ARRÊT N° /2022

SS

DU 10 MAI 2022

N° RG 21/02919 – N° Portalis DBVR-V-B7F-E4K4

Pole social du TJ de REIMS

19/00333

19 novembre 2021

COUR D’APPEL DE NANCY

CHAMBRE SOCIALE

SECTION 1

APPELANTE :

Madame [L] [V]

[Adresse 2]

[Adresse 2]

Représentée par M^e Jacques Henri AUCHE de la SCP AUCHE HEDOU, AUCHE – AVOCATS ASSOCIES, substitué par M^e Valère HEYE, avocats au barreau de MONTPELLIER

INTIMÉE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE [Localité 3] prise en la personne de son représentant légal pour ce domicilié au siège social

[Adresse 1]

[Adresse 1]

Représentée par M. [P] [G], regulièrement muni d’un pouvoir de représentation

COMPOSITION DE LA COUR :

Lors des débats, sans opposition des parties

Président :M. HENON

Siégeant en conseiller rapporteur

Greffier :Madame TRICHOT-BURTE (lors des débats)

Lors du délibéré,

En application des dispositions de l’article 945-1 du Code de Procédure Civile, l’affaire a été débattue en audience publique du 29 Mars 2022 tenue par M. HENON, magistrat chargé d’instruire l’affaire, qui a entendu les plaidoiries, les avocats ne s’y étant pas opposés, et en a rendu compte à la Cour composée de Guerric HENON, président, Dominique BRUNEAU et Catherine BUCHSER-MARTIN, conseillers, dans leur délibéré pour l’arrêt être rendu le 10 Mai 2022 ;

Le 10 Mai 2022, la Cour après en avoir délibéré conformément à la Loi, a rendu l’arrêt dont la teneur suit :

Faits, procédure, prétentions et moyens :

La CPAM de [Localité 3] (la Caisse) a procédé à un contrôle des facturations adressées par Mme [L] [V], infirmière libérale exerçant au sein d’un cabinet, et a relevé, sur la période du 1er janvier au 30 juin 2018, des anomalies de facturation pour un montant indument versé de 20.580,43 euros, qui lui a été notifié par courrier du 1er mars 2019.

Contestant cet indu, Mme [L] [V] a saisi le 29 avril 2019 la commission de recours amiable de la Caisse laquelle, par décision du 20 juin 2019, a confirmé l’indu.

Le 27 août 2019, Mme [L] [V] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance ' devenu tribunal judiciaire – de Reims, d’un recours contre cette décision.

Par jugement du 19 novembre 2021, le Tribunal a :

— déclaré Madame [L] [V] recevable en son recours à l’encontre de la décision rendue le 27 Juin 2019 par la commission de recours aimable de la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 3] ;

— rejette les moyens tendant à l’irrégularité de la procédure de notification et de recouvrement de l’indu notifié le 1er mars 2019 ;

En conséquence,

— débouté Madame [L] [V] de sa demande d’annulation de ladite procédure ;

— rejeté les moyens tenant à l’existence d’une faute de la caisse et d’une décision créatrice de droits :

— jugé que l’indu réclamé par la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 3] est bien-fondé pour le montant de 20.580,43 euros ;

En conséquence,

— condamné Madame [L] [V] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 3] la somme de 20.580,43 euros au titre de l’indu notifié le 1er mais 2019 ' augmentée d’une majoration de 10 % si elle ne s’est pas acquittée de cette somme dans le mois qui suit la notification de la présente décision :

— ordonné la capitalisation de ces intérêts dans les formes et conditions de l’article 1342-1 du code civil ;

— rejeté le surplus des demandes ;

— condamné Madame [L] [V] à payer le caisse primaire d’assurance maladie une indemnité dc 1.500 euros au titre des frais irrépétibles ;

— condamné Madame [L] [V] aux dépens de l’instance ;

— ordonné l’exécution provisoire de la présente décision à hauteur des 2/3 des condamnations.

Par acte du 14 décembre 2021, Mme [L] [V] a interjeté appel de ce jugement. Les chefs de jugement critiqués sont expressément mentionnés dans la déclaration d’appel.

Suivant ses conclusions déposées sur RPVA le 25 mars 2022, Mme [L] [V] demande à la cour de :

— infirmer le jugement du Pôle social du Tribunal Judiciaire de REIMS en date du 19 no-vembre 2021 en toutes ses dispositions,

Statuant à nouveau,

A titre principal et in limine litis :

— constater que le Service Administratif de la CPAM de [Localité 3] a détourné les règles de compétence du Service Médical de la Caisse ;

— constater qu’elle a subi un grief du fait de ce détournement de compétence ;

— constater que la CPAM de [Localité 3] a procédé illégalement à des retenues sur ses versements ;

— constater qu’elle a subi un grief du fait de ces retenues ;

En conséquence,

— dire et juger irrégulière la procédure de notification d’indu ;

— prononcer l’annulation de la procédure de notification d’indu ;

A titre subsidiaire :

— constater que la CPAM de [Localité 3] ne l’a pas alertée sur d’éventuels problèmes de cotation ;

— constater qu’elle a été maintenue dans la croyance légitime qu’elle pouvait appliquer cette cotation ;

En conséquence,

— dire et juger que la CPAM a commis une faute envers elle en laissant perdurer sa cotation ;

— débouter la CPAM de [Localité 3] de sa demande d’indu ;

— à défaut, condamner la CPAM de [Localité 3] à lui rembourser le préjudice correspondant à l’obligation de paiement des prestations réclamées et ainsi ordonner la compensation entre les sommes réclamées et les sommes dues par la CPAM.

A titre infiniment subsidiaire :

— constater qu’elle apporte de nombreux éléments permettant de réduire considérablement le mon-tant de l’indu réclamé par la CPAM de [Localité 3] ;

En conséquence,

— juger infondée la demande en remboursement d’indu de la CPAM de [Localité 3] ;

— ordonner à la CPAM de [Localité 3] de réévaluer le montant de l’indu en application de la compen-sation entre les sommes réclamées et les sommes effectivement dues ;

En tout état de cause :

— annuler la notification d’indu en date du 1er mars 2019 ;

— annuler la décision de la Commission de Recours Amiable en date du 27 juin 2019 ;

— débouter la CPAM de [Localité 3] de l’ensemble de ses demandes, fins et prétentions ;

— condamner la CPAM de MARNE au paiement de la somme de 5.000 euros sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile, ;

— condamner la CPAM de [Localité 3] aux entiers dépens.

*

Suivant ses conclusions reçues au greffe le 22 mars 2022, la Caisse demande à la cour de :

— confirmer en toutes ses dispositions le jugement rendu par le Tribunal Judiciaire de REIMS en date du 19 novembre 2021,

En conséquence,

— déclarer que Madame [V] reconnaît partiellement le bien-fondé de l’indu,

— déclarer l’absence de faute de la CPAM de [Localité 3],

— déclarer qu’elle a reversé les sommes prélevées,

— déclarer que la procédure de contrôle est régulière,

— déclarer que la bonne foi de Madame [V] ne prive pas la caisse dans son recouvrement d’indu,

— déclarer que la notification d’indu et les actes de recouvrement subséquents sont réguliers,

— déclarer que Madame [V] n’a pas respecté la NGAP,

— déclarer qu’il existe des anomalies dans la facturation de Madame [V],

Par conséquent,

— déclarer que l’indu d’un montant de 20.580,43 euros est bien-fondé,

— confirmer que l’indu d’un montant de 20.580,43 euros est bien-fondé,

— confirmer la décision de la Commission de Recours Amiable en date du 23 juiIlet 2018.

— condamner Madame [V] à lui verser une somme d’un montant de 20.580,43 euros, outre une majoration de retard de 10 % si elle ne s’est pas acquittée de cette somme dans le mois qui suit la notification de la présente décision,

— ordonner l’anatocisme,

A titre subsidiaire, sur les intérêts, condamner Madame [V] à verser les intérêts au taux légal à compter de la décision à intervenir,

En tout état de cause,

— débouter Madame [V] de toutes ses autres demandes plus amples ou contraires, notamment celle relative aux dispositions de l’article 700 du Code de Procédure Civile,

— condamner, à hauteur d’appel, Madame [V] à lui verser une somme de 3.000 euros au titre des dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile,

— condamner Madame [V] aux entiers dépens de l’instance.

Pour l’exposé des moyens des parties, il convient de faire référence aux conclusions sus mentionnées, reprises oralement à l’audience.

Motifs :

1/ Sur le moyen tiré de la nullité du contrôle à raison d’un détournement de compétence :

L’intéressé soutient qu’il a été procédé par voie de détournement des règles de compétence médicales dans la mesure où les services de la caisse n’ont pas de compétence pour apprécier la conformité et la validité des pièces médicales.

Cependant, il convient de relever que le contrôle opéré par la caisse ne porte que sur l’appréciation des pièces au regard des règles de facturation applicables sans qu’il ne soit nécessaire procéder par une appréciation d’ordre médical, la question de l’appréciation de la cotation applicable aux pansements simples ou lourds procédant uniquement de la comparaison des indications quantitatives et qualitatives figurant sur la prescription médicale au regard des actes facturés.

2/ Sur le moyen tiré de la nullité de la procédure en raison de retenues illégales :

Il résulte de l’article L. 133-4 du code de sécurité sociale dans sa rédaction applicable à l’espèce qu’en cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.

Selon ce même texte, l’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte.

Il est jurisprudence que lorsque la demande d’un organisme de prise en charge porte exclusivement sur le remboursement de prestations indues en raison de l’inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes imposées au professionnel de santé, que celle-ci résulte d’une simple erreur ou d’une faute délibérée, seule l’action engagée selon la procédure de recouvrement de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale est recevable (2e Civ., 8 octobre 2015, pourvoi n° 14-23.464, Bull. 2015, II, n° 226).

S’il appartient au juge, saisi d’un recours contre la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie formé à la suite de la notification de payer un indu en application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale de statuer sur le bien-fondé de l’indu, peu important l’absence de délivrance, par la caisse, d’une mise en demeure (2e Civ., 15 décembre 2016, pourvoi n° 15-28.915, Bull. 2016, II, n° 272), en revanche, l’organisme d’assurance maladie ne peut engager la procédure de recouvrement de l’indu précédemment notifié au professionnel en application de l’article L. 133-4 du code de sécurité sociale qu’après avoir adressé à ce dernier la mise en demeure prévue par ce texte (2e Civ., 9 mars 2017, pourvoi n° 16-12.209, Bull. 2017, II, n° 53).

*

L’intéressée fait valoir que la caisse, après avoir adressé une notification d’indu, a procédé à des retenues alors que celui-ci a été contesté sans même la délivrance de mise en demeure. Selon la jurisprudence issue de l’arrêt du 9 mars 2017 la procédure doit être annulée. Ces retenus lui ont causé un préjudice très important puisque se retrouvant privée de la trésorerie nécessaire au paiement ses charges. Le remboursement a posteriori des sommes retenues illégalement ne saurait régulariser de manière rétroactive la procédure.

La caisse précise qu’elle a procédé dès le 29 mai 2019 au remboursement de la somme de 10 513,77 euros. Elle explique que lors d’une contestation d’un indu, elle suspend au sein de son logiciel les fonctions de récupération. Ces suspensions ont pris fin à compter du 20 mai 2019 expliquant la raison de la survenance des deux récupérations des 20 et 21 mai 2019. L’intéressée ne peut se prévaloir d’une simple erreur informatique et que le contrôle et la notification d’indus sont antérieurs aux retenues qui ne constituent qu’une simple erreur de recouvrement n’affectant pas la procédure de contrôle. L’absence d’émission d’une mise en demeure n’entraine pas l’annulation de la procédure de recouvrement selon la jurisprudence.

*

En l’espèce, il est constant qu’à la suite de la notification par la caisse d’un indu du 1er mars 2019, l’intéressée l’a contesté en saisissant la commission de recours amiable de cet organisme de sécurité sociale par courrier du 29 avril 2019.

Il est également constant que sur le fondement de cet indu, la caisse a procédé les 20 et 21 mai 2019 a des retenues sur les sommes dues à l’intéressée pour un montant de 10 513.77 euros.

Il s’ensuit que dès lors qu’il a été procédé au recouvrement de sommes sur le fondement de la notification de l’indu du 1er mars 2019, qui avait été expressément contesté, au moyen de récupérations sur les versements dues à l’intéressée sans qu’il ne lui soit préalablement notifié de mise en demeure, l’action en recouvrement initiée par la caisse est irrégulière et interdit à cette dernière de solliciter sur le fondement de cette même notification le paiement de sommes au titre de l’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation.

A cet égard, s’il est certain que l’absence d’émission d’une mise en demeure importe peu quant à l’appréciation par le juge, saisi d’une contestation de l’indu, du bien fondé de celui-ci, en revanche l’application des dispositions de l’article L. 133-4 du code de sécurité sociale interdisent à l’organisme de sécurité sociale de procéder au recouvrement des sommes afférentes sans qu’il ne soit préalablement adressé de mise en demeure, ce que la caisse a réalisé.

Par ailleurs la circonstance d’un remboursement opéré par la caisse importe peu dès lors, d’une part, qu’il ne saurait être contesté que le recouvrement par retenue a présenté un caractère effectif comportant des incidences sur les ressources de l’intéressée pendant plusieurs jours, et d’autre part, que les dispositions de l’article L. 133-4 du code de sécurité sociale qui s’appliquent impérativement au recouvrement de sommes indues en d’inobservation des règles de tarification de distribution ou de facturation, confèrent à l’organisme de sécurité sociale des prérogatives lui imposant de se conformer strictement aux exigences de ce texte et dont le respect a également pour objet de garantir les droits des professionnels concernés.

Enfin, il convient de faire observer que si la caisse est fondée à se prévaloir du caractère strict des règles de tarification, de distribution ou de facturation en particulier issues de la nomenclature générale des actes professionnelles ainsi qu’elle l’a rappelé dans le cadre de ses explications quant au bien-fondé de l’indu notifié, cette même exigence s’applique relativement à la mise en 'uvre de l’action en recouvrement qui lui fait suite.

Il convient dans ces conditions de réformer le jugement entrepris et statuant de déclarer irrégulière l’action en recouvrement initiée par la caisse par l’établissement de la notification du 1er mars 2019.

3/ Sur les mesures accessoires :

La caisse qui succombe sera condamnée aux dépens sans qu’il ne soit nécessaire de faire application de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS,

La Cour, chambre sociale, statuant contradictoirement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, après débats en audience publique et après en avoir délibéré,

Réforme le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Reims du 19 novembre 2021 ;

Statuant à nouveau,

Déclare irrégulière l’action en recouvrement de la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 3] initiée par l’établissement de la notification du 1er mars 2019 ;

En conséquence, déboute la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 3] de ses demandes en paiements ;

Condamne la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 3] aux dépens.

Ainsi prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Et signé par Monsieur Guerric Henon, Président de Chambre et par Madame Clara Trichot-Burté, Greffier.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT DE CHAMBRE

Minute en sept pages