ARRÊT N°

N° RG 18/00820 -

N° Portalis DBVH-V-B7C-G46Y

EM/DO

TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE NIMES

31 janvier 2018

RG:21501394

Y

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU GARD

COUR D’APPEL DE NÎMES

CHAMBRE SOCIALE

ARRÊT DU 30 JUIN 2020

APPELANT :

Monsieur H Y

[…]

[…]

représenté par M^e Karine JAPAVAIRE, avocat au barreau de NIMES

INTIMÉE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU GARD

Département des affaires juridiques

[…]

[…]

représentée par M. I J en vertu d’un pouvoir spécial

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :

Monsieur Thomas LE MONNYER, Conseiller faisant fonction de président,

Madame Evelyne MARTIN, Conseillère,

Monsieur Lionel MATHIEU, Conseiller,

GREFFIER :

Madame Delphine OLLMANN, Greffière, lors des débats et du prononcé de la décision

DÉBATS :

à l’audience publique du 10 Mars 2020, où l’affaire a été mise en délibéré au 05 Mai 2020 et prorogé à ce jour ;

Les parties ont été avisées que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour d’appel ;

ARRÊT :

Arrêt contradictoire, rendu en dernier ressort, prononcé et signé par Monsieur Thomas LE MONNYER, Conseiller faisant fonction de président, publiquement, le 30 Juin 2020, par mise à disposition au greffe de la Cour

FAITS, PROCEDURE ET PRETENTIONS :

M H Y , infirmier libéral , a été avisé le 23 juin 2014 que le service médical de la Caisse primaire d’assurance maladie du Languedoc Roussillon allait procéder à une analyse d’une partie de son activité , sur la période comprise entre le 1^er janvier 2013 et le AJ avril 2014 , puis s’est vu notifier , par courrier du 15 mai 2015 , un indu de 106 312,83 euros correspondant , selon la Caisse , à des actes cotés non exécutés et à un non-respect de la nomenclature générale des actes professionnels.

La Commission prévue à l’article L162-1-14 du code de la sécurité sociale a proposé l’application d’une pénalité financière d’un montant de 69 000 euros, à hauteur de 47 295 euros pour non respect de la nomenclature générale des actes professionnels et à hauteur de 21 705 euros au titre des actes facturés non réalisés .

Contestant l’ensemble des sommes qui lui sont réclamées y compris le montant de la pénalité financière , et après rejet de sa contestation par la Commission de recours amiable par décision du 31 août 2016 , M H Y a saisi le Tribunal des affaires de sécurité sociale du Gard , lequel :

* par jugement du 31 janvier 2018 :

a ordonné la jonction des instances N°21501394 et 21601430 ,

l’a débouté de sa demande en annulation des notifications d’indu et de pénalités financières pour irrégularité de la procédure de contrôle d’activité ,

a avant dire droit au fond sur la notification d’un indu de 106 312,83 euros ,

a ordonné la production aux débats du tableau récapitulatif annexé à la notification d’indu du 15 mai 2015 ,

a renvoyé l’affaire à l’audience du 11 avril 2018 ,

a sursis à statuer sur la demande en contestation de pénalités financières ,

a réservé les demandes fondées sur l’article 700 du code de procédure civile et les dépens.

Par courrier reçu à la Cour le 01 mars 2018 , M H Y a régulièrement intejeté appel de cette décision qui lui a été notifiée le 7 février 2018.

* par jugement rendu le 12 décembre 2018 , a :

condamné M H Y à payer à la Caisse primaire d’assurance maladie du Gard une somme de 106312,83 euros au titre d’un indu ,

condamné M H Y à payer à la CPAM du Gard la somme de 69000 euros au titre de pénalités financières,

condamné M H Y à payer à la CPAM du Gard la somme de 800 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile.

Suivant courrier reçu à la Cour le 07 janvier 2019 , M H Y a régulièrement interjeté appel de cette décision.

Suivant ordonnance du 08 février 2019 les procédures d’appel enregistrées sous les numéros RG 19/00082 et 18/820 ont été jointes.

Suivant conclusions écrites , déposées et soutenues oralement à l’audeince du 10 mars 2020 , M H Y demande à la Cour de :

— recevoir son appel et le déclarer bien fondé ,

— réformer les deux jugements en date respectivement des 31 janvier 2018 et 12 décembre 2018,

Statuant à nouveau ,

— dire et juger que la CPAM a mené une enquête contraire au principe du contradictoire et aux droits de la défense ,

— annuler la décision d’ indu à hauteur de 106.312,83 euros en découlant ,

— dire et juger que les griefs qui lui sont reprochés au soutien de l’indu sont injusti’és ,

— constater qu’il justi’e et démontre de la réalité de la cotation réalisée pour ses soins ainsi que des soins réalisés chez les patients , notamment en horaires de nuit ,

— constater que la CPAM ne justi’e pas de l’indu dont elle se prévaut ,

— annuler la noti’cation de l’indu du 15 mai 2015 à hauteur de 106 312,83 euros,

— dire et juger que la CPAM a noti’é à tort une pénalité d’un montant de 69 000 euros ,

— constater que la CPAM ne démontre pas la réalité de l’indu auquel se rapporterait cette pénalité ,

— constater que son montant de 69 000 euros n’est justi’é par aucun élément, ni sur son principe ni sur son calcul ,

— dire et juger qu’aucune pénalité 'nancière ne peut lui être réclamée ,

— annuler la décision lui noti’ant un indu a hauteur de 106 312,83 euros en découlant ,

— annuler la décision lui noti’ant des pénalités 'nancières à hauteur de 69 000 euros en découlant ,

— débouter la CPAM de l’ensemble de ses demandes , 'ns et prétentions ,

— condamner la CPAM a une somme de 3 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Il soutient , en substance , que :

— la CPAM a diligenté une instruction contraire au principe du contradictoire et des droits de la défense puisqu’elle a entendu ses patients sans même l’en avoir informé en amont ; c’est seulement après la décision de notification d’indu qu’il a pu prendre connaissance , de manière succincte , des dépositions de ses patients ; la Caisse ne tient pas compte des attestations qu’il a versées aux débats aux termes desquelles ses patients con’rment qu’il est bien passé chez eux aux horaires dé’nis et qu’il a réalisé l’ensemble des soins cotés ; s’il a été destinataire d’une liste en amont , elle ne correspond pas aux « dossiers » concernés par l’action en répétition de l’indu ; manifestement , tous n’ont pas été entendus ;

— le Service médical a donné peu de précisions et peu de preuves pour la plupart des « anomalies » soulevées ; de son côté , il verse aux débats de nombreuses pièces démontrant sa bonne foi et le respect des prescriptions et de la nomenclature ; le Service médical se base sur les « déclarations » des patients ; or , ils sont tous suivis pour des troubles psychiatriques et sont dépendants à une prise de médicaments ; seuls 3 sur les 13 dossiers dont la Caisse fait état , ne sont pas sous neuroleptiques ou anti dépresseurs ; le simple fait qu’ils aient pu dire à l’inspecteur de la CPAM ou au Médecin du Service médical lors de leur convocation , qu’il n’était pas passé un jour quelconque , ne peut légitimer une telle action en répétition de l’indu ;

— il respecte à la lettre les prescriptions médicales établies par les médecins qui déterminent les fréquences de passage in’rmier et en déterminent le déroulement , ainsi que les actes à accomplir ; il n’est qu’un exécutant ; si la Caisse estime que les prescriptions médicales ne sont pas conformes à l’état de santé du patient et sont , par exemple , trop nombreuses et trop coûteuses , à charge pour ses services de se rapprocher des médecins prescripteurs ; il n’en est pas responsable ; la plupart des soins prodigués font l’objet d’une entente préalable ; la Caisse ne saurait faire valoir , au soutien de sa réclamation d’indu qu’il aurait été accordé des soins in’rmiers à des personnes valides , dès lors que ceux-ci ont été prescrits , et ont fait l’objet d’une demande d’entente préalable qui n’a pas été refusée , dans le délai prévu par les textes ; le silence gardé à ce moment-là par les praticiens conseils vaut approbation de ce que l’état de l’assuré nécessitait bien la réalisation du traitement prescrit , et un nouvel avis du Service du contrôle médical ne saurait valoir que pour le futur, c’est-à-dire les soins non encore réalisés ; les actes qu’il a réalisés correspondent à l’entente préalable et aux prescriptions ;

— la CPAM lui a fourni une liste des patients pour lesquels elle estime qu’il existe une anomalie ; il entend y répondre au cas par cas ;

— l’indu n’étant pas justi’é et n’étant pas correctement calculé , les pénalités 'nancières qui en découlent , doivent être annulées ; la somme de 69000 euros n’est pas justi’ée et représente plus de la moitié de l’indu principal ; contrairement à ce qu’écrit le Tribunal , il conteste le principe des pénalités 'nancières qui lui est in’igé et son montant ; il est aberrant de lire l’inverse dans le jugement du 12 décembre 2018 ; la CPAM ne dispose pas de titre exécutoire puisque l’indu principal est contesté , et applique une pénalité d’un montant injustifié ; la noti’cation des pénalites étant injusti’ée , elle sera donc annulée ; en’n , la Caisse a nécessairement modi’é son indu , expliquant à plusieurs reprises qu’elle a supprimé des indus propres à certains dossiers ; sur certains indus appelés , la CPAM ne conteste pas la diligence effectuée mais son heure de passage , remettant ainsi en cause la

cotation de l’acte en tarif nuit ; or , pour ces indus , la Caisse sollicite le remboursement de l’acte et de la majoration et non pas seulement de l’acte ;

— si la Cour retenait comme fondées les allégations de la Caisse visant à prétendre qu’il ne passait pas chez les patients en horaire de nuit , elle ne pourra que constater que le montant de l’indu n’est pas correct , et par voie de conséquence directe , que le montant des pénalités y afférent , ne l’est pas non plus ; de ce chef , les noti’cations des pénalités et de l’indu étant injusti’ées et inexactes, elles seront annulées.

Suivant conclusions écrites , déposées et soutenues oralement à l’audience du 10 mars 2020 , la Caisse primaire d’assurance maladie du Gard demande à la Cour de :

— confirmer purement et simplement le jugement du Tribunal des affaires de sécurité sociale de Nîmes rendu le 12 décembr 2018 et notifié le 13 décembre 2018 ,

— condamner M H Y à lui payer la somme de 106 312,83 euros correspondant à l’indu notifié le 15 mai 2015 ,

— condamner M H Y à lui régler la somme de 69 000 euros correspondant à la pénalité financière ,

— condamner M H Y à lui payer la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Elle fait valoir , principalement , que :

— M H Y ne peut valablement soutenir que la procédure n’a pas été menée contradictoirement au motif que le Service du contrôle médical ont entendu ses patients sans l’informer , alors que ce service l’a informé par courrier recommandé qu’il allait faire l’objet d’une analyse de son activité professionnelle ; il a été par ailleurs destinataire , en pièce jointe , de la liste des assurés susceptibles d’être convoqués et examinés dans ce cadre ;

— la NGAP précise que la majoration de nuit est due pour des actes effectués entre 20h et 08h « pour les actes infirmiers répétés , ces majorations de retard ne peuvent être perçues qu’autant que la prescription médicale indique la nécessité impérieuse de l’exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne » ; M H Y n’a pas respecté cette nécessité telle que l’impose implicitement la prescription médicale ;

— pour certains dossiers , M H Y se cantonne à indiquer que la cotation est conforme à la prescription médicale ; cependant , il ne peut se prévaloir d’une prescription pour justifier une cotation non conforme aux actes réalisés ;

— dans d’autres dossiers , les attestations du patient contredisent le contenu de l’audition faite par l’agent assermenté ;

— pour un autre dossier , M H Y reconnaît avoir facturé un déplacement par patient ; pour d’autres dossiers , il soutient ne pas être responsable de l’activité de son remplaçant ; toutefois , s’agissant des obligations tenant à la facturation , l’infirmier libéral conventionné reste le seul responsable des actes facturés en son nom ; il a procédé à la facturation des actes litigieux et a bénéficié de leur règlement par la Caisse , de ce fait , il demeure responsable de ses facturations ;

— s’agissant des actes relatifs aux transfusions , il est reproché à M H Y d’avoir facturé plusieurs fois par jour les différentes phases des perfusions par une lecture abusive des multiples autres prescriptions dont a bénéficiées une assurée ; or , le respect de l’ensemble des prescriptions

médicales ne nécessitait pas un changement de la ligne complète de la perfusion pour chaque prescription à chaque soin ; il s’agit manifestement d’un abus de facturation ;

— plusieurs patients ont mentionné l’absence de soins infirmiers pendant les jeudis de Nîmes ;

— les éléments contenus dans les conclusions de M H Y ne sont pas de nature à remettre en cause les anomalies relevées par le Service du contrôle médical ; il ressort des différents témoignages un non respect quasi systématique de la NGAP et des actes facturés non réalisés ; il cherche à couvrir les anomalies constatées par des attestations discutables quant à leur fond ou leur forme mais aussi par une lecture habilement faussée des attestations qu’il a pu obtenir à sa demande auprès des patients .

— l’échelon local du Service médical détermine la capacité des assurés au vu de leur pathologie , à répondre aux questionnaires des médecins conseils et des agents assermentés de la Caisse ; seuls les patients dont la pathologie permettait l’audition ont été convoqués et examinés au Service médical ou à domicile par le Service de contrôle médical ; les déclarations faites par ses patients sont spontanées et dépourvues de toute complaisance , contrairement aux attestations réalisées postérieurement ;

— M H Y ne peut se prévaloir des prescriptions ou de l’entente préalable pour justifier des cotations non conformes aux actes réalisés ou des actes facturés non réalisés ;

— après avis favorable du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie du 06 novembre 2015 , la CPAM du Gard a appliqué à M H Y conformément aux dispositions légales , une pénalité financière d’un montant total de 69 000 euros .

Pour un plus ample exposé des faits et de la procédure , ainsi que des prétentions et moyens de parties, il convient de se référer à leurs écritures déposées et soutenues à l’audience.

MOTIFS :

Selon l’article L133-4 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable, issu de la loi N°2011-1906 du 21 déembre 2011 , en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation : 1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L162-1-7, L162-17, L165-1, L162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L162-22-1 et L162-22-6 ; 2° Des frais de transports mentionnés à l’article L321-1, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel (…) à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé (…); il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ; lorsque le professionnel (…) faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort ; l’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel (…) d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l’objet d’une remise.

L’article L315-1 du même code , dans sa version applicable , issue de la loi N°2009-1646 du 24 juillet 2009 , stipule que I-Le contrôle médical porte sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L251-2 et L254-1 du code de l’action sociale et des familles. (') IV.- Il procède également à l’analyse, sur le plan médical, de l’activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l’assurance maladie, de l’aide médicale de l’Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L 254-1 du code de l’action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d’assurance maladie (') . La procédure d’analyse de l’activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret. Par l’ensemble des actions mentionnées au présent article, le service du contrôle médical concourt, dans les conditions prévues aux articles L 183-1, L 211-2-1 et au 5° de l’article L 221-1, à la gestion du risque assurée par les caisses d’assurance maladie.

Conformément à l’article R315-1 du même code , lorsque , à l’occasion de l’analyse de l’activité d’un professionnel de santé effectuée en application du IV de l’article L 315-1, le service du contrôle médical constate le non-respect de dispositions législatives ou réglementaires régissant la prise en charge des frais médicaux au titre des risques maladie, maternité, invalidité, accidents du travail et maladies professionnelles, ou de règles de nature législative, réglementaire ou conventionnelle que les professionnels sont tenus d’appliquer dans leur exercice, les procédures prévues notamment aux articles L133-4 et L145-1 , au 4° du deuxième alinéa de l’article L162-9 , à l’article L162-12-6, au 6° du deuxième alinéa de l’article L162-12-9 et aux articles L162-12-16 et L315-3 sont mises en oeuvre. Le service du contrôle médical exerce ses missions dans les conditions définies par le présent chapitre et par le chapitre 6 du titre VI du livre Ier.

Sur la régularité de la procédure :

Selon l’article R315-1-1 du Code de la sécurité sociale , lorsque le service du contrôle médical procède à l’analyse de l’activité d’un professionnel de santé en application du IV de l’article L315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l’ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité. Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l’objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l’analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients. Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l’analyse a pour but de démontrer l’existence d’une fraude telle que définie à l’article R147-11 , d’une fraude en bande organisée telle que définie à l’article R147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments. Un bilan annuel des cas où le professionnel n’a pas été informé préalablement, incluant les suites données pour chaque cas, est adressé aux conseils nationaux des ordres concernés par chaque caisse nationale.

En l’espèce , M H Y soutient que la Caisse primaire d’assurance maladie n’a pas respecté la procédure du contradictoire et des droits de la défense au motif qu’elle a procédé à l’audition de patients sans qu’il en ait été informé préalablement et qu’il n’a pu prendre connaissance des auditions que postérieurement à la notification de l’indu.

La Caisse primaire d’assurance maladie justifie avoir adressé à M H Y un courrier du Service médical daté du 23 juin 2014 , envoyé en recommandé et réceptionné le 28 juin 2014 , dans lequel elle l’avise d’un contrôle de son activité « qui portera sur tous les éléments d’ordre médical et réglementaire qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations prises en charge par l’assurance maladie » , qu’à cet effet , il sera conduit « à entendre et à examiner certains de » ses « patients et à consulter leurs dossiers médicaux dans le respect des règles déontologiques » , et lui précise qu’il trouvera « en pièce jointe à ce courrier la liste des assurés susceptibles d’être convoqués et examinés dans ce cadre ».

Il n’est pas sérieusement contesté que cette liste qui est produite aux débats , a été effectivement jointe au dit courrier , la liste comprenant les nom et prénom de trente assurés avec mention du numéro d’immatriculation auprès de la Caisse et de leur date de naissance , de telle sorte que le professionnel de santé contrôlé était en mesure de pouvoir identifier précisément ses patients susceptibles d’être auditionnés , peu importe qu’ils n’aient pas tous été entendus de façon effective.

Il n’est pas discuté , par ailleurs , que le service médical de la Caisse n’a pas procédé à l’audition d’autres patients non mentionnés sur cette liste .

En outre , l’envoi de cette liste est intervenue préalablement au contrôle , de telle sorte que la Caisse s’est conformée aux exigences de l’article R315-1-1 du code de la sécurité sociale , ces dispositions ne prévoyant pas l’envoi au professionnel contrôlé des auditions ainsi réalisées en cours d’étude , la date et le motif de leur audition .

De surcroît , contrairement à ce que soutient M H Y , les dossiers sur lesquels ont été relevés des anomalies correspondent bien à ceux dont les noms des assurés figurent sur cette liste .

Enfin , M H Y ne peut faire grief au service médical de ne pas avoir respecté le principe du contradictoire alors qu’il a pu s’entretenir longuement sur les résultats de l’analyse réalisée par le Service médical de la Caisse , le 16 janvier 2015 , avec le Docteur K L et le Docteur M N praticiens conseils et de M^me O P présidente de la Fédération des infirmiers du Gard .

Il résulte des éléments qui précèdent que la procédure initiée par le Service médical de la CPAM du Gard à l’encontre de M H Y est régulière .

Le jugement déféré sera donc confirmé sur ce point.

Sur le bien fondé de l’indu :

A l’issue du contrôle d’analyse , le Service de contrôle médical de la CPAM du Gard a notifié à M H Y un courrier intitulé « engagement de la procédure des pénalités financières » dans lequel il est indiqué que 28 assurés ont été convoqués puis examinés ce qui a permis de mettre en évidence les anomalies suivantes :

non respect de la nomenclature générale des actes professionnels constatés sur 5 dossiers pour un montant de 95 371,98 euros et qui consistent à surcoter les actes facturés ,

des actes cotés non réalisés constatés sur 7 dossiers pour un montant de 10 940,85 euros et qui consistent à facturer des majorations de nuit , des déplacements , des séances de soins infirmiers (AIS) ainsi que des actes médico-infirmiers (AMI) non exécutés .

Le 17 mai 2015 , M H Y était destinataire d’une notification d’indu pour ces deux motifs d’un montant total de 106 312,83 euros.

sur la charge de la preuve :

Selon l’article 1315 du code civil auquel ne déroge pas l’article L133-4 du code de la sécurité sociale , celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver.

Suivant la jurisprudence de la Cour de cassation , le régime de la preuve propre au contentieux du recouvrement de l’indu engagé par les organismes d’assurance maladie à l’encontre des professionnels et établissements de santé obéit aux principes directeurs suivants :

il incombe à l’organisme d’assurance maladie qui est à l’initiative de la demande d’indu de rapporter la preuve du bien fondé de sa demande , et plus précisément , du non respect des règles de tarification et de facturation des actes , soins et prestations litigieux par le professionnel ou l’établissement de santé ,

le professionnel ou l’établissement de santé peut discuter les éléments de preuve produits par l’organisme à l’appui de sa demande ,

il appartient enfin au juge du fond , appréciant souverainement les éléments de fait et de preuve soumis par les parties , de se prononcer sur le bien fondé , dans leur principe et dans leur montant , des sommes réclamées.

En l’espèce , H Y prétend que certaines auditions réalisées par le Service de contrôle médicale de la Caisse ne sont pas probantes au motif que les personnes ainsi entendues sont des personnes « touchées par des soins psychiatriques à lourds traitements parfois induits par des pathologies physiques graves » .

Or , force est de constater , d’une part , que les retranscriptions des auditions faites par le Service de contrôle médical de la Caisse , dont certaines ont été produites aux débats , ne révèlent aucune incohérence dans les propos tenus par les assurés , d’autre part , que l’appelant ne rapporte pas la preuve que ces derniers , malgré la prise de médicaments à visée psychiatrique , n’étaient pas en mesure d’être entendus valablement , alors que lui-même a sollicité auprès de cinq d’entre eux des attestations dont les contenus , selon sa propre argumentation , seraient également sujettes à caution.

Par ailleurs , la Caisse justifie que M^me Q R qui a procédé à l’audition des différents assurés , a la qualité d’agent assermenté , a été agréée pour effectuer des missions de contrôle des législations de Sécurité sociale à compter du 11 février 2005 suivant décision d’agrément du même jour prise par Monsieur le Directeur général de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés.

Néanmoins , s’agissant de M^me S T , de U V et de M W AA qui déclarent être sous curatelle , il convient de constater qu’ils ont été entendus par l’agent assermenté plusieurs mois après les faits reprochés à M H Y , et que la Caisse ne justifie pas que leur curateur ait été convoqué , de telle sorte que la force probante de leurs auditions n’est pas retenue.

Dès lors , les indus calculés par la CPAM pour ces trois dossiers à hauteur de la somme totale de 924,59 euros ne sont pas justifiés (dossier de M^me S T 163,25 euros , dossier de M U V 624,58 euros et dossier de M W AA 228,76 euros ).

— Sur les prescriptions médicales et l’entente préalable :

La CPAM du Gard ne remet pas en cause le non respect des prescriptions médicales par M H Y mais la cotation appliquée à certains actes et l’effectivité de certains soins dispensés .

M H Y ne peut se prévaloir ainsi des prescriptions médicales ou de l’entente préalable pour justifier des cotations qui se sont révélées non conformes aux actes réalisés ou des actes facturés non réalisés.

M H Y soutient qu’il a respecté les ordonnances de l’ensemble des assurés et qu’il est notamment intervenu au domicile des assurés en horaire de nuit , que pendant ses absences , son collègue M X , également infirmier libéral , réalisait les actes , que si celui-ci a failli dans sa mission , il ne peut pas en être responsable.

Cependant , il n’est pas contesté que s’agissant des actes réalisés par son remplaçant , la facturation était bien adressée à la CPAM au nom de M H Y et qu’il percevait le règlement des actes ainsi effectués , de telle sorte, qu’en sa qualité d’infirmier libéral conventionné , il était bien responsable de l’ensemble des facturations établies pour ses interventions et celles de son remplaçant.

sur l’examen des dossiers :

Monsieur AB Z :

Cet assuré bénéficie d’une prescription médicale du CHU de Nîmes du 11 juin 2013 qui mentionne « passage IDE (infirmier diplômé d’Etat) le soir après 20h, pour distribution médicaments tous les jours , dimanches et jours fériés compris pendant 6 mois ».

La Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) des infirmiers libéraux au Titre XVI précise en son article 14 « les majorations de nuit ne peuvent être facturées que si la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit. De même , les majorations de dimanche ou jour férié ne peuvent être facturées que si la prescription du médecin indique la nécessité d’une exécution rigoureusement quotidienne (') Sont considérés comme des actes de nuit les actes effectués entre 20h et 08h. Pour les actes infirmiers répétés ces majorations ne peuvent être perçues qu’autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne ».

La CPAM a relevé les anomalies suivantes : « actes côtés non exécutés , facturation d’actes en AMI (actes pratiqués par l’infirmier à l’exception des actes infirmiers de soins) non exécutés , facturation de majoration de nuits non exécutées ».

M AB Z a indiqué le 22 juillet 2014 à M^me Q R « avoir bénéficié de soins infirmiers dispensés par Monsieur Y et une personne dénommée B , ils alternaient leur intervention. Monsieur Z se trouvait au mas d’Alesti de mai 2013 à février 2014 , c’est durant cette période que les 2 infirmiers sont interenus auprès de l’assuré . Monsieur Z déclare que Monsieur Y et B ne passaient pas tous les soirs et parfois ils passaient vers les 17h , pas d’horaire fixe ».

Au vu de cette audition , il apparaît que contrairement à ce que prétend M H Y , les interventions après 20h n’étaient pas assurées quotidiennement .

M H Y ne rapportant pas la preuve qu’il a respecté les termes de l’ordonnance , l’indu calculé par le Service de contrôle médical de la CPAM à ce titre est justifié.

Monsieur AC AD :

La CPAM soutient que les anomalies qui avaient été relevées dans le cadre de ce dossier n’ont pas été maintenues consécutivement aux observations formulées par M H Y.

L’appelant soutient que malgré les annonces faites par la Caisse d’abandonner les poursuites liées à ce dossier , l’indu réclamé n’a pas été recalculé puisque la somme finale n’est pas différente de celle qui lui a été initialement notifiée.

Cependant, force est de constater qu’il n’en apporte pas la démonstration.

M^me AU AV AW :

M^me AU AV AW a bénéficié de plusieurs prescriptions médicales établies le :

22 novembre 2012 par le CHU de Nîmes : « passage IDE à domicile pour la préparation et la délivrance du traitement et injection SC du traitement antidiabétique une fois par jour après 20h tous les jours de la semaine (dimanches et jours fériés inclus) », renouvellées le 22 février 2013 , le 22 mai 2013 , le 07 octobre 2013 et 07 janvier 2014 , le 03 décembre 2012 : injection d’insuline 3 fois / jour à domicile par IDE y compris dimanches et jours fériés, renouvelement le 03 mars 2013 pour 2 injections par jour pendant 3 mois , renouvellement le 1^er juin 2013, le 1^er septembre 2013 et le 1^er décembre 2013 pour 6 mois .

La CPAM a relevé les anomalies suivantes : actes cotés non exécutés ' facturation de majoration de nuit non exécutée – , non respect de la NGAP – cotations non conformes au titre XVI , cumul non autorisé de cotations , non respect des dispositions générales – .

M H Y soutient que le passage du soir était réalisé après AJ heures de telle sorte que la majoration de nuit était justi’ée et produit à cet effet une attestation établie par l’assurée qui sera écartée au motif qu’elle ne répond pas aux exigences formelles prévues à l’article 202 du code de procédure civile.

L’appelant reconnaît , par contre , des erreurs de cotations et indique qu’il s’engage à régler l’indu correspondant à cette erreur qu’il évalue à la somme totale de 1, 67 euros.

Selon les mentions figurant dans la décision rendue par la Commission de recours amiable , non sérieusement contestées par l’appelant , M^me AU AV AW a été entendue par M^me Q AE et a déclaré « bénéficier de soins infirmiers dispensés par Monsieur Y son remplaçant et M^me Y. Les infirmiers alternent leurs interventions. Madame Y effectue les soins du matin qui consistent à une prise de médicament, Dextro et injection d’insuline , passage de l’infirmier vers 9h , durée des soins 15 minutes. Le soir, passage de l’infirmier à 19h , prise de médicament, Dextro et injection d’insuline ».

Il résulte de cette audition que les interventions de l’infirmier avaient lieu avant 20h , de telle sorte que les majorations de nuit n’étaient pas justifiées.

M H Y ne rapporte pas la preuve qu’il a facturé ses interventions au domicile de M^me AU AV AW conformément aux exigences de la NGAP ; il s’en déduit que l’indu calculé par la CPAM à ce titre est justifié.

Madame AF C :

M^me AF C a bénéficié de plusieurs prescriptions médicales établie le :

13 novembre 2012 par le CHU de Nîmes « faire pratiquer par une IDE à domicile les soins relatifs à un ulcère du talon droite , une fois par jour jusqu’ l’amélioration de la lésion », renouvelée le 18 avril 2014

le 02 janvier 2013 par le CHU de Nîmes « soins infirmiers à domicile, dimanche et jours fériés inclus ; soins de sonde vésicale 1 fois par jour pendant 1 mois », renouvellée le 03 mai 2013 pour 1 mois , le 17 avril 2013 ,

le 18 janvier 2013 « faire pratiquer par un IDE à domicile des soins d’hygiène et habillage ,+ dextro et injections d’insuline (') matin et soir , tous les jours « , renouvellées ,

le 04 juillet 2013 « préparation et branchement d’une perfusion (') le débranchement de la perfusion et le rinçage (') , surveillance des constantes hémodynamiques du patient et de la tolérance du traitement » , renouvelée ;

La CPAM a relevé les anomalies suivantes : actes cotés non exécutés ' facturation de majoration de nuit non exécutée , facturation d’actes en AIS non exécutés – , non respect de la NGAP ' cotations non conformes au titre XVI , cumul non autorisé de cotations , non respect des dispositions générales
-

Entendue le 07 octobre 2014 par M^me Q R , M^me AF C a déclaré « bénéficier de soins infirmiers dispensés par M^me AG AH à raison de 2 fois par jour. Auparavant , M^me C avait comme cabinet infirmiers M^me Y et un autre infirmier prénommé B qui ont cessé leur intervention le 1^er mars 2014. Ils alternaient leur intervention , une semaine l’un , une semaine l’autre . Les soins étaient dispensés à raison de 2 fois par jour du lundi au samedi , dimanche et jours fériés compris.

M^me Y AI le matin vers les 8h , 5h30 durée des soins 30 minutes. B AI entre 10h30 et 11h45 durée des soins 15 minutes. Soins du matin toilette, dextro, insuline, pansement du talon , aide à l’habillage . Soir : passage des infirmiers vers les 18h. Changement de couche, déshabiller dextro et insuline. Durée des soins le soir : par M^me Y AJ minutes , durée des soins le soir B 10 minutes. Les 2 infirmiers dispensaient les mêmes soins.

M^me C a été hospitalisée : octobre 2012 , décembre 2012 , mars 2013, du 27 juin au 04 juillet 2013 , du 3 au 6 décembre 2013 , du 1 au 14 mars 2014.

Au mois de juillet 2013 , M^me C a eu des perfusions mais pas effectuées à 6h du matin , elles étaient réalisées au moment de la toilette.

La perfusion du soir était faite en même temps que les autres soins dispensés le soir.

Au cours de cette période , les infirmiers venaient 3 fois dans la journée ( matin, midi et soir) .

M^me C souligne qu’elle a remarqué au vu du décompte des soins facturés ( début alors qu’elle était hospitalisée ), facturation faite par l’infirmier ».

M H Y soutient qu’au moment des perfusions , il AI trois fois par jour , son épouse, deux fois pour la toilette , qu’il y avait donc cinq interventions par jour et qu’il justifie la facturation de la majoration de nuit .

Il reconnaît , par contre , une erreur de cotation pour certains actes , notamment la facturation du nursing séparémment de celle correspondant à son intervention pour l’insuline , mais conteste avoir falsifié certaines prescriptions en y apposant des mentions manuscrites supplémentaires à celles du médecin.

A l’appui de son argumentation , l’appelant produit une attestation rédigée par l’assurée le 10 février 2015 qui sera écartée à défaut de respecter les exigences formelles de l’article 202 du code de procédure , une seconde attestation établie par l’assurée conforme à ces dispositions , un cahier journalier et une facture de HOME AIR relative à une préparation pour le 10 août 2016 .

Au vu de l’ensemble des éléments ainsi communiqués , la preuve n’est pas rapportée de ce que M H Y ait effectué toutes les interventions mentionnées dans les ordonnances et qu’il se soit conformé aux règles de la NGAP , de telle sorte , que l’indu calculé par la CPAM à ce titre est justifié.

Serena X :

M H Y soutient qu’il s’agit de la fille d e son remplaçant , M B X , que lui-même n’est jamais intervenu , que c’est M X qui soignait sa 'lle , aujourd’hui décédée.

Selon les indications mentionnées dans la décision rendue par la Commission de recours amiable , non sérieusement contestées par l’appelant :«les soins consistent en une alimentation par gastrostomie sous pompe à débit continue à raison de 6 séances par 24 heures , une aspiration des mucosités 3 fois par jour des soins de gastrostomie 1 fois par jour et des soins de chambre amplantable rinçage 1 fois par mois. » , la CPAM a relevé des anomalies sur la cotation , 3 nuits auraient été facturées à tort.

M H Y indique qu’il n’a pas d’observation à formuler puisque que les actes ainsi facturés relèvent de la responsabilité de son remplaçant.

Il produit aux débats une attestation rédigée par M et M^me B X qui sera écartée à défaut de répondre aux exigences de l’article 202 du code de procédure civile.

Comme indiqué précédemment , dès lors que l’appelant adressait les factures des actes réalisés par son collègue et percevait les règlements correspondants , il était responsable de son activité.

M H Y ne rapporte pas la preuve que les prescriptions ont été respectées scrupuleusement tout comme les règles de la NGAP ; l’indu calculé par la CPAM à ce titre est donc justifié.

M^me D AK AL :

Cette assurée a bénéficié de plusieurs prescriptions médicales à compter du 29 septembre 2012 pour des perfusions à domicile à réaliser tous les jours y compris les dimanches et jours fériés .

La CPAM a relevé les anomalies suivantes : « non respect de la NGAP : cotations non conformes au titre XVI , cumul non autorisé de cotations, non respect des dispositions générales » .

Entendue par M^me Q R le 22 juillet 2017 , M^me D-AK AL a déclaré : « bénéficier de soins infirmiers dispensés par M Y uniquement, qui intervient tous les jours du lundi au dimanche, jours fériés compris .

L’infirmier passe 2 fois par jour : le matin vers 9h pour une injection de spasfon et de primpéran dans la tubulure, puis perfusion de perfalgan et perfusion d’eupantol durée 30 minutes. Le soir passage de l’infirmier vers 22h30 pour une injection de spasfon et de priméran dans la tubulure , ensuite une perfusion d’eupantol et perfusion de contramal ; curée des soins 30 minutes .

Deux fois par semaine , l’infirmier effectue aussi une perfusion par pompe programmable de 22h30 jusqu’au matin , l’infirmier débranche l’appareil le matin à son arrivée avant de dispenser les soins . Le changement de l’aiguille s’effectue 2 fois par semaine par l’infirmier. En plus 2 fois par semaine, une perfusion de laroscorbine le matin avant les soins journaliers. »

M H Y soutient que pour cette assurée , il existe une difficulté d’ordre médical dans la mesure où le service médical estime qu’il n’avait pas à changer le dispositif aprés poche , ce qui réduit considérablement le nombre d’actes à côter et à réaliser , en contrariété avec les consignes de l’établissement de Val D’Aurelle qui exige une asepsie totale de tout le dispositif après chaque perfusion pour des raisons d’hygiène et d’intéractions médicamenteuses évidentes.

Il ajoute qu’à la période où il est intervenu au domicile de M^me D-AK AL , la nomenclature applicable ne prévoyait pas de restriction dans leur cotation , la cotation de l’ensemble des soins et actes in’rmiers pouvait se cumuler , tandis que par la suite , la facturation a été limitée à 3 cotations de perfusion par jour , peu important le nombre à prodiguer.

Au soutien de son argumentation , il produit : un rapport d’expertise réalisée par le Docteur E , médecin expert près les Tribunaux , selon lequel «  l’étude du dossier médical de Madame D-AK AL (') retrouve une exécution rigoureuse des différentes prescriptions , respectant une asepsie stricte avec respect de la Nomenclature » ,

deux attestations rédigées par l’assurée qui seront écartées au motif qu’elles ne sont pas conformes aux exigences formelles de l’article 202 du code de procédure civile .

M H Y soutient qu’il a suivi scrupuleusement les consignes données par l’établissement de Val d’Aurelle ; néanmoins , l’ordonnance établie par le Docteur AM AN exerçant au sein de cet établissement , datée du 29 septembre 2012 , si elle prévoit le changement de l’aiguille et de la valve bidirectionnelle tous les trois jours , ne mentionne pas expressément le changement de toute la tubulure , le retrait du dispositif tous les jours et donc un changement complet de tout le dispositif .

En outre , si le Docteur E indique que M H Y s’est conformé strictement aux prescriptions médicales et dans un souci d’asepsie totale en procédant au changement de la tubulure et de la seringue pour chaque soin nécessité par la pathologie présentée par l’assurée et les infections dont elle était régulièrement sujette , il n’en demeure pas moins que le professionnel de santé se doit de respecter , dans la facturation des actes qu’il côte les règles imposées par la NGAP et que M H Y ne rapporte pas la preuve de la nécessité de procéder à la réalisation et à la facturation de 6 perfusions quotidiennes avec mise en place pour chacune d’elles , d’un nouveau dispositif complet .

Par ailleurs , lors de la séance de la Commission de recours amiable , l’appelant a reconnu « avoir fait sans doute une mauvaise interprétation de la nomenclature ».

Enfin , il ressort du document intitulé « Tarifs applicables à compter du 27 mai 2012 édités par le syndicat des infirmiers libéraux FNJ du Gard » que l’appelant produit aux débats , à l’aticle 3 correspondant à la « perfusion intraveineuse par l’intermédiaire d’un cathéter veineux central ou d’un site implanté » , que les cotations des différents stades d’une perfusion se cumulent à taux plein par dérogation à l’article 11B des dispositions générales ; cependant , M H Y ne démontre pas que les cotations que le Service médical de la Caisse a retenues pour les interventions faites au domicile de M D-AK AL : le matin AMI16 + IFA , le soir AMI16 + IFA + N , deux fois par semaine , deux soirs par semaine cotation différente : AMI23 + IFA + N » , ne sont pas conformes à la NGAP applicable pendant la période de contrôle.

Au vu de l’ensemble des éléments , il apparaît que l’indu calculé par la CPAM à ce titre est justifié.

Monsieur AO F :

Cet assuré a bénéficié d’une prescription médicale établie par le CHU de Nîmes le 31 octobre 2012 : « passage IDE à domicile , pour la préparation et la délivrance du traitement , deux fois par jour , matin et soir à 7h et après AJ heures , tous les jours de la semaine ( dimanches et jours fériés inclus) » renouvellée jusqu’en janvier 2014.

Concernant ce dossier , le service médical de la CPAM a relevé les anomalies suivantes : « actes non exécutés : facturation de majoration de nuit non exécutée , facturation d’actes en AMI non exécutés » .

Entendu par M^me Q R le 21 octobre 2014 , M AO F a déclaré que « M Y intervient le matin entre 10 h et 12 h et le soir à 22h. L’infirmier prénommé B intervient le matin à 7h et le soir passage à 22h. De temps en temps le comprimé du matin est laissé le soir par les 2 infirmiers ; dans ce cas , les 2 infirmiers ne passent pas le matin.

Monsieur F se rend à Caveirac chez sa maman régulièrement une fois tous les deux mois pendant une semaine environ ( pas de date précise) , dans ce cas les infirmiers préparent les médicaments dans un pilulier .

Pendant les deux férias , les médicaments sont laissés par les infirmiers dans le pilulier pour la durée de la Féria ; concernant les jeudis de Nîmes , le traitement du soir est laissé par les infirmiers lors de leur passage le matin ( pas de passage le jeudi soir) ».

M H Y soutient avoir toujours dispensé les soins matin et soir , conformement à la prescription du Centre médico Psychiatrique , y compris pendant les jeudis de Nîmes , que pendant la Féria , c’est son remplacant , M X , qui s’y rendait , de telle sorte qu’un in’rmier se rendait bien tous les soirs pour lui prodiguer les soins nécessaires.

Cependant , force est de constater , d’une part , que les déclarations de M AO F sont suffisamment claires et circonstanciées pour prendre en considération son audition , malgré les troubles psychiatriques dont il souffre, ce d’autant plus qu’il n’est pas le seul assuré à tenir des propos sur l’absence de passage d’infirmier certains jeudis de Nîmes et pendant la Féria , d’autre part, que l’appelant ne produit aucun élément de nature à remettre en cause sérieusement les constatations faites par le Service de contrôle médical.

Il en résulte que l’indu calculé par la CPAM à ce titre est justifié.

Madame AP AQ :

Cette assurée a bénéficié d’une prescription médicale le 23 août 2012 : « passage IDE à domicile pour distribution médicamenteuse le soir , après 20h, dimanches et jours fériés compris » et « surveillance de la prise » renouvelée jusqu’en juin 2014 , le 17 janvier 2014 : « aide à la toilette tous les matins à 7h, tous les jours de la semaine ( dimanches et jours fériés inclus) pendant 6 mois », le 21 juin 2013 : « pour soins d’hygiène et confort (douche) une fois par jour le matin » pendant 6 mois , le 23 août 2012 : « toilette , habillage et déshabillage et coucher tous les jours dimanches et jours fériés compris pendant 6 mois ».

La CPAM indique que les anomalies qui avaient été relevées initialement au cours du contrôle n’ont pas été maintenues.

M H Y soutient que si tel est le cas , l’indu réclamé n’ a pas été recalculé puisque la somme 'nale n’est pas différente , sans pour autant le démontrer .

M^mes AR G (fille) et D-AS AT veuve G (mère) :

M^me D-AX AT veuve G a bénéficié d’une prescription médicale du 27 novembre 2012 : « passage IDE à domicile , pour la préparation et la délivrance du traitement , une fois par jour après AJ heures, tous les jours de la semaine ( dimanches et jours fériés inclus) » renouvelée jusqu’en septembre 2014 , puis également pour « la toilette » du AJ décembre 2013 pour trois mois puis du 18 mars 2014 pendant 6 mois ».

Si la réalité des interventions n’est pas remise en cause par la CPAM , l’organisme de sécurité social a cependant relevé les anomalies suivantes : « actes cotés non exécutés , facturation d’IFA ( déplacements ) non exécutés ».

M H Y reconnaît avoir commis une erreur en facturant deux déplacements pour chaque intervention chez ces deux dames qui habitent au même domicile et accepte la régularisation à hauteur d’un déplacement par jour au lieu de deux déplacements , mais indique que l’indu ne peut être constitué que par la différence entre la somme facturée et la somme qui lui est réellement due.

Il en résulte que l’indû calculé par la CPAM à ce titre correspondant aux déplacements facturés à tort sur les actes réalisés entre le 01 janvier 2013 et le AJ avril 2014 est justifié.

Au vu de l’ensemble des éléments qui précèdent , il convient de dire et juger que les indus calculés par la CPAM du Gard à l’issue du contrôle d’activité de M H Y sont justifiés à hauteur de 105 388,24 euros ( 106 312,83 ' 924,59 euros ) et , en conséquence , de réformer le jugement déféré de ce chef.

Sur la pénalité financière :

L’article L162-1-14 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable , issu de la modification de la loi N° 2013-1203 du 23 décembre 2013 dispose que :

I (') peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles : (') 3° Les professionnels (') de santé (…) ;

II. – La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie. Il en va de même lorsque l’inobservation de ces règles a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’organisme; (…)

7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l’article L. 315-1 ; (…)

III. – Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité. (…)

IV. – Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu’elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l’expiration de ce délai, le directeur :

1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;

2° Notifie à l’intéressé un avertissement, sauf dans les cas prévus aux 3° et 4° du II ;

3° Ou saisit la commission mentionnée au V.A réception de l’avis de la commission, le directeur :

a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;

b) Soit notifie à l’intéressé la pénalité qu’il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s’en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale.

En l’absence de paiement de la pénalité dans le délai prévu, le directeur envoie une mise en demeure à l’intéressé de payer dans un délai fixé par voie réglementaire. Lorsque la mise en demeure est restée sans effet, le directeur peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. (')

Les faits pouvant donner lieu au prononcé d’une pénalité se prescrivent selon les règles définies à l’article 2224 du code civil. L’action en recouvrement de la pénalité se prescrit par deux ans à compter de la date d’envoi de la notification de la pénalité par le directeur de l’organisme concerné. (…)

V. – La pénalité ne peut être prononcée qu’après avis d’une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d’administration de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L215-1 ou L 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles. Lorsqu’est en cause une des personnes mentionnées au 3° du I, des représentants de la même profession ou des établissements concernés participent à cette commission. La commission (') apprécie la responsabilité de la personne physique (…) dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l’estime établie, elle propose le prononcé d’une pénalité dont elle évalue le montant. L’avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l’organisme et à l’intéressé. (…)

VII bis. – Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.

VIII. – Les modalités d’application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d’Etat.

En l’espèce, M H Y a été destinataire d’un courrier de la CPAM du Gard daté du 03 août 2015 intitulé « ENGAGEMENT DE LA PROCEDURE DES PENALITES FINANCIERES L162-1-14 , R147-11 , R147-11-1 , R147-8 et R147-8-1 du code de la sécurité sociale » l’informant que :

conformément aux dispositions de l’article L162-1-14 du code de la sécurité sociale , les inobservations des règles de ce code peuvent faire l’objet de pénalités financières prononcées par le Directeur de l’organisme après avis de la commission des pénalités ,

il apparaît , à l’étude de son dossier , que de graves manquements aux dispositions des articles R147-82°a) et R147-11 du code de la sécurité sociale ont été réalisés , que l’analyse qui a porté sur son activité en 2013 et 2014 a mis en évidence les anomalies suivantes : des non respects de la NGAP constatés sur 5 dossiers pour un montant de 95 371,98 euros et qui consistent à surcoter les actes facturés, des actes cotés non réalisés constatés sur 7 dossiers pour un montant de 10940,85 euros et qui consistent à facture des majorations de nuit, des déplacements , des séances de soins infirmiers ainsi que des actes médico infirmiers non exécutés ;

une pénalité financière pouvait être prononcée à son encontre , s’agissant du non respect de la NGAP , pour un montant maximal de 47 685,99 euros , et s’agissant des actes facturés non réalisés , pour un montant minimal de 1564,50 euros et maximal de 21 881,70 euros , soit un montant maximal total de 69 567,69 euros , et non pas de 21 881,70 euros , comme le soutient l’appelant.

M H Y prétend que cette notification est injustifiée sans pour autant en rapporter la preuve alors que , manifestement , il a été informé de façon précise sur les motifs et les montants de pénalités financières qui pouvaient être mises à sa charge consécutivement au contrôle de son activité.

M H Y a été également informé du montant des pénalités que la Commission prévue à

l’article L162-1-14 du code de la sécurité sociale a finalement fixées , soit la somme globale de 69000 euros , étant rappelé qu’il était présent à la séance qui s’est tenue devant cette commission le 02 octobre 2015 , ayant pu , par ailleurs , formulé personnellement des observations ou par l’intermédiaire de son conseil qui l’assistait .

En l’état des manquements caractérisés par la CPAM et la violation de la NGAP , et de l’indu ainsi justifié par la Caisse de sécurité sociale , M H Y ne discute pas utilement la pénalité requise par l’intimée.

Au vu de l’ensemble des éléments qui précèdent , il convient de constater que la procédure d’engagement des pénalités financières est régulière.

Sur la demande formée au titre de l’article 700 du code de procédure civile :

L’équité commande de laisser à la charge de M H Y une partie des frais et honoraires non compris dans les dépens que la CPAM du Gard a supporter.

PAR CES MOTIFS :

La Cour , statuant publiquement par arrêt contradictoire , en matière de sécurité sociale et en dernier ressort ;

Réforme partiellement le jugement rendu par le Tribunal des affaires de sécurité sociale du Gard le 12 décembre 2018 ;

Statuant sur le tout ,

Condamne M H Y à payer à la Caisse primaire d’assurance maladie du Gard une somme de 105 388,24 euros au titre d’un indu résultant d’une analyse d’une partie de son activité professionnelle sur la période comprise entre le 1^er janvier 2013 et le AJ avril 2014 ;

Condamne M H Y à payer à la CPAM du Gard la somme de 69 000 euros au titre de pénalités financières ;

Condamne M H Y à payer à la Caisse primaire d’assurance maladie du Gard la somme de 800 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile , en cause d’appel.

Rejette les demandes plus amples ou contraires.

Condamne M H Y aux dépens d’appel.

Arrêt signé par Monsieur LE MONNYER, Président et par Madame OLLMANN, Greffière.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT