COUR D’APPEL

DE RIOM

Troisième chambre civile et commerciale

ARRET N°

DU : 12 Septembre 2018

RG N° : 16/01517

FR

Arrêt rendu le douze Septembre deux mille dix huit

Sur APPEL d’une décision rendue le 29 avril 2016 par le Tribunal de grande instance de MONTLUCON (RG n° 15/00587)

COMPOSITION DE LA COUR lors des débats et du délibéré :

M. K RIFFAUD, Président

M. K KHEITMI, Conseiller

M^me Virginie THEUIL-DIF, Conseiller

En présence de : M^me Christine VIAL, Greffier, lors de l’appel des causes et du prononcé

ENTRE :

SELARL UNIPERSONNELLE DOCTEUR A

immatriculée au RCS de MONTLUCON sous le n°509 967 519

[…]

[…]

Représentant : M^e Xavier BARGE, avocat au barreau de CLERMONT-FERRAND

APPELANT

ET :

M^me F Y veuve X

Le Tillou

[…]

Représentant : M^e J-Paule LEQUENNE, avocat au barreau de MONTLUCON

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’ALLIER

immatriculation de M^me Y sous le n° 2 28 09 77 286 001 40

[…]

[…]

Représentant : la SCP MARTY-BAFFELEUF-BLANCHET, avocat au barreau de CLERMONT-FERRAND

MUTUELLE PRO BTP KORELIO

[…]

[…]

Non représentée – assignée à personne morale (personne habilitée) le 10/08/2016

INTIMÉS

DEBATS : A l’audience publique du 23 Mai 2018 Monsieur RIFFAUD a fait le rapport oral de l’affaire, avant les plaidoiries, conformément aux dispositions de l’article 785 du CPC. La Cour a mis l’affaire en délibéré au 12 Septembre 2018.

ARRET :

Prononcé publiquement le 12 Septembre 2018, par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile ;

Signé par M. K RIFFAUD, Président, et par M^me Christine VIAL, Greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

Exposé des faits de la procédure et des prétentions des parties :

Souffrant de métrorragies, M^me F X, alors âgée de 82 ans, a consulté au début du mois de septembre 2010 le docteur I-J Z, gynécologue, exerçant à la polyclinique L-K L-M à Montluçon (la Polyclinique). Le docteur Z a prescrit une hystéro-résection, soit une hystéroscopie avec biopsie.

La consultation d’anesthésie a été réalisée le 15 septembre 2010 par le docteur G A, exerçant au sein de la Polyclinique.

M^me X a été admise à la Polyclinique le 29 septembre 2010 à 8 h pour une intervention prévue en deuxième position, d’une durée prévisionnelle de 10 minutes sous rachianesthésie pratiquée par le docteur A.

Quelques minutes après son arrivée en salle de surveillance post-interventionnelle, M^me X s’est plainte d’une douleur vive au niveau de sa jambe gauche. Suite à l’intervention, elle a été admise au centre de rééducation de Néris-les-Bains du 11 octobre 2010 jusqu’au 28 janvier 2011.

M^me X présente désormais une paralysie complète des releveurs et extenseurs du pied gauche, ainsi qu’une parésie à 3/5 du quadriceps et des muscles postérieurs de la cuisse gauche, et des troubles sensitifs et moteurs.

Par une décision en date du 27 avril 2011, le juge des référés a ordonné une mesure d’expertise confiée au professeur BAZIN exerçant au CHU de Clermont-Ferrand. Le rapport déposé par ce technicien ne mettait pas en cause le docteur A au regard de son geste d’anesthésie ou de sa technique, et concluait à un aléa thérapeutique.

Par décision du juge des référés rendue le 19 février 2014, une nouvelle mesure d’expertise médicale a été ordonnée au contradictoire de l’ONIAM. Le professeur H B a été désigné pour y procéder et a retenu des fautes imputables au docteur A lors de l’exécution de son acte, à l’origine des troubles neurologiques subis par M^me X.

Par acte d’huissier de justice délivré le 25 juin 2015, M^me F Y veuve X a fait assigner la SELARL unipersonnelle docteur A et la caisse primaire d’assurance maladie de l’Allier (CPAM) par acte séparé du 1^er juillet 2015 devant le tribunal de grande instance de Montluçon aux fins de voir fixer les responsabilités et d’obtenir l’indemnisation de ses préjudices.

Par jugement du 29 avril 2016, assorti de l’exécution provisoire, le tribunal de grande instance de Montluçon, au visa des articles 783 et 784 du code de procédure civile, L.1142-1 I, L. 1111-2 et L.1111-4 du code de la santé publique, de l’article 25 de la loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 et du rapport d’expertise du docteur B a :

— rejeté la demande de rabat de clôture de la CPAM de l’Allier ;

— déclaré le recours de la CPAM de l’Allier irrecevable ;

— déclaré recevable et bien fondée la demande présentée par M^me X ;

— dit que M. G A a commis des fautes dans la prise en charge de M^me X le 29 septembre 2010 ;

— déclaré la SELARL docteur A entièrement responsable des préjudices subis par M^me F X à la suite de l’intervention du 29 septembre 2010 ;

— dit que M. A a commis une faute dans la délivrance de l’information médicale ;

— déclaré M. A entièrement responsable des dommages soufferts par M^me X ;

— débouté M. A de toutes ses demandes ;

— dit que la perte de chance de M^me X est fixée à un taux de 40 % ;

— condamné la SELARL docteur A à verser à M^me X les sommes suivantes, après application du taux de perte de chance de 40 % :

* frais divers : 10 224 euros auxquels s’ajoutent les frais d’intervention du docteur C (1 300 euros) comprenant les frais de déplacement à l’expertise soit à la somme totale de 11 524 euros ;

* dépenses de santé futures : sur justificatif ;

* assistance tierce personne permanente : 103 830 euros ;

* frais de logement adapté : 4 102 euros ;

* déficit fonctionnel temporaire ; 2 693,76 euros ;

* souffrances endurées : 4 500 euros ;

* préjudice esthétique temporaire : 2 500 euros ;

* déficit fonctionnel permanent : 13 200 euros ;

* préjudice esthétique permanent : 2 500 euros ;

* préjudice d’agrément : 1 500 euros ;

* préjudice moral : 5 000 euros ;

— condamné la SELARL docteur A à verser à M^me X la somme de 3 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

— condamné la SELARL docteur A aux entiers dépens, y compris ceux de l’instance en référé expertise, dont distraction au bénéfice de M^e LEQUENNE.

Le tribunal a retenu le fait que M^me X était opposée à une anesthésie loco-régionale mais souhaitait, au contraire, une anesthésie générale et que ce refus faisait partie des contre-indications à cette technique, que la morphologie ou les contraintes anatomiques de la patiente ne laissaient nullement présager de problème d’intubation et qu’il n’existait pas de contre-indication formelle à une anesthésie générale y compris sans intubation. Il a également pris en considération le fait que l’anesthésiste avait refusé de changer de technique au cours de son geste alors même que sa patiente présentait une arthrose et un canal étroit ce qui rendait l’anesthésie loco-régionale difficile et qu’il avait, de façon inadaptée, administré à sa patiente une dose de 40 mg de Propofol ce qui ne plaçait pas l’opérée en situation de signaler toute sensation douloureuse même minime lors de la pénétration de l’aiguille dans l’espace intrathécal. Il a, par ailleurs, estimé que M^me X n’avait pas été correctement informée et que si elle l’avait été, elle aurait refusé la technique d’anesthésie loco-régionale associée à une dose de Propofol telle qu’utilisée au vu des risques décrits et encourus. Il a encore retenu l’existence d’une relation de cause à effet entre la rachianesthésie et les troubles neurologiques et que le dommage était directement imputable à l’acte comme consistant en une complication neurologique résultant du traumatisme d’une racine nerveuse.

Par déclaration reçue au greffe de la cour le 20 juin 2016, la SELARL unipersonnelle docteur A a interjeté appel général de cette décision.

* *

*

Aux termes de ses écritures notifiées le 15 septembre 2016, elle demandait notamment à la cour, au principal, de réformer la décision entreprise et de débouter M^me X de l’intégralité de ses demandes.

Subsidiairement, elle réclamait l’organisation d’une nouvelle expertise confiée à un expert anesthésiste-réanimateur spécialisée en ALR et, plus subsidiairement, l’évaluation à une probabilité maximum de 20 % la perte d’une chance d’éviter la complication qui résulterait de la rachianesthésie et de limiter, en conséquence, l’indemnisation de M^me X en donnant acte au concluant de ses réserves poste par poste.

— statuer ce que de droit sur les dépens.

Aux termes de ses écritures notifiées le 7 novembre 2016 au moyen de la communication électronique, M^me F X, qui avait formé appel incident demandait à la cour de - statuer ce que de droit sur l’appel incident formé par la CPAM de l’Allier, et rejetant les moyens soulevés par l’anesthésiste, de confirmer le jugement en ce qu’il a retenu la responsabilité de M. A y compris au titre du défaut d’information préalable. Elle demandait, en revanche, que le taux de perte de chance soit fixé à 80 % et elle formulait ses réclamations pour chacun de ces postes de dommage corporel en faisant application de ce pourcentage.

Aux termes de ses écritures notifiées le 5 août 2016, la CPAM de l’Allier, qui formait appel incident, sollicitait la réformation des dispositions du jugement en ce qu’il avait rejeté sa demande de révocation de l’ordonnance de clôture et déclaré son recours irrecevable. Elle demandait, en conséquence qu’il soit fait droit à son recours et énonçait être titulaire d’une créance définitive de 41 865,32 euros.

Suivant un arrêt rendu le 11 octobre 2017, la cour a confirmé le jugement entrepris en ce qu’il a déclaré les demandes de la CPAM de l’Allier irrecevables.

S’agissant de la responsabilité de l’anesthésiste, la cour, relevant les contradictions qui résidaient entre les rapports d’expertise médicale déposés par les professeurs BAZIN et B :

' le premier, qui avait procédé à l’examen de M^me X le 6 juillet 2011, se fondant sur son examen clinique qui lui avait montré des impacts de ponction au niveau L4-L5 ainsi que sur un examen dorso-lombaire par IRM pratiqué le 30 novembre 2010 qui comportait un signal pouvant correspondre à une ponction au même niveau et la présence d’une petite cavité liquidienne au sein du cône terminal de la moelle, latéralisée à gauche, pouvant correspondre à une séquelle d’hématome ou à une lésion ischémique – ayant estimé hautement improbable que les séquelles présentées par l’opérée aient pu trouver leur origine dans une lésion directe provoquée par l’aiguille employée ou par l’injection de produits anesthésiques et, au contraire, incriminé la mise en position gynécologique de M^me X lors de l’intervention en présence d’un rachis arthrosique avec un canal lombaire étroit qui avait pu se traduire par un conflit direct entre le rachis et le cône terminal soit par une compression vasculaire, d’autant plus plausible que le rétrécissement canalaire prédominait aux niveaux L2-L3. Et renforçant sa conviction par le fait qu’il n’y avait pas eu de changement d’aiguille ni de déformation de celle-ci, que le liquide céphalo-rachidien n’était pas hémorragique et que la patiente n’avait pas présenté de douleur lors de l’injection des anesthésiques locaux alors même qu’une injection intra neurale ou intra médullaire se traduit par une douleur extrêmement intense, il avait considéré, qu’en fonction de la localisation de la lésion au niveau du cône terminal qui correspond au déficit neurologique moteur et sensitif observé au niveau du membre inférieur gauche, il était pratiquement exclu que, hormis l’hypothèse d’une ponction aberrante, non décrite par l’anesthésiste ni par sa patiente, l’hématome à l’origine des lésions soit lié à la rachianesthésie ;

' alors que, au contraire, le second, qui avait réalisé son expertise le 21 mai 2014 et qui, comme le professeur BAZIN, a retenu que la ponction rachidienne avait été prévue dans l’espace L4-L5, a noté qu’un examen par scanner a montré l’absence d’hématome péri-médullaire et, par ailleurs, la présence d’un canal lombaire étroit et d’une arthrose majeure, surtout en L2-L3 expliquant les difficultés de ponction rachidienne rencontrées lors de la rachianesthésie, a également relevé sur l’examen par IRM pratiqué le 30 novembre 2010, la présence d’une cavité liquidienne pouvant correspondre à une séquelle d’hématome au niveau du cône terminal, latéralisée à gauche et considéré qu’un examen tomodensitométrique réalisé le 30 novembre 2010 de L1 à S4 ne retrouvait aucun argument en faveur d’un hématome péridural ou médullaire pour expliquer la symptomatologie, a estimé que la survenue de troubles neurologiques sensitivomoteurs à la levée d’une rachianesthésie conduisait à établir une relation de cause à effet entre cet acte et les troubles neurologiques, le fait que M^me X ait ressenti des douleurs dès la levée de l’anesthésie orientant vers une complication nerveuse de la rachianesthésie très vraisemblablement la conséquence d’une atteinte d’une racine nerveuse de la moelle épinière survenue lors de la pénétration de l’aiguille de rachianesthésie dans l’espace intrathécal ou de lors de l’injection intrathécale de l’anesthésique local, cette atteinte,

d’origine traumatique touchant les racines nerveuses à l’origine du nerf sciatique poplité externe et du nerf sciatique poplité interne à l’origine des troubles neurologiques du membre inférieur gauche qui ont été confirmés à l’électromyogramme ;

et qui a relevé que, au contraire du professeur BAZIN, le professeur B a formellement écarté l’incidence de la position gynécologique de la patiente à l’occasion de l’intervention, estimant être en présence d’une complication directe de la rachianesthésie survenue au moment de l’injection de l’anesthésique et avant la mise en position de l’opérée pour pratiquer l’intervention et a considéré que la rachianesthésie avait été réalisée sous une sédation qui a fortement perturbé l’état de conscience de M^me X ne lui ayant pas permis de signaler des douleurs au niveau du membre inférieur qui pouvaient alerter sur la proximité de l’aiguille de rachianesthésie avec une racine nerveuse et que, par ailleurs, d’une part, les schémas qui sont annexés au rapport du professeur BAZIN et qui montrent tant le point de ponction que le siège de la lésion médullaire observée chez M^me X au moyen de l’IRM, tendent à montrer qu’il existe un espace d’environ 20 cm entre le siège de la ponction et cette lésion et, d’autre part, que le professeur B, s’il a fermement retenu l’hypothèse d’une lésion nerveuse immédiatement consécutive à la ponction, n’a pas véritablement discuté les effets de la mise en position gynécologique sur une patiente souffrant d’importantes lésions d’arthroses et présentant un canal étroit, a demandé au professeur B de préciser ses conclusions en explicitant, au besoin avec l’aide d’un schéma, où se situe précisément le siège de la lésion neurologique à l’origine des séquelles présentées par M^me X et à discuter les raisons qui le conduisent à écarter les conséquences de la mise en position gynécologique de l’opérée et l’existence d’un conflit entre rachis et cône terminal ou encore une compression vasculaire.

Le professeur B a déposé un rapport complémentaire le 20 novembre 2017 et a précisé que :

— trois éléments robustes permettent d’exclure la posture chirurgicale comme ayant pu être à l’origine des lésions neurologiques :

* la durée de l’intervention, qu’il a estimée à 10 minutes ;

* le caractère unilatéral des lésions neurologiques ;

* la topographie du trouble neurologique présenté par M^me X qui intéresse essentiellement le nerf fémoral et le nerf sciatique : les lésions du nerf sciatique liées à la position ne s’observant que lors d’une flexion importante des cuisses, sans flexion des genoux, la flexion devant être supérieure à 120°, et les lésions du nerf fémoral ne pouvant se voir que dans des flexions exagérées de la cuisse supérieure à 90° avec abduction externe associée à une rotation externe de la jambe ou une hyper extension de la hanche ; M^me X ne présentant, par ailleurs, pas de facteur prédisposant l’apparition de lésions nerveuses post-opératoire ;

— s’agissant de l’administration de 40 mg de Propofol avant la rachianesthésie, la Société française d’anesthésie réanimation (SFAR) a publié des recommandations en 2006 qui conduisent à prohiber le fait de réaliser une rachianesthésie sous sédation retentissant sur l’état de conscience alors même que M. A a réalisé la ponction de l’espace intrathécal sous sédation, voire sous anesthésie générale légère, l’administration, chez une opérée de 82 ans, de 40 mg de Propofol, dont les effets sont très majorés par l’âge, procurant une sédation notable voir une altération de la conscience, rendant vraisemblable le fait que M^me X n’était pas en état de signaler toute sensation douloureuse, même minime, au niveau de ses membres inférieurs.

S’agissant du siège de la lésion, le professeur B, rappelant les résultats de l’IRM dorso-lombaire du 30 novembre 2012, mettant en évidence une petite cavité liquidienne siégeant au niveau du cône terminal, à gauche, énonçant le siège de troubles neurologiques post-opératoire, a considéré que cette lésion est la conséquence d’un traumatisme direct de l’aiguille de rachianesthésie avec le cône terminal dans un contexte de rachianesthésie difficile ayant nécessité plusieurs

ponctions.

Il a ajouté, qu’il est à craindre, que dans un contexte rendu difficile par la pathologie arthrosique de M^me X, la rachianesthésie ait été réalisée en L2 ou L1 et non en L4 comme a cru le faire M. A ou encore que si la ponction a bien été réalisée en L4, il est possible compte tenu de l’alignement pathologique des vertèbres de la patiente, que l’aiguille ait été orientée vers le haut, pour la ponction du liquide céphalo-rachidien, touchant le cône médullaire. Et il a émis l’hypothèse que la pointe de l’aiguille de rachianesthésie a ainsi franchi l’arachnoïde et la pie-mère et a entraîné une micro-lésion du cône médullaire, très vraisemblablement un micro-hématome sous la pie-mère, aboutissant aux troubles neurologiques retrouvés en post-opératoire.

****

Aux termes de ses dernières écritures notifiées le 14 février 2018 et remises au greffe au moyen de la communication électronique la SELARL unipersonnelle docteur A, demande à la cour de :

'à titre principal,

— réformer la décision entreprise et débouter M^me X de l’intégralité de ses demandes ;

— la condamner aux entiers dépens dont distraction au profit de M^e BARGE, avocat

' à titre subsidiaire,

— ordonner une nouvelle expertise confiée à un expert anesthésiste-réanimateur spécialisée en ALR ;

' A titre infiniment subsidiaire,

— évaluer à une probabilité maximum de 20% la perte de chance d’éviter la complication qui résulterait de la rachianesthésie ;

— limiter en conséquence à ce taux l’indemnisation de M^me X en donnant acte au concluant de ses réserves poste par poste ;

— statuer ce que de droit sur les dépens.

Aux termes de ses dernières écritures notifiées le 9 janvier 2018 au moyen de la communication électronique, M^me F X, appelante à titre incident, demande à la cour, au visa des articles L. 1142-1 I, L. 1111-2 et L. 1114 du code de la santé publique et de :

— rejeter toutes demandes et tous moyens formulés par M. A ;

— confirmer le jugement en ce qu’il a retenu la responsabilité de M. A et l’intégralité des fautes commises par ce praticien, y compris le défaut d’information préalable ;

— confirmer le jugement en ce qu’il a considéré M. A entièrement responsable des dommages soufferts par M^me X ;

— infirmer le jugement en ce qu’il a retenu un taux de perte de chance de 40 % ;

— dire et juger que la perte de chance doit être fixée à un taux de 80 % ;

— rejeter la demande de nouvelle expertise formulée, à titre subsidiaire, par M. A ;

— condamner M. A à lui verser, après application du taux de perte de chance de 80 %, les sommes de :

* dépenses de santé actuelles : créance caisse ;

* frais divers : 22 416 euros + frais D^r C (1 300 euros) + frais de déplacement à l’expertise, sauf à parfaire ;

* dépenses de santé futures : sur justificatif, au fur et à mesure ;

* assistance tierce personne permanente : 207 660 euros ;

* frais de logement adapté : 10 255 euros ;

* déficit fonctionnel temporaire : 5 388 euros ;

* souffrances endurées : 6 000 euros ;

* préjudice esthétique temporaire : 4 000 euros ;

* déficit fonctionnel permanent : 26 400 euros ;

* préjudice esthétique permanent : 4 000 euros ;

* préjudice d’agrément : 1 500 euros ;

— condamner M. A à lui verser la somme de 8 000 euros au titre du préjudice moral autonome tiré de la violation du devoir d’information ;

— condamner M. A à lui verser la somme de 3 000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

— condamner le même aux entiers dépens d’appel, dont distraction au bénéfice de M^e LEQUENNE, avocat ;

— faire application des dispositions de l’article 37 de la loi du 10 juillet 1991, dans l’hypothèse d’une indemnisation pour M^me X.

Il est renvoyé aux écritures des parties pour l’exposé de leur argumentation.

L’ordonnance de clôture est intervenue le 3 mai 2018.

MOTIFS DE LA DÉCISION :

Sur la demande tendant à l’organisation d’une contre-expertise médicale

Il n’apparaît pas utile à la solution du litige d’ordonner une contre-expertise médicale qui ne ferait qu’allonger encore la durée de la procédure et différer la décision sur les responsabilités encourues alors même que du fait de l’écoulement du temps aucune constatation clinique ou d’imagerie médicale n’est plus possible quant à la localisation du point de ponction qui, seule, permettrait d’affirmer de façon définitive et indiscutable l’hypothèse d’une erreur de l’opérateur et d’une atteinte nerveuse à l’occasion de l’anesthésie.

Par ailleurs, s’agissant de l’administration préalable de Propofol, la cour apparaît suffisamment

informée par les éléments de la littérature médicale qui ont d’ores et déjà été versés aux débats.

En conséquence, la demande tendant à l’organisation d’une contre-expertise sera rejetée.

Sur l’existence d’une faute à l’occasion de la mise en place de l’anesthésie

La responsabilité de la SELARL A doit être examinée au regard des dispositions de l’article 1147 du code civil dans sa rédaction en vigueur à la date de l’anesthésie critiquée et de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique qui prévoit que hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d’un défaut d’un produit de santé, les professionnels de santé, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu’en cas de faute.

Pour retenir la responsabilité de l’opérateur, il importe de déterminer l’existence d’un geste fautif et du lien de causalité entre ce geste et les lésions ou séquelles présentées par le patient.

En l’espèce, ainsi que l’a déjà relevé la cour, il réside une contradiction entre les conclusions des experts BAZIN et B qui tous les deux ont examiné M^me X, seul le premier ayant, en fonction de la date de son examen plus proche de l’intervention, mentionné avoir observé la trace de 6 à 7 points de ponction résultant de l’anesthésie au niveau L4-L5 (page 13 de son rapport) et avoir retrouvé sur un examen par IRM « un signal qui pourrait correspondre à une ponction en L4-L5) ».

L’examen tomodensitométrique (scanner) réalisé le 30 septembre 2010, qui a montré l’existence d’un rétrécissement canalaire lombaire important arthrosique en L2-L3 n’a, en revanche, pas mis en évidence d’hématome péridural ou médullaire de nature à expliquer les symptômes présentés par M^me X après la rachianesthésie. Et la seule lésion décelable au moyen de l’imagerie médicale a été retrouvée à l’occasion d’une IRM réalisée le 30 octobre 2010 qui objective l’existence d’une lésion de deux centimètres de hauteur au niveau du cône terminal de la moelle épinière.

Le siège de cette lésion, T12-L1 (ou D12-L1 selon que l’on emploie le terme thoracique ou dorsal) ne correspond pas selon le professeur BAZIN avec une ponction effectuée au niveau L4-L5 voire L3-L4, ce qui l’a conduit à écarter la ponction comme étant à l’origine de la lésion médullaire constatée. Et dans une lettre du 30 septembre 2011 adressée à l’avocate de M^me X il a indiqué : « Pour ce qui est de l’interprétation de l’image IRM, tout le monde s’accorde pour la définir comme la séquelle d’une cavité hématique avec des pigmentations d’hémosidérine typiques ; celle-ci est bien située au regard du disque intervertébral entre la 12^e vertèbre dorsale et la 1^re lombaire donc très au-dessus de toute ponction lombaire pour la réalisation d’une rachianesthésie. La seule incertitude qui persiste est l’origine de cette lésion, probablement vasculaire sur le positionnement de M^me X…»

Il y a lieu de rappeler que la moelle épinière est entourée d’une pie-mère épaisse, résistante, puis par l’arachnoïde où circulent le liquide cérébro-spinal et la dure-mère qui réalise un fourreau cylindrique épais. Elle se termine par le cône terminal (ou médullaire) au niveau des dernières vertèbres dorsales et de L1.

Le cône médullaire constitue l’extrémité distale rétrécie de la moelle épinière. Faisant suite au renflement lombaire, il répond aux troisième, quatrième et cinquième paires de nerfs sacrés et au segment coccygien de la moelle. La moelle épinière se poursuit en bas par un épaississement de la pie-mère appelé filum terminale. Celui-ci rejoint la dure-mère au niveau de la 2^e pièce sacrée pour se poursuivre par le ligament coccygien. Le cul-de-sac dural s’arrête habituellement en regard de S2. Les dernières racines lombaires et les racines sacrées et coccygiennes (L2 à L5 et les racines sacrées) entourent le filum terminale dans le cul-de-sac dural, formant la queue de cheval

(dictionnaire de l’Académie de médecine).

Le professeur B s’est également livré à l’analyse de l’examen par IRM réalisé le 30 novembre 2010 en précisant qu’il a mis « en évidence, une petite cavité liquidienne siégeant au niveau du cône terminal, latéralisée à gauche, pouvant correspondre à une séquelle d’hématome. »

La thèse qu’il développe, et qui a été prise en considération par le premier juge pour retenir la responsabilité de M. A, est celle d’une complication neurologique de la rachianesthésie « résultant d’un traumatisme d’une racine nerveuse par l’injection de l’anesthésique local dans l’espace intrathécal lors de la rachianesthésie » (pages 12 et 13 de son rapport initial), la douleur résultant de cette injection ayant été masquée par la sédation résultant des effets du Propofol administré à M^me X contrairement aux recommandations de la SFAR.

Le professeur B a précisé son analyse à l’occasion du rapport complémentaire qu’il a déposé à la demande de la cour pour indiquer que la pointe de l’aiguille de rachianesthésie aurait franchi l’arachnoïde et la pie-mère et entraîné une micro-lésion du cône médullaire, très vraisemblablement un micro-hématome sous la pie-mère, aboutissant aux troubles neurologiques retrouvés en post-opératoire. Et cette thèse, qui indique selon cet expert prendre en considération « l’anomalie siégeant au niveau du cône terminal mise en évidence par l’IRM […] et la topographie du trouble neurologique post-opératoire… » n’est susceptible d’être validée qu’au prix, soit d’une erreur de l’opérateur qui aurait réalisé la rachianesthésie en L2 ou L1 et non en L4 comme a cru le faire M. A, soit si la ponction a bien été réalisée en L4, d’une déviation de l’aiguille, orientée vers le haut en raison de l’alignement pathologique des vertèbres de la patiente allant ainsi toucher le cône médullaire.

Les médecins conseils de M. A (professeur D et docteur E) ont contesté la thèse d’une lésion neurologique consécutive à l’injection.

Le professeur D (anesthésiste réanimateur au centre hospitalier de Bron) a considéré que « sur le plan anatomique, il n’est pas possible d’expliquer qu’une ponction au niveau L3-L4, même L2-L3, puisse donner une séquelle IRM au niveau de D12 étant donné les 6-8 cm qui séparent la lésion du point de ponction cutanée. »

Le docteur E (anesthésiste réanimateur au centre hospitalier L Joseph à Paris), qui s’est livré à l’examen des deux rapports d’expertise médicale à la demande de la défense de M. A, relève également que les points de ponction déterminés par le professeur BAZIN et dont les traces avaient probablement disparu lors de l’examen du professeur B, sont situées très en-dessous de la lésion médullaire que l’IRM situe au niveau de T12, même si ce médecin fait état d’une distance de 20 cm qui paraît exagérée au regard des éléments consignés dans les pièces médicales soumises à la cour.

Le professeur B, dont l’expertise a été retenue par le tribunal sans véritable discussion des points de contestation qui étaient élevés à l’encontre de son rapport, n’avait pas, dans son rapport initial, argumenté ses conclusions au regard des autres causes invoquées par la défense de M. A pour expliquer les séquelles neurologiques présentées par M^me X, et il ne l’a fait qu’à l’occasion des explications qui lui ont été demandées par la cour.

La cour ne peut que relever qu’il réside une contradiction entre son rapport initial qui attribue de façon affirmative les séquelles présentées par M^me X au traumatisme d’une racine nerveuse lors l’injection de l’anesthésique local et le rapport déposé à l’occasion du supplément de mission qui lui a été confié et qui explique ces mêmes séquelles par une lésion du cône médullaire tout en précisant (page 8 de son second rapport) que « la topographie des lésions neurologiques ne correspond pas à des atteintes radiculaires, secondaires à un traumatisme direct des racines par l’aiguille de rachianesthésie. »

Il résulte de cette contradiction qu’il ne peut être affirmé avec une certitude suffisante pour motiver une condamnation de l’opérateur à raison d’une faute commise à l’occasion de son geste, que les séquelles présentées par M^me X constituent effectivement la conséquence d’un traumatisme du cône médullaire provoqué par l’aiguille à l’occasion de la ponction réalisée par M. A. Et il ne peut être inféré, en raison de la possibilité d’autres causes de cette lésion (accident ischémique), du fait que M^me X a présenté une lésion du cône médullaire à la suite de l’intervention, que cette lésion serait nécessairement la conséquence d’un accident traumatique de cette anesthésie, ce qui vient priver de toute portée le débat relatif à l’administration de Propofol qui aurait pu masquer la douleur provoquée par une injection du produit anesthésique dans une racine nerveuse.

En outre, si le professeur BAZIN, après avoir écarté l’hypothèse d’une ponction ou injection dans le cône terminal de la moelle épinière, a pu estimer (page 18 de son rapport) l’éventualité d’un rôle direct, qu’il a évalué à une probabilité de 5 %, de la rachianesthésie dans la cause du déficit neurologique présenté par M^me X, c’est seulement en invoquant un rôle indirect de cette technique dans la survenance des lésions et en prenant parallèlement en considération une probabilité de 95 % que les mêmes lésions constituent, en fait, la conséquence d’une compression vasculaire ou d’une ischémie secondaire.

Au demeurant, cette probabilité de 5 %, qui s’attache à un effet indirect indésirable ne conduit pas à caractériser une faute de l’anesthésiste mais, au contraire, celle de la survenance d’un aléa non fautif de la technique retenue.

Par ailleurs, les deux experts médicaux qui ont examiné M^me X et qui ont retenu des conclusions inverses en ce qui concerne la responsabilité de l’opérateur, ce qui écarte toute suspicion de connivence n’ont pas retenu qu’il aurait fallu changer de mode d’anesthésie après l’échec des premières tentatives de ponction.

Ainsi, il ressort de l’ensemble de ces éléments que la responsabilité de M. A n’est pas susceptible d’être fondée sur la preuve d’une faute commise à l’occasion de l’intervention.

Sur l’existence d’un manquement à l’obligation d’information et au consentement du patient

L’article L. 1111-4 du code de la santé publique, dans sa rédaction en vigueur lors de l’intervention chirurgicale subie par M^me X, prévoit que « toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé.

Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix. […] Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. »

L’article R. 4127-35 du même code, en vigueur à la même date précise que « le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension. »

Tous les experts qui ont examiné M^me X s’accordent pour considérer qu’il n’était pas fautif compte tenu de l’intervention chirurgicale qu’elle devait subir, de son âge et de ses antécédents médicaux, de proposer une rachianesthésie nonobstant le refus initial de la patiente qui aurait préféré subir une anesthésie générale et l’a exprimé notamment à l’occasion de la consultation de cardiologie. Et ces anesthésistes n’ont pas relevé de contre-indication à cette technique, étant ici observé que la présence d’un canal médullaire étroit était inconnue des opérateurs au moment de l’intervention.

Le professeur B, qui a relevé qu’une consultation d’anesthésie avait été réalisée le 15 septembre 2010 et a examiné la feuille de consultation, a noté qu’à cette occasion l’ensemble des paramètres cliniques avaient été relevés avec soin, qu’un bilan cardiaque avait été demandé et que le document d’information remis à M^me X, approuvé par la SFAR, mentionnait clairement les risques de l’anesthésie générale et les risques de la rachianesthésie. Il a considéré qu’une information adaptée avait été donnée à M^me X préalablement à l’intervention chirurgicale.

Le professeur BAZIN, qui a également examiné la fiche de consultation d’anesthésie, du questionnaire d’anesthésie complété par l’opérée, de la fiche d’information médicale sur l’anesthésie signée par M^me X et de son consentement n’a pas mis en évidence de manquement à l’obligation d’information.

Il n’est donc pas établi de manquement à l’obligation d’information due à M^me X préalablement à l’anesthésie.

Par ailleurs, s’agissant du consentement de la patiente et du choix du mode d’anesthésie, et contrairement à ce qui a été retenu par le premier juge, le professeur B n’a pas considéré que le choix de la méthode d’anesthésie était erroné et il a, au contraire, indiqué que « bien que M^me F X ait souhaité une anesthésie générale, on ne peut reprocher au docteur A d’avoir prescrit une rachianesthésie pour une hystéroscopie avec biopsie » et noté (page 19 de son rapport) que l’information dispensée n’était pas de nature à conduire l’opérée à refuser la rachianesthésie.

Si le professeur BAZIN, discutant (page 12 de son rapport), du choix de la rachianesthésie par rapport à une anesthésie générale a indiqué que « la réticence de M^me X à la réalisation d’une anesthésie loco-régionale, pouvait être pris en compte le refus du patient faisant partie des contre-indications à la réalisation d’une anesthésie loco-régionale » il a aussitôt noté qu’il semblait que « la consultation d’anesthésie se soit effectuée dans de bonnes conditions d’échanges […] une information a été fournie et signée par M^me X, et il semble, a posteriori, que M^me X ait accepté (à contre c’ur) cette possibilité d’anesthésie…»

Et s’il a relevé « l’absence d’adhésion de la patiente à la technique d’anesthésie loco-régionale et la relative obstination à la réalisation de la rachianesthésie celle-ci pouvant se comprendre du fait de la difficulté d’intubation, et surtout de l’absence totale de plainte, de douleurs et d’exaspération par la patiente au moment de cette ponction) » il a indiqué dans la même phrase qu’il ne considérait pas qu’une faute avait été commise à ce titre.

Par ailleurs, si le tribunal a estimé que M. A avait fautivement manqué aux bonnes pratiques publiées en 2006 par la SFAR qui indiquent que « l’anesthésiste réanimateur doit informer le patient des différentes possibilités techniques d’anesthésie et d’analgésie. Le patient doit avoir la faculté de participer activement au choix du protocole et de la technique d’anesthésie. Si la préférence du patient est compatible avec les contraintes de l’intervention et n’augmente pas les risques médicaux ou chirurgicaux, l’anesthésiste réanimateur doit la respecter », il apparaît néanmoins qu’il ne les a pas intégralement citées.

En effet, ces recommandations sont ainsi complétées : « En revanche, si tel n’est pas le cas, le devoir de conseil impose au médecin, qui doit privilégier la santé du patient, de lui expliquer les raisons qui l’incitent à proposer une autre méthode. Il ne doit pas s’incliner facilement devant une demande lui paraissant contraire aux intérêts du patient. S’il n’y parvient pas, il note dans le dossier les arguments fournis et la réponse du patient. En cas de désaccord persistant, il peut se récuser, sauf cas d’urgence. »

Or précisément, aucun des experts médicaux n’a contesté le choix de la rachianesthésie au regard de la nature de l’intervention qui devait être pratiqué et des données propres au dossier de Mme

X et il n’apparaît pas que M. A, qui avait obtenu le consentement écrit de sa patiente, aurait passé outre à un refus déterminé et persistant de M^me X même si elle restait réticente à une anesthésie loco-régionale.

Il n’est, en outre, pas déterminé que M^me X aurait, au moment de l’intervention, demandé une anesthésie générale.

Ainsi, il ressort de l’ensemble de ces éléments que la responsabilité de M. A n’est pas non plus susceptible d’être fondée sur la preuve d’une faute commise à l’occasion de l’information dispensée à M^me X ou encore d’un manquement à son obligation de recueillir le consentement de sa patiente.

En conséquence, le jugement déféré, assorti d’une exécution provisoire qui n’était aucunement compatible tant avec la nature que la difficulté des questions de responsabilité posées par le litige, sera infirmé en toutes ses dispositions et M^me X déboutée de son action en responsabilité civile professionnelle dirigée contre M. A.

M^me X supportera la charge des dépens.

Eu égard aux circonstances de la cause, l’équité ne commande pas qu’il soit fait application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile au bénéfice de la SARL A.

PAR CES MOTIFS :

La cour, après en avoir délibéré, statuant publiquement, par arrêt contradictoire et en dernier ressort, mis à la disposition des parties au greffe de la juridiction ;

Infirme le jugement déféré en toutes ses dispositions ;

Rejette les demandes formées par M^me F Y veuve X à l’encontre de la SELARL unipersonnelle docteur A ;

Dit qu’elle supportera la charge des dépens ;

Accorde à M^e BARGE, avocat, le droit de recouvrer directement ceux des dépens dont il aura fait l’avance sans en avoir reçu provision.

Le Greffier, Le Président,

[…]