COUR D’APPEL

DE

VERSAILLES

Code nac : 89G

Ch.protection sociale 4-7

ARRÊT N°

CONTRADICTOIRE

DU 09 OCTOBRE 2025

N° RG 23/02595 – N° Portalis DBV3-V-B7H-WCVJ

AFFAIRE :

[V] [F]

C/

[17]

Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 07 Août 2023 par le pôle social du tribunal judiciaire de NANTERRE

N° RG : 19/01997

Copies exécutoires délivrées à :

M^e Anne-cécile FAURE

[16]

Copies certifiées conformes délivrées à :

[V] [F]

[16]

le :

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

LE NEUF OCTOBRE DEUX MILLE VINGT CINQ,

La cour d’appel de VERSAILLES, a rendu l’arrêt suivant dans l’affaire entre :

Madame [V] [F]

[Adresse 1]

[Localité 2]

représentée par M^e Anne-cécile FAURE, avocate au barreau de PARIS, vestiaire : E1911

APPELANTE

****************

[17]

[4]

[Adresse 18]

[Localité 3]

représentée par Mme [U] [C] (Représentant légal) en vertu d’un pouvoir spécial

INTIMÉE

****************

Composition de la cour :

L’affaire a été débattue le 26 Juin 2025, en audience publique, devant la cour composée de :

Madame Marie-Bénédicte JACQUET, conseillère, faisant fonction de présidente,

Madame Charlotte MASQUART, conseillère,

Madame Julie MOUTY-TARDIEU, conseillère,

qui en ont délibéré,

Greffière, lors des débats et du prononcé : Madame Mélissa ESCARPIT

EXPOS'' DU LITIGE

A la suite d’un contrôle de son activité portant sur les actes réalisés entre le 6 novembre 2015 et le 23 octobre 2017, et remboursés sur la période du 14 décembre 2015 au 8 novembre 2017, la [12] (la caisse) des Hauts-de-Seine a notifié un indu au docteur [V] [F] (la professionnelle de santé), exerçant la profession de chirurgien-dentiste, par courrier du 22 mars 2019, pour un montant total de 148 619,58 euros dont :

—  59 839,22 euros en ce qui concerne la caisse de [Localité 19] ;

—  4 358,26 euros en ce qui concerne la caisse de Seine-et-Marne ;

—  3 218,67 euros en ce qui concerne la [9] ;

—  1 125,00 euros en ce qui concerne la [5] ;

—  42 291,75 euros en ce qui concerne la [8] ;

—  9 279,79 euros en ce qui concerne la [7] ;

—  28 506,89 euros en ce qui concerne la [10].

Après rejet de son recours par la commission de recours amiable de la caisse, la professionnelle de santé a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Nanterre, qui, par jugement du 7 août 2023, a, sous le bénéfice de l’exécution provisoire :

— débouté la professionnelle de santé de sa demande d’annulation de la procédure d’indu ;

— condamné la professionnelle de santé à payer, en deniers ou quittance, à la [8], la somme de 42 291,75 euros au titre de l’indu qui lui a été notifié le 22 mars 2019 ;

— débouté la professionnelle de santé de sa demande tendant à voir condamner la [8] au paiement d’une somme au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

— condamné la professionnelle de santé à payer la somme de 1 000 euros à la [8] au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

— débouté les parties de toutes demandes contraires ou plus amples ;

— condamné la professionnelle de santé aux entiers dépens.

La professionnelle de santé a relevé appel de cette décision. Après mise en état et renvoi, l’affaire a été plaidée à l’audience du 26 juin 2025.

Par conclusions écrites, déposées et soutenues oralement à l’audience, auxquelles il est renvoyé pour l’exposé des moyens et celui plus complet des prétentions, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, la professionnelle de santé demande à la cour d’infirmer le jugement et d’annuler l’indu, la procédure de contrôle étant, selon elle, entachée de nullité et d’illégalité.

Elle expose, en substance, que la caisse ne justifie pas que les agents qui ont procédé au contrôle disposaient d’une délégation de signature publiée au recueil des actes administratifs, ni qu’un exemplaire certifié des signatures du directeur et de ses délégués avait été déposé auprès de l’agent comptable.

La professionnelle de santé invoque l’absence de la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé dans le courrier d’information de la caisse du 17 mai 2018 et le fait que ses patients ont été convoqués et entendus antérieurement à la notification de ce courrier, contrevenant au droit de la défense, le contrôle de la caisse n’ayant pas été diligenté dans le cadre d’une suspicion de fraude.

Elle met également en exergue l’absence d’information sur la période contrôlée.

La professionnelle de santé soutient que le service du contrôle n’a pas répondu à ses remarques et que la notification d’indu n’est pas motivée, et ne précise pas la cause, la nature et le montant des sommes réclamées, ainsi que la date des versements indus, ce qui ne lui a pas permis de formuler des observations dans le respect du principe du contradictoire et des droits de la défense.

Elle fait valoir que le total des sommes réclamé dans le tableau ne correspond pas au montant mentionné dans la notification d’indu.

A titre subsidiaire, sur le fond, elle affirme avoir réalisé l’ensemble des actes facturés et que ces derniers ont été justifiés par l’état des patients, chaque traitement étant, selon elle, conforme aux données acquises de la science. Elle indique que les sauvegardes des radiographies du cabinet au sein duquel elle exerçait, ont été perdues sur la période de 2015 à 2017, mais qu’elle a procédé à des radiographies complémentaires justifiant que les soins ont été réalisés.

Elle conteste la fraude et les fausses déclarations.

A titre infiniment subsidiaire, elle demande le remboursement des prélèvements que la caisse a opéré sur ses flux financiers alors qu’elle avait contesté l’indu devant la commission de recours amiable de la caisse.

Elle considère que la caisse doit produire un état actualisé de la dette faisant état des différents prélèvements effectués sur ses flux financiers.

Elle indique ne pas avoir perçu les indus réclamés dès lors qu’étant membre d’une société d’exercice libéral, c’est la société qui percevait ces sommes.

Par conclusions écrites, déposées et soutenues oralement à l’audience, auxquelles il est renvoyé pour l’exposé des moyens et celui plus complet des prétentions, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, la caisse demande à la cour de confirmer en toutes ses dispositions le jugement déféré.

Elle expose, pour l’essentiel de son argumentation, que le contrôle de l’activité de la professionnelle de santé est régulier, aucun texte n’imposant que la période du contrôle soit expressément indiquée dans le courrier par lequel elle a été informée de la mise en 'uvre de ce contrôle.

La caisse fait valoir que des patients ont pu être entendus en février 2018 en raison d’une suspicion de fraude, dans la mesure où la [6] l’avait alertée des agissements de la professionnelle de santé, justifiant la mise en 'uvre du contrôle prévu à l’article R. 315-1-1 du code de sécurité sociale, de sorte que le service médical pouvait entendre et examiner certains patients sans en informer préalablement l’intéressée.

Elle indique que la professionnelle de santé a été sanctionnée par la chambre disciplinaire de l’ordre des chirurgiens-dentistes Île-de-France pour ces agissements. La caisse précise que cette décision a été annulée par la chambre disciplinaire nationale de lors des chirurgiens-dentistes uniquement pour un moyen de forme.

La caisse expose que la professionnelle de santé a pu faire valoir ses observations et être entendue de sorte que le principe du contradictoire a été respecté.

Elle considère que la notification d’indu est motivée dès lors qu’elle fait référence à l’analyse de l’activité de l’intéressé, que la liste des griefs est reprise dans un tableau détaillé, joint à la notification, précisant le montant total de l’indu ainsi que la répartition entre les différentes caisses, lui permettant d’avoir connaissance de la cause de la nature et du montant des sommes réclamées.

La caisse indique produire pour chacun des assurés affiliés sur le département des Hauts-de-Seine les décomptes de remboursement correspondant aux actes litigieux ainsi que leur montant. Elle affirme que la professionnelle de santé n’apporte aucun élément pour contester les griefs qui lui sont reprochés.

La caisse fait valoir qu’elle justifie de la délégation de signature régulière des agents pour notifier l’indu, aucune disposition légale ne prévoyant la publication de celle-ci.

La caisse conclut au bien-fondé de l’indu.

La caisse indique avoir procédé au remboursement des récupérations opérées sur les flux financiers de la professionnelle de santé et qu’elle en justifie.

En application de l’article 700 du code de procédure civile, la professionnelle de santé sollicite la condamnation de la [8] au paiement de la somme de 500 euros. La [8], quant à elle, demande le paiment de la somme de 3 500 euros.

MOTIFS DE LA D''CISION

Sur la régularité de la procédure de contrôle

Sur la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé

La professionnelle de santé considère que le contrôle diligenté par la caisse est nul et sollicite par conséquent l’annulation de la notification de l’indu au motif que la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé n’était pas jointe au courrier de la caisse du 17 mai 2018.

Aux termes de la circulaire de la [11] n°10/2012 du 10 avril 2012, une charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie a été élaborée par le régime général, la mutualité sociale agricole et le régime social des indépendants en concertation avec les professionnels de santé et les ordres professionnels, qui récapitule de façon synthétique les engagements et les devoirs de l’assurance maladie à l’égard du professionnel de santé contrôlé et les droits et les devoirs des professionnels de santé contrôlés, mais elle n’a pas vocation à se substituer aux textes législatifs, réglementaires ou conventionnels.

Cette charte n’ayant été diffusée que par une circulaire de la [11], dépourvue de toute valeur normative, elle ne peut être opposée à la caisse d’assurance maladie et la non-remise de cette charte ou le non-respect des règles déontologiques et procédurales qui y sont mentionnées ne peut être sanctionné par la nullité de la procédure de contrôle ou celle de l’indu (Cass., 2ème Civ., 16 mars 2023, pourvoi n° 21-11.471).

Ce grief n’est dès lors fondé ni en droit, ni en fait.

Sur la délégation de signature

Selon l’article R. 122-3 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, le directeur peut déléguer, sous sa responsabilité, une partie de ses pouvoirs à certains agents de l’organisme. Il peut donner mandat à des agents de l’organisme en vue d’assurer la représentation de celui-ci en justice et dans les actes de la vie civile.

Selon l’article D. 253-6 du code de la sécurité sociale, dans sa version issue du décret n°93-1004 du 10 août 1993, applicable au litige, le directeur peut, conformément aux dispositions de l’article R. 122-3, déléguer, sous sa responsabilité, une partie de ses pouvoirs à certains agents de l’organisme.

Il peut déléguer, à titre permanent, sa signature au directeur adjoint de la caisse ou à un ou plusieurs agents de l’organisme.

Cette délégation doit préciser, pour chaque délégué, la nature des opérations qu’il peut effectuer et leur montant maximum s’il y a lieu.

L’agent comptable est dépositaire d’un exemplaire certifié des signatures du directeur et de ses délégués.

En l’espèce la professionnelle de santé se prévaut de l’absence de délégation de signature des agents enquêteurs (Mme [E] et M. [R]), de l’absence de publication au recueil des actes administratifs et de l’absence du dépôt des signatures auprès de l’agent comptable pour considérer que la procédure de contrôle est entachée de nullité.

La cour relève que la caisse produit aux débats la délégation de signature de Mme [E], signataire de la notification de l’indu du 22 mars 2019 et de M. [R], signataire du courrier du 15 mars 2019, agissant pour le compte du directeur.

Ainsi que l’a relevé à juste titre le premier juge, les textes susvisés n’imposent pas de publier les délégations de signature dans un recueil d’actes administratifs.

Par ailleurs, il importe peu que la caisse ne rapporte pas la preuve du dépôt auprès de l’agent comptable d’un exemplaire certifié des signatures du directeur et de ses délégués, dès lors que cette formalité a pour seul effet de garantir la conservation d’un tel exemplaire auprès d’un agent habilité sans que cela ne puisse remettre en cause la sincérité et l’authenticité des délégations de signatures critiquée.

Il s’ensuit que ces moyens sont dénués de fondement.

Sur le respect du contradictoire et des droits de la défense

Selon l’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version issue de la loi n°2016-41 du 26 janvier 2016, applicable au litige, 'I.-Le contrôle médical porte sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles.

II.-Le service du contrôle médical constate les abus en matière de soins, de prescription d’arrêt de travail et d’application de la tarification des actes et autres prestations. (…)

IV.-Il procède également à l’analyse, sur le plan médical, de l’activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l’assurance maladie, de l’aide médicale de l’Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d’assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l’article L. 162-14-2. La procédure d’analyse de l’activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret.

Par l’ensemble des actions mentionnées au présent article, le service du contrôle médical concourt, dans les conditions prévues aux articles L. 183-1, L. 211-2-1 et au 5° de l’article L. 221-1, à la gestion du risque assurée par les caisses d’assurance maladie.(…)'.

Aux termes de l’article R. 315-1 dudit code :

'(…)

II.-Lorsque le service du contrôle médical vérifie le respect des références professionnelles et des recommandations de bonne pratique mentionnées à l’article L. 162-12-15, il informe de ses conclusions le professionnel concerné ainsi que, le cas échéant, la commission médicale d’établissement mentionnée à l’article L. 714-16 du code de la santé publique, la commission médicale mentionnée au deuxième alinéa de l’article L. 715-8 ou la conférence médicale mentionnée à l’article L. 715-12 du même code, ainsi que le directeur de l’établissement concerné et le directeur général de l’agence régionale de santé.

(…)

III.-Lorsque, à l’occasion de l’analyse de l’activité d’un professionnel de santé effectuée en application du IV de l’article L. 315-1, le service du contrôle médical constate le non-respect de dispositions législatives ou réglementaires régissant la prise en charge des frais médicaux au titre des risques maladie, maternité, invalidité, accidents du travail et maladies professionnelles, ou de règles de nature législative, réglementaire ou conventionnelle que les professionnels sont tenus d’appliquer dans leur exercice, les procédures prévues notamment aux articles L. 133-4 et L. 145-1, au 4° du deuxième alinéa de l’article L. 162-9, à l’article L. 162-12-6, au 6° du deuxième alinéa de l’article L. 162-12-9 et aux articles L. 162-12-16 et L. 315-3 sont mises en oeuvre. (…)'.

Selon l’article R 315-1-1 du même code, 'lorsque le service du contrôle médical procède à l’analyse de l’activité d’un professionnel de santé en application du IV de l’article L. 315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l’ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité.

Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l’objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l’analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients. Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l’analyse a pour but de démontrer l’existence d’une fraude telle que définie à l’article R. 147-11, d’une fraude en bande organisée telle que définie à l’article R. 147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments. Un bilan annuel des cas où le professionnel n’a pas été informé préalablement, incluant les suites données pour chaque cas, est adressé aux conseils nationaux des ordres concernés par chaque caisse nationale'.

Selon l’article R. 315-1-2 du code de la sécurité sociale, 'à l’issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse. La caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d’avis de réception. Dans le délai d’un mois qui suit la notification des griefs, l’intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical'.

Aux termes de l’article D. 315-2 du même code, 'préalablement à l’entretien prévu à l’article R. 315-1-2, le service du contrôle médical communique au professionnel de santé contrôlé l’ensemble des éléments nécessaires à la préparation de cet entretien, comportant notamment la liste des faits reprochés au professionnel et l’identité des patients concernés.

Cet entretien fait l’objet d’un compte-rendu qui est adressé, par lettre recommandée avec demande d’avis de réception, au professionnel de santé dans un délai de quinze jours. A compter de sa réception, le professionnel de santé dispose d’un délai de quinze jours pour renvoyer ce compte-rendu signé, accompagné d’éventuelles réserves. A défaut, il est réputé approuvé'.

Selon l’article R. 147-11 du même code, dans sa version applicable au litige, 'sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ;

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l’emprunt d’un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l’utilisation de documents volés de même nature ;

3° L’utilisation par un salarié d’un organisme local d’assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;

4° Le fait d’avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d’une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;

5° Le fait d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.

Est également constitutive d’une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés'.

La professionnelle de santé se prévaut également des dispositions de la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé, cependant cette charte, diffusée par la circulaire n° 10/2012 précitée, est dépourvue de toute portée normative et n’a pas de valeur juridique et contraignante, outre le fait qu’aucune sanction n’est prévue en cas de non-respect de celle-ci.

En l’espèce, l’intéressée considère que la procédure de contrôle est nulle au motif que des patients auraient été convoqués et entendus antérieurement au courrier d’information de la caisse du 17 mai 2018, que ce courrier ne comportait aucune information sur la période contrôlée, que la notification de l’indu est dépourvue de toute motivation et que la caisse n’a pas tenu compte de ses explications et des documents qu’elle a produits.

C’est par de justes motifs que la cour adopte, que le premier juge a considéré qu’un signalement de la caisse de la Marne avait été fait auprès de la [8] faisant état d’irrégularités importantes commises par la professionnelle de santé de nature à engendrer un préjudice financier des caisses, ce qui lui permettait de retenir l’existence d’une suspicion de fraude justifiant la mise en 'uvre d’un contrôle dérogatoire prévu aux articles susvisés, autorisant l’audition et l’examen des patients concernés sans en informer préalablement l’intéressée.

Il convient de préciser que la chambre disciplinaire de l’ordre des chirurgiens dentistes d’Île-de-France a par décision du 4 septembre 2018, considéré que les griefs allégués par la [8] contre la professionnelle de santé, consistant en des actes non objectivés, des actes non conformes aux données acquises de la science, des fausses déclarations pour l’obtention de prestations dans le cadre du panier de soins CMU-C, est un acte non médicalement justifié, étaient établis, et que 'l’ampleur des travaux non conformes aux données acquises de la science traduisait de la part de l’intéressée une pratique inacceptable de la profession de chirurgien-dentiste, qui sur le plan thérapeutique met en danger la santé buccodentaire des patients'.

Ainsi que le précise la [8], si la décision de la chambre disciplinaire a été annulée, ce n’est que pour un moyen de forme, la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des chirurgiens-dentistes ayant considéré que la [8] n’avait pas reçu mandat de former une plainte auprès de la chambre disciplinaire, et non pas parce que les griefs retenus à l’encontre de la professionnelle de santé n’étaient pas établis.

De même, le moyen tiré de l’absence de mention de la période de contrôle est inopérant, dès lors que le premier juge a retenu que par courrier du 17 mai 2018 la caisse a informé la professionnelle de santé que le service du contrôle médical allait réaliser une analyse de son activité professionnelle et lui demandait des informations et la communication de radiographies, lui transmettait la liste des assurés concernés par le contrôle ainsi que les étiquettes pré- identifiées, ce qui lui permettait de connaître les éléments sur lequel le contrôle allait porter et par conséquent la période de contrôle, les dispositions légales précitées n’imposant pas que la période du contrôle soit expressément mentionnée dans le courrier d’information.

Il convient de relever que contrairement à ce que soutient l’intéressée, la caisse a pris en compte ses observations dès lors que conformément au compte-rendu d’entretien du 16 janvier 2019, il est précisé que celle-ci a fait part de ses remarques le 24 décembre 2018, et lors de l’entretien du 8 janvier 2019 et que compte tenu de ses remarques, la caisse précise avoir revu sa position initiale concernant les dossiers 75- 7, 75-10, 75-17, 75-19, 75-20, 75-21, 75-23, 75-29, 75-33, 75-35, 92-10, 92-11, 92-14, 92-18, 94-5, 94-11, 77-2, 78-1, 91-1, 93-1, 93-2, les autres dossiers litigieux ayant été maintenus.

****

En application des articles R. 133-9 et R. 133-9-2 du code de la sécurité sociale, dans leur version applicable au litige, la notification d’indu doit préciser la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du au des versements indus donnant lieu à recouvrement.

En l’espèce, par courrier du 31 octobre 2018, la professionnelle de santé a été informée que l’analyse de son activité par le service du contrôle médical avait mis en évidence des anomalies portant sur un non-respect des règles législatives et réglementaires et lui précisait qu’elle pouvait être entendue par le service du contrôle médical en lui transmettant un tableau récapitulant les dossiers et prestations concernées avec pour chacun d’eux les faits reprochés.

Par courrier du 20 novembre 2018, la [8] a informé la professionnelle de santé des griefs retenus :

' facturation d’actes non réalisés ;

— exécution d’actes au-delà des besoins du patient et/ou conditions [14] non remplies ;

— réalisation d’actes non conformes aux données actuelles de la science ;

— conduite non-conforme aux données actuelles de la science ;

— éléments communiqués ne permettant pas de se prononcer sur la réalité et l’opportunité des actes facturés ;

— facturation d’un acte [14] non-conforme à l’acte réalisé ;

— non communication des radiographies facturées et/ou des radiographies dont la nécessité médicale est validée scientifiquement à conserver au dossier ;

— forfait CMU non applicable ;

— double facturation.

— non-respect de la [15] ;

— séquence de soins incohérentes ou impossibles.

A ce courrier était joint un tableau reprenant la répartition et le détail de chaque grief et lui indiquait qu’elle disposait d’un délai d’un mois pour demander à être entendue par le service du contrôle médical.

La professionnelle de santé a été entendue le 8 janvier 2019.

Par courrier du 15 mars 2019 la caisse a informé la professionnelle de santé que compte tenu de la nature des anomalies retenues l’assurance-maladie entendait procéder à une récupération financière du préjudice estimé ainsi qu’une saisine ordinale.

En outre et ainsi que l’a retenu à juste titre le premier juge, la caisse a transmis à l’intéressée un tableau récapitulant les anomalies relevées par patient, indiquant le motif de la récupération, les dates des actes litigieux et le montant des versements indus. Par ailleurs le courrier de notification indiquait le montant total de l’indu, les principes appliqués, les textes visés pour chaque manquement et les modalités de recours à l’encontre de cette décision.

S’agissant plus précisément de l’exemple cité par la professionnelle de santé, selon lequel pour les forfaits prothèse, le numéro de dent ne serait pas visé, le tribunal a expressément indiqué que la praticienne était en mesure de savoir ce qui lui était reproché et de pouvoir y répondre, dès lors que l’identité du patient, la date des soins facturés, la date et le montant du remboursement effectué étaient clairement indiqués dans le tableau.

De même, s’agissant du cas unique d’un patient (patient 75-1) pour lequel une dent n’aurait pas été visée dans le tableau communiqué le 31 octobre 2018, mais figurerait dans celui joint au courrier de notification de l’indu, le tribunal a, à juste titre, retenu que l’examen des pièces ne corroborait pas l’allégation de l’intéressée mais qu’en tout état de cause, s’agissant d’un cas unique, cela ne pourrait à lui seul entraîner l’annulation de l’intégralité la procédure de contrôle.

Il résulte de tout ce qui précède que la professionnelle de santé a été en mesure de connaître la nature, la cause ainsi que le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements donnant lieu à répétition, de sorte que la notification de l’indu est valablement motivée et la professionnelle de santé ne saurait se prévaloir d’une atteinte au principe du contradictoire ou aux droits de la défense.

Ainsi, il apparaît que la procédure de contrôle, telle que définie par les textes a été respectée, il y a donc lieu de rejeter la demande de nullité de la procédure de contrôle et de confirmer le jugement entrepris.

Sur le bien-fondé de l’indu

Selon l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, 'en cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-22-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 160-8, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l’objet d’une interdiction d’exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l’article L. 641-9 du code de commerce.

Lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort.

(…)

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir. (…)'.

La cour relève que la professionnelle de santé se contente d’observations générales pour contester le bien-fondé de l’indu et ne produit aux débats aucun élément pour contester les griefs retenus par la caisse.

En revanche, la caisse, outre le tableaux susvisé, justifie, en appel comme en première instance, du bien-fondé des sommes réclamées en produisant toutes les pièces afférentes à chacun des assurés concernés et en détaillant les irrégularités relevées.

C’est par de justes motifs que la cour adopte que le premier juge a repris chacun des griefs retenus par la caisse pour considérer que l’ensemble des anomalies reposait sur les constatations du médecin-conseil du service médical qui a examiné les patients de la professionnelle de santé et confirmé les griefs reprochés à cette dernière, celle-ci n’apportant aucun élément de preuve à l’appui de ses allégations.

Le jugement sera dès lors confirmé en toutes ses dispositions.

Sur la récupération sur les flux financiers

La professionnelle de santé soutient que la caisse n’était pas fondée à procéder à des prélèvements sur ses flux financiers et sollicite le remboursement des sommes prélevées par la caisse, soit une somme de 808,91 euros. Elle indique également qu’étant membre d’une société d’exercice libéral, elle n’a pas perçu les indus réclamés, les sommes étant perçues par la société.

En application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale précité, la demande de remboursement de l’indu s’adresse au professionnel de santé, peu important la forme sous laquelle la praticienne exerçait son activité, cette dernière étant tenue au remboursement de l’indu.

La caisse justifie avoir procédé au remboursement de la somme de 4 070,50 euros le 3 décembre 2019, correspondant aux récupérations opérées sur les flux financiers de la professionnelle de santé, de sorte que la caisse est bien fondée à solliciter le montant total de l’indu, soit la somme de 42'291,75 euros.

Le jugement sera dès lors confirmé en toutes ses dispositions.

Sur les dépens et l’article 700 du code de procédure civile

La professionnelle de santé qui succombe, sera condamnée aux dépens exposés en cause l’appel est corrélativement déboutée de sa demande sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Elle sera condamnée à payer à la [8] la somme de 2 500 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La cour statuant publiquement et contradictoirement, par mise à disposition au greffe ;

Confirme en toutes ses dispositions le jugement déféré ;

Y ajoutant,

Condamne Mme [V] [F] aux dépens exposés en cause d’appel ;

En application de l’article 700 du code de procédure civile, déboute Mme [V] [F] de sa demande et la condamne à payer à la [13] la somme de 2 500 euros ;

Prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Signé par Madame Marie-Bénédicte JACQUET, conseillère, faisant fonction de présidente, et par Madame Mélissa ESCARPIT, greffière, à laquelle la magistrate signataire a rendu la minute.

La greffière La conseillère