15/03/2017

ARRÊT N° 222/2017

N° RG : 16/03877

XXX

Décision déférée du 15 Juin 2016 – Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de HAUTE GARONNE (21300683)

M^me X

H Z

C/

CAISSE D’ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE GARONNE

CONFIRMATION

REPUBLIQUE FRANCAISE AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS *** COUR D’APPEL DE TOULOUSE 3^e chambre

*** ARRÊT DU QUINZE MARS DEUX MILLE DIX SEPT *** APPELANT

Monsieur H Z

XXX

XXX

représenté par M^e Mathilde SOLIGNAC, avocat au barreau de TOULOUSE

INTIME

CAISSE D’ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE GARONNE

XXX

XXX représentée par M^me Amandine CHOUVET-LEFRANCOIS

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945.1 du Code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 02 Février 2017, en audience publique, devant D. BENON, chargé d’instruire l’affaire, les parties ne s’y étant pas opposées. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

C. BELIERES, président

D. BENON, conseiller

A. BEAUCLAIR, conseiller

Greffier, lors des débats : M. Y

ARRET :

— CONTRADICTOIRE

— prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de procédure civile

— signé par C. BELIERES, président, et par M. Y, greffier de chambre.

FAITS :

H Z est employé, depuis 2004, par la société NOBLADIS en qualité de vendeur technique.

Le 8 décembre 2007, il a été victime d’un accident du travail, pris en charge par la Caisse Primaire d’assurance maladie de la Haute Garonne (CPAM) au titre de la législation professionnelle ainsi décrit : 'En soulevant un téléviseur, M. Z a ressenti une douleur au dos'.

Selon le certificat médical initial établi par le D^r A le 10 décembre 2007, M. Z a présenté la lésion suivante : 'Lombalgie aiguë au soulèvement de charge, douleur ++ L3 L4 L5 épineuse et disques intervertébraux, raideur du rachis lombaire.'

Cet accident a donné lieu à des arrêts de travail pour les périodes suivantes :

— du 10/12/2007 au 16/12/2007,

— du 04/01/2008 au 03/02/2008,

— du 16/09/2008 au 23/02/2009,

— du 26/02/2009 au 30/04/2009,

— du 13/08/2009 au 31/08/2011.

Au titre de ces arrêts de travail, la CPAM a versé à M. Z des indemnités journalières d’un montant total de

38 419,36 €. La CPAM a eu connaissance qu’au cours de la période du 15 décembre 2007 au 19 décembre 2010, M. Z a exercé une activité d’arbitre de compétition de matchs de football à 74 reprises.

Le 21 décembre 2012, elle lui a notifié qu’en application de l’article L 323-6 du code de la sécurité sociale, il devrait lui restituer la totalité des indemnités journalières perçues du fait que, pendant ses arrêts de travail, il s’était livré à une activité non autorisée.

Le 19 février 2013, M. Z a saisi la commission de recours amiable de la CPAM afin de voir annuler cette sanction.

En l’absence de décision dans le délai de l’article R 142-6 du code de la sécurité sociale, par acte du 13 mai 2013, il a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Haute Garonne en demandant au tribunal d’annuler la sanction pour les motifs suivants :

— caractère bénévole de l’activité exercée,

— comptabilité de son état de santé avec une activité d’arbitrage,

— préconisation médicale, par ses médecins traitants, de la poursuite de cette activité bénévole.

Par jugement rendu le 29 avril 2015, le tribunal des affaires de sécurité sociale a ordonné une expertise médicale judiciaire sur pièces confiée au D^r B, avec la mission suivante :

— dire si la pathologie dont souffrait M. Z était compatible avec une activité d’arbitrage de football et ceci sans aggraver son état de santé.

— dire si l’intéressé présentait un état de santé incompatible avec son activité professionnelle et si dans le même temps il pouvait être autorisé, à titre thérapeutique, à participer à des activités d’arbitrage de matchs de football.

Le D^r B a déposé son rapport le 14 septembre 2015.

Ses conclusions sont les suivantes :

— la pathologie dont souffrait M. Z n’était pas compatible avec une activité d’arbitrage de football sans aggraver son état de santé.

— la douleur et les états cliniques signalés par les différents médecins justifient une incapacité de travail dont les périodes sont signalées dans les commémoratifs.

— les activités d’arbitrage pouvaient représenter une forme de thérapie psychique à la condition expresse que son intégrité physique le permette, ce qui ne semble pas être le cas à partir de septembre 2008.

Par jugement du 15 juin 2016, le tribunal des affaires de sécurité sociale a :

— débouté M. Z de l’ensemble de ses demandes,

— condamné M. Z à payer à la CPAM la somme de

38 419,36 € au titre de la pénalité litigieuse,

— dit que les frais d’expertise médicale judiciaire seront supportés par M. Z.

Par acte du 19 juillet 2016, M. Z a régulièrement déclaré former appel du jugement.

L’affaire a été fixée à l’audience de la Cour du 2 février 2017. PRETENTIONS ET MOYENS :

Par conclusions déposées le 2 décembre 2016, auxquelles il est renvoyé pour le détail de l’argumentation, M. Z présente l’argumentation suivante :

— il est exact que pendant l’arrêt de travail, il a exercé les fonctions d’arbitre pour le compte de la Ligue Midi-Pyrénées de football.

— la notion d’activité non-autorisée prévue par le code de la sécurité sociale doit être appréciée à l’aune des éléments suivants :

* son activité était entièrement bénévole pour une association à but non lucratif.

* elle était compatible avec sa pathologie physique et préconisée par ses médecins (le D^r A et l’Unité d’Evaluation et de Traitement de la Douleur de la Polyclinique du Parc), notamment pour lui permettre de se remettre d’un syndrome anxio-dépressif.

* des certificats médicaux établis de 2007 à 2011 attestent que la poursuite de son activité d’arbitre était médicalement préconisée, ce qui valait autorisation de pratiquer cette activité.

— l’autorisation peut émaner du médecin traitant, ce qui était le cas, et pas nécessairement du médecin conseil de la CPAM.

— pour certaines périodes, il disposait d’horaires de sorties libres validés par la CPAM et les éventuels manquements pour d’autres périodes ne pourraient entraîner que la suspension des indemnités correspondantes, dont la demande en restitution se heurteraient alors à la prescription biennale.

— la loi du 20 décembre 2010 a modifié l’article L 323-6 du code de la sécurité sociale de sorte que la pénalité ne pouvait correspondre qu’à la somme de 31 889,72 € pour la période antérieure au 1^er janvier 2011.

— pour la période postérieure, seul un indu pouvait être réclamé, mais il se heurte à la prescription biennale de l’article L 553-1 du code de la sécurité sociale.

Au terme de ses conclusions, M. Z demande à la Cour de :

— à titre principal :

* de réformer le jugement,

* de dire qu’il s’est livré à une activité autorisée,

* d’annuler la pénalité qui lui a été notifiée.

— à titre subsidiaire :

* de limiter la pénalité à la somme de 31 889,72 € et annuler le surplus,

* de constater que la réclamation pour le surplus est prescrite,

* de ramener le montant de la pénalité à de plus justes proportions.

*

**

Par conclusions déposées le 25 janvier 2017, auxquelles il est également renvoyé pour le détail de l’argumentation, la CPAM présente l’argumentation suivante : – M. Z s’est livré à des activités d’arbitrage du 15 décembre 2007 au 19 décembre 2010, sous l’empire de l’article L 323-6 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction antérieure à la loi du 20 décembre 2010 qui a servi de fondement à la pénalité prononcée.

— l’assuré social n’a pas respecté l’interdiction de se livrer à toute activité professionnelle, même non rémunérée ou ludique, alors qu’il a perçu le remboursement de frais à hauteur de 7 972,37 € de la ligue de football.

— les certificats médicaux produits par l’appelant ne constituent pas des autorisations expresses et certains sont même postérieurs aux activités en litige.

— ces certificats permettent de douter de la réalité du handicap fonctionnel que présentait M. Z, comme l’a relevé l’expert, et cette activité a été, en réalité selon l’expert, de nature a aggraver sa pathologie.

— dans une analyse médico-administrative produite aux débats, le médecin conseil a également estimé que l’activité d’arbitrage n’était pas compatible avec la pathologie présentée suite à l’accident et qu’elle pouvait même l’avoir aggravée, mettant même en doute la réalité du handicap fonctionnel invoqué.

— le médecin conseil a précisé que son service n’avait jamais été informé des certificats médicaux invoqués par M. Z.

— les arrêts de travail transmis mentionnaient des autorisations de sorties limitées aux horaires définis à l’article R 323-11-1 alors que l’assuré social s’est livré à des activités d’arbitrage en dehors de ses horaires de sortie.

— l’action en recouvrement est prévue à l’article L 332-1 du code de la sécurité sociale et n’est pas soumise à la prescription biennale, mais à la prescription quinquennale de l’article 2224 du code civil.

— eu égard à la gravité des manquements, la totalité de la somme versée a été réclamée.

Au terme de ses conclusions, la CPAM demande à la Cour de confirmer le jugement.

MOTIFS :

Aux termes de l’article L 323-6 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction antérieure à la loi du 20 décembre 2010, applicable à la victime d’un accident du travail en application du dernier alinéa de l’article L 433-1 :

'Le service de l’indemnité journalière est subordonné à l’obligation pour le bénéficiaire :

1° D’observer les prescriptions du praticien ;

2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l’article L. 315-2 ;

3° De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d’Etat après avis de la Haute Autorité de santé ;

4° De s’abstenir de toute activité non autorisée.

En cas d’inobservation volontaire des obligations ci-dessus indiquées, la caisse peut retenir à titre de pénalité, tout ou partie des indemnités journalières dues.

En cas de recours formé contre les décisions de la caisse, les juridictions visées à l’article L 142-2 contrôlent l’adéquation du montant de la sanction prononcée par la caisse à l’importance de l’infraction commise par l’assuré.'

Il résulte de cet article que le service de l’indemnité journalière est subordonné à l’obligation pour l’assuré social de s’abstenir de toute activité non expressément et préalablement autorisée, rémunérée ou non.

La simple preuve de l’exercice d’une activité non autorisée, même limitée, suffit à justifier la suspension du versement des indemnités journalières.

Enfin, l’assuré social a l’obligation de ne pas sortir de son domicile en dehors des horaires autorisés par le praticien.

La loi du 20 décembre 2010 n’a pas modifié ce mécanisme auquel elle a seulement ajouté la possibilité, pour la caisse, de prononcer une sanction financière à l’encontre de l’assuré social, sanction qui n’est pas en cause en l’espèce.

La discussion sur la version du texte applicable à la situation de M. Z est donc inopérante.

En l’espèce, en premier lieu, il est constant que pendant son arrêt de travail indemnisé par la CPAM, M. Z a exercé une activité d’arbitre de compétitions de football à 74 reprises.

Il s’agit d’une activité physique assez intense, nécessitant de quitter son domicile pour se rendre sur le lieu des matchs, représentant des absences d’au moins plusieurs heures.

Dans le cadre de cette activité, M. Z a également participé à des sessions de formations d’arbitres.

Il n’est ni discutable, ni d’ailleurs discuté, s’agit d’une activité qui, a priori, devait faire l’objet d’une autorisation par le médecin conseil ou le médecin prescripteur, indépendamment de son caractère bénévole, étant précisé qu’elle a néanmoins donné lieu à l’indemnisation des déplacements sous forme de versement de frais d’un montant total de 7 972,37 €.

Au soutien de son argument selon lequel cette activité était autorisée par son médecin, l’appelant produit les certificats médicaux suivants :

— un certificat établi le 5 janvier 2012 établi par son médecin traitant, le D^r A : ce certificat a été établi postérieurement aux activités d’arbitrage en litige de sorte qu’il ne peut valoir l’autorisation en question, étant rappelé que cette autorisation doit être préalable à l’activité que se propose d’exercer l’assuré social.

— un certificat établi le 13 mars 2008 par le D^r A : ce certificat a été établi à une époque où M. Z n’était pas en arrêt de travail, de sorte qu’il est inopérant à justifier d’une autorisation de pratiquer l’activité en litige pendant un arrêt de travail indemnisé.

— un certificat établi le 11 avril 2006 par le D^r A : ce certificat est antérieur de plus d’un an à l’accident ayant donné lieu aux arrêts de travail en litige qui, par suite, ne peut valoir l’autorisation pour ces arrêts.

— un compte tendu de l’Unité d’Evaluation et de Traitement de la Douleur établi le 22 février 2011 : ce document ne contient aucune autorisation quelconque, ne mentionne pas l’activité d’arbitrage et est postérieur à celle-ci.

— des certificats établis par le D^r C : deux ne sont pas datés, et le troisième est daté du 12 janvier 2011, postérieurement aux débuts de l’activité d’arbitrage.

Ces pièces médicales sont donc inopérantes à justifier de l’autorisation invoquée.

M. Z se fonde également sur : – un certificat médical établi par le D^r A, daté du 14 décembre 2007, soit quelques jours après l’accident du travail et le début de l’arrêt de travail :

Les termes de ce certificat sont les suivants :

'Je soussigné D^r A I J que M. Z H présente un état de santé incompatible avec son activité professionnelle mais peut, à titre thérapeutique, participer à des activités d’arbitrage de matchs de foot et de formation.'

Ce certificat a été établi quelques jours après la déclaration d’accident et le certificat initial, également établi par le D^r A, qui a diagnostiqué une 'Lombalgie aiguë au soulèvement de charge, douleur ++ L3 L4 L5 épineuse et disques intervertébraux, raideur du rachis lombaire'.

Il ne mentionne pas la période pour laquelle l’autorisation est établie et ne peut valoir autorisation pour les nouveaux arrêts de travail qui seront prescrits ultérieurement, étant rappelé que l’arrêt de travail initial a pris fin le 16 décembre 2007, qu’un nouvel arrêt de travail a été prescrit par le D^r A pour la période du 4 janvier au 3 février 2008 et que l’assuré social a pu reprendre le travail pendant plusieurs mois à partir du 4 février 2008, son médecin traitant ne lui délivrant un nouvel arrêt de travail qu’à compter du 16 septembre 2008.

Le certificat du 14 décembre 2007 est donc insusceptible de valoir autorisation de l’activité d’arbitrage pour le nouvel arrêt de travail prescrit à compter du 16 septembre 2008.

— un certificat médical établi par le D^r A, daté du 15 mars 2010 :

Les termes de ce certificat sont les suivants :

'Je soussigné D^r A I J que M. Z H est en arrêt maladie pour une lombosciatique chronique limitant ses activités physiques et ayant des répercussions psychologiques significatives. Son état lui permet toutefois, à titre thérapeutique, d’assister à des manifestations associatives et sportives, de pratiquer l’arbitrage du football et des activités d’encadrement et formation.'

Tout comme le précédent certificat, ce document ne mentionne pas la période pour laquelle il est établi et ne peut valoir autorisation pour les arrêts antérieurs.

Ensuite, il est constant que ni dans le certificat médical initial, ni dans aucun des certificats médicaux de prolongation ou de rechute adressés au contrôle médical, le D^r A n’a fait allusion à ces autorisations.

En deuxième lieu, la CPAM invoque 'l’analyse médico-administrative’ établie par son médecin conseil, le D^r D, produite aux débats, qui mentionne que les certificats médicaux invoqués par M. Z ne lui ont jamais été produits.

Dans cette analyse, le médecin conseil déclare s’étonner des termes du certificat médical du 14 décembre 2007, estime que l’autorisation qu’elle contient est difficilement compatible avec les termes du certificat médical initial rédigé par le même médecin quelques jours auparavant et s’interroge même dans les termes suivants 'Ce certificat a-t-il réellement été rédigé le 14 décembre 2007 ''.

Le médecin conseil poursuit son analyse en indiquant que M. Z a pu reprendre son activité professionnelle du 4 février 2008 au 14 septembre 2008, ce qui laisse penser que 'les signes fonctionnels ont très certainement disparu ou se sont très nettement atténués puisque l’état clinique est compatible avec la reprise de l’activité professionnelle’ et note que le nouvel arrêt de travail du 15 septembre 2008 est immédiatement consécutif à deux arbitrages les 13 et 14 septembre 2008, ce qui laisse entendre que ce nouvel arrêt de travail peut être lié à ces arbitrages et non à une rechute de l’accident.

Il indique que la question du lien entre la poursuite des activités d’arbitrage et l’aggravation de la pathologie est posée du fait de la concordance entre la date de certains arbitrages et la date de consultations et d’examens. Ainsi :

— M. Z effectue un arbitrage le 19 octobre 2008 et est hospitalisé 3 jours plus tard pour des phénomènes douloureux intenses.

— il consulte un rhumatologue le 6 mars 2009 quelques jours après un autre match et reprend son activité d’arbitrage le lendemain de la consultation.

— il consulte un neurochirurgien le 7 septembre 2009 après avoir arbitré un match le 5 septembre précédent.

— il consulte à nouveau un neurochirurgien le 7 juin 2010 après avoir pratiqué son activité d’arbitrage le 29 mai.

— le 27 septembre 2010, le D^r E constate 'un examen clinique difficile en raison de la douleur', alors que M. Z a arbitré un match la veille.

L’expert désigné par le tribunal, qui ne mentionne d’ailleurs pas le certificat médical du 14 décembre 2007, a également conclu à 'une description clinique totalement incohérente entre l’activité sportive effectuée par l’assuré, et les examens médicaux parfois pratiqués la veille ou le lendemain de rencontres sportives qui pose inévitablement la question de la sincérité de la présentation clinique de l’assuré’ et que l’activité d’arbitrage 'constitue en elle-même un élément de décompensation lombaire indiscutable'.

Mais surtout, la note du médecin conseil, reprise par l’expert judiciaire, procède à un rapprochement entre des convocations de M. Z au contrôle médical de la CPAM et des dates d’activités d’arbitrage :

Ainsi :

— le 18 mai 2009, l’assuré social s’est présenté au contrôle médical 'en position antalgique penchée en avant, il ne peut pas s’accroupir', alors que la veille il avait été arbitre de touche et qu’il arbitrait à nouveau 5 jours plus tard.

— le 22 avril 2010, M. Z a été examiné au contrôle médical 'il marche avec deux béquilles en l’absence d’appui sur le membre inférieur gauche, il dit utiliser un neurostimulateur antalgique et l’examen clinique retrouve également un handicap fonctionnel très notable’ alors qu’il arbitrerait à nouveau 48 heures plus tard.

— le 13 décembre 2010, il s’est présenté au contrôle médical 'en grand handicapé, penché en avant avec deux cannes anglaises et un faciès très douloureux’ alors qu’il avait arbitré un match la veille et qu’il en arbitrait un autre 6 jours plus tard.

Le médecin conseil conclut que s’il avait été destinataire des autorisations invoquées, il aurait eu une 'toute autre attitude décisionnelle médico-administrative'.

Il convient en effet de rappeler qu’en application de l’article L 315-1 du code de la sécurité sociale, applicables aux accident du travail en vertu de l’article L 442-5 du même code, le contrôle médical porte sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, maternité et invalidité.

Ainsi, le service médical de la caisse a pour rôle essentiel d’apprécier la justification de la prescription d’arrêt de travail du médecin traitant et les motifs d’ordre médical invoqués au vu de l’état de santé de l’assuré et de sa capacité de travail.

Il résulte de ces éléments que non seulement M. Z s’est délibérément abstenu de communiquer au médecin conseil de la CPAM les certificats médicaux des 14 décembre 2007 et 15 mars 2010, mais surtout qu’il a délibérément caché à la CPAM qu’il se livrait à des activités d’arbitrage de matchs de football afin d’empêcher le contrôle médical de vérifier la légitimité des arrêts de travail qui ont été prescrits au titre de l’accident du travail et la compatibilité de l’activité d’arbitrage avec la prescription d’arrêt de travail.

Par conséquent, cette attitude de dissimulation délibérée exclut que M. Z puisse se prévaloir des autorisations qu’il invoque.

En troisième lieu, M. Z prétend qu’il a été autorisé à sortir de son domicile sans restrictions d’horaire, alors qu’en cas d’arrêt de travail, l’assuré social doit, par principe, être présent à son domicile entre 09H00 et 11H00 et entre F et G.

L’examen des formulaires d’arrêts de travail permet de constater que cette allégation n’est exacte que pour la période du 1^er au 30 septembre 2011.

Or, il est constant qu’il s’est absenté en dehors des horaires autorisés aux dates suivantes :

— le 20/01/2008 à partir de 15H00

— le 03/02/2008 à partir de 15H00

— le 19/03/2008 à partir de 15H00

— le 05/09/2010 à partir de 15H00

— le 14/11/2010 à partir de 13H00.

En quatrième lieu, compte tenu de la durée des manquements commis et de leur multiplicité, et de l’attitude de l’assuré social qui a délibérément dissimulé les activités auxquelles il se livrait, c’est à juste titre que la CPAM lui a demandé restitution de la totalité des indemnités journalières perçues et non une partie limitée aux périodes des manquements.

En cinquième lieu, selon l’article L 332-1 du code de la sécurité sociale qui régit la prescription applicable en l’espèce, qui n’est pas celle instituée à l’article L 553-2 qui ne concerne que les prestations familiales, l’action intentée par un organisme payeur en recouvrement des prestations indûment payées n’est soumise à la prescription biennale que si la personne à l’encontre duquel elle est exercée n’a commis ni fraude ni fausse déclaration.

Il s’ensuit que dès lors que M. Z a eu une attitude frauduleuse il ne peut opposer la prescription biennale.

Seule la prescription quinquennale, non acquise en l’espèce, est applicable.

Finalement, il y a lieu de confirmer le jugement en toutes ses dispositions.

Enfin, il y a lieu de faire application du deuxième alinéa de l’article R 144-10 du code de la sécurité sociale aux termes duquel l’appelant qui succombe est condamné au paiement d’un droit qui ne peut excéder le dixième du montant mensuel du plafond prévu à l’article L 241-3.

PAR CES MOTIFS :

— la Cour :

— CONFIRME le jugement en toutes ses dispositions ;

— En application du deuxième alinéa de l’article R 144-10 du code de la sécurité sociale, CONDAMNE H Z (né le XXX à Meknes – Maroc) à payer un droit égal au dixième du montant mensuel du plafond prévu à l’article L 241-3 du même code, soit la somme totale de 326,90 Euros.

— Le présent arrêt a été signé par Christiane BELIERES, président, et par Michèle Y, greffier.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT M. Y C. BELIERES