05/07/2017

ARRÊT N°496/2017

N° RG : 16/03026

MT/DB

Décision déférée du 24 Mai 2016 – Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de TARN ET GARONNE (21500153)

M^me X

F Z

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU TARN ET GARONNE

CONFIRMATION

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

***

COUR D’APPEL DE TOULOUSE

3^e chambre

***

ARRÊT DU CINQ JUILLET DEUX MILLE DIX SEPT

***

APPELANT

Monsieur F Z

XXX

XXX

représenté par M^e Catherine PLAINECASSAGNE VINTIMILLA de l’ASSOCIATION PLAINECASSAGNE – MOREL – NAUGES, avocat au barreau de TARN-ET-GARONNE

INTIME

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU TARN ET GARONNE

XXX

XXX représentée par M. G H en vertu d’un pouvoir général

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945.1 du Code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 18 Mai 2017, en audience publique, devant D. BENON, chargé d’instruire l’affaire, les parties ne s’y étant pas opposées. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

C. BELIERES, président

D. BENON, conseiller

A. BEAUCLAIR, conseiller

Greffier, lors des débats : M. Y

ARRET :

— CONTRADICTOIRE

— prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de procédure civile

— signé par C. BELIERES, président, et par M. Y, greffier de chambre.

FAITS :

F Z exerce, à Montauban (82), une activité de taxi.

Après contrôle de son activité, au visa de l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale, par lettre recommandée du 15 avril 2014, la Caisse Primaire d’assurance maladie de Tarn et Garonne (CPAM), lui a notifié un indu de 21 464,42 € pour la période de juillet 2011 à juillet 2013, au motif que des transports facturés ne correspondaient pas aux règles de prise en charge.

La CPAM a retenu les manquements suivants :

1) facturation de transports non remboursables : 17 066,23 €.

2) non-respect des règles de facturation : 241,17 €.

3) chevauchement de personnels sur plusieurs transports : 1 636,71 €.

4) réalisation de transports sans dépôt d’une demande d’entente préalable : 2 520,31 €.

A cette lettre ont été joints des tableaux détaillant, dossier par dossier, les manquements imputés au transporteur par la CPAM.

Par lettre recommandée du 26 juin 2014, M. Z a saisi la commission de recours amiable de la CPAM en déclarant contester l’indu réclamé.

Par décision du 26 mars 2015, la commission de recours amiable a admis très partiellement la contestation et a ramené l’indu à la somme de 20 603,67 €.

Par acte du 22 mai 2015, M. Z a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Tarn et Garonne afin de voir dire qu’il ne peut être débiteur que d’une somme de 593,21 €.

Par jugement rendu le 24 mai 2016, le tribunal des affaires de sécurité sociale a :

— confirmé en toutes ses dispositions le calcul particulièrement circonstancié et précis de la commission de recours amiable de la CPAM, notifié à M. Z le 31 mars 2015,

— débouté les parties de leurs autres demandes.

Par acte du 8 juin 2016, M. Z a régulièrement déclaré former appel du jugement.

Après report, l’affaire a été fixée à l’audience de la Cour du 18 mai 2017.

PRETENTIONS ET MOYENS :

Par conclusions déposées le 13 avril 2017, auxquelles il est renvoyé pour le détail de l’argumentation, M. A rappelle les règles qui président au remboursement des frais de transport et présente l’argumentation suivante :

— la prescription médicale est intangible et s’impose au transporteur :

* ce principe est rappelé par une circulaire du 16 février 1995 auquel renvoient une circulaire du 16 juillet 1996 et une lettre du 1^er août 2014 émanant de la Caisse Nationale d’assurance maladie.

* la responsabilité de la prescription incombe au seul médecin prescripteur.

* l’argumentation présentée par la CPAM, selon laquelle une prescription médicale peut être justifiée mais non remboursable n’a aucun sens, puisque la prescription de transport a pour objet de permettre la prise en charge du transport par la sécurité sociale.

— la CPAM dispose d’une action directe à l’encontre du praticien en vertu des articles 1382 du code civil et L 133-4 du code de la sécurité sociale : ces actions sont rappelées dans une circulaire du 16 juillet 1996.

— les griefs ne sont pas justifiés :

* facturation de transports non remboursables : M. B est atteint d’une affection de longue durée, dont le transporteur n’a d’ailleurs pas connaissance, de sorte qu’il est dispensé de toute entente préalable ; il n’appartient pas au transporteur de vérifier l’agrément de l’établissement où se rend le malade ; il n’a jamais reçu d’avertissement ou d’alerte alors pourtant que les coûts sont traités par la caisse en temps réel ; le trajet en question est de 19,6 km.

* non-respect des règles de facturation : il accepte le solde réclamé de 217,98 €.

* chevauchement de personnels sur plusieurs transports : il s’agit d’erreurs purement informatiques liés à des enregistrements erronés.

* réalisation de transports sans dépôt d’une demande d’entente préalable : le transporteur n’est maître ni de la prescription médicale ni des dates des rendez-vous médicaux ; pour M. C il n’y a eu qu’une seule prescription médicale ne comportant aucune date de transport ce qui rendait impossible la vérification de la fréquence des transports et seule une somme de 210,20 € peut lui être réclamée ; pour M. D les prescriptions médicales ont été établies par 6 médecins différents de sorte que les déplacements ne peuvent constituer des transports en série ; pour M. E, un indu de 111,03 € est justifié.

Au terme de ses conclusions, M. A demande à la Cour de :

— réformer le jugement,

— dire que l’indu qui peut lui être réclamé est limité à 593,21 €.

— prononcer l’annulation de la réclamation pour le surplus,

— condamner la CPAM à lui payer la somme de 1 800 € en application de l’article 700 du code de procédure civile.

*

* *

Par conclusions déposées le 3 avril 2017, auxquelles il est également renvoyé pour le détail de l’argumentation, la CPAM présente l’argumentation suivante sur les griefs imputés à M. Z :

— facturation de transports non remboursables :

* M. Z s’est fait rembourser les frais de transport d’un assuré à destination d’un établissement qui n’est pas un établissement de soins.

* la circulaire du 16 juillet 1996 n’a aucune valeur juridique et est fondée sur une jurisprudence qui a évolué depuis une série d’arrêts rendus par la Cour de cassation en 2012.

* la circulaire du 27 juin 2013 est étrangère au litige.

* le système de contrôle automatisé de la caisse, dit 'NOEMIE’ ne détecte que certaines anomalies.

— non-respect des règles de facturation : grief non contesté.

— chevauchement de personnels sur plusieurs transports :

* l’étude des factures atteste de l’existence de 'chevauchements’ de transports avec le même véhicule ou le même chauffeur.

* les explications données par le professionnel sont invérifiables.

— réalisation de transports sans dépôt d’une demande d’entente préalable : il y a eu absence de demande d’entente préalable pour les dossiers C, D et E.

Au terme de ses conclusions, la CPAM demande à la Cour de confirmer le jugement et de condamner M. Z à lui payer la somme de 20 603,67 € au titre de l’indu ainsi que celle de 2 000 € en application de l’article 700 du code de procédure civile.

MOTIFS :

En premier lieu, aux termes de l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale :

« En cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :

- des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L 162-1-7, L 162-17, L 165-1, L 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L 162-22-1 et L 162-22-6,

- des frais de transports mentionnés à l’article L 321-1,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement".

La sécurité sociale est donc en droit de réclamer restitution à un professionnel des prestations remboursées, dès lors que les règles de tarification n’ont pas été respectées ou que le paiement a été fait pour une prestation non remboursable.

L’action instituée par ce texte peut être exercée à l’encontre d’un transporteur sans avoir à être précédée d’une action contre le médecin prescripteur.

En deuxième lieu, l’ancien article L 321-1 du code de la sécurité sociale applicable au litige disposait :

'L’assurance maladie comporte :

- (…)

- la couverture des frais de transport de l’assuré ou des ayants-droit se trouvant dans l’obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à leur état ainsi que pour se soumettre à un contrôle prescrit en application de la législation de sécurité sociale, selon les règles définies par les articles L 162-4-1 et L 322-5 et dans les conditions et limites tenant compte de l’état du malade et du coût du transport fixées par décret en Conseil d’Etat.'.

L’article R 322-10 du même code, dans sa rédaction applicable à la cause, et dont les cas de remboursement qu’il institue sont limitatifs, dispose :

'Sont pris en charge les frais de transport de l’assuré ou de l’ayant droit se trouvant dans l’obligation de se déplacer :

1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants :

a) Transports liés à une hospitalisation ;

b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l’article L 324-1 pour les malades reconnus atteints d’une affection de longue durée et présentant l’une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l’article R 322-10-1 ;

c) Transports par ambulance justifiés par l’état du malade dans les conditions prévues par l’arrêté mentionné à l’article R. 322-10-1 ;

d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ;

e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d’un même traitement est au moins égal à quatre au cours d’une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres.

2° Pour se soumettre à un contrôle en application de la législation de la sécurité sociale dans les cas suivants :

a) Pour se rendre chez un fournisseur d’appareillage agréé pour la fourniture d’appareils mentionnés aux chapitres 5,6 et 7 du titre II de la liste des produits et prestations établie en application de l’arrêté prévu à l’article R 165-1 ;

b) Pour répondre à une convocation du contrôle médical ;

c) Pour répondre à la convocation d’un médecin expert désigné par une juridiction du contentieux de l’incapacité mentionnée à l’article R 143-34 ;

d) Pour se rendre à la consultation d’un expert désigné en application de l’article R 141-1.'

En troisième lieu, selon l’article 5 de la convention nationale des transporteurs sanitaires privés du 26 décembre 2002, le transporteur sanitaire ne peut mettre en oeuvre la procédure de dispense d’avance des frais que pour les transports sanitaires pris en charge par l’assurance maladie conformément à la réglementation en vigueur.

La prise en charge, ou non, par l’assurance maladie, n’est pas remise en cause par les circulaires invoquées par M. Z.

Enfin, à supposer que le système informatique de la sécurité sociale ait été défaillant à éviter le paiement de sommes indues, une telle défaillance n’a pas pour conséquence de faire obstacle au remboursement de sommes versées indûment.

Il convient de rappeler que lorsqu’un transport n’est pas pris en charge par l’assurance maladie, le transporteur dispose de la possibilité de le facturer à son client.

a : grief n° 1 :

Ce grief porte sur des transports effectués par M. Z pour un même assuré social, M. B, du domicile de celui-ci à Montauban (81) jusqu’au Foyer Occupationnel de la Résidence Bordeneuve à St Etienne de Tulmont (82).

Il n’est pas sérieusement discuté que, même s’il est agréé par le ministère des affaires sociales, ce foyer n’est pas un établissement de santé où des soins médicaux sont dispensés, mais un établissement de soutien à l’autonomie des personnes handicapées, auxquelles sont proposées diverses activités : gymnastique, danse, peinture, etc…

Les transports du domicile de l’assuré social jusqu’à cet établissement ne rentrent dans aucun des cas de remboursement institués à l’article R 322-10 du code de la sécurité sociale.

Par conséquent, la CPAM n’avait pas à se voir facturer ces transports.

Sur cette seule constatation, M. Z qui a perçu des sommes qui n’étaient pas dues, soit un total de 17 066,23 €, est tenu de les restituer.

b : grief n° 2 :

L’appelant accepte le remboursement de la somme réclamée, soit 217,98 €.

c : grief n° 3 :

Il est constant que M. Z a transmis à la CPAM, et obtenu le paiement, de plusieurs dizaines de facturations incohérentes, et donc irrégulières, du fait qu’un même véhicule, ou un même chauffeur, s’est trouvé au même moment à deux endroits différents.

Si les justificatifs attestant d’erreurs ont été transmis à la commission de recours amiable qui a modifié le montant réclamé, M. A n’a apporté strictement aucun autre justificatif de nature à attester que les autres 'chevauchements’ correspondraient à de simples erreurs matérielles.

Il convient de rappeler que lorsque des facturations sont irrégulières, il appartient au transporteur d’établir que les transports ont bien été effectués de façon conformes à la réglementation.

M. Z est par conséquent tenu au remboursement réclamé, soit 1 253,11 €.

d : grief n° 4 :

En vertu de l’article R 322-10-1°e ci-dessus cité, et de l’article R 322-10-4 du code de la sécurité sociale, est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l’accord préalable de l’organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical, la prise en charge des frais d’une série d’au moins quatre transports effectués sur une période de deux mois.

En l’espèce, les éléments suivants sont constants :

—  5 transports effectués du 13 mars 2012 au 10 avril 2012 ont été facturés à l’assurance maladie pour l’assuré C, au titre de transports d’Albias à Toulouse représentant une distance de plus de 50 km.

—  6 transports effectués du 21 mars 2013 au 24 juin 2013 ont été facturés à l’assurance maladie pour l’assuré D, au titre de transports de Léojac à Toulouse, ou inversement, pour un même traitement, chaque trajet représentant une distance de plus de 50 km.

Aucune demande d’entente préalable pour ces transports n’a été déposée auprès de la CPAM.

M. A explique que les prescriptions médicales ne mentionnaient aucune date de transport de sorte qu’il ignorait leur fréquence et qu’une telle défaillance n’est imputable qu’au médecin prescripteur, ou que la fréquence des déplacements est irrégulière.

Mais ces explications n’ont pas pour effet de rendre remboursables les transports en litige.

Par conséquent, ces transports ne pouvaient être pris en charge par l’assurance maladie, laquelle est en droit d’en réclamer le remboursement au transporteur qui les a indûment perçus.

Enfin, M. Z admet l’indu correspondant au dossier E.

L’indu, d’un montant total de 2 066,35 €, est justifié.

Au terme de l’examen de ces éléments, la Cour constate que l’ensemble de la réclamation présentée à l’encontre de l’appelant est justifiée de sorte que le jugement doit être confirmé.

Toutefois, le premier juge ayant omis de se prononcer sur la demande de condamnation de M. Z de payer la somme objet de l’indu présentée par la CPAM, il y a lieu de réparer cette omission en prononçant cette condamnation.

Enfin, d’une part, l’équité permet d’allouer à la CPAM la somme de 1 200 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile et, d’autre part, il y a lieu de faire application du deuxième alinéa de l’article R 144-10 du code de la sécurité sociale aux termes duquel l’appelant qui succombe est condamné au paiement d’un droit qui ne peut excéder le dixième du montant mensuel du plafond prévu à l’article L 241-3.

PAR CES MOTIFS :

- la Cour :

- CONFIRME le jugement en toutes ses dispositions ;

- Y ajoutant, CONDAMNE F Z à payer à la Caisse Primaire d’assurance maladie de Tarn et Garonne la somme de 20 603,67 Euros en remboursement des prestations indues, ainsi que la somme de 1 200 Euros en application de l’article 700 du code de procédure civile.

- En application du deuxième alinéa de l’article R 144-10 du code de la sécurité sociale, CONDAMNE F Z (né le XXX à Montauban -82) à payer un droit égal au dixième du montant mensuel du plafond prévu à l’article L 241-3 du même code, soit la somme totale de 326,90 Euros.

- Le présent arrêt a été signé par Christiane BELIERES, président, et par Michèle Y, greffier.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT

M. Y C. BELIERES