit commun de l’article 386 du code de procédure civile. Mais cette évolution n’éclaire pas le présent débat dès lors qu’elle s’est accompagnée à hauteur d’appel d’un passage en procédure écrite et d’une assistance obligatoire par avocat ou par défenseur syndical, toutes réformes guidées explicitement par le constat de la complexité de plus en plus grande du droit du travail et de la nécessité corrélative d’offrir au contentieux prud’homal un traitement de droit commun adapté, toutes considérations qui ont permis de retenir que le retour au droit commun de la péremption d’instance poursuivait en cette matière un but légitime de bonne administration de la justice et de sécurité juridique et ne portait pas une atteinte disproportionnée au droit à un procès équitable.

Concernant cette fois spécifiquement le contentieux de la sécurité sociale, le pouvoir réglementaire peut légitimement chercher à accélérer le traitement des procédures d’appel. Il y va en effet d’une obtention plus rapide par les parties d’une décision définitive et de la réduction du stock des affaires que doivent gérer les cours d’appel, laquelle gestion spécifique du retard ampute d’autant les moyens disponibles pour instruire et juger ces mêmes affaires.
Mais l’accélération du traitement des procédures peut être obtenu par deux types de moyens, directs ou indirects. Les premiers accélèrent les procédures qu’ils concernent directement, il en va ainsi des délais de procédure qui enserrent l’accomplissement d’un acte dans une durée précise ou de la standardisation des actes qui permet de les traiter plus aisément et donc plus rapidement. Les seconds visent au contraire à soulager les juridictions de certaines affaires dans l’espoir qu’elles puissent traiter dès lors plus rapidement les affaires restantes. Il en va ainsi de toutes les formalités qui ne facilitent pas le traitement des affaires auxquelles elles s’appliquent. Même si les moyens directs sont susceptibles d’effets indirects, ils ne sauraient se confondre au regard de leur légitimité.

L’alourdissement du formalisme procédural, dans le seul but de priver d’accès au juge les parties qui ne parviendraient pas à le maîtriser, en espérant que celles qui s’en seront accommodé avec succès puissent voir leur affaire traitée plus rapidement, ne saurait constituer en soi un but parfaitement légitime. Dans ce cas, le contrôle de rapport raisonnable de proportionnalité à l’atteinte au droit à l’accès au juge doit être particulièrement strict.

En l’espèce, compte tenu de l’engorgement de certaines cours d’appel, le retour au droit commun de la péremption d’instance, sous l’apparence de la réforme d’un délai de procédure, constitue effectivement l’imposition aux parties d’une formalité de vigilance les forçant à interrompre un délai, même dans l’hypothèse où elles n’ont aucune prétention à un traitement particulier de leur contentieux, uniquement pour éviter de perdre leur droit d’accès au juge.

Ce retour au droit commun ne se justifie pas par la cohérence d’une réforme globale de la procédure, celle-ci restant orale et sans représentation obligatoire, et il n’a même plus vocation à s’appliquer à la procédure de première instance depuis le 1er janvier 2020. Dès lors, il n’apparaît pas chercher à accélérer directement le traitement des procédures, mais uniquement à décharger les juridictions des affaires dans lesquelles il n’aura pas été respecté. Sa faible légitimité, seulement indirecte, n’est pas raisonnablement proportionnée à l’atteinte qu’il porte au droit à l’accès au juge concernant un contentieux mettant en oeuvre une législation d’ordre public qui assure la sanction de fautes inexcusables ainsi que la réparation de préjudices importants, notamment par des majorations significatives de rentes.

En conséquence, il convient de retenir que la péremption d’instance, qui résulte de l’application des dispositions de l’article 386 du code de procédure civile au contentieux de la sécurité sociale seulement à hauteur d’appel, doit être écartée en l’espèce afin d’assurer l’effectivité du droit d’accès au juge.

2) sur le fond

Vu les dispositions de l''article L133-4 du code de la sécurité sociale en ses rédactions applicables en la cause ;

Pour une meilleure compréhension des données du litige, il convient de respecter la démarche adoptée par les parties consistant à examiner les réclamations assuré par assuré.

Tout d’abord les réclamations concernant le code LPP 1196413 (perfusion, G de remplissage) sont admises par la société, soit un indu total de 3 829,74 € (1 546,28

€ pour l’assuré Y V., 1 636,18 € pour l’assurée A A. et 647,28 € pour l’assuré C F.
Ensuite pour l’assuré Y V., la réclamation d’un indu, pour un montant total de 37 053,18 €, découle de ce que la caisse considère que la nature des produits administrés ne correspond pas aux prévisions de la LPP sur les conditions médicales de prise en charge, excluant ainsi la prise en charge de 710 jours facturés pour PERFUSION, SYSTEME ACTIF K, LOCATION J PROGRAMMABLE, E F (code LPP 1183333) pour un montant de 6 496,50 €, ce qui provoque l’exclusion de :

- 24 forfaits de mise à disposition du système actif pour le traitement à domicile du patient (code LPP 1185020) pour un montant de 2 012,40 € puisque 'la prise en charge de ce forfait de livraison est subordonnée au caractère remboursable de la J elle-même' ;

- 768 G à H I pour système actif pour pompes ambulatoires facturés (code LPP 1199506) pour un montant de 26 926,08 € puisque 'en cas d’utilisation de J non justifiée, l’accessoire ne l’est pas non plus' ;

Le code LPP 1183333 est ainsi rédigé : 'Dispositifs médicaux, matériels et produits pour le traitement de pathologies spécifiques. Dispositifs médicaux pour perfusion à domicile. Système actif K : forfait journalier de location de la J programmable, E F, quel que soit le nombre de voies, comprenant la maintenance de l’appareil. La prise en charge de cette référence n’est pas assurée pour l’administration d’F. Seuls sont pris en charge les appareils ayant une source d’alimentation sur secteur et sur batterie ou sur batterie seule. La prise en charge est assurée après consultation ou hospitalisation auprès d’un service spécialisé dans l’accueil des malades permettant d’assurer l’éducation du patient ou de sa famille à l’utilisation de ce mode de traitement à domicile. La prise en charge est a s s u r é e p o u r l ' a d m i n i s t r a t i o n : – d e c h i m i o t h é r a p i e a n t i c a n c é r e u s e ; – d’antibiothérapie pour maladies au long cours, chroniques ou récidivantes; – de traitement antiviral et antifongique (des malades immunodéprimés); – de traitement de la douleur après impossibilité de la poursuite du traitement par la voie orale; – de traitement vasodilatateur et antiagrégant plaquettaire pour les malades atteints d’hypertension artérielle pulmonaire primitive; – de médicaments destinés au traitement des maladies du sang, congénitales ou acquises, nécessitant des transfusions répétées; – d’apomorphine dans le traitement de certaines formes graves de la maladie de Parkinson par J programmable.

La prise en charge est assurée selon la pathologie et la durée de traitement escomptée, soit à l’achat pour des durées escomptées supérieures à un an, soit à la location. Dans ce dernier cas, la prise en charge est assurée pour une durée maximale d’un an. A l’issue de cette période, le renouvellement de la prise en charge à la location est subordonné à une évaluation de l’efficacité du traitement et de l’état du patient par le service à l’origine de la prescription initiale et à la justification médicale du maintien de la location en fonction de la durée de traitement escomptée. La prise en charge couvre l’achat ou la location de l’appareil et l’achat des G spécifiques et de remplissage à H I décrit dans les spécifications techniques. Dans le cadre de la location de l’appareil, elle est accordée uniquement pour la durée prescrite de la cure de médicament et non pour la durée de mise à disposition du matériel par le fournisseur'.

Dans un premier temps, ne serait-ce que lors de la notification des résultats du contrôle du 19 février 2014, la caisse incrimine pour ce code LPP, sans plus de précisions, le fait que 'le(s) produit(s) administré(s) ne réponde(nt) pas… aux conditions médicales de prise en charge de certains dispositifs de perfusion et la nature des traitements pouvant être administrés avec ces dispositifs' de la LPP.

La rédaction du compte-rendu d’entretien permet de connaître la position de la caisse selon laquelle 'les médicaments (prescrits E AMM) administrés par mésoperfusion n’entrent pas dans le cadre de l’utilisation d’une J, de plus la technique utilisée n’est pas prise en charge par l’assurance maladie (méso perfusion)'.

Sur contestation de la société du 30 avril 2014 (cf pièce 5 du dossier de la société) selon laquelle la prestations de services a été exécutée conformément à une prescription hospitalière, que, contrairement à ce qu’affirmait les pharmaciennes conseils, aucune obligation de vérification concernant la nature des traitements administrés n’était imposée par la convention liant la caisse et l’organisation professionnelle de la société et qu’il a été affirmé, sans fondement, que l’administration de produits en perfusion sous cutanée ne serait pas de la perfusion au sens de la nomenclature et de la LPP, la caisse répond le 16 mai 2014 (cf pièce n° 6) que :

- 'les articles L 5232-3 et D 5232-2 du code de la santé publique précisent les compétences et diplômes requis par les prestataires de services et les distributeurs de matériels y compris les dispositifs médicaux, parmi lesquels figurent les infirmiers, statut confirmé de M. X au cours de l’entretien. Ainsi vous ne pouviez méconnaître les classes pharmacologiques des médicaments injectés' ;

- 'l’article D 5232-9 du code de la santé publique stipule quant à lui l’obligation pour les mêmes prestataires responsables de leur facturation de se tenir informés de la réglementation dans leur domaine d’intervention (LPPR)' ;

- 'l’article D 5232-14 du code de la santé publique prévoit la nécessaire concertation qui doit s’instaurer entre prescripteur et prestataire afin que ce dernier délivre le matériel le plus adapté aux besoins du patient'.

En premier lieu il ne peut être déduit des dispositions des articles L5232-3 du code de la santé publique ('Les prestataires de service et les distributeurs de matériels, y compris les dispositifs médicaux, destinés à favoriser le retour à domicile et l’autonomie des personnes malades ou présentant une incapacité ou un handicap au sens de l’article L. 114 du code de l’action sociale et des familles, doivent disposer de personnels titulaires d’un diplôme, d’une validation d’acquis d’expérience professionnelle ou d’une équivalence attestant d’une formation à la délivrance de ces matériels ou de ces services et respecter des conditions d’exercice et règles de bonne pratique…'), D 5232-2 ('Les matériels et services, mentionnés à l’article L. 5232-3, dont la liste et les modalités de délivrance sont fixées par arrêté du ministre chargé de la santé, sont classés en quatre catégories : Catégorie 1 : les matériels et services pour lesquels les professionnels garants de l’application des règles professionnelles et de bonne pratique sont les pharmaciens disposant d’un diplôme, titre ou certificat les autorisant à exercer en France. Catégorie 2 : les matériels et services pour lesquels les professionnels garants de l’application des règles professionnelles et de bonne pratique sont les infirmiers disposant d’un diplôme, titre ou certificat les autorisant à exercer en France. Catégorie 3 : les matériels et services pour lesquels les professionnels garants de l’application des règles professionnelles et de bonne pratique sont les masseurs kinésithérapeutes disposant d’un diplôme, titre ou certificat les autorisant à exercer en France. Catégorie 4 : les matériels et services pour lesquels les professionnels garants de l’application des règles professionnelles et de bonne pratique, sans être nécessairement professionnels de santé, ont suivi préalablement une formation définie par l’arrêté du ministre chargé de la santé prévu à l’article D. 5232-1…'), D 5232-9 ('Le prestataire de services et le distributeur de matériels mettent à jour leurs connaissances professionnelles et se tiennent informés de l’évolution des bonnes pratiques, de la législation et de la réglementation') et D5232-14 ('afin de délivrer le matériel le plus adapté aux besoins de la personne malade ou présentant une incapacité ou un handicap, le prestataire de services et le distributeur de matériels demandent au prescripteur ou à l’équipe pluridisciplinaire chargée d’établir un plan personnalisé de compensation tout complément d’information qu’ils jugeraient nécessaires, notamment lorsqu’ils estiment être insuffisamment éclairés sur l’évolution de la pathologie de la personne. Le prestataire de services et le distributeur de matériels informent, le cas échéant et selon le matériel délivré, le prescripteur ou l’équipe pluridisciplinaire précité sur le matériel délivré à la personne en vue de son suivi') que la société, fournisseur de matériels, son responsable fût-il titulaire d’un diplôme d’infirmier, et qui exécute une prescription pour 'J K type gemstar seven pour 4 injections sous-cutanées simultanées' enfreigne ses obligations professionnelles, exécute une prescription qui ne comporte pas une ou plusieurs informations nécessaires à l’exécution et à la prise en charge de la prescription et soit à l’origine du non respect et du fait que les produits administrés ne répondent pas aux conditions de la LPP par 'injection simultanée de 4 produits en sous cutanée correspond à de la mésoperfusion qui n’est pas prise en charge, les produits injectés étant utilisés en dehors de leurs indications thérapeutiques (notées dans l’autorisation de mise sur le marché de chaque spécialité), la mésothérapie correspondant à une technique d’injections en intradermique ou en sous cutané de mélange de médicaments micro dosés (xylocaïne, Fonzylane, Coltamyl …) en injections locales ou en 1 ou plusieurs points gâchettes : mésoperfusion lente en 30 minutes ou locorégionale en nappage', précision devant tout de même être faite qu’en l’état, aucun élément, ne permet la caractérisation de ce que :

- l’injection prescrite et réalisée soit exclue des prévisions de la LPP en ce qu’elle constitue une mésothérapie ;

- l’énoncé limité des produits administrés faite par la caisse ('(xylocaïne, Fonzylane, Coltamyl , etc….) exclut la prise en charge de la fourniture du matériel en exécution de la prescription ci-dessus reprise des conditions médicales limitatives de la LPP.

Le raisonnement est identique pour :

* l’assurée A A, réclamation d’un indu, découlant de ce que la caisse considère que la nature des produits administrés ne correspond pas aux prévisions de la LPP sur les conditions médicales de prise en charge, excluant ainsi la prise en c h a r g e d e 6 7 6 j o u r s f a c t u r é s p o u r P E R F U S I O N , S Y S T E M E A C T I F K, LOCATION J PROGRAMMABLE, E F (code LPP 1183333), ce qui provoque l’exclusion de :

- 23 forfaits de mise à disposition du système actif pour le traitement à domicile du patient (code LPP 1185020) puisque 'la prise en charge de ce forfait de livraison est subordonnée au caractère remboursable de la J elle-même' ;

- 728 G à H I pour système actif pour pompes ambulatoires facturés (code LPP 1199506) puisque 'en cas d’utilisation de J non justifiée, l’accessoire ne l’est pas non plus'.

En ce qui concerne l’assuré C F., la réclamation d’un indu provient de ce que la caisse considère que :
- seuls 184 jours d’utilisation de la J peuvent être facturés et non 1 330 jours ( le code LPP 1183333 précisant que 'dans le cadre de la location de l’appareil, elle est accordée uniquement pour la durée prescrite de la cure de médicament et non pour la durée de mise à disposition du matériel par le fournisseur') ;

- seuls 22 forfaits de mise à disposition peuvent être facturés et non 44 forfaits ( le code LPP 118 5020 précisant qu’un seul forfait de livraison peut être facturé) ;

- seuls 190 G à H I pour système actif pour J K

peuvent être facturés et non 304 (le code LPP 1199506 limitant la prise en charge à un accessoire par voie et par perfusion).

Pour le code LPP 1183333 le compte rendu d’entretien permet de déterminer que la caisse incrimine le fait que 'pour le traitement à administrer, deux pompes sont utilisées un jour par semaine et que sur les 1330 jours facturés seuls peuvent être prise en charge les jours d’utilisation effective des deux pompes soit pour la période étudiée 184 jours (92*2)'.

Cet argumentaire, sauf à confondre les notions de jours d’utilisation effective, de durée prescrite de la cure de médicament et de durée de mise à disposition du matériel par le fournisseur, ne peut être que rejeté, aucun élément ne permettant à la juridiction de décider que la durée facturée ne soit pas celle de la durée de la cure.

Le code LPP 1185020 de désignation 'PERFUSION, SYSTEME ACTIF, FORFAIT DE MISE A DISPOSITION, E F’ est ainsi rédigé :'Dispositifs médicaux, matériels et produits pour le traitement de pathologies spécifiques. Dispositifs médicaux pour perfusion à domicile. Forfait de mise à disposition du système actif pour le traitement à domicile du patient, E F. Ce forfait comprend au minimum : – la livraison du matériel et des consommables; – la fourniture de la notice d’utilisation du matériel et d’un livret patient comprenant les coordonnées du prestataire; – la démonstration de l’utilisation du matériel; - l’organisation d’une astreinte 24 heures sur 24, 7 jours sur 7; – l’intervention, si nécessaire à domicile, dans les 12 heures suivant la demande, pour la maintenance et la réparation du matériel; – en cas d’impossibilité de réparation dans les 24 heures, la fourniture d’un système actif de remplacement disposant des mêmes fonctions que le matériel initial; – la récupération du matériel en fin de cure, son nettoyage, sa désinfection et sa révision technique. La prise en charge est assurée dans la limite d’un forfait couvrant 4 semaines à compter du premier jour de la cure, quelle que soit la durée de la cure. Ce forfait est éventuellement renouvelable dans les mêmes conditions. La prise en charge de ce forfait de livraison est subordonnée au caractère remboursable du système actif de perfusion à domicile. Seuls sont pris en charge les appareils ayant une source d’alimentation sur secteur et sur batterie ou sur batterie seule. La prise en charge est assurée après consultation ou hospitalisation auprès d’un service spécialisé dans l’accueil des malades permettant d’assurer l’éducation du patient ou de sa famille à l’utilisation de ce mode de traitement à domicile. La prise en charge est assurée pour l’administration : – de chimiothérapie anticancéreuse; – d’antibiothérapie pour maladies au long cours, chroniques ou récidivantes; – de traitement antiviral et antifongique (des malades immunodéprimés);

- de traitement de la douleur après impossibilité de la poursuite du traitement par la voie orale; – de traitement vasodilatateur et antiagrégant plaquettaire pour les malades atteints d’hypertension artérielle pulmonaire primitive; – de médicaments destinés au traitement des maladies du sang, congénitales ou acquises, nécessitant des transfusions répétées; – d’apomorphine dans le traitement de certaines formes graves de la maladie de Parkinson par J programmable. La prise en charge est assurée selon la pathologie et la durée de traitement escomptée, soit à l’achat pour des durées escomptées supérieures à un an, soit à la location. Dans ce dernier cas, la prise en charge est assurée pour une durée maximale d’un an. A l’issue de cette période, le renouvellement de la prise en charge à la location est subordonné à une évaluation de l’efficacité du traitement et de l’état du patient par le service à l’origine de la prescription initiale et à la justification médicale du maintien de la location en fonction de la durée de traitement escomptée. La prise en charge couvre l’achat ou la location de l’appareil et l’achat des G spécifiques et de remplissage à H I décrit dans les spécifications techniques.

Dans le cadre de la location de l’appareil, elle est accordée uniquement pour la durée prescrite de la cure de médicament et non pour la durée de mise à disposition du matériel par le fournisseur'.

Pour ce code LPP le compte rendu d’entretien permet de déterminer que la caisse incrimine le fait que 'un seul forfait de livraison peut être facturé et qu’en cas de livraison de plusieurs matériels seul le forfait de livraison le plus élevé peut être facturé'.

Aucune disposition de ce code ne fonde directement voire indirectement la position de la caisse, la société rappelant à juste titre qu’il convient d’individualiser chaque forfait dans la mesure où il couvre, outre la livraison stricto sensu, la maintenance, la réparation et le remplacement de chaque J.

Ainsi il n’existe pas d’indu à ce titre.

Le code 1199506 de désignation 'PERFUSION,SYSTEME ACTIF,G H I J K,E F’ prévoit que les G à H I pour système actif pour pompes ambulatoires, sont prévus par voie et par perfusion.

Dans la mesure où les deux pompes ont été utilisés pour 92 jours chacune, seuls '190 G (sur 304) correspondant aux 184 jours d’utilisation effective des pompes' peuvent être facturés, 114 G constituant l’indu pour un montant de 3 986,84

€.

PAR CES MOTIFS

La Cour ;

Décide que l’instance n’est pas périmée ;

Confirme le jugement du 12 décembre 2016 en ce qui concerne l’indu relatif à l’application du code LPP 119 6413 et condamne la société à payer à la Caisse la somme de 3 829,74 € à ce titre outre la somme de 3 986,84 € pour l’indu relatif au code LPP 199506 dans le dossier de l’assuré C F. ;

Pour le surplus réforme et statuant à nouveau des chefs infirmés ;

Décide qu’il n’existe pas d’indu relatif aux codes LPP 1183333 et 1185020 dans le dossier de l’assuré C F. ;

Décide qu’il n’existe aucun indu dans le dossier de l’assuré Y V. ;
Décide qu’il n’existe aucun indu dans le dossier de l’assurée A A.;

Y ajoutant ;

Laisse les dépens du présent recours à la charge de la caisse ;

Dit n’y avoir lieu à application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.