ARRÊT N° SS

DU 21 JANVIER 2020

N° RG 19/00517 -

N° Portalis DBVR-V-B7D-EKAA

Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de la MARNE

21700283

16 novembre 2018

COUR D’APPEL DE NANCY

CHAMBRE SOCIALE

[…]

APPELANTE :

Société SOS OXYGENE CHAMPAGNE ARDENNE prise en la personne de son représentant légal pour ce domicilié au siège social

prise en la personne de son représentant légal pour ce domicilié au siège social […]

[…]

Représentée par M. Michael ZIMMERMANN, muni d’un pouvoir de représentation

INTIMÉE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE SEINE ET MARNE prise en la personne de son représentant légal pour ce domicilié au siège social

[…]

Rubelles

[…]

Représentée par M^me Pauline BOBRIE, munie d’un pouvoir de représentation

COMPOSITION DE LA COUR :

Lors des débats, sans opposition des parties

Président : Madame HERY-FREISS

Siégeant en conseiller rapporteur

Greffier : Madame TRICHOT-BURTE (lors des débats)

Lors du délibéré,

En application des dispositions de l’article 945-1 du Code de Procédure Civile, l’affaire a été débattue en audience publique du 06 Novembre 2019 tenue par Madame HERY-FREISS, magistrat chargé d’instruire l’affaire, qui a entendu les plaidoiries, les avocats ne s’y étant pas opposés, et en a rendu compte à la Cour composée de Guerric HENON, président, Dominique BRUNEAU et Nathalie HERY-FREISS, conseillers, dans leur délibéré pour l’arrêt être rendu le 21 Janvier 2020 ;

Le 21 Janvier 2020, la Cour après en avoir délibéré conformément à la Loi, a rendu l’arrêt dont la teneur suit :

FAITS ET PROCÉDURE :

Le 16 février 2016, le D^r Z Y, pneumologue, a établi, à fin de prise en charge par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de Seine et Marne, une demande d’entente préalable pour l’assuré M. A X concernant la prolongation, à compter du 17 février 2016, d’un traitement d’assistance respiratoire de longue durée à domicile consistant en une ventilation mécanique par masque nasal fourni par la SARL SOS Oxygène Champagne Ardenne.

Par décision du 17 mars 2016, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de Seine et Marne a notifié à M. A X, un refus de prise en charge, pour la période du 17 février 2016 au 16 février 2017 inclus, aux motifs que les conditions médico-administratives de prise en charge du traitement n’étaient pas remplies.

Copie de la décision de refus a été adressée à la société SOS Oxygène Champagne pour information.

M. X a saisi la Commission de Recours Amiable (CRA) de la caisse de sa contestation de la décision de refus de prise en charge de la CPAM du 17 mars 2016, laquelle commission, le 8 décembre 2016, lui a notifié sa décision de confirmer la décision de la CPAM.

La SARL SOS Oxygène Champagne Ardenne, le 16 mai 2016, a également contesté la décision de refus de prise en charge en saisissant la CRA laquelle, par courrier du 8 décembre 2016, lui a adressé, pour information, le double de la notification de la décision de la CRA faite à M. X.

Suivant un recours formé le 2 février 2017, la société SOS Oxygène a saisi le Tribunal des Affaires de la Sécurité Sociale (TASS) de Seine et Marne aux fins de contester cette décision.

Par jugement en date du 16 mai 2017, le TASS de Seine et Marne a prononcé le dessaisissement de cette affaire au profit du TASS de la Marne territorialement compétent.

Par jugement en date du 16 novembre 2018, le TASS de la Marne a :

— rejeté la fin de non-recevoir tirée du défaut de qualité à agir ;

— reçu la société SOS Oxygène Champagne Ardenne en son recours à l’encontre de la décision rendue le 25 novembre 2016 par la CRA de la CPAM de Seine et Marne ;

— rejeté l’exception de nullité ;

— débouté la société SOS Oxygène Champagne Ardenne de son recours ;

— rappelé que l’instance est sans dépens.

Par déclaration du 16 janvier 2019, la société a interjeté appel de ce jugement.

L’affaire a été plaidée à l’audience du 6 novembre 2019 après restitution du rapport.

PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES :

Suivant ses conclusions récapitulatives reçues au greffe le 12 août 2019, la société SOS Oxygène Champagne demande à la cour de :

— déclarer recevable son recours ;

— annuler les décisions rendues par la CPAM Seine et Marne et sa CRA en date des 17 mars 2016 et 25 novembre 2016 pour insuffisance de motivation ;

— prendre acte de l’accord tacite de la CPAM Seine et Marne, cette dernière n’ayant pas répondu dans le délai de quinze jours qui lui était imparti ;

— ordonner le maintien du droit de prise en charge du traitement (prolongation, forfait 6 ventilation assistée inférieure à 12 heures code LPP 1196270) de M. A X, pour la période du 17 février 2016 au 16 février 2017 inclus ;

— infirmer les décisions de refus de prise en charge de la CPAM Seine et Marne et de sa CRA en date des 17 mars 2016 et 25 novembre 2016 ;

— réformer le jugement entrepris par le TASS de la Marne en date du 16 novembre 2018 ;

— assortir la décision à intervenir de l’exécution provisoire ;

— débouter la CPAM Seine et Marne de l’ensemble de ses demandes ;

à titre subsidiaire :

— ordonner le maintien du droit de prise en charge du traitement suivant : prolongation forfait 6 ventilation assistée inférieure à 12 heures code LPP 119270 dispensé à M. X A, à compter de la réception de l’entente préalable au 16 février 2017 inclus.

Suivant ses conclusions reçues au greffe le 14 octobre 2019, la CPAM demande à la cour de :

— déclarer l’appel de la société SOS Oxygène Champagne Ardenne recevable en la forme;

— mais le dire mal fondé ;

— confirmer le jugement entrepris ;

— débouter la société SOS Oxygène Champagne Ardenne de l’ensemble de ses demandes.

En application de l’article 455 du code de procédure civile, la cour renvoie expressément, pour plus ample exposé des prétentions et moyens des parties, aux conclusions déposées par les parties et soutenues à l’audience du 6 novembre 2019.

A l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré par mise à disposition au greffe au 21 janvier 2020.

MOTIFS DE LA DÉCISION :

Sur la demande d’annulation des décisions rendues par la CPAM de la Seine et Marne et sa

CRA en date des 17 mars 2016 et 25 novembre 2016 :

La société SOS Oxygène Champagne soutient que les motivations de la décision de la CPAM de la Seine et Marne et de sa CRA ne lui permettent pas de connaître la nature du refus et donc de déterminer le ou les éléments faisant défaut à l’accord de sa demande d’entente préalable, ce qui est contraire aux dispositions des articles L211-1 à L211-8 du code des relations entre le public et l’administration.

De son côté, la CPAM expose que le courrier du 17 mars 2016 n’a été adressé à la société SOS Oxygène Champagne qu’à titre informatif et que la prétendu absence de motivation n’a pas empêché la société SOS Oxygène Champagne de saisir la CRA, le TASS ainsi que la cour d’appel de Nancy.

Elle rappelle les dispositions de l’article L315-2 du code de la sécurité sociale qui imposent au service administratif de la caisse de se conformer aux décisions du service médical de la caisse et estime que, d’une part, la décision rendue est motivée tant en droit qu’en fait, la société SOS Oxygène Champagne, spécialiste en la matière ayant été à même d’en apprécier la portée et, d’autre part, le refus de prise en charge du 17 mars 2016 est suffisamment motivé dès lors qu’il vise, en bas de page, les textes applicables et la liste des produits et prestations.

Sur la décision de refus de prise en charge de la CPAM du 17 mars 2016 :

Cette décision, à juste titre, n’a été notifiée qu’à M. A X en sa qualité d’assuré.

La société SOS Oxygène Champagne n’en a été destinataire qu’à titre informatif. Dès lors, elle n’est pas fondée à demander l’annulation du refus de prise en charge par la CPAM du traitement prescrit en invoquant le défaut de motivation de la lettre de notification adressée à M. X, seul titulaire d’un recours contre cette décision, étant souligné que le définition de notification du refus de prise en charge à la société SOS Oxygène Champagne lui a permis, en tout état de cause, de saisir la CRA sans impératif de délai, pour faire valoir ses droits.

Ce moyen est donc rejeté.

Sur la décision de la CRA du 25 novembre 2016 :

Aux termes de l’article R142-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable aux faits de l’espèce, les décisions rendues par la CRA doivent être motivées.

En réponse au recours de la SAS SOS Oxygène Champagne à l’encontre de la décision de refus de prise en charge du traitement de M. X assuré par un appareillage fourni par ladite société, la CRA, à titre informatif, lui a adressé la copie de la notification de sa décision à M. X et lui a indiqué qu’elle classait sa contestation du 16 mai 2016.

Il apparaît ainsi clairement que la CRA n’a statué que sur la contestation de M. X, l’assuré mais n’a pas expressément statué sur la contestation de la société SOS Oxygène Champagne qu’elle a simplement informée des suites de la contestation de l’assuré impliquant, selon, elle le classement de la contestation de la société.

Dès lors, la société SOS Oxygène Champagne n’apparaît à même de contester la motivation de la décision prise par la CRA, suite à la contestation de l’assuré, de confirmer le refus de prise en charge par la CPAM.

En tout état de cause, la juridiction du contentieux général de la sécurité sociale n’étant pas juge de la décision prise par la CRA mais du litige qui lui est dévolu, le moyen tiré d’une défaut de motivation de la décision prise par la CRA est inopérant.

Considérant, par ailleurs, que la CRA n’a pas pris de décision sur la contestation de la société SOS Oxygène Champagne, dans le délai qui lui est légalement imparti, le défaut de réponse de cette commission équivaut à une décision implicite de rejet.

Le moyen de la société SOS Oxygène Champagne est donc rejeté.

Sur l’accord tacite de la CPAM à la demande d’entente préalable :

La société SOS Oxygène Champagne fait valoir que la CPAM a donné un accord tacite à la prise en charge de la prescription médicale faite à M. X puisqu’elle n’a pas donné sa réponse dans le délai imparti de quinze jours tel que l’impose l’article R 165-23 du code de la sécurité sociale.

La CPAM indique que la demande d’entente préalable a été complétée par le D^r Y, le 16 février 2016, que M. B C, pharmacien de la société SOS Oxygène Champagne y a apposé sa signature le 23 février 2016 et que cette dernière a procédé à la facturation du forfait 6 'oxygénothérapie’ pour la période du 20 février 2016 au 25 mars 2016 alors que le délai de quinze jours n’était pas expiré.

Elle ajoute que la société SOS Oxygène Champagne n’est pas en mesure d’établir la date à laquelle la CPAM a réceptionné la demande d’entreprise préalable.

Aux termes des dispositions de l’article R 165-23 du code de la sécurité sociale, en cas de nécessité d’entente préalable, l’accord de l’organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d’entente préalable.

La société SOS Oxygène Champagne indique qu’elle a reçu la demande d’entente préalable le 26 février 2016 qu’elle a aussitôt traitée pour l’envoyer le même jour à la CPAM.

Cependant, elle n’est pas en mesure de démontrer à quelle date précise, la CPAM a reçu cette demande, de sorte qu’il est impossible de vérifier si cette dernière a donné sa réponse au-delà du délai imparti de quinze jours.

Il y a donc lieu de confirmer le jugement entrepris de ce chef.

Sur la justification médicale du traitement :

C’est à juste titre que le jugement entrepris a dit n’y avoir lieu à se positionner sur la justification médicale du traitement prescrit à M. X, considération prise de ce que la société SOS Oxygène Champagne n’avait pas suivi le protocole en la matière imposant qu’avant tout commencement de soins ou toute prolongation de soins, une demande d’entente préalable adressée à la CPAM ait reçu une réponse de cette dernière soit expresse, soit tacite, du fait de l’écoulement d’un délai de quinze jours.

Le jugement entrepris est confirmé.

Sur les dépens :

Par application combinée des articles 11 et 16 du décret n° 2018-928 du 29 octobre 2018 et 696 du code de procédure civile, la SARL SOS Oxygène Champagne qui succombe est condamnée aux dépens d’appel selon les conditions précisées au dispositif du présent arrêt.

PAR CES MOTIFS,

La Cour, chambre sociale, statuant contradictoirement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de

la cour, après débats en audience publique et après en avoir délibéré,

CONFIRME dans toutes ses dispositions le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale de la Marne du 16 novembre 2018 ;

Y ajoutant :

CONDAMNE la SARL SOS Oxygène Champagne aux dépens de la procédure d’appel.

Ainsi prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Et signé par Monsieur Guerric Henon, Président de Chambre et par Madame Clara Trichot-Burté, Greffier.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT DE CHAMBRE

Minute en six pages