02 MARS 2021

Arrêt n°

KV/EB/NS

Dossier N° RG 18/00515 – N° Portalis DBVU-V-B7C-E6L5

X-Z Y

/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU PUY-DE-DOME (CPAM), .M. […]

Arrêt rendu ce DEUX MARS DEUX MILLE VINGT ET UN par la QUATRIEME CHAMBRE CIVILE (SOCIALE) de la Cour d’Appel de RIOM, composée lors des débats et du délibéré de :

M. Christophe RUIN, Président

M^me Karine VALLEE, Conseiller

M^me Claude VICARD, Conseiller

En présence de M^me Erika BOUDIER greffier lors des débats et du prononcé

ENTRE :

M. X-Z Y

Clinique de la Châtaigneraie

[…]

[…]

Représenté par M^e François MUSSET de la SCP MUSSET & ASSOCIES, SOCIETE D’AVOCATS, avocat au barreau de LYON

APPELANT

ET :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU PUY-DE-DOME (CPAM)

Service juridique

63031 CLERMONT-FERRAND CEDEX 9

R e p r é s e n t é e p a r M e M a r i e – c a r o l i n e J O U C L A R D , a v o c a t a u b a r r e a u d e CLERMONT-FERRAND

.M. […]

[…]

[…]

Non comparant ni représenté – convoqué par LRAR le 14/01/20 – AR signé le 15/01/20

INTIMES

Après avoir entendu M^me VALLEE, Conseiller en son rapport, les représentants des parties à l’audience publique du 25 Janvier 2021, la Cour a mis l’affaire en délibéré, Monsieur le Président ayant indiqué aux parties que l’arrêt serait prononcé, ce jour, par mise à disposition au greffe, conformément aux dispositions de l’article 450 du code de procédure civile.

FAITS ET PROCÉDURE

M. Y exerce une activité de chirurgien plasticien à l’hôpital privé la Chataigneraie au sein du service labellisé SOS MAIN.

Dans le cadre de l’article L315-1 du code de la sécurité sociale, son activité professionnelle a fait l’objet, pour la période du 1^er mars 2013 au 31 juillet 2014, d’un contrôle diligenté par l’échelon local du service médical attaché à la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) du Puy-de-Dôme.

En date du 29 janvier 2016 cette caisse lui a notifié les griefs retenus à son encontre.

En réponse, M. Y a fait part de ses observations et a été reçu en entretien par le service du contrôle médical le 8 avril 2016. Un compte rendu de cet entretien lui a été notifié le 18 avril 2016.

Selon lettre en date du 22 juin 2016, la caisse a adressé à M. Y une notification d’avoir à payer la somme de 16.386,19 euros correspondant aux anomalies ressortant de ses pratiques de facturation.

Par lettre datée du 2 août 2016, M. Y a formé une contestation devant la commission de recours amiable de la CPAM du Puy-de-Dôme.

Par lettre recommandée avec avis de réception expédiée le 3 novembre 2016, M. Y a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale du Puy-de-Dôme d’un recours contre la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable de la CPAM du Puy-de-Dôme confirmant la décision de la caisse de lui réclamer la somme de 16.386,19 euros au titre d’un indu.

Par jugement contradictoire en date du 15 février 2018, le tribunal des affaires de sécurité sociale du Puy-de-Dôme a :

— débouté M. Y de son recours et de l’intégralité de ses demandes ;

— condamné M. Y à payer à la CPAM du Puy-de-Dôme la somme de 16.386,19 euros au titre de l’indu ;

— dit n’y avoir lieu à statuer sur les dépens ;

Par déclaration enregistrée au greffe le 7 mars 2018, M. Y a interjeté appel de ce jugement notifié à sa personne le 20 février 2018.

L’affaire a été fixée à l’audience du 23 mars 2020 de la chambre sociale de la cour d’appel de Riom. Toutefois, cette audience ayant été supprimée en raison de la crise sanitaire liée au coronavirus dit COVID 19 et le dossier ne correspondant pas aux critères fixés pour un éventuel recours à la procédure sans audience, l’affaire a été renvoyée à l’audience du 25 janvier 2021.

PRÉTENTIONS DES PARTIES

Par ses dernières écritures déposées au greffe le 25 janvier 2021, oralement soutenues à l’audience, M. Y conclut à l’infirmation du jugement et demande à la cour de :

— lui donner acte de ce que la caisse ne réclame d’indu qu’à hauteur de 4.474,65 euros ;

— dire et juger qu’en l’absence de motivation, la notification d’indu du 22 juin 2016 est irrégulière ;

— annuler la notification d’indu du 22 juin 2016 et la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable de la CPAM du Puy-de-Dôme ;

— condamner la CPAM du Puy-de-Dôme, outre aux entiers dépens, à lui payer la somme de 3.500 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile.

M. Y invoque en premier lieu l’irrégularité de la procédure mise en oeuvre à son encontre au motif que la notification d’indu est insuffisamment motivée. Il argue à cet égard de l’absence de description des anomalies reprochées dans les dossiers concernés et de mention du montant de l’indu détaillé acte par acte. Il considère ainsi qu’il n’a pu avoir connaissance de la cause, de la nature, du montant, ni des fondements de l’indu litigieux et relève en outre la contrariété entre ladite notification d’indu et les conclusions du médecin-conseil. Il en conclut que faute pour la caisse de lui avoir fourni des éléments permettant de l’éclairer sur les anomalies reprochées, le procès revêt un caractère inéquitable.

Sur le fond, M. Y soutient que la cotation de trois actes à raison de lésions traumatiques multiples et récentes est parfaitement justifiée s’agissant des actes pratiqués en l’espèce. Il indique qu’aucune disposition générale de la classification commune des actes médicaux, ci-après dénommée CCAM, n’impose que le praticien intervienne sur des sites anatomiques distincts, que la multiplicité des actes réparateurs de chirurgie est justifiée par la multiplicité des lésions, particulièrement avérée s’agissant d’une atteinte à la main qui se répercute sur sa fonction mécanique.

Il fait en outre valoir qu’il justifie de l’exacte cotation du forfait YYYY011, étant expliqué qu’il a facturé ce code en ce qu’il a pour objet de valoriser les circonstances d’une prise en charge diagnostique et thérapeutique du patient en urgence ; que cet acte peut être analysé et facturé comme un supplément au sens de la CCAM dès lors qu’il vise largement la 'prise en charge’ sans être associé à la condition de réalisation d’un acte technique, et à tout le moins, comme un acte facturable au sens de la CCAM. Il précise qu’aucune règle de la CCAM n’est de nature à exclure par principe la facturation dudit code pour la prise en charge d’un traitement chirurgical d’une lésion de la main.

Subsidiairement, il conteste le quantum de l’indu en l’absence de toute justification apportée par la caisse sur le détail des sommes réclamées.

Pa ses dernières écritures déposées au greffe le 25 janvier 2021, oralement soutenues à l’audience, la CPAM du Puy-de-Dôme conclut à la confirmation du jugement en toutes ses dispositions et demande à la cour de:

— constater que l’indu est revu à la somme totale de 4.474,65 euros ;

— condamner M. Y à lui payer la somme de 4.474,65 euros.

Sur la forme, l’intimée soutient que la notification d’indu est suffisamment motivée et a permis à M. Y de connaître la cause, la nature et l’étendue de ses obligations.

Sur le fond, elle expose que l’indu réclamé résulte de la facturation non conforme d’actes pratiqués par le docteur Y. Elle indique plus précisément que celui-ci ne pouvait utilement facturer 4 actes, dès lors que le principe général est l’association de 2 actes au plus ; qu’un supplément ne peut être assimilé à un acte et que le code litigieux YYYY011 n’est pas assimilable à une valorisation du caractère d’urgence d’un acte au sein de la CCAM.

Monsieur le chef de l’antenne MNC RHÔNE-ALPES AUVERGNE, bien que régulièrement convoqué par lettre recommandée dont il a signé l’avis de réception le 15 janvier 2020, n’est ni présent ni représenté à l’audience.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux conclusions susvisées des parties, oralement soutenues à l’audience, pour un plus ample exposé de leurs prétentions et moyens.

MOTIFS

—  Sur la régularité de la procédure :

L’article R133-9-1 du code de la sécurité sociale dispose : 'I. La notification de payer prévue à l’article L133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel ou à l’établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement.'.

La notification d’indu adressée le 22 juin 2016 à M. Y comporte un tableau intitulé ' analyse d’activité’ qui détaille, pour chacun des 50 actes litigieux, la date de réalisation, le numéro de facture, la date de mandatement, la nature de l’anomalie relevée, le détail des cotations facturées, les cotations validées par la caisse, ainsi que le montant correspondant de l’indu.

Cette notification avait été précédée, le 22 janvier 2016, de l’envoi au praticien d’un premier tableau faisant apparaître les mêmes mentions, à l’exception de celles se rapportant au montant des sommes indûment perçues.

La lettre transmise par M. Y par le truchement de son Conseil au service du contrôle médical Auvergne le 30 mars 2016, au vu des observations et arguments qu’elle renferme, fait apparaître que l’appelant a pu comprendre avant même la notification de l’indu la nature des anomalies reprochées par la caisse.

En outre le compte-rendu de l’entretien tenu le 8 avril 2016 avec le médecin conseil à la demande de M. Y mentionne que les anomalies notifiées ont été explicitées par le médecin conseil et expose les arguments que l’appelant a avancés pour justifier sa position au regard des explications qui lui ont été livrées.

En conséquence, alors que le tableau joint à la notification de l’indu mentionne, conformément aux dispositions de l’article R133-9-1 du code de la sécurité sociale, le motif, la nature et le montant des sommes réclamées, ainsi que la date du ou des versements donnant lieu à répétition, et que les pièces versées aux débats quant à la procédure suivie jusqu’à cette notification font ressortir qu’il connaissait les raisons ayant motivé de la part de la caisse des constats d’anomalies, M. Y est mal fondé à soutenir que la caisse demeure la seule à connaître les causes des anomalies de facturation retenues et à exciper du caractère inéquitable et non contradictoire du procès.

C’est dès lors à raison que les premiers juges ont écarté le moyen tiré de l’irrégularité de la procédure suivie par la caisse aux fins de recouvrement de l’indu.

— Sur le fond :

Depuis la loi no 2004-810 du 13 août 2004, la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie des actes médicaux et paramédicaux est subordonnée à leur inscription sur la liste mentionnée à l’article L.162-1-7 du Code de la sécurité sociale.

En application de l’arrêté approuvant l’avenant no 2 à la convention médicale du 12 janvier 2005 et de la décision du 11 mars 2005 de l’union nationale des caisses d’assurance maladie, la classification commune des actes médicaux (CCAM) remplace la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) pour tous les actes techniques des médecins. Elle a pour objet d’établir une cotation des actes médicaux et paramédicaux qui permettre aux praticiens et auxiliaires médicaux de faire connaître aux caisses de sécurité sociale la valeur de l’acte

médical accompli sans le désigner nommément.

La CCAM établit une tarification des actes médicaux afin d’assurer pour chacun d’entre eux la valeur financière la plus équitable. Elle attribue à chaque acte une valeur prenant en compte le travail médical(durée de l’acte, compétence technique, effort mental, stress) et le coût de la pratique, c’est-à-dire les charges financières liées à la réalisation de l’acte (frais de personnel, de matériel, charges locatives).

Depuis le 31 mars 2005, la CCAM s’applique aux actes techniques des médecins spécialistes libéraux.

La CCAM n’est pas classée par discipline ou par spécialité médicale contrairement à la NGAP, mais par grands appareils du corps humain conformément à une logique médicale. Elle est divisée en 18 chapitres, dont:

— les chapitres 1 à 16, définis par le système anatomo-physiologique;

— le chapitre 17 qui réunit tous les actes pour lesquels aucune précision n’est fournie quant au système ou à l’appareil concerné ;

— le chapitre 18 qui comporte les listes distinctes des anesthésies complémentaires et des gestes complémentaires.

Le chapitre 19 intitulé 'Adaptations pour la CCAM transitoire’ constitue un chapitre particulier, créé en 2005 par l’assurance maladie, dans le but de permettre la transition en matière de tarification pour le paiement à l’acte entre la NGAP et la CCAM. La rédaction de ce chapitre ne respecte pas l’organisation habituelle des chapitres, ni les règles et convention de rédaction des libellés des autres chapitres, et contient des libellés codés rangés dans trois sous-chapitres.

Le premier point du litige porte sur l’application des principes de facturation du cumul d’actes tels qu’énoncés à l’article III-3B du livre III de la CCAM, rédigé comme suit :

'Pour l’association d’actes techniques, le médecin ou le chirurgien-dentiste code les actes réalisés et indique, pour chacun d’entre eux, le code correspondant à la règle d’association devant être appliquée. Ces règles sont précisées ci-dessous et leurs modalités de codage sont décrites à l’annexe 2.

Règle générale :

1.

L’association de deux actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée. L’acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé, est tarifé à taux plein, le second est tarifé à 50% de sa valeur. Les gestes complémentaires sont tarifés à taux plein. Les suppléments peuvent être codés et tarifés en sus et à taux plein.

Dérogation :

1.

(a)Pour les actes de chirurgie portant sur des membres différents, sur le tronc et un membre, sur la tête et un membre, l’acte dont le tarif hors modificateur est le moins élevé, est tarifé à 75 % de sa valeur.

(b) Pour les actes de chirurgie pour lésions traumatiques multiples et récentes, l’association de trois actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée. L’acte dont le tarif, hors modificateurs, est le plus élevé est tarifé à taux plein, le deuxième est tarifé à 75% de sa valeur et le troisième à 50 % de sa valeur ».

L’association de deux actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée. L’acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé, est tarifé à taux plein, le second est tarifé à 50% de sa valeur. Les gestes complémentaires sont tarifés à taux plein. Les

suppléments peuvent être codés et tarifés en sus et à taux plein.'

Il résulte de ces dispositions et notamment de celles figurant au (b) qu’en cas de lésions traumatiques multiples et récentes, l’association de 3 actes chirurgicaux au cours d’une même séance autorise la tarification de ces 3 actes, le plus élevé étant tarifé à taux plein le deuxième à 75% de sa valeur et le troisième à la moitié de sa valeur, sans que le droit de tarifer ses 3 actes ne soit subordonné à la condition, prévue au (a), que les lésions en litige portent sur des membres différents. Ainsi que l’a à bon escient jugé le tribunal des affaire de sécurité sociale, restreindre la condition d’application de la dérogation insérée au (b) de l’article précité aux cas de polytraumatismes affectant des régions anatomiques distinctes aboutirait à ajouter improprement une condition non prévue par le texte.

La caisse considère que dès lors que le terme lésion traumatique multi-tissulaire figure dans le libellé des paragraphes de la CCAM, notamment pour les actes portant sur les doigts, et se réfère à un seul code, qu’au demeurant elle n’identifie pas, et non à plusieurs actes réalisés simultanément, la règle générale édictée à l’article III-3B du livre III de la CCAM trouvait seule à s’appliquer, à l’exclusion de l’application de la dérogation.

Cette position se heurte toutefois à la dérogation (b) insérée au même article, qui vise les lésions traumatiques multiples et récentes, sur lesquelles le Docteur Y estime être intervenu, ce dans le cadre de plusieurs actes chirurgicaux, et non d’un acte chirurgical unique comme mentionné dans le jugement entrepris, ainsi qu’il le précise dans ses dernières écritures notifiées en cause d’appel, oralement reprises.

Dès lors que plusieurs gestes sont identifiables et distincts au sens de la CCAM, un chirurgien peut coter 3 actes sur un même temps opératoire, en respectant la règle de dégressivité. A titre d’illustration, une lésion qui porte à la fois sur un nerf, un muscle et un tendon relève bien de la notion de lésions multiples, quand bien même la plaie qui la localise est unique.

Contrairement à ce que fait valoir la CPAM, cette solution, qui avait été dégagée par des arrêts de la Cour de cassation bien avant 2005, n’est pas devenue caduque du seul fait de l’entrée en vigueur de la CCAM, l’interprétation des dispositions de cette nouvelle classification permettant, au vu des observations et déductions qui précèdent, d’en maintenir la pertinence.

Il résulte de l’ensemble de ces éléments que c’est à bon droit que le docteur Y se prévaut de la possibilité de faire application de la dérogation permettant l’association de trois actes distincts en ce qui concerne la facturation des interventions chirurgicales, ayant leur siège sur la main, qu’il a pratiquées.

L’intimée ne justifie pas, ni même n’allègue, que les interventions chirurgicales figurant au tableau des anomalies joint à la lettre portant notification d’indu n’ont pas porté sur des lésions traumatiques affectant plusieurs éléments anatomiques de nature distincte, tel que le soutient le docteur Y.

En conséquence, il y a lieu de conclure que s’agissant de l’application de la dérogation, revendiquée par l’appelant, à la règle générale d’association des actes, la position soutenue par la CPAM pour fonder sa notification d’indu ne peut être validée.

Il s’en infère que la CPAM est mal fondée, dans les dossiers litigieux concernés, à avoir rejeté la facturation par le docteur Y du code QCJA001 relatif à l’acte technique de parage de la plaie en s’appuyant sur la règle générale d’association limitant à deux le cumul d’actes pouvant être soumis à facturation, étant relevé que la justification médicale et la réalité des actes facturés n’appellent de sa part ni commentaires ni contestations.

S’agissant du second point litigieux qui porte sur la facturation du code YYYY011 pratiquée supplémentairement par le docteur Y dans 48 dossiers, la cour observe que la fiche de ce code, qui correspond au libellé ' prise en charge diagnostique et thérapeutique dans le même temps d’une lésion ostéo-articulaire, musculo-tendineuse ou des parties molles

d’origine traumatique', figure au chapitre 19-1-6 de la CCAM dans sa version applicable à la date des actes objets de l’action en recouvrement d’indu. Ce chapitre traite de la médecine d’urgence, dont il n’est pas contesté que les actes litigieux relèvent.

Le chapitre 19 de la CCAM relatif aux adaptations pour la CCAM contient trois sous chapitres distincts :

— le chapitre 19-1 concerne les forfaits et actes transitoires

— le chapitre 19-2 concerne les suppléments

— le chapitre 19-3 concerne les modificateurs

Il ressort du schéma de cette classification que le code YYYY011, inclus dans le chapitre 19-1, ne peut être assimilé à un supplément au sens du chapitre 19-2 de la CCAM.

Dans sa version applicable au cas d’espèce, le chapitre 19-1-6 relative à la médecine d’urgence comporte deux codes, à savoir YYYY010 et YYYY011. Si pour le code YYYY10 la CCMA précise expressément qu’il 'ne peut pas être facturé avec des actes techniques des chapitres 1 à 17 à l’exception de : Électrocardiographie sur au moins 12 dérivations (DEQP003)', à l’inverse, aucune précision de cet ordre, ni aucune exclusion n’assortit les conditions de facturation du code YYYY011 qui , en outre, constitue, selon la fiche descriptive, un acte isolé.

C’est par ailleurs à bon escient que M. Y fait valoir que si le code YYYY008, qui se rapporte à un acte complémentaire libellé comme 'supplément pour réalisation d’un examen radiologique par un médecin de montagne lors de la prise en charge diagnostique et thérapeutique dans le même temps d’une lésion ostéo-articulaire, musculo-tendimesue ou des parties molles d’origine traumatiques', peut être facturé avec l’acte isolé auquel correspondant le code YYYY011, en revanche la validité de la facturation de ce dernier code n’est pas conditionnée à son association avec le code YYYY008, de sorte que contrairement à ce qu’ont retenu les premiers juges, le seul fait que les actes facturés par le docteur Y sous le codage YYYY011 n’aient pas consisté pas en des actes de radiographie ne rend pas ce codage irrégulier.

A la différence des autres actes de technique médicale identifiés sous les chapitres 1 à 18 de la CCAM, le code YYYY011, compte tenu de son libellé, a vocation à s’appliquer aux situations de prise en charge diagnostique et thérapeutique réalisée sur place et dans le même temps. Or la réalisation par le docteur Y d’une telle prise en charge dans le cadre des actes dont la facturation est litigieuse ne fait pas véritablement l’objet de contestation aux termes des dernières écritures de la CPAM, l’intimée ne discutant pas le fait que lesdits actes ont compris, dans un temps continu, une prise en charge thérapeutique traduite par la mise en oeuvre d’une méthode chirurgicale faisant immédiatement suite à une exploration chirurgicale sous anesthésie en vue de déterminer la nature et l’étendue des lésions à traiter.

Inséré dans le chapitre dédié aux dispositions transitoires, dont la finalité particulière consiste, dans un contexte de succession de la CCAM à la NGAP impliquant des difficultés de correspondance de libellés, à prendre en compte des situations de prise en charge médicale non traitées par les chapitres précédents de la nomenclature, le code YYYY011 échappe à l’application des règles d’association de codage dont argue la CPAM.

Il s’infère de l’ensemble des considérations qui précèdent que les facturations litigieuses établies par le docteur Y n’apparaissent pas contraires aux règles de codage prévues par la CCAM, dans sa version applicable à la cause. D’ailleurs, la circonstance que l’interdiction d’associer tout code de la CCAM au code YYYY011 ne soit pas explicitement mentionnée dans cette version, alors qu’elle a été expressément posée à compter de mai 2019, souligne qu’il existait antérieurement un manque de clarté à partir duquel les praticiens ont pu de bonne foi procédé à un cumul des actes thérapeutiques et diagnostiques avec le code YYYY011.

La contestation d’indu portée par le docteur Y étant bien fondée, le jugement entrepris sera infirmé en ce qu’il a condamné ce dernier à payer , au titre de l’indu, la somme de 16.386,19 euros à la CPAM du Puy de Dôme. La CPAM sera déboutée de sa demande en paiement à ce titre.

—  Sur les dépens et les frais irrépétibles :

Les dispositions du jugement entrepris seront confirmées quant aux dépens .

L’ancien article R 144-10 du code de la sécurité sociale, qui stipulait que la procédure était gratuite et sans frais, a été abrogé, à effet du 1^er janvier 2019, par le décret n° 2018-928 du 29 octobre 2018 relatif au contentieux de la sécurité sociale et de l’aide sociale, dont l’article 17 III prévoit que les dispositions relatives à la procédure devant les juridictions sont applicables aux instances en cours. Dorénavant, les juridictions du contentieux de la sécurité sociale doivent donc statuer sur les dépens en fonction des règles de droit commun et notamment de l’article 696 du code de procédure civile qui prévoit que la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

La CPAM du Puy-de-Dôme qui succombe totalement en son recours sera condamnée aux entiers dépens d’appel, ainsi qu’à payer à M. Y ,sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile, une somme qu’il apparaît équitable de fixer à 1.000 euros.

PAR CES MOTIFS

La Cour, statuant publiquement, par arrêt réputé contradictoire, après en avoir délibéré conformément à la loi,

— Infirme le jugement entrepris sauf quant aux dépens ;

Statuant à nouveau,

— Dit que l’indu notifié le 22 juin 2016 par la CPAM du Puy-de-Dôme à M. X-Z Y est mal fondé ;

— Déboute la CPAM du Puy-de-Dôme de sa demande en paiement dirigée à ce titre contre M. X-Z Y ;

Y ajoutant,

— Condamne la CPAM du Puy-de-Dôme à payer à M. X-Z Y la somme de 1.000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ;

— Condamne la CPAM du Puy-de-Dôme aux dépens d’appel ;

— Déboute les parties de leurs demandes plus amples ou contraires.

Ainsi fait et prononcé lesdits jour, mois et an.

Le greffier, Le Président,

E. BOUDIER C. RUIN