N° RG 17/03294 – N° Portalis DBV2-V-B7B-HRO4

COUR D’APPEL DE ROUEN

CHAMBRE SOCIALE ET DES AFFAIRES DE

SECURITE SOCIALE

ARRET DU 23 JUIN 2021

DÉCISION

DÉFÉRÉE :

Jugement du TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE ROUEN du 24 Mai 2017

APPELANTE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE ROUEN – ELBEUF – DIEPPE

[…]

[…]

représentée par M^e Vincent BOURDON, avocat au barreau de ROUEN

INTIMEE :

SARL AMBULANCES STEPHANAISES

[…]

[…]

représentée par M^e Nicolas BODINEAU, avocat au barreau de ROUEN

COMPOSITION DE LA COUR :

Lors des débats et du délibéré :

Monsieur POUPET, Président

Madame ROGER-MINNE, Conseillère

Monsieur SCHRICKE, Conseiller

GREFFIER LORS DES DEBATS :

M. CABRELLI, Greffier

DEBATS :

A l’audience publique du 20 Avril 2021, où l’affaire a été mise en délibéré au 23 Juin 2021

ARRET :

CONTRADICTOIRE

Prononcé le 23 Juin 2021, par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de procédure civile,

Signé par Madame ROGER-MINNE, Conseillère, suppléante du Président et par M. CABRELLI, Greffier.

* * *

La caisse primaire d’assurance maladie de Rouen Elbeuf Dieppe Seine-Maritime (la caisse) a procédé à un contrôle de l’activité de la société Ambulances stéphanaises (la société) pour la période allant du 1^er avril au 30 septembre 2011 à l’issue duquel elle a retenu l’existence de non-conformités pour un montant de 17 731,39 euros.

Un deuxième contrôle a été réalisé pour la période du 2 février 2010 au 7 février 2012 à l’issue duquel la caisse a retenu un indu de 239 726,77 euros.

Elle a notifié à la société par courrier recommandé du 20 juillet 2012 un indu total de 257'458,16 euros.

Le 13 août 2012 la société a fait parvenir à la caisse des pièces justificatives.

La caisse a sollicité paiement de la somme de 257 458,16 euros par mise en demeure du 22 octobre 2012.

La société a saisi la commission de recours amiable d’une contestation qui a été rejetée le 25 octobre 2013. Elle avait entre-temps saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Rouen d’une contestation de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable. Elle a également contesté la décision explicite de rejet.

Le directeur de la caisse de Rouen a mis en oeuvre, le 26 juillet 2012, une procédure de pénalités financières et la société s’est vue notifier le 19 décembre une pénalité de 71'917 euros.

Cette dernière l’a contestée devant le tribunal, après avoir saisi la commission de recours amiable.

Par jugement rendu le 24 mai 2017, le tribunal a :

— joint les différentes procédures,

— annulé le contrôle effectué par la caisse à l’égard de la société et la notification d’indu en découlant,

— constaté qu’en conséquence la pénalité financière était mal fondée,

— débouté la caisse de toutes ses réclamations,

— dit n’y avoir lieu à application de l’article 700 du code de procédure civile.

Cette annulation a été prononcée en raison du non-respect par la caisse des principes édictés par la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé.

Par conclusions remises le 16 mars 2020, soutenues oralement à l’audience, la caisse, qui a relevé appel du jugement, demande à la cour de :

— le réformer intégralement,

— rejeter l’ensemble des demandes formulées par la société,

— reconventionnellement condamner celle-ci à lui payer les sommes suivantes:

• 257 458,16 euros au titre de l’indu, outre les intérêts légaux à compter du 22 octobre 2012,

• 71 917 euros au titre de la pénalité financière, outre les intérêts légaux à compter du 19 décembre 2012,

• 5 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

— condamner la société aux entiers dépens, qui pourront comprendre les frais de recouvrement forcé des sommes discutées.

Par conclusions remises le 8 avril 2021, soutenues oralement à l’audience, la société demande à la cour de :

— dire l’appel mal fondé,

— dire que la violation de la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie doit emporter l’annulation de la décision d’indu, subsidiairement son inopposabilité et encore plus subsidiairement lui dénier tout effet juridique en application de l’adage selon lequel la fraude corrompt tout,

— à titre subsidiaire, juger que la caisse ne rapporte pas la preuve de la réalité d’un paiement qui serait indu,

— en tout état de cause, confirmer purement et simplement le jugement déféré,

— subsidiairement ordonner une mesure d’expertise sur le fondement de l’article L.141-2-1 du code de la sécurité sociale,

— condamner la caisse au paiement d’une somme de 4 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Il est renvoyé aux écritures des parties pour l’exposé complet de leurs moyens.

MOTIFS DE LA DÉCISION :

Sur la régularité de la procédure de contrôle :

La caisse fait valoir que la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance-maladie ne peut avoir valeur conventionnelle avec le professionnel, d’autant moins qu’elle n’est pas une convention « approuvée » par un texte réglementaire. Elle fait observer que cette charte est énoncée par la caisse nationale d’assurance-maladie qui n’est pas partie à la procédure. Elle considère que si la cour devait voir dans celle-ci une source d’obligations, la sanction d’un non-respect ne pourrait être l’annulation pure et simple de la procédure qui est parfaitement conforme à la loi et aux règlements, de sorte que seule la responsabilité civile de la caisse qui procède au contrôle pourrait être envisageable, la société devant alors prouver l’existence d’une perte de chance d’échapper à l’indu réclamé, ce qui ne pourra faire l’objet d’une discussion devant la cour à défaut de prétention devant les premiers juges. Elle ajoute que la sanction de l’inopposabilité ne concerne que les tiers.

La société soutient pour sa part que la charte comporte bon nombre de règles très précises que la

caisse a entendu s’imposer à elle-même ainsi que cela ressort des termes employés et en déduit que la charte est une source de droit édictée au bénéfice des professionnels de santé dont elle est en droit de revendiquer l’application. Elle considère qu’à défaut de suivre cette argumentation, il y a lieu de retenir que la caisse a entendu se soumettre volontairement à des obligations supplémentaires que le code de la sécurité sociale ne lui imposait pas et qui emportent des effets en cas de non-respect sur des actes qu’elle est amenée à accomplir. Elle soutient que la charte est applicable aux transporteurs sanitaires quel que soit le type de contrôle opéré et que la caisse n’a respecté aucune des règles édictées (défaut d’information du résultat du contrôle opéré avant la notification de l’indu, absence d’accès aux pièces du dossier et absence d’information de la possibilité de solliciter un entretien et de la possibilité de se faire assister par un conseil). La société fait valoir, s’agissant de la sanction, que ne peut être valablement invoqué l’adage suivant lequel il n’y a pas de nullité sans texte, dès lors qu’en l’espèce les violations invoquées ne concernent ni un acte de procédure, ni un contrat et que la Cour de cassation a prononcé à de nombreuses reprises la nullité d’actes en dehors de toute disposition textuelle. À défaut, elle revendique la sanction de l’inopposabilité privant d’effet la notification de l’indu.

À titre subsidiaire, elle soutient que la caisse a tenté d’échapper à l’application des garanties qu’elle promet, ce qui constitue une fraude rendant totalement inefficace l’acte juridique obtenu au moyen de celle-ci.

Le contrôle litigieux porte sur un contrôle de la facturation, effectué par la caisse sur le fondement de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, les dispositions spécifiques relatives au contrôle médical régi par les articles L. 315 -1 et suivants ne sont donc pas applicables. Il ressort de l’article L. 133-4 qu’en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation, notamment des frais de transport, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance-maladie lui adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure de payer dans un délai d’un mois.

Ni ce texte ni aucun autre article du code de la sécurité sociale ne prévoit que les dispositions contenues dans la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé sont opposables à la caisse d’assurance-maladie, de sorte que la juridiction est uniquement tenue de vérifier que la caisse a respecté ses obligations légales et réglementaires et un non-respect éventuel de la charte ne saurait avoir pour effet de rendre nul le contrôle, ni de priver d’effet la notification de l’indu.

Par ailleurs, la société ne caractérise pas l’existence d’un comportement frauduleux de la caisse qui consisterait en l’utilisation de moyens déloyaux pour surprendre son consentement à obtenir un avantage matériel ou moral indu dès lors que la caisse a respecté ses obligations notamment en analysant les pièces et observations formulées à la suite de la notification de l’indu.

Sur la preuve des paiements dont le remboursement est réclamé et la validité de la mise en demeure :

La société soutient qu’il appartient à l’organisme social de justifier, acte par acte dont le remboursement est réclamé, du paiement effectif opéré à son profit.

Elle fait valoir en outre qu’au stade de la mise en demeure elle ne disposait d’aucun élément pour apprécier le bien ou le mal fondé de la réclamation, à défaut d’annexes jointes au courrier et que ce n’est qu’après le contrôle et la mise en demeure que la caisse a produit un tableau de 60 pages totalement incompréhensible et illisible ne permettant pas de connaître le motif de l’irrégularité.

La notification d’indu du 20 juillet 2012 distingue les deux périodes de contrôle ainsi que les deux indus retenus par la caisse et indique à l’issue de chacun d’eux : « vous trouverez en annexe le détail

des anomalies relevées à l’occasion de ce premier/deuxième contrôle ». Or, dans son courrier du 13 août 2012 la société a adressé à la caisse des pièces justificatives en vue d’expliquer un certain nombre d’anomalies détectées, ce qui démontre qu’elle a bien eu connaissance de la liste de celles-ci telles que résultant de deux tableaux récapitulatifs mentionnant notamment le nom de l’assuré bénéficiaire, le numéro de la facture, la date de paiement, la date de transport avec l’heure de départ et l’heure d’arrivée, la commune de départ et celle d’arrivée, le kilométrage, l’identification du véhicule, du chauffeur et de l’accompagnateur, la nature de l’anomalie (prescription a posteriori, rendez-vous cabinet dentaire, pas de mode de transport, surcharge date de prescription, incompatibilité horaires/lieu, véhicule non autorisé, personnel inconnu') ainsi que le montant du préjudice.

La mise en demeure du 22 octobre 2012 indique à la société que l’étude des arguments et pièces adressées le 13 août 2012 n’a pas permis de revenir sur les griefs constatés et en fournit les raisons, de sorte que la totalité de l’indu notifié le 20 juillet, dont le détail a déjà été communiqué, est maintenu.

Ces éléments établissent la réalité du paiement de chaque transport litigieux par la caisse, d’autant que l’agent comptable de la caisse atteste de « l’exactitude des informations figurant dans le tableau joint, retraçant en conformité avec les écritures comptables de la Caisse Primaire, les paiements effectués par mon Organisme à la société AMBULANCES STÉPHANAISES ». En outre les éléments contenus dans les tableaux joints à la notification d’indu et les mentions figurant dans la mise en demeure ont permis à la société d’avoir connaissance de la cause, de la nature et du montant des sommes réclamées ainsi que de la date des versements indus donnant lieu à recouvrement et le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement les observations présentées, conformément aux exigences de l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale.

Sur le bien-fondé de l’indu :

— Sur les irrégularités relatives aux prescriptions et aux facturations :

En application de l’article L. 322-5 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable à l’époque du contrôle, les frais de transport sont pris en charge sur la base du trajet et du mode de transport les moins onéreux compatibles avec l’état du bénéficiaire.

En application de l’article R. 322-10-2 du même code la prise en charge des frais de transport visés à l’article R. 322-10 est subordonnée à la présentation par l’assuré de la prescription médicale de transport ainsi que d’une facture délivrée par le transporteur ou d’un justificatif de transport. En cas d’urgence, la prescription médicale peut être établie a posteriori.

La caisse précise que les griefs relevés à l’occasion du premier contrôle concernent :

— des transports pour lesquels les prescriptions médicales n’existaient pas au moment où ils ont été réalisés ou facturés, ou ont été régularisées a posteriori,

— des prescriptions qui ont été surchargées pour « coller » à la facturation,

— des prescriptions « périmées » au moment des transports effectués.

Il convient d’observer que la caisse ne reproche pas à la société d’avoir exécuté littéralement les prescriptions médicales. Ainsi qu’il a été dit précédemment le motif précis de l’irrégularité relevée est mentionné pour chaque transport visé dans le tableau récapitulant les indus, de sorte que la société ne peut valablement soutenir ne pas avoir pu se défendre précisément sur le fond. Alors qu’elle n’avait pas contesté ces irrégularités dans sa lettre du 13 août 2012, elle ne les critique pas davantage dans ses conclusions devant la cour, autrement que par des considérations générales et produit des

prescriptions médicales de transport ainsi que les factures correspondantes qui ne concernent pas les transports visés dans le tableau concernant le premier contrôle.

Il y a lieu en conséquence de valider l’indu réclamé à hauteur de 17'731,39 euros.

— Sur les véhicules non autorisés :

En application de l’article L. 322-5-2 du code de la sécurité sociale les rapports entre les organismes d’assurance maladie et les entreprises de transports sanitaires sont définis par une convention nationale conclue pour une durée au plus égale à cinq ans entre une ou plusieurs organisations syndicales nationales les plus représentatives des ambulanciers et l’Union nationale des caisses d’assurance maladie. Cette convention détermine notamment les conditions à remplir par les entreprises de transports sanitaires pour être conventionnées et sans préjudice des compétences du pouvoir réglementaire, les modalités de détermination des sommes dues aux entreprises.

L’article 2 de la convention nationale des transporteurs sanitaires privés conclue le 26 décembre 2002 prévoit que la liste des véhicules et des personnels de l’entreprise ainsi que les modifications sont communiquées par les directions départementales des affaires sanitaires et sociales et par les transporteurs sanitaires à la caisse primaire d’assurance-maladie qui les tient à disposition des autres caisses.

Il s’en évince que la prise en charge des prestations de transport est conditionnée à la déclaration préalable des véhicules utilisés et du personnel de l’entreprise. Il importe peu que l’avenant n° 6 à cette convention n’ait pris effet que le 22 octobre 2011 dès lors qu’il n’est pas contesté qu’il ne fait que reprendre l’obligation de déclaration mentionnée à l’article 2 susvisé.

En vertu de l’article R. 6312-4 du code de la santé publique les personnes titulaires de l’agrément délivré par le directeur général de l’agence régionale de santé pour effectuer des transports sanitaires sont tenues de soumettre les véhicules affectés à ces transports au contrôle des services de l’agence régionale de santé suivant des modalités fixées par arrêté du ministre chargé de la santé.

La caisse fait valoir que l’autorisation de circulation de l’ARS fixe des créneaux de circulation pour les véhicules déclarés et que son contrôle a révélé que la société avait mis en circulation des véhicules déclarés en dehors des périodes fixées ou des véhicules non déclarés. Elle soutient sans être contredite que le parc automobile de la société était composé d’un véhicule sanitaire léger, d’une ambulance et d’une ambulance de remplacement. Elle considère que ce dernier véhicule n’avait donc pas vocation à circuler en même temps que l’ambulance principale et indique que le contrôle a révélé que l’entreprise avait fait circuler 3 à 4 véhicules en même temps.

La société soutient qu’elle a toujours respecté son obligation de déclaration de la liste des véhicules.

Elle justifie en effet avoir déclaré les modifications concernant les véhicules utilisés et avoir reçu de l’ARS les tableaux récapitulatifs des modifications temporaires, mentionnant le numéro d’immatriculation du véhicule agréé et la période au cours de laquelle il pouvait être remplacé par un autre véhicule dont l’immatriculation est indiquée.

Cependant elle n’apporte aucune explication ni justificatif au fait qu’à plusieurs reprises 3 voire 4 véhicules ont circulé le même jour, ainsi qu’il ressort du récapitulatif détaillé du nombre de véhicules utilisés par jour produit par la caisse, alors que la seule circonstance que les véhicules ont été déclarés ne suffit pas à établir qu’ils pouvaient rouler simultanément dès lors que l’un d’eux était un véhicule de remplacement. Ainsi, à titre d’exemple, le directeur départemental des affaires sanitaires et sociales a autorisé la mise en service du véhicule sanitaire léger immatriculé 837 AFC 76 à compter du 31 octobre 2008, pour remplacer le véhicule immatriculé 9505 WB 76. Pourtant ces deux véhicules ont circulé en même temps le 17 septembre 2010 en plus des deux ambulances.Au vu des

autorisations délivrées et des tableaux qui mentionnaient les périodes pendant lesquelles tel véhicule remplaçait tel autre, la société ne peut soutenir qu’elle n’était pas informée de l’établissement par l’ARS de créneaux de circulation pour ses véhicules.

— Sur le personnel inconnu ou non autorisé :

La société fait valoir qu’en 2010 et pour une partie de l’année 2011 elle a eu recours à des ambulanciers indépendants auto entrepreneurs qui ont émis des factures et qui n’avaient pas à être déclarés comme membres de son personnel. Elle explique que l’URSSAF a procédé à un redressement pour la période 2009 et 2010 en considérant que ce personnel devait se voir reconnaître le statut de salarié. Elle considère que ce redressement n’emporte pas à l’égard de la caisse requalification de droit et rétroactive du statut de ces personnes sur une période différente et qu’il appartient à la caisse de démontrer que les personnes concernées avaient le statut de salarié de 2010 à 2012. En tout état de cause elle estime que jusqu’à la décision de l’URSSAF, les travailleurs étaient indépendants et n’avaient pas à être déclarés à l’ARS.

Selon l’article R. 6312-17 du code de la santé publique les personnes titulaires de l’agrément tiennent constamment à jour la liste des membres de leur personnel composant les équipages des véhicules de transport sanitaire, en précisant leur qualification.

Dans le cadre de la convention du 26 décembre 2002, la caisse doit être en mesure de s’assurer que les personnes qui effectuent les transports sanitaires sont qualifiées. Elle soutient en conséquence à juste titre que tout le personnel effectuant ce type de transports conventionnés est soumis à déclaration, quel que soit son statut, de sorte que la société ne peut se prévaloir du statut de travailleur indépendant d’une partie du personnel ayant assuré des transports pour son compte.

Par ailleurs, les autres irrégularités retenues par la caisse ne sont pas contestées autrement que par des considérations générales auxquelles la cour a déjà répondu.

L’indu total de 239 726,77 euros est dès lors justifié.

Sur la pénalité :

La société soutient que :

— pour qu’il y ait pénalité il convient préalablement en application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale qu’il y ait eu rejet total ou partiel des observations faites par la société par l’envoi d’une mise en demeure,

— dans le rapport remis à la commission il est mentionné la situation d’une autre société, de sorte qu’elle ne pouvait sérieusement émettre un avis,

— les réclamations de la caisse ne sont pas fondées.

Elle en déduit que c’est à tort que la caisse lui a notifié des pénalités.

Les articles L. 162-1-14 et R. 147-8 du code de la sécurité sociale prévoient des pénalités financières applicables notamment aux entreprises de transports sanitaires terrestres en cas de facturation de transports réalisés avec des moyens en véhicules et en personnel non conformes aux dispositions des articles R. 6312-14 et R. 6312-10 du code de la santé publique. L’article R. 147-2 du même code détermine la procédure applicable et prévoit notamment la saisine d’une commission en vue de recueillir son avis.

Ces articles ne conditionnent pas la notification d’une pénalité à l’envoi d’une mise en demeure

sollicitant le paiement d’un indu après rejet total ou partiel des observations de la société contrôlée.

La circonstance que la commission des pénalités ait donné son avis sur la base d’un rapport présentant la situation de deux sociétés distinctes ayant fait l’objet d’un contrôle de facturation n’est pas de nature à invalider ni son avis, ni la pénalité notifiée, la commission étant parfaitement à même de distinguer la situation de chaque société qui a d’ailleurs eu la possibilité d’adresser ses observations.

Il appartient au juge saisi d’un recours formé contre la pénalité prononcée de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise par cette dernière.

En l’espèce, les faits reprochés sont avérés et constituent des manquements aux règles de facturation et aux obligations conventionnelles du transporteur. Ils ont généré un indu d’un montant de plus de 250'000 euros, de sorte que la pénalité qui correspond à environ 30% de son montant est adaptée à l’importance de l’infraction.

Sur la demande subsidiaire d’expertise technique :

La société fonde sa demande sur les dispositions de l’article L. 141-2-1 du code de la sécurité sociale qui concernent les contestations portant sur l’application par les professionnels de santé des nomenclatures d’actes professionnels et d’actes de biologie médicale.

Il convient de la débouter de cette demande dès lors que le contrôle opéré n’est pas un contrôle médical.

Sur les autres demandes :

La société qui perd son procès sera condamnée aux dépens et déboutée de sa demande fondée sur l’article 700 du code de procédure civile. Il serait inéquitable de laisser à la charge de la caisse l’intégralité de ses frais non compris dans les dépens.

PAR CES MOTIFS

Infirme le jugement ;

Statuant à nouveau :

Condamne la société à payer à la caisse les sommes de :

—  257'458,16 euros au titre de l’indu avec les intérêts au taux légal à compter du 22 octobre 2012

—  71'917 euros au titre de la pénalité financière avec les intérêts au taux légal à compter du 19 décembre 2012

—  2 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile

Condamne la société aux dépens d’appel.

Le Greffier La Conseillère