Dossier n° 4040 D^r Jean Z Séance du 27 octobre 2005 Lecture du 17 novembre 2005
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 13 mai 2005 et le 17 juin 2005, la requête et le mémoire présentés pour le D^r Jean Z, qualifié spécialiste en ophtalmologie, tendant à ce que la section annule une décision, en date du 6 avril 2005, par laquelle la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Rhône-Alpes, statuant sur la plainte conjointe de la caisse primaire d’assurance maladie de Privas, dont le siège est 6, avenue de l’Europe-Unie, 07007 PRIVAS CEDEX et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Privas, dont l’adresse postale est 6, boulevard de l’Europe-Unie, B.P. 122, 07001 PRIVAS CEDEX lui a infligé la sanction du blâme avec publication, par les motifs que la sanction est déshonorante, compte tenu de son expérience médicale, de son éthique de rigueur, de ses missions chirurgicales humanitaires ; que les comparaisons statistiques sont contestables ; que le principe du contradictoire a été méconnu, dans ses relations avec la caisse et le médecin-conseil et dans le choix unilatéral du sapiteur, le D^r PHILIPPE, auquel les informations du D^r Z n’ont pas été communiquées ; qu’il n’est pas possible d’établir une liste des actes courants lors d’un examen ophtalmologique ; que la décision est entachée d’erreur manifeste d’appréciation ; que, dans les cas médicaux (dossiers 1 à 13), la cotation des actes tels que « test de Lancaster » et « examen en synoptophore » n’est pas retenue ; que, dans les cas de thrombose de la veine centrale de la rétine (dossiers 17 à 19), il conviendrait d’accepter l’association d’une échographie (mesure de l’œdème rétinien avant laser) et d’un examen du fond de l’œil, qui sont pratiqués ; que, dans les cas chirurgicaux (dossiers nos 20 à 33), la position retenue conduit à refuser de prendre en compte l’association de la biométrie avec la kératométrie, les deux examens post-opératoires gratuits, pratiqués les 2^e et 6^e jours sans accorder un examen payant au 22^e jour (alors que le forfait opératoire se termine le 21^e jour), enfin l’acte chirurgical pratiqué sous microscope opératoire et en milieu stérile, pour la correction de l’astigmatisme ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 22 juillet 2005, le mémoire en défense présenté conjointement par la caisse primaire d’assurance maladie de Privas et le médecin-conseil chef de l’échelon local de Privas, qui tend au rejet de la requête, après avoir rappelé les dispositions des articles 8, 11A et 11B et 15 de la nomenclature générale des actes professionnels et relèvent une sous utilisation de la cotation CS, un abus de la double lettre K, et quatre types d’anomalies (K non prévus à la nomenclature générale des actes professionnels et relevant de la cotation CS ; surcotation de K prévue à la nomenclature générale des actes professionnels ; association d’un K prévu et d’un K non prévu ; détournement de l’article 8 de la nomenclature générale des actes professionnels) ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de la santé publique, notamment l’article R 4126-1 et le code de déontologie médicale figurant aux articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu la loi n° 2002-1062 du 6 août 2002 portant amnistie ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r HECQUARD en la lecture de son rapport ;

 – Le D^r Jean ZERIS en ses explications orales ;

 – Le D^r CRESPY, médecin-conseil chef, en ses observations pour le service médical de l’échelon local de Privas et la caisse primaire d’assurance maladie de Privas ;

Le D^r Z ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Considérant que le contrôle exercé par la caisse primaire d’assurance maladie de Privas et par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Privas sur l’activité du D^r Jean Z, qualifié spécialiste en ophtalmologie, a retenu en définitive, le cas de 19 patients et les anomalies relatives à 33 actes les concernant, pendant la période comprise entre le 17 décembre 2001 et le 18 juin 2002 ;

Sur la régularité de la procédure de contrôle Considérant que les conditions selon lesquelles a été réalisée l’analyse d’activité par les plaignants, notamment s’agissant de la désignation et de la consultation d’un sapiteur ophtalmologue, sont sans influence sur la régularité de la saisine et ne sauraient entacher d’irrégularité la procédure suivie devant la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Rhône-Alpes ; qu’il appartient seulement à cette juridiction, et, en appel, à la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins, d’apprécier la portée des documents qui leur sont soumis, dans le cadre de la procédure juridictionnelle contradictoire qui se déroule devant elles et au vu des explications fournies par le D^r Z ;

Sur les griefs Considérant que les plaignants pouvaient, avant le dépôt de leur plainte, demander sur les dossiers des assurés ayant fait l’objet du contrôle, à un sapiteur de leur choix, d’exprimer un avis, lequel, a été soumis à la procédure contradictoire, devant la section des assurances sociales, et constitue un élément sérieux d’appréciation ;

Considérant, d’une part, que le D^r Z a coté en K, à de nombreuses reprises (dossiers 1 à 6, 8 à 13, 16, 21 à 23, 25, 27, 29, 31 33) des actes de pratique courante pour un ophtalmologue, lesquels devaient être cotés CS, en vertu de l’article 15 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels, aux termes duquel « la consultation ou la visite du médecin spécialiste qualifié comporte également les actes de diagnostic courant propres à sa spécialité » ; que le D^r Z a, par ailleurs, surcoté en K, à plusieurs reprises (dossiers 1 à 3, 5 à 9, 11 à 15, 17 à 20, 22, 24, 26, 28, 30, 32), en facturant des honoraires supérieurs à une consultation spécialisée ;

Considérant, d’autre part, que le D^r Z a facturé de manière abusive les actes pré et post-opératoires encadrant une intervention pour phakoexérèse ; qu’avant l’intervention, il a facturé K 25 une "biométrie + lavage des voies lacrymales et mise en place de pommade dans les voies lacrymales« , alors que cette cotation est prévue dans la nomenclature générale des actes professionnels pour la »pose d’un clou méatique en cas d’atrésie ou de sécheresse oculaire" (dossiers 14, 15, 20, 24, 26, 28, 30, 32) ; qu’après l’intervention, il a facturé K 25 un acte correspondant à la réalisation d’un « volet conjonctival », alors que la nomenclature générale des actes professionnels retient la suture d’une plaie conjonctivale et que l’acte effectivement réalisé était une ablation des points de suture (dossiers 16, 21, 25, 29, 31, 33) ; que d’ailleurs, dans la quasi-totalité des interventions pour phakoexérèse (K 100 + K60/2) contrôlées, l’ablation des sutures était réalisée et facturée au 21^e, 22^e ou 23^e jour post-opératoire, sans que ce délai soit justifié par une considération médicale (dossiers 16, 21, 27, 29, 31, 33), le D^r Z ayant ainsi transgressé l’article 8 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels aux termes duquel "… les coefficients égaux ou supérieurs à 15 sont fixés à l’acte global. De ce fait, ils comportent en sus de la valeur de l’acte celle des soins post-opératoires pendant la période de 20 jours qui suit l’intervention" ;

Sur la sanction Considérant que les faits reprochés au D^r Z sont des fautes susceptibles d’être sanctionnées en application des articles L 145-1 et L 145-2 du code de la sécurité sociale ; qu’ils sont à raison de leur gravité et de leur répétition contraires à la probité et ne peuvent donc bénéficier de l’amnistie édictée par l’article 11 de la loi du 6 août 2002 pour les actes antérieurs au 17 mai 2002 ;

Considérant qu’il convient d’atténuer la sanction du blâme avec publication prononcée par les premiers juges à l’encontre du D^r Z, en la limitant à celle du blâme ;

Sur les frais de l’instance Considérant, que dans les circonstances de l’affaire, il y a lieu, en application de l’article R 145-28 du code de la sécurité sociale, de mettre les frais de l’instance à la charge du D^r Z ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : La sanction du blâme est infligée au D^r Jean Z.

Article 2 : La décision de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Rhône-Alpes, en date du 6 avril 2005, est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision.

Article 3 : Les frais de la présente instance s’élevant à 138 euros seront supportés par le D^r Z et devront être versés dans le délai d’un mois à compter de la notification de la présente décision.

Article 4 : La présente décision sera notifiée au D^r Z, à la caisse primaire d’assurance maladie de Privas, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Privas, à la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Rhône-Alpes, au conseil départemental de l’Ordre des médecins de l’Ardèche, au directeur régional des affaires sanitaires et sociales de Rhône-Alpes, au chef du service régional de l’inspection du travail, de l’emploi et de la politique sociale agricoles de Rhône-Alpes, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 27 octobre 2005, où siégeaient M. ALLUIN, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r COLSON et M. le D^r AHR, membres titulaires, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r HECQUARD, membre titulaire, et M. le D^r GASTAUD, membre suppléant, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 17 novembre 2005.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

G. ALLUIN
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER