COUR D’APPEL

DE

VERSAILLES

Code nac : 88H

5e Chambre

ARRET N°

CONTRADICTOIRE

DU 14 AVRIL 2022

N° RG 21/03050

N° Portalis DBV3-V-B7F-UZG5

AFFAIRE :

CAISSE PRIMAIRE ASSURANCE MALADIE DES YVELINES

C/

CENTRE HOSPITALIER DE POISSY ST GERMAIN EN LAYE

Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 19 Juin 2018 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de VERSAILLES

N° RG : 16-002295

Copies exécutoires délivrées à :

M^e Mylène BARRERE

M^e Mélanie HUET

Copies certifiées conformes délivrées à :

CAISSE PRIMAIRE ASSURANCE MALADIE DES YVELINES

CENTRE HOSPITALIER DE POISSY ST GERMAIN EN LAYE

le :

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

LE QUATORZE AVRIL DEUX MILLE VINGT DEUX,

La cour d’appel de Versailles, a rendu l’arrêt suivant dans l’affaire entre :
CAISSE PRIMAIRE ASSURANCE MALADIE DES YVELINES

[…]

[…]

représentée par M^e Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D2104 substitué par M^e Corinne FRAPPIN, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : C1704

APPELANTE

****************

CENTRE HOSPITALIER DE POISSY ST GERMAIN EN LAYE

[…]

[…]

représentée par M^e Mélanie HUET, avocat au barreau de MARSEILLE substitué par M^e Camille FAOUR, avocat au barreau de PARIS

INTIMEE

****************

Composition de la cour :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 10 Mars 2022, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Sylvia LE FISCHER, Président chargé d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Madame Sylvia LE FISCHER, Président,

Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseiller,

Madame Rose-May SPAZZOLA, Conseiller,

Greffier lors des débats : Madame Dévi POUNIANDY,

EXPOSÉ DU LITIGE

À la suite d’un contrôle portant sur la tarification à l’activité pour l’année 2014, la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines (la caisse des Yvelines) a, en sa qualité de caisse pivot, adressé, le 16 juin 2016, au centre hospitalier de Poissy Saint-Germain-en-Laye (le centre hospitalier), une notification de payer un indu au titre de diverses prestations versées par plusieurs organismes de sécurité sociale.

Le centre hospitalier a saisi la commission de recours amiable de chaque organisme intéressé.

Après rejet de son recours amiable, le centre hospitalier a notamment contesté devant le tribunal des affaires de sécurité sociale des Yvelines les sommes réclamées par la caisse primaire d’assurance maladie du Val-de-Marne (la caisse du Val-de-Marne) et la caisse des Yvelines.

Par jugement du 19 juin 2018 (n° RG 16-02295), ce tribunal a ordonné la jonction des recours enregistrés sous les numéros 16-02285, 16-02283, 16-02284, 16-02279, 16-02338, 16-02278, 16-02282, […], annulé la notification de payer litigieuse et débouté la caisse des Yvelines de sa demande avant de la condamner à payer au centre hospitalier la somme de 2 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

La caisse a relevé appel de ce jugement.

Après radiation ordonnée le 19 septembre 2019 (RG n°18/03245), l’affaire, qui a fait l’objet d’une réinscription au rôle, a été plaidée à l’audience du 10 mars 2022.

Les parties ont comparu, représentées par leur avocat.

Par conclusions écrites, déposées et soutenues oralement à l’audience, auxquelles il est renvoyé pour l’exposé des moyens et des prétentions, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, la caisse des Yvelines demande à la cour d’infirmer le jugement en toutes ses dispositions, de valider la notification du 16 juin 2016 et de prononcer la compensation judiciaire des créances des parties entre d’une part, l’indu initial des organismes (515 791,63 euros) et d’autre part, les sous-facturations au bénéfice du centre hospitalier (7 456,23 euros) pour un montant total, après compensation, de 508 335,40 euros, avant déduction des versements et des annulations partielles de créance.

Elle demande par ailleurs de constater l’annulation totale de l’indu réclamé au centre hospitalier sur les activités du champ de contrôle n°8 et l’annulation partielle sur les activités du champ de contrôle n° 6, pour un montant global de 93 156,24 euros.

Elle demande, en conséquence, de dire bien-fondé les créances s’élevant, après déduction de la sous-facturation de 7 456,23 euros, des versements effectués et des annulations partielles, à un montant global de 14 186,16 euros. Elle précise que cet indu inclut sa créance (à hauteur de 13 570,87 euros) et celle de la caisse du Val-de-Marne (à hauteur de 615,29 euros) au regard des anomalies retenues par les médecins contrôleurs sur l’étude des séjours de l’année 2014 pour les champs n° 2, 4, 5, 6, 7 et 9. Elle sollicite la condamnation du centre hospitalier à lui régler cette somme en sa qualité de caisse pivot.

A l’audience, s’agissant de l’irrecevabilité, soulevée par la partie adverse, des demandes présentées au nom de la caisse du Val-de-Marne, elle indique s’en rapporter à la justice sur ce point.

Par conclusions écrites et soutenues oralement à l’audience, auxquelles il est renvoyé pour l’exposé des moyens et celui plus complet des prétentions, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, le centre hospitalier demande à la cour de déclarer irrecevable la demande de remise au rôle de l’affaire pour la caisse du Val-de-Marne.

Il conclut par ailleurs à la confirmation du jugement entrepris en ce qu’il a annulé la notification d’indu, en faisant valoir que le défaut de pouvoir d’un représentant d’une personne morale constitue un vice de fond affectant la validité de l’acte, et que la caisse n’a pas été en mesure de justifier en première instance du pouvoir dévolu à son directeur adjoint.

Il évoque également l’annulation de la notification de payer en raison du défaut de mandat de la caisse des Yvelines pour recouvrer l’indu pour le compte de la caisse du Val-de-Marne.

Subsidiairement, le centre hospitalier entend maintenir sa contestation pour le reliquat de l’indu d’un montant de 14 186,16 euros au titre de l’activité n° 6 et demande de confirmer le bien-fondé des facturations pour les séjours 483/485/500/526/572/632/671 relevant de cette activité.
Il demande enfin de débouter la caisse des Yvelines de sa demande en paiement de l’indu notifié pour le compte de la caisse du Val-de-Marne pour le séjour n° 671 d’un montant de 615,29 euros, de constater le règlement partiel de la somme de 400 993 euros au titre des indus non contestés et d’ordonner la compensation de plein droit entre les sous-facturations (7 456,23 euros) et les sur-facturations constatées.

Concernant les demandes au titre de l’article 700 du code de procédure civile, la caisse sollicite l’octroi d’une somme de 1 500 euros.

Le centre hospitalier sollicite la condamnation de la caisse à lui payer une somme de 3 000 euros.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur l’irrecevabilité de la réclamation de l’indu en ce qu’elle concerne la caisse du Val-de-Marne

Il ressort des pièces de la procédure que le jugement enregistré sous le numéro de RG 16-02295 du 19 juin 2018 concerne le litige opposant la caisse des Yvelines à l’encontre du centre hospitalier. La caisse du Val-de-Marne ne figure pas parmi les parties.

L’appel a été formé exclusivement par la caisse des Yvelines. le 10 juillet 2018, et le dossier a été enregistré sous le numéro de RG 18/03245. C’est ce dossier qui est de nouveau soumis à l’examen de la cour de céans, après radiation puis réinscription de l’affaire. Le litige opposant la caisse du Val-de-Marne au centre hospitalier fait l’objet d’une instance distincte, ainsi que le rappelle l’établissement dans ses écritures reprises à l’audience.

Il s’ensuit que le litige ne concerne, en l’espèce, que la créance de la caisse des Yvelines, et non celle de la caisse du Val-de-Marne qui n’est pas partie à cette procédure.

La demande en paiement d’un indu sera donc déclarée irrecevable en ce qu’elle porte sur la créance de la caisse du Val-de-Marne (champ n° 6, OGC 671) pour la somme de 615,29 euros.

Il n’y aura pas lieu, en conséquence, de se prononcer sur le moyen tiré de l’annulation de la notification de payer en raison du défaut de mandat de la caisse des Yvelines pour agir au nom de la caisse du Val-de-Marne.

Sur la régularité de la notification de payer

Vu les articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de sécurité sociale, le second, dans sa rédaction issue du décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012, applicable au litige :

Si, selon le second de ces textes, la notification de payer prévue par le premier est adressée au professionnel ou à l’établissement de santé par le directeur de l’organisme d’assurance maladie, ces dispositions n’exigent pas à peine de nullité que la lettre de notification soit signée par le directeur ou par un agent de l’organisme muni d’une délégation de pouvoir ou de signature de celui-ci.

Il s’ensuit que le grief tiré de l’absence de pouvoir ou de l’absence de preuve d’une délégation de pouvoir pour la signature de la lettre de notification de payer est inopérant, le centre hospitalier confondant, sur ce point, les règles régissant le régime de la notification de payer et celles applicables à la mise en demeure. Il importe peu, par ailleurs, pour la validité de la notification de payer, que la signature n’ait pas été précédée de la mention 'lu et approuvé'.

La notification de payer étant uniquement critiquée sous l’angle du défaut de pouvoir du directeur adjoint de la caisse des Yvelines, le moyen sera rejeté et la notification de payer sera déclarée régulière.

Le jugement sera infirmé sur ce chef.

Sur la compensation judiciaire et l’objet du litige

Vu les articles 1289 et 1290 du code civil, dans leur rédaction antérieure à celle issue de l’ordonnance du 10 février 2016 :

Il résulte de ces textes que, lorsque deux personnes se trouvent débitrices l’une envers l’autre, il s’opère de plein droit entre elles une compensation qui éteint les deux dettes jusqu’à concurrence de leurs quotités respectives.

En l’espèce, la caisse demande la compensation judiciaire des créances faisant l’objet de l’indu initial, d’un montant global de 515 791,63 euros, réclamé pour le compte de plusieurs organismes de sécurité sociale, et le montant des sous-facturations représentant la somme de 7 456,23 euros.

Toutefois, cette compensation ne peut être ordonnée dès lors qu’une large partie de l’indu initial ne concerne pas la caisse des Yvelines, et qu’il n’est pas établi ni même allégué que les sous-facturations évoquées correspondent exclusivement à une créance du centre hospitalier à l’égard de cette même caisse. Le fait que cette dernière ait agit comme caisse pivot ne peut suffire à justifier la demande en compensation.

De même, la cour de céans ne peut constater des annulations d’indu concernant d’autres organismes sociaux, ni constater le règlement effectué par le centre hospitalier pour apurer l’indu réclamé, pour une large part, par d’autres caisses, même si la caisse des Yvelines est intervenue comme caisse pivot.

En revanche, il sera constaté que la caisse des Yvelines a ramené sa propre créance à la somme de 13 570,87 euros, qui fixe ainsi l’objet du litige. Cet indu répond aux champs n° 2 (OGC 61), n° 4 (OGC 119), n° 5 (OGC 218/259/289/332/377/365), n° 6 (OGC 483/485/500/526/572/632), n° 7 (OGC 853/858/861/874/921/962/965/966) et n° 9 (OGC 1172/1183)

Le centre hospitalier entend maintenir sa contestation pour le solde de l’indu réclamé au titre de l’activité n° 6 (séjour sans nuitée avec acte externe), ce qui représente six dossiers pour un montant de 2 983,35 euros.

Le centre hospitalier sera donc condamné à verser à la caisse des Yvelines la somme réclamée par celle-ci, soit 10 587,52 euros au titre des champs n° 2, 4, 5, 7 et 9, qui ne sont pas contestés.

Sur la contestation des facturations relevant du champ d’activité n° 6

Vu l’article 7, I, 9° de l’arrêté du 19 février 2009 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d’hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, alors en vigueur :

Il résulte de ce texte que lorsque le patient est pris en charge moins d’une journée, à l’exception des cas où il est pris en charge dans un service d’urgence, un groupe homogène de séjour (GHS) ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes selon les conditions qu’il fixe, soit : une admission dans une structure d’hospitalisation individualisée mentionnée à l’article D. 6124-301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés ; un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l’anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin ;
l’utilisation d’un lit ou d’une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l’acte ou justifiée par l’état de santé du patient.

Le juge judiciaire n’est pas lié par l’instruction DGOS/R n° 2010-201 du 15 juin 2010 invoquée par les parties et dont les termes sont, à son égard, dénués de toute portée. Il importe peu, dès lors, que le Conseil d’Etat ait, par décision du 13 mars 2020 (n° 436568), considéré que le point 2.3.2 de cette instruction était entaché d’illégalité en ce qu’il interprétait les dispositions applicables à la facturation d’un GHS au titre d’une prise en charge de moins d’une journée comme subordonnant cette facturation pour un bilan diagnostique ou thérapeutique à la condition qu’il soit recouru à plusieurs plateaux techniques. Le juge de la sécurité sociale est, en effet, seulement tenu d’appliquer les dispositions de l’arrêté susvisé.

Le différend porte, en l’occurrence, sur six dossiers intitulés 'séjours sans nuitée avec un acte externe’ (dossiers n° 483, 485, 500, 526, 572 et 632). La caisse considère que l’indu est fondé en raison de l’absence de trace d’un terrain à risque des patients qui aurait pu justifier une surveillance prolongée exceptionnelle. Il convient donc de rechercher si l’état de santé des patients justifiait la facturation d’un GHS.

Le rapport de contrôle souligne, pour les séjours en cause, que 'l’analyse du dossier n’a pas attesté d’une prise en charge pluridisciplinaire ni d’un recours à différents plateaux techniques'. La lettre rédigée par l’union de coordination régionale du service médical (l’UCR) en réponse aux observations de l’établissement est bien plus explicite, comme le révèlent les développements qui suivent.

' S’agissant des séjours motivés par un bilan annuel de drépanocytose (dossiers n° 483, 572 et 632), il résulte de l’argumentaire de l’UCR que les examens réalisés le sont habituellement en externe, que les patients ne remplissent pas les critères d’un 'terrain à risque’ et que la difficulté d’organisation du suivi n’est pas un facteur de risque aggravant leur morbidité.

Pour justifier la facturation d’un GHS, le centre hospitalier soutient que ces patients ont un profil particulier lié au fait qu’ils sont dans le déni de leur pathologie, qu’ils ne se rendent pas aux consultations et qu’ils négligent le traitement de leur pathologie. Il considère que le risque pour la santé des patients est ainsi caractérisé, ce qui implique de prendre des précautions particulières lors de la réalisation des examens.

Toutefois, il ne saurait être déduit de ces considérations générales que l’utilisation d’un lit ou d’une place était nécessaire à la réalisation de l’acte ou justifiée par l’état de santé des patients concernés. Les conditions fixées par la réglementation tarifaire ne sont pas, en l’espèce, réunies, de sorte que la cotation d’un GHS ne peut être appliquée aux actes litigieux.

' S’agissant des séjours pour des patients pris en charge au sein de l’unité de traitement de l’insuffisance cardiaque (dossier n° 485), il résulte de l’argumentaire en réponse de l’UCR que le patient concerné, insuffisant cardiaque, a été admis dans cette unité pour éducation et réajustement thérapeutique et que les acte réalisés, outre la biologie, se limitent à un électrocardiogramme et à une consultation de synthèse, ces examens étant habituellement réalisés en externe.

A l’appui de sa contestation, le centre hospitalier se retranche derrière les recommandations du guide du parcours de soins de l’insuffisance cardiaque édictées par la Haute autorité de santé, les enjeux de l’hospitalisation ainsi que les impératifs de prise en charge des patients insuffisants cardiaques. Il raisonne ainsi sur la base de généralités impropres à démontrer le respect de la réglementation tarifaire. Il ressort, au contraire, des observations très précises formulées par l’UCR que la cotation d’un GHS ne pouvait être appliquée pour les actes concernant ce patient.

' S’agissant de la prise en charge de patients atteints de sclérose en plaque (dossiers n° 500 et 526), le dossier n° 500 concerne, selon l’argumentaire de l’UCR, une patiente de 51 ans aux antécédents de sclérose en plaque à type de paraplégie spastique. Outre la biologie et l’examen clinique, seule une radiographie du thorax a été réalisée, ces prises en charge relevant d’activités externes. De même, pour le dossier n° 526, il est noté que les examens réalisés sur cette patiente consistaient en une consultation d’ophtalmologie. Il ressort de ces éléments, tirés de l’examen de la situation de chaque patient, que les conditions requises pour procéder à la facturation d’un GHS n’étaient pas remplies.

Le centre hospitalier se borne à justifier sa position 'tant au regard des modalités spécifiques de prise en charge des patients, de la situation clinique que de la gravité des effets secondaires liés à la prise du traitement'. Ces considérations générales sont impropres à fonder la facturation d’un GHS.

Enfin, c’est à tort que le centre hospitalier déplore une violation du contradictoire et la déloyauté de la caisse des Yvelines qui aurait maintenu l’indu pour certains séjours relevant du champ n° 6 en raison de l’état du patient par une substitution de motifs, dès lors qu’il résulte des pièces produites que les médecins contrôleurs avaient bien pris en considération l’état de santé des patients au soutien de leur argumentaire, de sorte que ce motif était connu de l’établissement.

L’indu réclamé par la caisse des Yvelines apparaît fondé. Le centre hospitalier sera donc condamné à lui verser la somme de 2 983,35 euros au titre du champ n° 6 (dossiers n° 483, 485, 500, 526, 572 et 632).

Le centre hospitalier, qui succombe, sera condamné aux dépens.

Il n’est pas inéquitable de laisser aux parties la charge de leurs frais irrépétibles en marge des dépens.

PAR CES MOTIFS,

La cour, statuant publiquement et contradictoirement, par mise à disposition au greffe :

INFIRME le jugement entrepris, sauf en ce qu’il a ordonné la jonction des recours enregistrés sous les numéros 16-02285, 16-02283, 16-02284, 16-02279, 16-02338, 16-02278, 16-02282, […] ;

Statuant à nouveau,

Dit que la demande en restitution de l’indu présentée dans le cadre de cette instance au nom de la caisse primaire du Val-de-Marne (champ n° 6, OGC 671) est irrecevable ;

Rejette le moyen tiré de la nullité de la notification de payer adressée le 16 juin 2016 par la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines au centre hospitalier intercommunal de Poissy Saint-Germain-en Laye ;

Constate que la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines limite sa demande en restitution de l’indu à la somme de 13 570,87 euros correspondant aux champs n° 2 (OGC 61), n° 4 (OGC 119), n° 5 (OGC 218/259/289/332/377/365), n° 6 (OGC 483/485/500/526/572/632), n° 7 (OGC 853/858/861/874/921/962/965/966) et n° 9 (OGC 1172/1183) ;

Dit que cette demande est bien-fondée ;

En conséquence, condamne le centre hospitalier intercommunal de Poissy Saint-Germain-en-Laye à payer à la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines :

- au titre des champs n° 2, 4, 5, 7 et 9 : la somme de 10 587,52 euros ;
- au titre du champ n° 6, la somme de 2 983,35 euros ;

Rejette le surplus des demandes et notamment, celle afférente à la compensation judiciaire des créances ;

Met les dépens de l’instance à la charge du centre hospitalier intercommunal de Poissy Saint-Germain-en Laye ;

Rejette les demandes formées en application de l’article 700 du code de procédure civile.

Prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Signé par Madame Sylvia LE FISCHER, Président, et par Madame Morgane BACHE, Greffier, auquel le magistrat signataire a rendu la minute.

Le GREFFIER, Le PRESIDENT,