ARRÊT N°

R.G. : 11/02526

XXX

TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SÉCURITÉ SOCIALE DE GARD

du 22 février 2011

CPAM DU GARD

C/

Z

COUR D’APPEL DE NÎMES

CHAMBRE SOCIALE

ARRÊT DU 28 MAI 2013

APPELANTE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU GARD

Service Contentieux

XXX

XXX

représenté par la SCP LOBIER MIMRAN GOUIN LEZER JONZO, avocats au barreau de NÎMES

INTIMÉ :

Monsieur E Z

né le XXX

XXX

XXX

comparant en personne, assisté de Maître Fabrice DI VIZIO, avocat au barreau de PARIS

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :

Monsieur Gilles ROLLAND, Président,

Madame Sylvie COLLIERE, Conseiller,

Monsieur Philippe SOUBEYRAN, Conseiller,

GREFFIER :

Madame Fatima GRAOUCH, Greffier, lors des débats et du prononcé de la décision

DÉBATS :

à l’audience publique du 28 Mars 2013, où l’affaire a été mise en délibéré au 28 Mai 2013

ARRÊT :

Arrêt contradictoire, rendu en dernier ressort, prononcé et signé par Monsieur Gilles ROLLAND, Président, publiquement, le 28 Mai 2013, date indiquée à l’issue des débats.

FAITS PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS DES PARTIES

Monsieur E Z était victime le 14 juillet 2009 d’un accident de trajet.

Jusqu’à cette date, il exerçait son activité à un double titre :

— médecin exerçant à titre libéral à Ribaute les Tavernes,

— médecin urgentiste salarié à la clinique mutualiste du Médoc les fins de semaine.

Selon certificat en date du 21 juillet, son médecin traitant, le Docteur Y, considérait qu’il était apte à reprendre un travail léger pour raison médicale à compter du 27 juillet et définissait le travail léger comme excluant les gardes, les astreintes et les visites à domicile, incompatibles avec son état de santé.

Le 30 juillet, le Docteur Y écrivait au médecin conseil pour l’informer de ce qu’il autorisait Monsieur Z à reprendre un travail léger, soulignant que son patient justifiait une reprise du temps de travail à temps partiel jusqu’à guérison complète ou consolidation.

Ce praticien précisait ensuite le 20 avril 2010 l’activité autorisée (consultation en cabinet médical) et les activités non autorisées (gardes, SAMU, SMUR (sorties SMUR), astreintes, urgences en clinique ou hôpital, visites à domicile, tout trajet prolongé quel que soit le mode de transport, station débout prolongée, mobilisation du rachis, port de charge, effort de soulèvement.

Le Docteur X, médecin conseil de la Caisse considérait le 16 novembre 2009 que l’état de santé n’était pas consolidé et émettait un avis favorable à un repos à mi-temps.

Le 4 novembre 2009, la Caisse primaire d’assurance maladie du Gard suspendait le paiement des indemnités journalières à compter du 27 juillet 2009 sur le fondement de l’article L. 323-6 du Code de la sécurité sociale au motif que le Docteur Z avait repris une activité professionnelle depuis cette date.

Après réclamation demeurée infructueuse devant la Commission de recours amiable réunie en sa séance du 27 janvier 2010, Monsieur Z saisissait le Tribunal des affaires de la sécurité sociale du Gard qui, par jugement en date du 22 février 2011 :

— réformait la décision de la Commission de recours amiable,

— annulait la décision de la Caisse en date du 4 novembre 2009,

— ordonnait à la Caisse de reprendre le versement des indemnités journalières à compter du 27 juillet 2009,

— ordonnait l’exécution provisoire du jugement,

— condamnait la Caisse à payer à Monsieur Z la somme de 1.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Par acte en date du 17 mai 2011, la Caisse primaire d’assurance maladie du Gard a régulièrement interjeté appel.

Sur commandement aux fins de saisie-vente délivré le 1^er juillet 2011, la Caisse procédait au règlement de 127.073,30 euros au titre des indemnités journalières pour la période du 27 juillet 2009 au 15 juin 2011 et reprenait le versement des indemnités journalières postérieures.

Par conclusions développées à l’audience, la Caisse demande de réformer le jugement déféré, de confirmer la décision de la Commission de recours amiable en date du 27 janvier 2010, d’ordonner la restitution des indemnités indûment perçues depuis le 27 juillet 2009 et de condamner Monsieur Z à lui payer la somme de 1.500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Elle soutient que :

— l’absence de communication à l’organisme de tutelle pour avis prévue aux articles L.151-1 et R.151-1 du Code de la sécurité sociale ne constitue pas un vice de procédure dans la mesure où cet avis n’est requis que pour des décisions positives qui montrent une divergence d’interprétation entre le conseil d’administration de l’organisme et les gestionnaires ;

— la fin de non recevoir tirée de l’absence de soumission à la commission de la notion de travail léger est une argutie : la décision a été rendue au visa du certificat médical autorisant la reprise d’un travail léger pour raison médicale.

— les dispositions de l’article 563 du code de procédure civile permettent les moyens nouveaux en appel ;

— la violation des dispositions de l’article 6 de la loi du 6 janvier 1978 n’est pas avérée ;

— la reprise d’activité par le Docteur Z a été rapide et importante puisqu’il réalisait dès le 28 juillet plus de 10 consultations et effectuait ensuite régulièrement plus de 20 consultations par jour sur 5 jours avec des journées à 30 ;

— le nombre total de ses consultations a augmenté dans des proportions importantes passant entre 2009 et 2010 de 6176 à 8363, soit un pourcentage de 35,40% ;

— la comparaison avec la moyenne régionale des actes par médecin démontre qu’il avait une activité presque trois fois supérieure à ses confrères ;

— il s’en est suivi une très forte augmentation des honoraires, passant de 171.422 euros en 2009 à 226.053 euros en 2010 ;

— sauf à dénaturer la notion de travail léger mentionnée à l’article L. 433-1 du Code de la sécurité sociale, l’activité effective exercée caractérise la violation systématique des obligations qui lui ont été imposées.

— le relevé des actes permet de constater les activités fréquentes le samedi (26 dates entre août 2009 et septembre 2010), le dimanche (10 dates) et même le jour férié du 8 mai 2010 ; il y a eu en outre une visite de nuit le 17 septembre 2009.

— le versement de l’indemnité journalière contribue à générer un enrichissement sans cause du Docteur Z qui compense la cessation de son activité salariée par un développement exponentiel de son activité libérale.

Par conclusions développées à l’audience, Monsieur E Z demande de confirmer le jugement et de condamner la Caisse à lui payer les sommes de 2.000 euros à titre de dommages et intérêts pour procédure d’appel abusive et de 3.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Il soutient que :

— la décision de suspension de versement des indemnités journalières est nulle comme étant irrégulière : elle a été prise avant qu’il soit statué sur la demande de reprise d’un travail léger, avant même l’avis du médecin conseil ; les dispositions des articles L. 151-1 et R.151-1 du Code de la sécurité sociale n’ont pas été respectées, la caisse ne justifiant pas de la communication de la décision à l’autorité de tutelle, ce qui lui fait nécessairement grief.

— il n’a jamais exercé une activité non autorisée, la visite de nuit du 17 septembre 2009 n’ayant jamais eu lieu comme en atteste la patiente.

— en cause d’appel, la caisse soumet à la Cour un nouveau fondement juridique à l’appui de sa décision. Or, l’immutabilité de l’objet du litige et le recours préalable à la Commission de recours amiable avant toute saisine du Tribunal des affaires de la sécurité sociale interdit à la caisse une substitution de la motivation venant à l’appui de ses décisions.

— subsidiairement, sur l’argumentation de la Caisse tendant à porter le débat sur l’appréciation de la notion de travail léger, le volume horaire reste inférieur à celui pratiqué lorsqu’il exerçait une activité salariée et cette notion ne fait nullement rentrer en compte des horaires d’ouverture du cabinet ou de chiffre d’affaires ;

— la caisse utilise de manière déloyale des donnée personnelles relatives à sa rémunération, en violation de l’article 6 de la loi du 6 janvier 1978, détournant de leur but les données qu’elle a pu récolter

à titre infiniment subsidiaire, le caractère volontaire de la violation alléguée n’est pas établi : il s’est en tout point conformé au certificat de son médecin traitant.

MOTIFS

Il est institué en application des articles L.151-1 et R-151 du Code de la sécurité sociale une obligation de communication à l’autorité de tutelle des décisions des commissions de recours amiable notamment. Monsieur Z ne peut cependant se prévaloir d’une non communication de la décision du 27 janvier 2010 devant la juridiction de sécurité sociale, le défaut d’une telle communication n’étant pas susceptible de lui causer un grief qu’il ne définit d’ailleurs pas.

L’article L323-6 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction alors applicable énonce que :

«Le service de l’indemnité journalière est subordonné à l’obligation pour le bénéficiaire :

1° D’observer les prescriptions du praticien,

2° De se soumettre au contrôle organisé par le service du contrôle médical prévu à l’article L315-2,

3° De respecter les heures de sortie autorisées par le praticien qui ne peuvent excéder 3 heures consécutives par jour,

4° De s’abstenir de toute activité non autorisée.

En cas d’inobservation volontaire des obligations ci-dessus indiquées, la caisse peut retenir, à titre de pénalité, tout ou partie des indemnités journalières dues.

En cas de recours formé contre les décisions de la caisse, les juridictions visées à l’article L. 142-2 contrôlent l’adéquation du montant de la sanction prononcée par la caisse à l’importance de l’infraction commise par l’assuré. »

Il convient de rappeler que la décision de la caisse en date du 4 novembre 2009 est rendue au motif suivant :

'Nous vous rappelons l’accident du travail dont vous avez été victime le 14/07/2009. Des informations recueillies et versées au dossier, il apparaît que vous avez exercé une activité professionnelle libérale depuis le 27 juillet 2009.

En conséquence et conformément à l’article L.323-6 du Code de la sécurité sociale qui stipule de s’abstenir de toute activité non autorisée, nous suspendons les indemnités journalières à compter du 27 juillet 2009.

De plus, nous sommes dans l’attente d’une décision de notre service médical concernant la reprise à temps partiel thérapeutique. Dans le cas d’un éventuel accord du médecin conseil, le versement des indemnités journalières ne pourra être fait que si ce temps partiel est réellement effectué au sein de l’entreprise 'Pavillon de la mutualité'.

Toute activité libérale pendant cette période suspendra le versement des indemnités journalières.'

La décision de la Commission de recours amiable en date du 27 janvier 2010, rendue au visa de l’article L.323-6 du Code de la sécurité sociale supprimait les indemnités journalières à compter du 27 juillet 2009, au visa entre autres, de 'l’attestation du Docteur Y autorisant l’assuré à reprendre une activité légère, la consultation en cabinet libéral, pour raison médicale.'

L’objet du recours et de la saisine subséquente de la juridiction de sécurité sociale est donc clairement défini par la décision initiale et la décision confirmative de la commission : il ne porte que sur la violation par Monsieur Z du 4° de l’article précité, à savoir avoir exercé une activité non autorisée, mais en aucun cas sur l’examen du respect par celui-ci des conditions de l’article L.433-1 alinéa 3 du Code de la sécurité sociale au titre du travail léger.

En effet, à la date de suspension initiale des indemnités journalières, prise le 4 novembre 2009, le médecin conseil n’avait pas encore formulé son avis sur la demande de reprise du travail à temps partiel formulée le 30 juillet 2009 par le médecin traitant, l’examen par le médecin conseil, favorable à un repos à mi-temps n’intervenant que le 16 novembre 2009.

La Caisse ne peut dès lors dans le cadre du présent débat judiciaire introduire l’examen de la notion de travail léger qu’elle n’a pas opposée à Monsieur Z dans le cadre de la décision querellée.

Il ne résulte pas des débats qu’à la date du 4 novembre 2009, Monsieur Z ait exercé une activité non autorisée, la seule visite à domicile du 17 septembre 2009 recensée par la caisse étant démentie tant par la patiente, Madame C D que par la secrétaire, Madame A B, qui en attestent.

En outre, l’activité libérale reprise par Monsieur Z était expressément autorisée par son médecin traitant, sans limitation de volume ni d’horaires de consultations.

La Cour confirmera ainsi la décision déférée, en ce compris par adoption de motifs.

Les circonstances de l’appel de la Caisse ne sont en rien révélatrices d’une légèreté blâmable assimilable à un dol, d’une mauvaise foi ou d’une intention de nuire à Monsieur Z alors que la Caisse est en charge de la gestion de fonds publics et qu’il lui appartient, y compris par l’exercice du double degré de juridiction, de porter et défendre son argumentation face à des prétentions qu’elle a pu considérer comme excessives tout en n’y opposant pas les moyens adéquats.

L’équité commande de laisser à la charge de Monsieur Z les frais exposés par lui.

Vu l’article R144-10 du code de la Sécurité Sociale.

PAR CES MOTIFS

LA COUR

Confirme la décision déférée,

Déboute Monsieur E Z de ses demandes indemnitaires formulées en appel,

Dit n’y avoir lieu à application de l’article R.144-10 du code de la Sécurité Sociale.

Arrêt signé par Monsieur Gilles ROLLAND, Président, et par Madame Fatima GRAOUCH, Greffier.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT